Heru Putra Zhambava

Sabtu, 22 September 2012

ASKEP PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN DIABETES MELITUS

DI BANGSAL CEMPAKA

RSUD PADAN ARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH:

HERU IMRON KHOIRI

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2012

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Heru

Jam pengkajian :11.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 09 Januari 2011

1. Biodata :

Pasien

Nama :Ny. S

Umur : 47 th
Agama :.Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : tidak terkaji

Status Pernikahan : Kawin, Janda

Alamat : Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

Tgl masuk RS : 07 Januari 2012

No.RM : 363047

Penanggung Jawab

Nama : Tn. J

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Status Pernikahan : Kawin

Alamat : Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk

Hubungan dengan klien : Anak

2. Keluhan utama :

Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat

3. Riwayat Kesehatan :

1) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS Pandan Arang Boyolali pada tanggal 4 Januari 2012 dengan keluhan lemas, dan
terlihat ulkus DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh walaupun sudah di obati

2) Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC,
hepatitis dan lain-lain.
3) Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan bahwa kakeknya pernah mengalami penyakit yang sama.

GENOGRAM

Ny. S

50 th

CKR

:♂ : ♂meninggal

:♀ : ♀meninggal

: penderita : kakek ny.S

: tinggal serumah

Keterangan:
4. Basic Promoting physiology of Health

A. Aktivitas dan latihan

1) Olah raga rutin : tidak ada

2) Alat Bantu : tidak ada

3) Terapi : terapi medis (farmakoterapi)

4) Kemampuan melakukan ROM : Aktif

5) Kemampuan ambulasi dan ADL : Klien melakukan aktivitas dibantu oleh

Keluarga

B. Tidur dan istirahat

1) Lama tidur : > 6 jam/hari Tidur siang: Tidak

2) Kesulitan tidur di RS : Ya, karena bercampur dengan pasien lain dan adanya

keributan

C. Nutrisi

1) Frekuensi makan : 3 x/hari

2) Berat Badan / Tinggi Badan : 35 kg / 150 cm

3) IMT : 15,6

BB dalam 1 bulan terakhir : 46 kg

4) Jenis makanan : Nasi, sayur, dan lauk pauk

5) Makanan yang disukai : tidak ada

6) Makanan pantang : tidak ada

Nafsu makan : Menurun

Masalah pencernaan : tidak ada

7) Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada

8) Diit RS : Rendah glukosa

9) Kebutuhan Pemenuhan makan: Mandiri

D. Cairan, elektrolit dan asam basa

1) Frekuensi minum :4-5 x/hari, 8 gelas/hr

2) Jenis minuman : air putih

3) Turgor kulit : kering

4) Support IV Line : Ya, jenis: ranitidin 2x1

Inj. Cefotaxim 2x1

Inj. Ketorolac 2x1

Inf. Metronidazol 3x1

Captropil 12,5 3x1Tab.

5) Balance cairan : tidak terkaji

E. Oksigenasi

1) Sesak nafas : tidak ada

2) Batuk : tidak ada

3) Sputum : tidak ada

4) Nyeri dada : tidak ada

5) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada

6) Riwayat penyakit : tidak ada

7) Riwayat merokok : Pasif

F. Eliminasi fekal/bowel
1) Frekuensi : 1 x/hari

2) Waktu : Pagi hari

3) Warna : kuning kecoklatan, tidak ada darah

4) Konsistensi : lembek

5) Bau : khas

6) Ggn. Eliminasi bowel : tidak ada

7) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri

G. Eliminasi urin

1) Frekuensi : 3-4x/hari

2) Warna : kuning jernih, tidak ada hematuria

3) Jumlah : tidak terkaji

4) Ggn. Eliminasi bladder : Tidak ada

5) Riwayat dahulu : Tidak ada

6) Penggunaan kateter : Tidak ada

7) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri

8) Keluhan : tidak ada

H. Sensori, persepsi dan kognitif

1) Ggn. Penglihatan : Tidak ada

2) Ggn. Pendengaran : Tidak ada

3) Ggn. Penciuman : Tidak ada

4) Ggn. Sensasi taktil : Tidak ada

5) Ggn. Pengecapan : Tidak ada

6) Riwayat penyakit : Tidak ada

5. Pemeriksaan Fisik :

1) Keadaan Umum :

Kesadaran : CM

GCS : M=6 E=4 V=5

Vital Sign: TD :160/80 mmHg

Nadi : 68 x/mnt, reguler dan teraba kuat

Respirasi : Frekuensi :22 x/mnt, regular

Suhu : 36,7.oC

2) Kepala : Mesofal

Kulit : turgor kulit kering

Rambut : normal

Muka : Normal, tidak ada lesi, tidak ada hematom

Mata : bentuk : Simetris terhadap wajah

konjungtiva : normal

Sclera : normal

Pupil : Isokor

Palpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema

Lensa : Normal, tidak keruh

Visus : Normal ka/ki

Hidung : Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis,
tidak ada gangguan penciuman

Mulut : Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu

Bibir : tampak kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis

Telinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada

3) Leher :Normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada
Hematom, tidak ada Lesi

Tenggorokan : Nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak ada Pembesaran tonsil

4) Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak ada Funnel chest,
tidak Pigeon chest

Pulmo : Inspeksi : simetris

Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki

Perkusi :Sonor ka/ki

Auskultasi : Vesikuler ka/ki

Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5

Perkusi : Batas jantung tidak terkaji

Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+

Bunyi jantung II (SII) :+

Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada

Murmur :Tidak ada

5) Abdomen :

Inspeksi : Normal, tidak ada ascites

Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt

Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor

Perkusi : timpani

6) Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genital

7) Rectum : Normal, klien mengatakan tidak ada hemoroid.

8) Ektremitas atas : kekuatan otot ka/ki :4/4

ROM ka/ki :aktif

capilary refile : < 2 dtk

 bawah : kekuatan otot ka/ki :3/4

ROM ka/ki : aktif

Capillary refile :< 2 dtk

9) Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar 10 cm dan luka menembus sampai subkutan

6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :

Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini. Sekarang klien dirawat di RS. Dan tidak
bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien paham dengan penyakit yang di deritanya sekarang
dan sekarang klien di dampingi oleh keluarganya.

Budaya :

Suku bangsa: Indonesia

Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut, tidak ada yang merugikan
bagi klien.

Spiritual :

Klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat muslim,namun setelah sakit klien
tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur.

7. Pemeriksaan Penunjang :

Parameter

Hasil

Satuan

Normal

Keterangan

Hb
SGOT

Leukosit

Bilirubin Indirek

LLD

Hitung Sel :

Eosonofil

Lesofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monokosit

Hematokrit

PP

Trombosit

Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

Gula darah s.

Ureum

Creatinin

9.7

21

12.500

31.100
89

68

26

29

450

3.49

84

28

33

88

15

1.12

g/dl

U/l

mg/dl

UL

U/mm

%
%

g/dl

10^3/UL

10^6/UL

Pg

g/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

P:12-16 / L:13-18

L:<38 / P:<31

0..0 – 0.5

4000 – 11000

0 – 20

1-3

0-1

2-6

50-70
20-40

2-8

37-48

6.0-6.8

150-400

4.5-5.5

80-100

27-32

32-36

10-50

L:0.7-1.4 / P:0.5-1.2

8-1-2012

Gula darah puasa

Gula darah 2 jam PP

307

224

Mg/dl

Mg/dl

70-110

<140
12-1-2012

Gula darah puasa

Gula darah 2 jam PP

270

213

Mg/dl

Mg/dl

70-110

<140

8. Terapi Medis :

- Injeksi ranitidin 2x1

- Injeksi Cefotaxim 2x1

- Injeksi Ketorolac 2x1

- Infus Metronidazol 3x1

- Captropil 12,5 3x1Tab

- B. Plek 3 x 1

- Injeksi novorapid 3 x 10 ml
ANALISA DATA

Nama klien : Ny. S

Umur : 47 th

Ruang Rawat : Cempaka

No. Register :363047

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

Alamat : Gendulan, 4/6, Jemowo, Musuk

TGL/JAM

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

10-01-12 / 13.30 WIB

DS:

-Klien mengatakan luka pada kakinya belum sembuh, padahal sudah di obati

DO:

-Terdapat luka ulkus di kaki kanan ± 10 cm, luka menembus sampai pada subkutan

Kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit

Resiko tinggi infeksi

10-01-12 / 13.30 WIB

DS:

-Klien mengatakan bahwa berat badannya semakin hari semakin menurun

DO:

-BB klien menurun dalam 1 bulan terakhir turun dari 46 kg menjadi 35 kg

Penurunan BB, ketidakcukupan insulin

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

10-01-12 / 13.30 WIB

DS:

-Klien mengatakan selalu merasakan lemah dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat

DO:

-Berdasarkan hasik pemeriksaan Laboratorium di dapatkan adanya peningkatan kadar gula dalam darah
pasien yaitu 224 mg/dl

Penurunan produksi energi metabolik atau perubahan kimia darah

Kelelahan

Diagnosa prioritas:

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit.

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan BB dan
ketidakcukupan insulin.

3. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik atau perubahan kimia darah

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Ny. S No. Register : 363047

Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis : Diabetes

Melitus

Ruang : Cempaka Alamat : Gendulan, 4/6,

Jenowo, Musuk
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Nama/TTD

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Ny. S, selama 3 x 24 jam diharapkan luka klien bisa
membaik, dengan kriteria hasil:

-luka mengeluarkan darah, sebagai tanda adanya pertumbuhan jaringan baru

1. observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti kemerahan dan adanya push pada luka

2. Berikan PENKES tentang pentingnya cuci tangan untuk mencegah terjadinya infeksi

3. Kaji TTV

1. Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan koetoasidosis
2. mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial)

3. Mengetahui tanda-tanda vital klien

Heru

Nutrisi,perubahan:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin

Setelah diberikan perawatan kepada Ny. S selama 3 x 24 jam, diharapkan kondisi fisik klien makin
membaik, dengan criteria hasil:

tubuh klien dapat mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

1.Kaji status nutrisi

2.Timbang BB klien
3. Kolaborasikan pemberian insulin secara teratur

4. Kolaborasikan pemberian diit rendah glukosa

1.Manunjukkan faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi

2.Membatnu menentukanperubahan status nutrisi

3.Insulin cepat dalam membantu memindahkan glukosa ke dalam sel

4.Pemberian makan melalui oral lebih baik jika pasien sadar fungsi gastrointestinal baik

Heru

Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik atau perubahan kimia darah :
insufisiensi insulin

Setelah diberikan perawatan kepada Ny. S selama 3 x 24 jam, diharapkan kondisi fisik klien makin
membaik, dengan criteria hasil:

Klien mendapatkan istirahat yang cukup sehingga kelelahannya berkurang

1. tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat
ditoleransi

2. Anjurkan pasien untuk mengatur jadwal tidur tetap

1. meningkatkan kepercayaan diri yang positif sesuai tingkat aktifitas yang dapat ditoleransi pasien.

2. untuk mencegah kelelahan yang berlebihan

Heru
CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-1

Nama klien : Ny. S No. Register : 363047

Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

Ruang : Cempaka Alamat : Gendulan, 4/6,

Jenowo, Musuk

No Dx

Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

10-01-12

10.30 WIB

1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti kemerahan dan adanya push dalam
luka

DS : klien mengatakan bersedia untuk di observasi lukanya

DO : disekitar luka ada kemerahan dan adanya push dalam luka

2. Memberikan PENKES tentang pentingnya cuci tangan untuk mencegah terjadinya infeksi

DS : klien mengatakan mengerti tentang PENKES yang diberikan

DO : memberikan PENKES tentang pentingnya cuci tangan untuk mencegah infeksi

3. Mengkaji TTV

DS : Klien mengatakan bersaedia untuk di periksa

DO : TD : 160/80 mmHg

N : 68x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,7 0 C

S: klien mengerti dengan PENKES yang diberikan

O: TTV: TD: 160/80 mmHg

N: 68x/menit

RR : 22x/menit

T: 36,7 °C

A: masalah teratasi sebagian

P: Tindakan 1,3 dilanjutkan

Heru
2

10-01-12

11.20 WIB

1. Mengkaji status nutrisi

DS: klien mengatakan berat badannya menurun sejak sakit

DO: BB 46 kg turun menjadi 35 kg

2. Menimbang berat badan klien

DS: klien mengatakan bersedia untuk di timbang

DO: BB badan klien 35 kg

3. Memberikan injeksi insulin secara teratur

DS: klien mengatakan bersedia untuk di suntik insulin

DO: injeksi insulin 4 unit, dosis 3 x 1

4.Memberikan makanan yang mengandung rendah glukosa, rendah natrium

DS:- klien mengatakan nafsu makannya berkurang sejak sakit

DO: -makanan rendah glukosa,rendah natrium

S: Klien mengatakan berat badannya menurun sejak sakit

O: BB klien 40 kg

Injeksi insulin 4 unit

A: masalah balum teratasi

P: intervensi 1,3,4 dilanjutkan

Heru
3

10-01-2012

12.0 WIB

1. meningkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat
ditoleransi

DS: klien mengatakan bahwa aktivitas dilakukan dengan bantuan keluarga untuk mencegah kelelahan

DO: -

2.menganjurkan pasien untuk mengatur jadwal tidur tetap

DS : klien mengatakan mengerti dengan anjuran perawat

DO : menganjurkan pengaturan jadwal istirahat klien

S:klien mengatakan masih merasa kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas yang berat

O: menganjurkan pengaturan jadwal istirahat

A:masalah belum teratasi

P: intervensi 1,2 dilanjutkan

Heru

CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-2

Nama klien : Ny. S No. Register : 363047

Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

Ruang : Cempaka Alamat : Gendulan, 4/6,

Jenowo, Musuk
Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

11-01-12

10.30 WIB

1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti kemerahan dan adanya push dalam
luka

DS : klien mengatakan bersedia untuk di observasi lukanya

DO : luka masih terlihat kemerahan, pushnya sudah berkurang

2. Mengkaji TTV

DS : Klien mengatakan bersaedia untuk di periksa

DO : TD : 130/90 mmHg

N : 96x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,4 0 C

S: -klien mengerti dengan PENKES yang di berikans

O: TTV:

TD: 130/90 mmHg

 N: 96x/menit

RR : 20 x / menit

T: 36,4 °C

A: sebagian masalah teratasi

P: Tindakan 1,2dilanjutkan

Heru

11-01-12

11.20WIB

1. Mengkaji status nutrisi

DS: klien mengatakan berat badannya masih tetap

DO: BB 35 kg

2.Memberikan injeksi insulin secara teratur

DS: klien mengatakan bersedia untuk di suntik insulin

DO: injeksi insulin 4 unit, dosis 3 x 1

3.Memberikan makanan yang mengandung rendah glukosa, rendah natrium

DS:- klien mengatakan nafsu makannya berkurang

DO: -makanan rendah glukosa,rendah natrium

S: Klien mengatakan berat badannya masih tetap

O: BB klien 35 kg

Injeksi insulin 4 unit

A: masalah balum teratasi

P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan

Heru

11-01-2012

12.00 WIB

1. meningkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat
ditoleransi

DS: klien mengatakan sudah mampu melakukan sendiri aktivitas yang mampu di lakukan

DO: -klien terlihat mampu melakukan aktivitas ROM dengan mandiri

2. Anjurkan pasien untuk mengatur jadwal tidur tetap

DS : klien mengatakan sudah mengatur jadwal istirahat tetap untuk setiap hari tetapi belum sepenuhnya
diterapkan

DO : klien sudah membuat jadwal istirahat

S:klien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas ringan dengan mandiri

O: klien mampu melakukan aktivitas ROM sendiri

A: sebagian masalah teratasi

P: intervensi 2 dilanjutkan
Heru

CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-3

Nama klien : Ny. S No. Register : 363047

Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis :

Diabetes Melitus

Ruang : Cempaka Alamat :

Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk

No Dx

Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

10-01-12

10.30 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti kemerahan dan adanya push dalam
luka

DS : klien mengatakan bersedia untuk di observasi lukanya

DO : kemerahan pada luka sudah berkurang, pushnya sudah berkurang

2. Mengkaji TTV

DS : Klien mengatakan bersaedia untuk di periksa

DO : TD : 130/80 mmHg

N : 90x/menit

RR : 20x/menit

T : 37 0 C

S: klien mengatakan keadaanya mulai membaik

O: TTV:

TD: 130/80 mmHg

N: 90x/menit

RR : 20x/menit

T: 36,4 °C

A: sebagian masalah teratasi

P: Tindakan 1,3 dilanjutkan

Heru

12-01-12

11.21WIB

1.Mengkaji status nutrisi

DS: klien mengatakan berat badannya masih tetap,tidak ada penurunan maupun kenaikan

DO: BB 35 kg

2.Memberikan injeksi insulin secara teratur

DS: klien mengatakan bersedia untuk di suntik insulin

DO: injeksi insulin 4 unit, dosis 3 x 1

3.Memberikan makanan yang mengandung rendah glukosa, rendah natrium

DS:- klien mengatakan nafsu makannya kembali membaik

DO: -makanan rendah glukosa,rendah natrium

S: Klien mengatakan berat badannya maih tetap stabil,tidak ada penurunan maupun kenaikan

O: BB klien 35 kg

Injeksi insulin 4 unit

A: masalah balum teratasi

P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan

Heru
3

12-01-2012

12.0 IB

1.Anjurkan pasien untuk mengatur jadwal tidur tetap

DS : klien mengatakan sudah menerapkan jadwal istirahat yang telah ditetapkan

DO : -

S:klien mengatakan sudah menerapkan jadwal istirahat yang telah di tetapkan

O: -

A:masalah telah teratasi

P: intervensi dihentikan

Heru

Heru Imron Khoiri di 05.51

Berbagi

1 komentar:

Sell Tiket23 Agustus 2016 08.24

Cari TiketPesawat Online Super Cepat dan murah??

http://selltiket.com

Booking di SELLTIKET.COM aja!!!

CEPAT,….TEPAT,….DAN HARGA TERJANGKAU!!!

Ingin usaha menjadi agen tiket pesawat??

Yang memilikipotensi penghasilan tanpa batas.

Bergabung segera di http://agenselltiket.com

INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI HUBUNGI:

No handphone :085365566333

PIN : 5A298D36

Segera Mendaftar Sebelum Terlambat. !!!

Balas

Beranda

Lihat versi web

Mengenai Saya

Foto saya

Heru Imron Khoiri

Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.