21
1 Ketidak efektifan pemeliharaan Noc:
kesehatan berhubungan dengan Sumber
daya tidak cukup (pengetahuan )
Definisi :
Ketidakmampuanmengindentifikasi,
mengelola,danmencaribantuanuntukmempe gPenyakit
rtahankankesehatan.
Batasan Karakteristik
 Kurangpengetahuantentangpraktikkese
hatandasar
 Pola
prilakukurangmencaribantuankesehatan
 Tidakmenunjukkanminatpadaperbaikan
perilakusehat
 Kurangdukungan social
 Ketidakmampuanbertanggungjawabunt
ukmemenuhipraktikkesehatandasar
 Tidakmenunjukkanprilakuadaptifterhad
apperubahanlingkungan
Faktor yang Berhubungan:
 Berdukatidaktuntas
 Distress spiritual
 Gangguanfungsikognitif
 Gangguanpersepsi
 Hambatanpengambilankeputusan
 Keterampilankomunikasitidakefektif
 Penurunanketerampilanmotorikhalus
Nic
PengetahuanTentangke :PendidikanKesehatan
seahatan
1. Targetkansasaranpadakelo
KH T A mpokberesikotinggidanrent
Memeahamitentan 5 1 angusia yang
akanmendapatkanmanfaatb
Mampumelaksana 5 1 esardaripendidikankesehata
kanProsedur n yang
MampuMenjelask 5 1 2. Indifikasifaktor internal
ankembaliapa daneksternal yang
yang dapatmeningkatkanataume
dijelaskanperawat ngurangimotivasiuntukberp
rilakusehat
3. Pertimbangkanriwayatindi
vidudalamkonteks personal
danriwayatsosialindividu,
keluargadanmasyarakat
4. Tentukanpengetahuankese
hatandangayahidupprilakus
aatinipadaindividu,
keluarga,
ataukelompoksasaran
5. Bantu
individu,keluargaataukelo
mpok
6. Rumuskantujuandalam
program
pendidikankesehatan
7. Libatkanindividu, keluarga,
dankelompokperencanaand
anrencanaimplementasigay
1. Untukmengurangiresiko
ketidaktahuantentangpen
didikankesehatan
2. Untukmengetahuifaktor
internal daneksternal
dapatmengurangimotiva
siuntukberprilakusehat
3. Untukmengetahuiriwaya
tindividudalamkonteks
personal
danriwayatindividu,
keluargadanmasyarakat
4. Agar
mengetahuipengetahuan
kesehatandangayahidupp
rilakusaatinipadaindivid
udankelompok
5. Untukmempermudahkel
uargaataukelompok
6. Agar
masyarakatmengetahuite
ntang program kesehatan
7. Agar
keluargamengetahuipere
ncanaandanrencanaimpl
ementasigayahidupatau
modifikasiprilakukeseha
 22

 Penurunanketerampilanmotorikkasar ahidupataumodifikasiprilak tan

 Strategikopingtidakefektif ukesehatan
 Sumberdayatidakcukup (financial, 8. Gunakanberbagaistrategida 8. Untukmempermudahinte
sosial, pengetahuan ) nintervensiutamadalam rvensidalam program
program pendidikan pendidikan

9. Rencanakantindaklanjutjan 9. Agar
gkapanjanguntukmemperk rencanatindaklanjutjang
uatprilakukesehatandanada kapanjanguntukmemper
ptasiterhadapgayahidup kuatprilakukesehatandan
adaptasiterhadapgayahid
up
2 Hipertermia behubungan dengan Noc 1. Monitor tanda-tanda vital 1. untuk memantau
dehidrasi Thermoregulation terutama suhu peningkatan suhu
KH T A 2. Monitor intake dan output tubuh pasien
Definisi Suhutubuhdalamr 5 1 setiap 8jam 2. untuk mengatasi
:Peningkatansuhutubuhdiataskisaran 3. Berikan kompres hangat dehidrasi
entang normal
4. Anjurkan banyak minum 3. untuk menurunkan
normal Nadidan RR 5 1 5. Anjurkan memakai suhu tubuh
dalamrentang pakaian tipis dan
Batasan Karakteristik : 4. untuk mengatasi
normal menyerap keringat dehidrasi
 Konvulsi Tidakadaperubaha 5 1 6. Kolaborasi pemberian 5. agar sirkulasi udara ke
 Kulitkemerahan nwarnakulit cairan intravena dan tubuh efektif
 Peningkatansuhutubuhdiataskisaran tidakadapusing 5 1 antipiretik
6. mengatasi dehidrasi
normal dan menurunkan suhu
 Kejang tubuh
 Takikardi KH T A
 Takipnea Merinding saat 5 1
 Kulitterasahangat dingin
Menggigil saat 5 1
Faktor yang berhubungan dingin
 Anastesia Berkeringat saat 5 1
 Penurunanrespirasi dingin
 23

 Dehidrasi Dehidrasi 5 1
 Pemajananlingkungan yang panas Sakit otot 5 1
 Penyakit Sakit kepala 5 1
 Pemakaianpakaian yang D3 apikal 5 1
tidaksesuaidengansuhulingkungan DN radial 5 1
 Peningkatanlaju metabolism Melaporkan 5 1
 Medikasi kenyamanan suhu
 Trauma
 Aktivitasberlebihan
3 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas NOC NIC
berhubungan dengan ketidak mampuan Respiratory status : 1. Buka jalan napas, 1. pasien bisa bernapas
untuk mengeluarkan sekresi pada jalan Ventilation gunakan teknik chin lift dengan lega
napas. Respiratory status : Airway atau jawtrustbilaperlu 2. memudahkan pasien
patency 2. Posisikan pasien untuk untuk bernapas
memaksimalkan ventilasi 3. dilakukan pemasangan
KriteriaHasil : 3. Identifikasi perlunya alat jika
Definisi KH T A pemasangan alat jalan pasienkesulitanbernafa
:Ketidakmampuanuntukmembersihkansekr Frekuensi 5 1 napas buatan s
esiatauobstruksidansaluranpernafasanuntuk perrnafasan 4. Lakukan fisioterapi dada 4. mengencerkan dan
mempertahankankebersihanjalannafas. Irama pernafasan 5 1 jika perlu mengeluarkan sekret di
Kedalaman 5 1 5. Keluarkan secret dengan jalannapas
Batasan Karakteristik : inspirasi batuk efektif atau suction 5. mengeluarkan sekret
 Tidakadabatuk Suara auskultasi nafas 5 1 6. Auskultasi suara napas, agar jalan napas bersih
 Suaranapastambahan catat adanya suara 6. mengetahui tipe
Kepatenan jalan 5 1
tambahan pernapasan pasien
 Perubahanfrekwensinapas nafas 7. Monitor repirasi status 7. memantau kebutuhan
 Perubahaniramanapas Volume tidal 5 1 O2 oksigen pasien
 Sianosis Pencapaian 5 1
 Kesulitanberbicaraataumengeluarka tingkat insentif
nsuara stirometri
 Penurunanbunyinapas Saturasi O2 5 1
 Dipsneu Tes faal paru 5 1
 Sputum dalamjumlah yang
 24

berlebihan
 Batuk yang tidakefektif
 Orthopneu
 Gelisah
 Mata terbukalebar

Faktor Yang Berhubungan :

Lingkungan
Perokokpasif
Mengisap asap
Merokok
Obstruksijalannafas
Spasmejalannafas
Mokusdalamjumlahberlebihan
Eksudatdalamjalan alveoli
Matenasingdalanjalannapas
Adanyajalannapasbuatan
Sekresibertahan/sisasekresi
Sekresidalambronki

Fisiologis :
Jalannapasalergik
Asma
Penyakitparuobstruktifkronik
Hiperplasidindingbronkial
Infeksi
Disfungsineuromuskular
4 Gangguan pertukaran gas berhubungan NOC NIC
dengan Perubahanmembran alveolar- Respiratory Status : Gas AirwayManagement 1. TB menyebabkan
kapiler exchange 1. Buka jalan nafas, efek luas pada paru
Respiratory Status : gunakan teknik chin lift dari bagiankecil
ventilation atau jawthrust bila ronkpneumonia
 25

Definisi Vital Sign Status perlu sampai inflamasi

:Kelebihanataudefisitpadaoksigenasidan/ataueli KriteriaHasil : 2. Posisikan pasien untuk difus luas
minasikarbondioksidapadamembran alveolar- KH T A memaksimalkan nekrosisefusipleural
kapiler pH arteri 5 1 ventilasi untuk fibrosis luas
Saturasi O2 5 1 3. Identifikasi pasien 2. pengaruh jalan napas
Batasan Karakteristik perlunya pemasangan dapat
Hasil rontgen 5 1
Dispneu alat jalan nafas buatan menggngguoksigeno
dada
Nafas cuping hidung 4. Pasang mayo bila perlu rgan vital dan
Takikardi Dispneu saat 5 1
istirahat 5. Lakukan fisioterapi jaringan
Pernapasan abnormal (mis.,kecepatan, dada jika perlu 3. menurunkan
irama, kedalaman) Dispneu saat 5 1
aktivitas ringan 6. Keluarkan sekret kebutuhan oksigen
Gelisah dengan batuk atau 4. mencegah
· pH daraharteri abnormal Perasaan kurang 5 1
istirahat suction pengeringan
· pH arteri abnormal 7. Auskultasi suara nafas, membran mukosa
· Pernapasan abnormal (mis.,kecepatan, Sianosis 5 1
Mengantuk 5 1 catat adanya suara danmembantumenge
irama, kedalaman) tambahan ncerkan secret
· Warnakulit abnormal (mis, pucat, Gangguan 5 1
kesadaran 8. Lakukan suction pada
kehitaman) mayo
9. Berikan bronkodilator
· Faktor Yang Berhubungan : bila perlu
· Perubahanmembran alveolar-kapiler 10. Berikan pelembab
· Ketidakseimbangan Ventilasi-perfusi udara
11. Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan
status O2
13.
RespiratoryMonitoring
· Monitor rata-rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
· Catat pergerakan dada, amati
 26

kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
· Monitor suara nafas, seperti
dengkur
· Monitor pola nafas :
bradipnea, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheynestokes, biot
· Catat lokasi trakea
· Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
· Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
· Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhipadajalan napas
utama
· Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

5 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Tujuan dan Kriteria Hasil :
kebutuhan tubuhberhubungan dengan NOC
intake nutrisi yang tidak adekuat akibat Nutritional Status :
mual dan nafsu makan yang menurun. Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk
Nutritional Status: nutrient
memenuhi kebutuhan metabolic
Intake
Weight
NIC 1. mengetahui jenis
1. Kaji adanya alergi makanan yang cocok
makanan untuk pasien
2. Kolaborasi dengan ahli 2. memberikan diit yang
gizi untuk menentukan tepat
jumlah kaloridan nutrisi 3. agar tubuh pasien
yang dibutuhkan pasien tidak lemah
3. Anjurkan pasien untuk 4. agar tubuh pasien
meningkatkan intake zat tidak lemah
 27

Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil besi

· Kram abdomen KH T A 4. Anjurkan pasien untuk
· Nyeri abdomen Adanya 5 1 meningkatkan protein dan
· Menghindari makanan peningkatan berat vitamin C
· Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan sesuai
badan ideal dengan tujuan
· Kerapuhan kapiler
· Diare Berat badan ideal 5 1
· Kehilangan rambut berlebihan sesuai dengan
· Bising usus hiperaktif tinggi badan
· Kurang makanan Mampu 5 1
· Kurang informasi mengidentifikasi
· Kurang minat pada makanan kebutuhan nutrisi
· Penurunan berat badan dengan asupan Tidak ada tanda- 5 1
makanan adekuat tanda malnutrisi
· Kesalahan konsepsi Menunjukkan 5 1
· Kesalahan informasi peningkatan
· Mambran mukosa pucat fungsi pengecapan
· Ketidakmampuan memakan makanan dan menelan
· Tonus otot menurun Tidak terjadi 5 1
· Mengeluh gangguan sensasi rasa penurunan berat
· Mengeluh asupan makanan kurang dan badan yang berarti
RDA (recommended daily allowance)
· Cepat kenyang setelah makan
· Sariawan rongga mulut
· Steatorea
· Kelemahan otot pengunyah
· Kelemahan otot untuk menelan
Faktor Yang Berhubungan :
· Faktor biologis
· Faktor ekonomi
· Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi
 28

nutrien
· Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
· Ketidakmampuan menelan makanan
· Faktor psikologis