SOP Rekam Medis
SOP Rekam Medis
c. Penerapan Prosedur
Penerapan prosedur sering menjadi hal yang sulit, meliputi 3 hal (Sabarguna,
2005) :
1. Adanya prosedur sering memerlukan perdebatan panjang, sehingga prosedur tidak
pernah selesai.
2. Penerapannya perlu benar-benar berjalan, tidak hanya jaditulisan saja.
3. Pengawasan dan evaluasi harus secara terus-menerus dijalankan agar prosedur benar-
benar berjalan semakin baik, bukan hanya sekedar ada.
Penerapan hendaknya diupayakan :
1. Prosedur secara resmi dibuat, dalam arti ada Surat Keputusan (SK) direktur
2. Ada petugas yang secara periodik bertugas mengawasi agar petugas benar-benar
berjalan
3. Ada kegiatan evaluasi tahunan bagi prosedur yang terprogram, sehingga upaya
peningkatan dapat berjalan.
d. Peningkatan Prosedur
Prosedur tidak ada yang sempurna, apalagi keadaan teknologi dan peralatan yang
semakin maju, maka tentunya prosedur harus mengikuti, maka harus diperhatikan hal-hal
dibawah ini (Sabarguna, 2005) :
1. Jenis teknologi yang ada
Teknologi yang berubah dan semakin canggih perlu penyesuaian prosedur
yang relevan dan dapat mengikutinya.
2. Jenis peralatan
Peralatan khusus yang berbeda, tentunya perlu prosedur yang berbeda
pula, maka penyesuaian harus dilakukan.
3. Pergantian petugas
Petugas yang diganti atau petugas baru harus dilatih, jangan sampai
menjadi ganjalan atau meracuni yang lain karena ketidaktahuannya.
Prosedur yang istimewa dalam rekam medis termasuk analisa masuk dan keluar, analisa
diagram, mengumpulkan data, mengindeks penyakit dan opearasi dan asuransi serta surat-surat.
Pada saat prosedur dalam departemen telah direncanakan dan diuji adalah penting untuk
mencatat tata kerja tersebut dalam tulisan, menggambarkan setiap langkah demi langkah secara
rinci. Beberapa pekerja harus dapat mengikuti penjelasan tertulis dan dengan pertanyaan yang
minim dalam melaksanakan setiap tata kerja, menunjang hal tersebut tidak perlu pengetahuan
teknis yang banyak adalah penting untuk menampilkan pekerjaan (Suwarti, 1996).
Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medis
A. TPPRJ
Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan
(TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam
pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu
pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi,
kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004).
Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari, 2004) :
1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk
pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :
a.) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi
nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan
pelayanan pasien yang lalu.
b.) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan
identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
c.) Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen
rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
d.) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan
sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
e.) KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu
kartu identitas pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali
bila dating berobat lagi.
f.) Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya)
dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk
peminjaman dokumen rekam medis ke filing.
g.) Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi
catatan penggunaan nomor rekam medis.
h.) Karcis pendaftaran pasien.
2. Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat? Bila belum
berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama.
B. TPPRI
Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien
rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit adalah salah satu
bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien
yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat
inap yaitu semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat
darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dan rawat
jalan dan gawat darurat (Bambang Shofari, 2004).
Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang
Shofari, 2004):
1.) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD
a. Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note.
Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat
diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.
b. Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan
penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
c. Menjelaskan tariff pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat
dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
d. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang
diinginkan pasien dan tersedianya TT.
e. Membuat surat persetujuan rawat inap.
f. Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.
g. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya
agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap.
2.) Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI
Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua pasien
harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan
jenis penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh
karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP dan buku register pendaftaran
pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada
formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan
penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
b. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati
oleh pasien dan keluarga pasien.
c. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang
diinginkan paskien dan tersedianya TT.
d. Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapan ruangan.
e. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya
agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap.
f. Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
g. Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan.
h. Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.
i. Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.
j. Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan penggunakan
nomor rekam medis.
3.) Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI
a. Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal
rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah
terima DRM menggunakan buku ekspedisi.
b. Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT berdasarkan
SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari
bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut meiputi :
Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis.
Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.
Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.
Nama bangsal rawat inap ketika asien keluar.
Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap
satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).
c. Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi :
Jumlah pasien masuk,jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar
mati.
Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan dating langsung.
Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.
Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.
Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
Mencatat penggunaan formuir rawat inap.
d. Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada
pengunjung yang memerlukan.
C. Assembling
Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi
assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis,
peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan
nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004).
Deskripsi pokok kegiatan assembling dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari,
2004) :
1.) Terhadap sensus harian yang diterima
a. Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan
rawat inap setiap hari.
b. Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus
harian masing-masing.
c. Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.
d. Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting.
2.) Terhadap DRM yang diterima
a. Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan
kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar
formulir rekam medis sensus dengan kasusnya, misalnya bila pada formuilr
masuk-keluar pasien dijumpai:
Ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.
Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.
Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi lahir dan
indertitas bayi lahir.
Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemerikasaan laboratorium,
rontgen, maka harus ada laporan hasil pemeriksaannya.
b. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir
Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian
ditempelkan pada halaman depan folder DRM.
Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi :
· Tanggal diterimanya DRM · Diagnosa kedua, kegitan
· Nomor rekam medis dan setersunya
· Nama pasien · Diagnosa komplikasi
· Umur/tanggal lahir pasien · Tindakan medis/operasi
· Alamat pasien · Sebab kematian
· Tanggal masuk pasien · Dokter yang merawat
· Tanggal keluar pasien · Ruang/bangsal
· Lama dirawat perawatan
· Keadaan keluar pasien
· Kelas perawatan
(sembuh/meninggal/ · Peserta askes/non askes
dirujuk/aps) · Ketidaklengkapan data
· Diagnosa utama rekam medis
c. Bila DRM telah lengkap, selanjutnya :
Menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I.
Menyerahkan sensus harian ke bagian A/R.
d. Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :
Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.
Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap
kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang
bertanggungjawabterhadap kelengkapa isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang bersangkutan
untuk dilengkapi.
Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu
penyerahannya.
3.) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis
a. Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar bersalin (untuk
bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi
nomor rekam medis.
b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam buku catatan
penggunaan nomor rekam medis oleh unit pwngguna tersebut.
c. Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-unit yang
memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis.
d. Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan
menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir rekam medis.