PEMANTAUAN DAN MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM

PUSKESMAS WASIOR
BULAN : September 2016

TANGGAL
N
KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Pemakaian jas laboratorium
2 Pemakaian masker
3 Pemakaian sarung tangan
4 Alas kaki tertutup
5 Rambut diikat jika panjang
6 Jam tangan, cincin, gelang dilepas
Pemilahan sampah medis/non
7
medis
Desinfektan Peralatan & Meja
8
kerja
9 Kebersihan ruangan kerja
10 Higine petugas (cuci tangan)

NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur

Wasior, September 2016
X : Tanda tidak melaksanakan prosedur
Petugas Laboratorium

_______________________________
 CHECK LIST INDIKATOR MUTU DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RAWAT JALAN

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan pasien di poli ≤ 60
1 menit

Layanan medis dilakukan

2 sesuai dengan prosedur klinis

Pasien ISPA yang datang ≤ 2x

3 dengan keluhan yang sama
dalam 1 bulan

Kepatuhan melakukan
4 identifikasi pasien

Kepatuhan petugas mencuci

5 tangan
 NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur
X : Tanda tidak melaksanakan prosedur

Satuan Pelaksana, Wakil Manajemen Mutu, Kepala UPT Puskesmas

Wasior,

Rawat Jalan