PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Perihal : Permohonan Izin Belajar Lahat, 1 Agustus 2018

Kepada
Yth. Bupati Lahat
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Pengembangan SDM Kabupaten
Lahat
di
Lahat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI IRAWAN
NIP : 197211192006041016
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Guru SMP
Unit Kerja : SMP NEGERI 2 LAHAT
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Izin belajar pada :
Tingkat pendidikan : Program Studi Magister ( S.2 )
Jurusan : Teknologi Pendidikan
Lembaga Pendidikan : Universitas Bengkulu
Tahun Akademik : 2017/2018
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar

1. Surat Permohonan Yang Bersangkutan bermaterai 6000

2. Surat Pengantar dari Kepala SKPD
3. Surat Keterangan dari Kepala SKPD
4. Surat Izin Rekomendasi dari Kepala SKPD
5. Fotokopi Sah SK CPNS
6. Fotokopi Sah SK PNS
7. Fotokopi Sah SK Pangkat Terakhir
8. Fotokopi Sah DP 3 dan/atau P2KP 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik
9. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin dari Inspektorat
10. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11. Surat Pernyataan Pendidikan Tidak Mengganggu Jam Dinas
12. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah/Pangkat (sepanjang formasi tidak
memungkinkan)
13. Fotokopi Sah Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
14. Surat Keterangan dari Universitas/Lembaga Pendidikan
15. Jadwal Studi Perkuliahan
16. Pasfoto Ukuran 3 x 4 Cm 2 Lembar
17. Fotokopi Sah Kartu Mahasiswa

Demikian permohonan izin belajar ini saya buat,atas perkenan dan persetujuan bapak,saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon
MATERAI 6000

ANDI IRAWAN
NIP.197211192006041016
 Jalan Kolonel Barlian Bandar Jaya Telp.( 0731 – 322132 )

Lahat , 1 Agustus 2018

Yth ,Bupati Lahat
Cq.Kepala BKPSDM
Kabupaten Lahat
di-
Lahat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / Tentis / P&K / 2018

Bersama ini kami sampaikan berkas usul Izin belajar sebagai berikut

No Nama Jumlah Keterangan

1 ANDI IRAWAN Demikian untuk dapat
NIP.197211192006041016 1 Berkas diproses lebih
Penata / III.c lanjut.terima kasih
SMP NEGERI 2 LAHAT

Plt Kepala Dinas Pendidikan

Dan Kebudayaan
Kabupaten Lahat

H.CHOLMIN HERYADI,M.Pd
Pembina Tk.I
NIP.19690128 199512 1 001
 Jalan Kolonel Barlian Bandar Jaya Telp.( 0731 – 322132 )

Nomor : Lahat , 1 Agustus 2018

Lamp : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar PNS
An ANDI IRAWAN

Yth ,Bupati Lahat

Melalui Kepala BKPSDM
Kabupaten Lahat
di-
Lahat
Bersama ini kami sampaikan permohonan penerbitan surat Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil atas nama
:
Nama : ANDI IRAWAN
NIP : 197211192006041016
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Guru SMP
Unit Kerja : SMP NEGERI 2 LAHAT
Untuk melanjutkan pendidikan dengan biaya sendiri pada :
Tingkat pendidikan : Program Studi Magister ( S.2 )
Jurusan : Teknologi Pendidikan
Lembaga Pendidikan : Universitas Bengkulu
Tahun Akademik : 2017/2018
Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan Izin belajar berdasarkan peraturan bupati lahat
nomor 35 tahun 2015 tentang ketentuan dan tata cara pemberian,tugas belajar dan Izin belajar bagi
pegawai negeri sipil dilingkungan pemerintah kabupaten lahat.
Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan dan menjadikan maklum.

Plt Kepala Dinas Pendidikan

Dan Kebudayaan
Kabupaten Lahat

H.CHOLMIN HERYADI,M.Pd
Pembina Tk.I
NIP.19690128 199512 1 001
 Jalan Kolonel Barlian Bandar Jaya Telp.( 0731 – 322132 )

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ,Plt Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan ,berdasarkan
permohonan izin belajara pegawai negeri sipil atas nama :

Nama : ANDI IRAWAN

NIP : 197211192006041016

Pangkat / Golongan : Penata / III.c

Jabatan : Guru SMP

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 LAHAT

Pada

Tingkat pendidikan : Program Studi Magister ( S.2 )

Jurusan : Teknologi Pendidikan

Lembaga Pendidikan : Universitas Bengkulu

Tahun Akademik : 2017/2018

Dengan ini meneraangkan bahwa bidang ilmu yang ditempuh oleh PNS yang namanya tersebut diatas
mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pokok pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan
dalam rangka peningkatan pengetahuan,kemampuan,serta sikap dan kepribadian profesional pegawai .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Lahat , 1 Agustus 2018

Plt Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan
Kabupaten Lahat

H.CHOLMIN HERYADI,M.Pd
Pembina Tk.I
NIP.19690128 199512 1 001
 Jalan Kolonel Barlian Bandar Jaya Telp.( 0731 – 322132 )

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ,Plt Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan ,berdasarkan
permohonan izin belajara pegawai negeri sipil atas nama :

Nama : ANDI IRAWAN

NIP : 197211192006041016

Pangkat / Golongan : Penata / III.c

Jabatan : Guru SMP

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 LAHAT

Dengan ini kami sampaikan rekomendasi PNS yang namanya tersebut diatas untuk melaksanakan izin
belajar pada

Tingkat pendidikan : Program Studi Magister ( S.2 )

Jurusan : Teknologi Pendidikan

Lembaga Pendidikan : Universitas Bengkulu

Tahun Akademik : 2017/2018

Dengan ketentuan :
1. Perkuliahan dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak mengganggu tugas dan jam kerja
2. Yang bersangkutan bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan .
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Lahat , 1 Agustus 2018

Plt Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan
Kabupaten Lahat

H.CHOLMIN HERYADI,M.Pd
Pembina Tk.I
NIP.19690128 199512 1 001
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH BIAYA PENDIDIKAN
SERTA TIDAK AKAN MENUNTUT BANTUAN DANA
DARI PEMERINTAH KABUPATEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI IRAWAN

NIP : 197211192006041016

Pangkat / Golongan : Penata / III.c

Jabatan : Guru SMP

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 LAHAT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama mengikuti pendidikan pada :

Tingkat pendidikan : Program Studi Magister ( S.2 )

Jurusan : Teknologi Pendidikan

Lembaga Pendidikan : Universitas Bengkulu

Tahun Akademik : 2017/2018

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan serta tidak akan menuntut bantuan dana dari
pemerintah kabupaten lahat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.

Lahat , 1 Agustus 2018

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Plt Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan
Kabupaten Lahat
MATERAI 6000

H.CHOLMIN HERYADI,M.Pd ANDI IRAWAN

Pembina Tk.I NIP.197211192006041016
NIP.19690128 199512 1 001
 SURAT PERNYATAAN
PENDIDIKAN DIIKUTI DILUAR JAM DINAS DAN TIDAK
MENGGANGGU PEKERJAAN / TUGAS DINAS SEHARI HARI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI IRAWAN

NIP : 197211192006041016

Pangkat / Golongan : Penata / III.c

Jabatan : Guru SMP

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 LAHAT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendidikan yang saya ikuti pada :

Tingkat pendidikan : Program Studi Magister ( S.2 )

Jurusan : Teknologi Pendidikan

Lembaga Pendidikan : Universitas Bengkulu

Tahun Akademik : 2017/2018

Dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak mengganggu jam pekerjaan / tugas dinas sehari hari
dibuktikan dengan jadwal sebagaimana terlampir pada surat permohonan ini .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.

Lahat , 1 Agustus 2018

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Plt Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan
Kabupaten Lahat
MATERAI 6000

H.CHOLMIN HERYADI,M.Pd ANDI IRAWAN

Pembina Tk.I NIP.197211192006041016
NIP.19690128 199512 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PENYESUAIAN PANGKAT ATAU
JABATAN SEPANJANG FORMASI TIDAK MEMUNGKINKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI IRAWAN

NIP : 197211192006041016

Pangkat / Golongan : Penata / III.c

Jabatan : Guru SMP

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 LAHAT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah dinyatakan selesai mengikuti pendidikan
pada :

Tingkat pendidikan : Program Studi Magister ( S.2 )

Jurusan : Teknologi Pendidikan

Lembaga Pendidikan : Universitas Bengkulu

Tahun Akademik : 2017/2018

Saya tidak akan mengajukan penyesuaian pangkat dan atau jabatan sepanjang formasi tidak
memungkinkan .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.

Lahat , 1 Agustus 2018

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Plt Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan
Kabupaten Lahat
MATERAI 6000

H.CHOLMIN HERYADI,M.Pd ANDI IRAWAN

Pembina Tk.I NIP.197211192006041016
NIP.19690128 199512 1 001