Formularium Inhealth Dengan Harga PDF

FORMULARIUM
OBAT INHEALTH
Edisi VII 2015
BECAUSE WE CARE
DENGAN HARGA
i
DAFTAR ISI
Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VII
Periode Januari - Desember Tahun 2015 _________________ iii
Indeks kelas terapi __________________________________ xvii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth ____________________________ 3
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan ______________________________ 153
Singkatan nama pabrik _______________________________ 161
Singkatan istilah_____________________________________ 165
Indeks nama generik _________________________________ 167
Indeks nama dagang _________________________________ 179

ii
iii
PETUNJUK PELAKSANAAN
FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
EDISI VII
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2015
Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam

penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan Rawat Jalan Pertama (RJP) di
Provider Tingkat Pertama yaitu dokter InHealth atau klinik, Rawat Jalan
Lanjutan (RJL), dan Rawat Inap (RI) di Provider Tingkat Lanjutan yaitu
praktek dokter spesialis di Rumah Sakit untuk produk managed care.
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan

kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan
oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan untuk
produk managed care.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang
bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan umum
yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
sub spesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat
iv
Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang
diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap
di ruang perawatan dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah
Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta
InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1
(satu) hari.
8. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang
digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat
melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi
untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta
InHealth.
9. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu
tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat
- obatan kepada peserta InHealth dan melakukan kerja sama
dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
10. Perusahaan Farmasi adalah badan usaha yang memiliki ijin
dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
11. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah
perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat –
obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi.
12. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal manajemen obat
mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat
di provider.
13. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan
oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek.
v
14. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang
diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada
Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di
seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan
perusahaan farmasi.
15. Kelas terapi – obat merupakan penggolongan obat – obatan
berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
16. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh
perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan
obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama
generik maupun nama dagang (brand name).
17. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik
adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang
terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk
dagang.
18. Catatan dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk,
kekuatan sediaan obat, restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal.
19. Kekuatan obat adalah jumlah kandungan obat yang
berkhasiat.
20. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang
boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama,
Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap.
21. Restriksi adalah batasan indikasi penggunaan obat.
22. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi
yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
23. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor InHealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
24. Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) adalah kantor InHealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di
bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional
(KOp).
vi
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang
tertera dalam FOI Edisi VII Periode Januari – Desember Tahun
2015.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider dan tertera
dalam FOI Edisi VII Periode Januari – Desember Tahun 2015
ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat I
yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker dan
Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan yang sudah
terseleksi dan direkomendasi Tim Ahli.
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 – 5
hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat diberikan
maksimum selama 30 hari.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika
dan ketentuannya yang tertera dalam FOI Edisi VII
Periode Januari – Desember Tahun 2015.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan
keterangan medis dari dokter yang merawat,
dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu
pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi
oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan
hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil
resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari
dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3
(tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
- Penggunaan setelah waktu tersebut harus
melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi
menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan
sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi
pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya
vii
harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama
dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah
resisten terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan
protokol terapi.
- Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan
protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat
sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk
terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui
oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
- Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan
pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli
Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
viii
B. Daftar Obat II
Obat untuk manfaat tambahan
- Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth
dengan manfaat tambahan sesuai polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider
yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT
1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima

resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang
(Brand name) yang tercantum dalam FOI Edisi VII Periode
Januari – Desember Tahun 2015, maka apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai
dengan resep dokter tersebut.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama
dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan
konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut,
serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang
termasuk dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan
kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit tersebut.
IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI

APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Pengadaan Obat
a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan
farmasi, distributor obat dan apotek atau Instalasi
ix
Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai
kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode
pabrik “Aptk” (Apotek) dapat diambil dari perusahaan
farmasi/distributor manapun yang nilai penggantiannya
sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat
InHealth (FOI) Edisi VII Periode Januari – Desember 2015.
2. Proses Pemesanan Obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan
obat FOI ke distributor melalui mekanisme sebagai berikut:
a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan
akses aplikasi melalui https://simo.inhealth.co.id/ dan
login dengan username dan password yang sudah
diberikan.
- Dalam pemesanan obat melalui aplikasi SIMO apotek
dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memperhatikan
cabang distributor yang dipilih.
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO
didasarkan pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit)
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan
cetak SPO melalui SIMO kepada distributor.
b. Manual
- Pemesanan obat FOI diupayakan melalui aplikasi SIMO
namun dalam keadaan tertentu dapat dilakukan
pemesanan secara manual.
- Setiap pemesanan obat oleh apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan
obat dari apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
x
bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth.
Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama,
No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan
tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar
farmasi/distributor.
- Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan
Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus mencatat setiap pemesanan obat FOI dari apotek
/Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap
pesanan apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
tersebut.
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan
pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit)
xi
3. Alur Pemesanan Obat InHealth
a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
INHEALTH PROVIDER DISTRIBUTOR
Mulai
Login Login Login
Buat SPO Buat DO

NO
Persetujuan Kirim Obat Ke
Input Data PO
SPO Provider
YES
Cetak SPO
Obat diterima
Input data
(faktur)
Keterangan :
Stok Maksimal pengiriman obat

adalah 7 hari sejak SPO
di-approve InHealth
SELESAI
b. Manual
INHEALTH PROVIDER INHEALTH DISTRIBUTOR
VERIFIKASI
SPO
SPO
LEGALISASI Kirim SPO Kirim SPO SUDAH

SPO DILEGALISASI DILEGALISASI
Verifikasi
OBAT PENGIRIMAN
DITERIMA OBAT
Maks 7 hari
xii
4. Monitoring Ketersediaan Obat
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang
mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi
kebutuhan peserta InHealth baik melalui SIMO
atau manual dapat segera menghubungi Kantor
Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada
apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tidak sesuai
dengan kesepakatan InHealth dengan perusahaan
farmasi, maka Kantor Operasional (KOp) atau Kantor
Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia harus segera melakukan pengecekan
ke apotek dan berkoordinasi dengan distributor
obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan
penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak
dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia setempat, maka dapat dilaporkan secara
berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia dengan menyertakan kronologis 5W 1 H
(Where, Who, What, When, Why, dan How).
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI

FARMASI RUMAH SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar

Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu
pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I
dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor
pelayanan (harga obat per item dikali jasa pelayanan provider)
yang besarnya adalah sebagai berikut:
xiii
Faktor Pelayanan
Harga satuan
Maksimal
≤ Rp 50.000,- 1.20
>Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,- 1.15
>Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,- 1.10
>Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,- 1.05
>Rp 1.000.000,- 1.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan

imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus
rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus
rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan
sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX

S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp. 200,-
Perhitungan biaya obat:
(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp. 7.600,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-

xiv
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Parasetamol 500 mg
Tramadol 50 mg
m.f.pulv dtd X
da in cap
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam
FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat
tersebut dibutuhkan 10 tab.
- Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg. Sediaan dalam FOI
adalah kaps 50 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 kaps.
Perhitungan biaya obat:

Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 90,-
Tramadol kaps 50 mg @ Rp. 235,-
Biaya Obat = (Jumlah obat x Harga obat x Faktor Pelayanan)
+ (Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage/service
Parasetamol = 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp.1.080,-
Tramadol = 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp.2.820,-
Biaya kapsul = 10 x Rp 75,- = Rp. 750,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Rp.5.250,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,-
VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan

(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus memantau
pemesanan obat FOI dari provider apotek maupun Instalasi
Farmasi Rumah Sakit, baik secara manual dengan buku
pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat
Pesanan Obat (SPO) yang masuk ke dalam aplikasi SIMO.
b. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan
xv
pertemuan secara periodik dengan perusahaan farmasi dan
distributor di daerah serta apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit untuk membahas pengadaan dan pemanfaatan obat
dalam Formularium Obat InHealth (FOI) di lapangan.
Direksi
Roy Ibrahim
Direktur Teknik dan Operasional
xvi
xvii
NO KELAS
KELAS TERAPI FOI 2015 Hal
TERAPI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

3
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 5
1.3 ANTIPIRAI 8
2 - ANESTETIK 9
2.1 ANESTESI UMUM 9
2.2 ANESTESI LOKAL 10
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 11
3.1 ANTIALERGI 11
3.2 ANAFILAKSIS 12
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 13
4.1 ANTIDOTUM UMUM 13
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 13
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 153
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 14
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 14
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 16
6 - ANTIINFEKSI 17
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 17
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 17
6.1.2 ANTIFILARIA 17
6.2 ANTIBAKTERI 17
6.2.1 BETA LAKTAM 17
6.2.2 TETRASIKLIN 21
6.2.3 KLORAMFENIKOL 21
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 22
6.2.5 MAKROLID 23
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 24
6.2.7 KUINOLON 25
6.2.8 SEFALOSFORIN 27
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 29
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 29
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 30
xviii
NO KELAS
TERAPI
6.3.1 ANTITUBERKULOSIS 30
6.4 ANTIFUNGI 32
6.5 ANTIPROTOZOA 34
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 34
6.5.2 ANTIMALARIA 35
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 36
6.6 ANTI VIRUS 36
6.6.1 ANTI HERPES 36
6.6.2 ANTI HEPATITIS 37
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS 39
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 40
8 - ANTIPARKINSON 41
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 42
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 42
10.1 ANTIANEMIA 42
10.2 ANTIKOAGULASI 43
10.3 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 47
10.4 HEMATOPOIETIK 48
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 49
11.1 ANTISEPTIK 49
11.2 DESINFEKTAN 50
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 50
12.1 DIURETIK 50
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 51
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 52
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL
52
DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL 52
13.1.1 SULFONIL UREA 52
13.1.2 BIGUANID 54
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 54
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 55
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 55
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI 56
xix
NO KELAS
TERAPI
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 57

13.3 HORMON REPRODUKSI 58
13.3.1 ESTROGEN 58
13.3.2 PROGESTERON 59
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 60
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 60
13.5 KORTIKOSTEROID 61
14 - OBAT KARDIOVASKULER 62
14.1 ANTIANGINA 62
14.2 ANTIARITMIA 63
14.3 ANTIHIPERTENSI 64
14.3.1 ACE INHIBITOR 64
14.3.2 BETA BLOCKER 65
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 66
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 68
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 70
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 71
14.4 GAGAL JANTUNG 71
14.5 ANTITROMBOTIK 72
14.6 TROMBOLITIK 74
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 74
15 - OBAT UNTUK SYOK 74
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 75
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 77
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 77
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 78
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 79
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 80
17.5 KAUSTIK 80
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA 80
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 81
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 81
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 82
xx
NO KELAS
TERAPI
19 - PREPARAT MATA 87
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK 87
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL 87
19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA 87
19.2.2 ANTIMIKROBA MATA 88
19.2.3 ANTI INFLAMASI MATA 89
19.2.4 MIDRIATIK 90
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 90
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 92
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 93
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 93
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 93
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
94
LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 95
21.1 OKSITOSIK 95
21.2 RELAKSAN UTERUS 95
22 - PSIKOFARMAKA 96
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 96
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 154
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 96
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 154
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/
157
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23 - OBAT SALURAN CERNA 97
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 97
23.2 ANTIEMETIK 101
23.3 ANTIHEMOROID 103
23.4 ANTISPASMODIK 104
23.5 OBAT DIARE 105
23.6 KATARTIK 105
24 - OBAT SALURAN NAPAS 106
24.1 ANTI ASMA 106
24.2 PPOK 112
xxi
NO KELAS
TERAPI
24.3 ANTITUSIF 113

24.4 EKSPEKTORAN 113
24.5 SURFAKTAN 114
24.6 MUKOLITIK 114
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN 115
25 - VITAMIN DAN MINERAL 117
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 122
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 122
27.1 IMMUNOSUPRESAN 122
27.2 ANTIHORMON 124
27.3 SITOTOKSIK 126
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 140
28 - ANALGESIK NARKOTIK 141
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 144
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 144
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 158
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 147
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 147
31.1 IMUNOGLOBULIN 147
31.2 VAKSIN 148
32 - LAIN - LAIN 148
33 - ALAT KESEHATAN 149
xxii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth
Daftar Obat I edisi VII 2015 3
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
KELAS TERAPI - OBAT CATATAN
TERAPI PABRIK (HNA +
PPn)
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
1
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mg

Asam Mefenamat Bern 130
Asam Mefenamat Hexp 132
Asam Mefenamat Land 145
Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl

60 ml
Pondex Dexa 6.400 R. Maks : 1 btl/kasus
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

2 Ketorolac Untuk nyeri berat (standar
Tromethamine visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Ketorolac tab. 10 mg
Tromethamine
Rindopain Yari 1.879
R. Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac Nove 1.880
5 hari
Ketorolac Bern 2.000
Ketorolac inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Tromethamine
Ketorolac Phap 2.000
Tromethamine R. Maks : 9 amp/hari, maks
Ketorolac 10 Dexa 4.000 2 hari
Ketorolac 10 Hexp 4.100
Ketorolac Bern 4.100
Tromethamine
Ketorolac inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Tromethamine
Ketorolac Phap 2.300
Tromethamine
Ketorolac Hexp 4.300 R. Maks : 3 amp/hari, maks
Ketorolac Nlab 4.300 2 hari
Tromethamine
Latrol 3% Dexa 5.000
4 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Metampiron
Metampiron tab. 500 mg

Antalgin Bern 125
Lexagin Mola 125 R. Maks : 3 tab/hari, maks
Antalgin Kifa 129 5 hari
Antalgin Infa 139
4 Parasetamol
Parasetamol tab./kap. 500 mg

Nasamol 500 Nich 89
Paracetamol Kifa 95
Erlamol Erla 96
Paracetamol Bern 99
Paracetamol Infa 100
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl

15 ml
Paracetamol Infa 5.050
Grafadon Drops Graf 6.507 R. Maks : 1 btl/kasus
Fasidol Ifar 8.000
Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl

60 ml
Paracetamol Infa 2.200
Procet Prom 2.400 R. Maks : 2 btl/kasus
Paracetamol Bern 3.300
Parasetamol Inf. 1000 mg/100 ml, btl.

100 ml
Fioramol Infi 35.000
Cetapain Dava 40.000
R. Maks : 4 btl/hari
Paracetamol Bern 41.000
Sanmol Sanb 44.000
Parasetamol supp. 125 mg

Pamol Intr 4.750 Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Parasetamol supp 250 mg
Pamol Intr 6.750 Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50 mg
Thramed Prom 240
R. Maks : 3 kaps/hari,
Tramadol Infa 269
maks 5 hari

Tramadol Hexp 297
Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Kamadol Kifa 2.475
Tramadol Bern 2.475 R. Maks : 4 amp/hari
Tramadol Nlab 2.475
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mg

Ibuprofen Infa 111
Ibuprofen Phap 111
Ibuprofen tab. 400 mg

Fenatic Prom 180
Ibuprofen Phap 180
Ibuprofen Infa 200
Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl

60 ml
Ibuprofen Infa 3,400
R. Maks : 1 btl/kasus
Farsifen Ifar 4,000
Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl

60 ml
Ibuprofen Infa 4,293 R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mg
Kaltrofen Kalb 275
Ketoprofen Hexp 352
Ketoprofen Nove 458
Ketoprofen tab. 100 mg

Flamed Prom 570
Protofen Kifa 570
Ketoprofen 100 Hexp 600
Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen Hexp 2,824 R. Maks : 2 amp/hari
Kaltrofen Kalb 3,429 selama 3 hari
Ketoprofen supp. 100 mg

Kaltrofen Kalb 4,180 Untuk nyeri berat post
Protofen Kifa 4,180 operatif, UGD dan luka
Profenid Aven 4,500 bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari

7 hari.
Natrium tab. 25 mg
Diklofenak
Natrium Diklofenak Phap 135
Natrium tab. 50 mg
Diklofenak
Natrium Diklofenak Phap 133
Gratheos 50 Graf 145
Natrium Diklofenak Bern 170
Natrium gel 1% as diklofenak

Diklofenak dietilamon, tube 20 gr
Megatic Ifar 10,000
R. Maks : 1 tube/kasus
Flamar Sanb 11,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak tab. 25 mg

Kalium Diklofenak Dexa 325
Kalium Diklofenak tab. 50 mg

Erphaflam Erli 235
Kalium Diklofenak Hexp 325
Kamaflam 50 Kifa 325
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mg

Meloxicam Kifa 230

Meloxicam Otto 230 R. Maks : 30 tab/bln
Cameloc 7,5 Dexa 330
Meloksikam tab. 15 mg
Cameloc 15 Dexa 370
Meloxicam Kifa 370 R. Maks : 30 tab/bln
Meloxicam 15 Otto 370
Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp

1,5 ml
Mexpharm Dank 18.900
Movi-cox Boeh 18.900
Meloksikam supp. 15 mg
Cameloc Dexa 6.000 Untuk nyeri berat post
Ostelox Sanb 6.050 operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
R. Maks : 2 supp/hari maks
3 hari
6 Parexocib Na hanya untuk nyeri post

operasi.
Parexocib Na inj. 40 mg, vial 2 ml

Dynastat Pfiz 70,000 R. Maks : 2 vial/hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut
Allopurinol tab. 100 mg

Anuric 100 Prom 98
Allopurinol Land 100 R. Maks : 30 tab./bln
Allopurinol Infa 115
Allopurinol tab. 300 mg

Pritanol 300 Mola 198
R. Maks : 30 tab./bln
Nilapur 300 Nich 239
2 Probenesid
Probenesid tab. 500 mg

Probenid Dexa 1,500
3 Piroxicam Untuk artritis berat
Piroxicam tab. 10 mg
Piroxicam Nove 74
Piroxicam 10 Prom 74
Piroxicam Yari 75
Grazeo 10 Graf 85
Piroxicam kaps./tab. 20 mg
Piroxicam Yari 89 Untuk artritis berat yang
Piroxicam Kifa 98 tidak respon dengan dosis
Piroxicam Infa 100 10 mg, pemberian maks 7
Denicam Erli 107 hr, bila masih diperlukan
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg
atau obat artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R. Maks : 7 hr
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 ANESTETIK
2.1 ANESTESI UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi

sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml

Fortanest Kalb 6,750
Midazolam inj. 15 mg/3 ml, amp

3 ml
Fortanest Kalb 13,500
Dormicum Roch 14,300
2 Propofol 1% Hanya untuk kasus

anestesi dan ICU.
Propofol 1% Emulsi untuk injeksi 10

mg/ml, amp 20 ml
Fresofol 1% MCT/ Fres 51,480
LCT
Proanes 1% (MCT/ Sanb 58,000
LCT)
3 Dexmedetomidine Hanya untuk sedasi pada

HCl kasus di ICU.
Dexmedetomidine inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml

HCl
Precedex Tmin 497,500 Loading Dose : 1 mcg/
kgBB selama 10 menit
Maintenance Dose : 0,6
mcg/kgBB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/
2 - ANESTETIK
kgBB/jam.
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah
Ketamin inj. 50 mg/vial

Ketamin Hameln Comb 119,625
5 Rocuronium Hanya untuk anestesi pada

Bromida tindakan bedah
Rocuronium inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Bromida
Rocuronium Bern 65,000
Bromida
6 Thiopental Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Thiopental inj. 0,5 g/vial

Thiopental Bern 60,000
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivacaine HCl 0,5%
Bupivacaine HCl inj. 5 mg/ml, amp 4 ml

0,5%
Bupivacaine Spinal Dexa 25,000
Heavy
Bupivacain Bern 25,600
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp 2 ml

Lidocaine 2% Phap 990
Lidocain HCl Bern 1,100
3 Komb : Lidokain Hanya untuk analgesik

dan Prilokain pada saat insersi IV
catheter.
Komb (per gr) : krim, tube 5 g

Lidokain 25 mg
2 - ANESTETIK
dan Prilokain
25 mg
Dolones Sanb 31,900
Topsy Gale 36,465 R. Maks : 1 tube/kasus
Emla 5% Asca 36,467
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mg

Cetirizine 10 Hexp 188
Cetirizine Yari 195
R. Maks : 1 tab/hari
Cetirizine Kifa 200
Cetirizine Land 220
Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml

Histrine Ferr 23,958
Cetirizine Infa 23,999
Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lerzin Ifar 5,000 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Chlorpheniramin
Maleat
Chlorpheniramin tab. 4 mg (hidrogen

Maleat maleat)
Chlorpheniramin Aptk 50
Maleat
3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang
Loratadine tab. 10 mg
Ultilar Prom 190
Loratadine Hexp 200
Loratadine Land 200 R. Maks : 1 tab/hari
Loratadine Infa 239
Rahistin Kifa 239
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lorihis Erli 9,150 R. Maks : 1 btl/kasus
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast Sano 2,050 R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 120 mg

Telfast OD Sano 4,950 R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
5 Komb : Hanya untuk kasus rhinitis

Pseudoephedrine alergi
HCl dan Triprolidine
HCl
Komb : tab.
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
Valved Glob 650
Tremenza Sanb 682
Komb. (tiap 5 ml): sir. 60 ml

Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
Protifed Graf 4,255
Tremenza Sanb 9,350
6 Komb : Hanya untuk kasus rhinitis

Pseudoephedrine alergi
HCl dan Terfenadine
HCl
Komb : tab.
Pseudoefedrine
HCl 30 mg,
Terfenadine 40 mg
Rhinofed Dexa 1,520
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na

Fosfat), amp 1 ml
Deksametason Phap 1,541
R. Maks : 4 amp/hari
Deksametason Bern 1,681
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Difenhidramin Phap 799
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin inj. 0,1% (sbg. HCl/

(Adrenalin) bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin Phap 6,000
Epinephrine Ethi 8,100
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 ANTIDOTUM UMUM

1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml, amp

10 ml
Kalsium Glukonat Aptk 8,350
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g

Magnesium Sulfat Aptk 1,314
3 Natrium Tiosulfat
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml

Natrium Tiosulfat Aptk 3,839
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Mesna Untuk kasus dengan

pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml

Uromitexan Tmin 80,248 R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Nokoba Prat 77,000
3 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/ml

Prostigmin Tmin 10,200
Neostigmin Hameln Comb 12,366
4 Efedrin Hanya untuk vasopresor

pada spinal anestesi
Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

Efedrin Aptk 12.990 R. Maks : 3 amp/hari
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml

Stesolid Acta 4,000 R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
Diazepam lar. rektal 5 mg/2,5 ml,

tube 2,5 ml
Stesolid Acta 14,500 hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
kejang
Diazepam lar. rektal 10 mg/2,5 ml,

tube 2,5 ml
Stesolid Acta 21,000 hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg

Phenytoin Ikap 285 R. Maks : 90 kaps./bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na Inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Natrium Phenytoin Phap 20,556 Untuk status konvulsivus
Phenytoin Ikap 24,000 R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab. 30 mg
Phenobarbital Kifa 81
Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Phenobarbital Phap 1,559 R. Maks : 600 mg (6 amp)/
hari
Fenobarbital inj. 200 mg/2 ml, amp

2 ml
Phental 200 Comb 7,260 R. Maks : 600 mg (amp)/
hari
4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mg

Ikalep Ikap 2,750 R. Maks : 1.000 mg/hari
5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mg

Depakote Abbt 2,878 R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 250 mg

Depakote ER Abbt 2,974 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mg

Depakote ER Abbt 5,900 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl.

120 ml
Depakene Abbt 63,296 R. Maks : 5 btl./bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200 mg

Carbamazepine Infa 246
7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan

sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa
epilepsi.
b. dapat diberikan sebagai
adjunctive/monoterapi
pada epilepsi.
Lamotrigine tab. 50 mg
Lamictal 50 mg Glax 4,593 R. Maks : 30 tab/bln
Lamotrigine tab. 100 mg

Lamictal 100 mg Glax 8,389 R. Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic

neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
Gabapentin kaps. 100 mg

Alpentin Acta 2,400
Gabexal Sand 2,400
Gabapentin kaps. 300 mg

Alpentin Acta 2,500
Gabexal Sand 2,500
2 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic

neuropathy dan hanya
boleh diresepkan oleh
dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica Pfiz 5,550 R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mg
Lyrica Pfiz 7,950 R. Maks : 60 kaps/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400 mg

Albendazole Infa 324
Albendazole Kifa 366
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mg

Mebendazol Aptk 8,500
3 Pirantel
Pirantel tab. 125 mg

Pyrantel Phap 264
Pyrantel Kifa 297
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin tab. 100 mg

Dietikarbamazin Aptk 132
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin kaps. 250 mg

Amoksisilin Bern 242
Amoxicillin Infa 245
Amoksisilin tab. 500 mg

Amoksisilin Bern 311
6 - ANTIINFEKSI
Amoxicilin 500 Hexp 320

Amoxycillin 500 Dexa 350
Kimoxil Kifa 350
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
1 Amoksisilin
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl.

10 ml
Amoxicillin Nlab 15,400
Amobiotic Drops Bern 17,000
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl

15 ml
Amoxsan Paed Sanb 16,500 R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml,

btl. 60 ml
Amoxicillin Nlab 2,950
Amoxicillin Infa 2,957
Amoxicillin Bern 3,050
Amoksisilin serb inj. 1.000 mg, vial

Pehamoxil Phap 7,918
2 Komb : Amoksisilin hanya jika resisten

dan Asam terhadap pemberian
Klavulanat amoksisilin tunggal.
Komb. : tab. 625 mg

Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125
mg
Viaclav Dank 4,400
Co Amoxiclave Infa 4,800
Komb. (tiap 5 sir. kering, btl. 60 ml

ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
Viaclav Dank 28,000 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Ampisilin
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin serb inj. 1.000 mg, vial

Ampicillin Phap 5,000
Ampisilin Bern 5,600
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Komb. : Ampisillin Hanya jika terjadi resisten
dan Sulbactam terhadap pemberian
ampicillin tunggal
Komb. : serb inj. 500 mg/250

Ampisillin 500 mg, vial
mg, Sulbactam
250 mg
Picyn Bern 57,750 R. Maks : 12 g/hari
Komb. : serb inj. 500 mg/250

Ampisillin 1000 mg, vial
mg, Sulbactam
500 mg
Cinam Sanb 59,200 R. Maks : 12 g/hari
5 Fenoksimetil Hanya untuk faringitis

Penisilin (Penicilin yang disebabkan oleh
V) Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil tab. 250 mg (sbg. garam

Penisilin K)
(Penicilin V)
Phenoxymethyl Phap 262
Penisilin
Fenoksimetil tab. 500 mg (sbg. garam

Penisilin K)
(Penicilin V)
Phenoxymethyl Phap 465
Penisilin
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU,

vial 20 ml
Benzatin Penisilin Phap 8,200 R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU,

vial 20 ml
Benzatin Penisilin Phap 11,400 R. Maks : 1 kali / bln
6 - ANTIINFEKSI
7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin serb. inj. 1 g/vial

Disodium
Kedacillin Take 28,875
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil serb. inj. 3.000.000 IU/

Penisilin ml, vial 1 ml
Prokain Benzil Bern 7,900 R. Maks : 1 kali / minggu
Penisilin
Procaine Meij 13,931
Penisillin-G Crystal
Meiji
9 Meropenem a. Hanya untuk terapi

lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem inj. 500 mg

Meropenem Nlab 65,000
Meropenem Bern 67,500
6 - ANTIINFEKSI
Dexipenem Dexa 70,000
Meropenem inj. 1.000 mg, vial

Meropenem Bern 80,000
Meropenem Hexp 80,000
Dexipenem Dexa 90,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg

Tetrasiklin Bern 200
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin inj. 50 mg/ml, vial 10 ml

HCl
Terramycin Pfiz 5,500
3 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100 mg (sbg.

hiklat/HCl)
Doxycycline Infa 230
Doxycycline Dexa 335
4 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps. 500 mg

Lincomycin Infa 610
Lincyn Prom 730
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak.
Kloramfenikol tab. 250 mg

Chloramphenicol Kifa 300
Kloramfenikol Bern 300
Grafacetin Graf 487
Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml (sbg.

Palmitat), btl 60 ml
Chloracol Ifar 3,900
6 - ANTIINFEKSI
Kloramfenikol Bern 4,200

HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada
anak
Kloramfenikol serb inj. 1.000 mg/ml

(sbg. Natrium Suksinat),
vial 10 ml
Chlorbiotic Bern 8,052 Hanya untuk infeksi
Chloramex Acta 8,100 Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol
Tiamfenikol kaps. 500 mg

Phenomed Prom 484
Thiamphenicol Bern 520
Nilacol Nich 550
Tiamfenikol sir. kering 125 mg/5 ml,

btl. 60 ml
Thiamfilex DS Mola 4,250
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol sir. btl 60 ml

(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40
mg
Sisoprim Sirup Prom 3,000
Cotrimoksazole Kifa 3,575
Kotrimoksazol Infa 3,956
(Pediatrik)
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol tab. 400 mg/80 mg

6 - ANTIINFEKSI
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80
mg
Cotrimoksazole Infa 161
Wiatrim Land 175
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Trimetoprim Kifa 220
Sultrimmix Bern 250
3 Kotrimoksazol
Forte
Kotrimoksazol kapl.
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
Infatrim Forte Mola 284
Sisoprim Forte Prom 293
Fasiprim Forte Ifar 310
Sultrimmix DS Bern 350
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kaps. 250 mg (sebagai

Stearat)
Eritromisin Infa 479
Erythromycin Kifa 504
Eritromisin kapl. 500 mg

Erysil 500 Prom 1,000
Eritromisin sir. 200 mg/5 ml (sbg.

Etil Suksinat), btl 60 ml
Eritromisin Infa 8,091
Erythromycin Kifa 9,878
2 Spiramisin
Spiramisin tab/kap. 500 mg

Spiramycin Nove 1,464
3 Klindamisin
6 - ANTIINFEKSI
Klindamisin kaps. 150 mg

Clindamycin 150 Dexa 380
Clindamycin Phap 420
Klindamisin Infa 420
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 300 mg

Clindamycin Dexa 579
Klindamisin Infa 640
4 Klaritromisin
Klaritromisin kapl. 500 mg

Orixal Ifar 3,500
5 Roxithromycin
Roxithromycin tab. 150 mg

Rulid Aven 2,500 R. Maks : 10 hari /kasus
Roxithromycin tab. 300 mg

Sitro 300 Intr 4,300 R. Maks : 10 hari /kasus
6 Azitromisin
Azitromisin tab. 250 mg

Azithromycin Ethi 4,000 R. Maks : 1 tab/hari selama
Zicho 250 Nich 4,000 3 hari
Azitromisin tab. 500 mg

Azitromycin Kifa 4,500
R. Maks : 1 tab/hari selama
Azithromycin Ethi 6,000
3 hari
Binozyt Sand 9,000
Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml,

btl 15 ml
Zithromax POS Pfiz 35,000
Azithromycin Ethi 39,500
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
6 - ANTIINFEKSI
Gentamisin inj. 40 mg/ml (sbg.

Sulfat), amp 2 ml
Gentamycin Infa 3,099
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah
resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250 mg, vial 2 ml

Amikacin 250 Dexa 48,000
Glybotic Sanb 49,200
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial 2 ml

Amikacin 500 Dexa 78,000
Glybotic Sanb 79,950
3 Streptomisin
Streptomisin serb inj. 1.000 mg (sbg.

Sulfat), vial 1 ml
Streptomycin Meiji Meij 6,077
4 Kanamycin hanya diberikan pada kasus

TB kategori 2 (relaps,
putus obat atau gagal)
dan diberikan bila pasien
telah resisten terhadap
streptomisin.
Kanamycin serb. Injeksi 1000 mg

Kanabiotic Bern 6,600
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Siprofloksasin tab. 500 mg

Siprofloksasin Infa 284
Ciprofloxacin Bern 285
Siprofloksasin 500 Hexp 363
Siprofloksasin inf. 2 mg/ml, btl 100 ml

Ciprofloxacin Nlab 21,000
Starquin 0,2% Dexa 21,000 R. Maks : 4 btl/hari
6 - ANTIINFEKSI
Siprofloksasin Infus Hexp 21,175

HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Levofloxacin
Levofloxacin tab. 500 mg

Levofloxacin Bern 600
R. Maks : 10 hari
Levofloxacin Kifa 600
Levofloxacin inf. 500 mg/100 ml

Levofloxacin Dexa 54,500
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
Levofloxacin Infa 55,000
10 hari
Levoxal Sand 55,000
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran

nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin tab. 200 mg

Ofloxacin Infa 440
Zyflox Prom 440
pemberian 10 hari
Ofloxacin Nove 472
Ofloksasin tab. 400 mg

Ofloxacin Infa 650
Ofloxacin Nove 673
pemberian 10 hari
Grafloxin 400 Graf 650
Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl

100 ml
Ofloxacin Infus Dexa 54,000 R. Maks : 400 mg
(2 botol)/hari, maks
pemberian 10 hari
4 Moksifloksasin a. Hanya dapat diberikan

pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg

Avelox Bayr 39,220 Hanya untuk terapi
6 - ANTIINFEKSI
lanjutan setelah pemberian

Moksifloksasin infus.
21 hari.
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Moksifloksasin
Moksifloksasin infus 400 mg/250 mL

Avelox Bayr 332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil kaps. 500 mg

Cefadroxil Bern 550
Cefadroxil Nlab 550
Cefadroxil 500 Dexa 575
Sefadroksil 500 Hexp 595
Sefadroksil sir. kering 125 mg/5 ml,

btl 60 ml
Sefadroksil Hexp 6,150
Cefadroxil Nlab 6,300
Cefadroxil Bern 6,400
Cefadroxil Ifar 6,600
Sefadroksil sir. kering 250 mg/5 ml,

btl 60 ml
Lostacef Ifar 12,000
Cefadroxil Nlab 14,000
2 Cefazolin Untuk profilaksis pada

bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial

Cefazolin Dexa 16,900 Selama 24 jam
3 Cefixime
Cefixime kaps. 100 mg

Cefixime Hexp 900
Cefixime Dexa 925
Helixim Ifar 1,000
6 - ANTIINFEKSI
Cefixime sir. kering 100 mg/5 ml,

btl 30 ml
Cefixime OGB Hexp 11,000
Cefixime Phap 11,000
Cefixime Dexa 11,500
Helixim DS Ifar 12,500
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1 g/vial

Ceftazidime Dexa 19,000
Ceftazidime Hexp 19,000 R. Maks :10 hari
Ceftazidime Phap 19,000
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250 mg

Zinnat 250 mg Glax 5,940 R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500 mg

Zinnat 250 mg Glax 9,120 R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mg

Lexipron Ifar 1,100
7 Sefotaxim
Sefotaxim inj. 1.000 mg, vial

Cefotaxime Dexa 3,500
Sefotaksim Hexp 3,811
8 Seftriakson
Seftriakson inj. 1.000 mg, vial

Ceftriakson Bern 4,000
R. Maks : 3 vial/hari
Ceftriaxone Dexa 4,000
selama 5 hari
Seftriaksone Hexp 4,040
9 Cefepime Diberikan pada pasien

yang telah resisten dengan
6 - ANTIINFEKSI
Antibiotik lain yang ada

dalam DOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test).
Cefepime inj. 1.000 mg, vial

Cefepime Infi 55,000 R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hanya untuk MRSA atau

Hidrokhlorida MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Vankomisin inj. 500 mg, vial

Hidrokhlorida
Vancep Prat 187,000
2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400 mg/ml

Targocid Aven 374,000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab. 250 mg

Midodrine Apex 3,168
R. Maks : 60 tab/bln
Salofalk Dava 4,950
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500 mg

Sulfasalazin Bern 1,650
Sulfitis Prat 1,750
3 Bismuth
Subsalisilat
Bismuth tab. 187.5 mg

6 - ANTIINFEKSI
Subsalisilat
Neoadiar Erla 460
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
Rifampisin tab. 300 mg

Rifampicin Aptk 650

Merimac 450 Mers 715
Rifampisin Bern 800
Rifabiotic Bern 1,200

Rifampicin Bern 1,200
Rifabiotic Bern 1,500
2 Etambutol
Hidroklorid
Etambutol tab. 250 mg

Hidroklorid
Ethambutol Kifa 313
Tibitol 250 Mers 440
Etambutol tab. 500 mg

Hidroklorid
Tibigon Hexp 495
Etambutol HCl Infa 500
Ethambutol Kifa 501
Etambutol Bern 517
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mg

Isoniazide Kifa 195
Isoniazid tab. 300 mg

Isoniazide Kifa 149
6 - ANTIINFEKSI
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab. 500 mg

Pyrazinamide Kifa 275
Siramid 500 Mers 550
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid dan
Etambutol
Komb : tab.
Rifampisin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pirazinamid
400 mg,
Etambutol 275 mg
Pro TB 4 Phap 2,985 R. Maks : 1 tab/ 15kg
Rimstar 4 FDC Sand 3,100 BB, maks selama 3 bulan
pertama
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pirazinamid
Komb : tab. Kunyah 275 mg

Rifampisin 75
mg, Isoniazid 50
mg, Pirazinamid
150 mg
Rimcure Paed Sand 2,400 R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. Rifampisin tab. kunyah

75 mg, Isoniazid
50 mg
Rimactazid Paed Sand 1,970 terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
Komb. Rifampisin tab.

150 mg, Isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
150 mg
Pro TB 2 Phap 4,565 Pasien dengan hasil BTA
(+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien relaps,
gagal terapi & putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kgBB
selama 2 bulan
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. : kap.
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid 450/300 Sand 6,500 terapi OAT tahap lanjutan
setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid tab.

400 mg dan
vitamin B6 10 mg
Inoxin Dexa 350
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin : tab. 125 mg

Micronized
Griseofulvin Kifa 200
Griseofulvin Phap 216
Griseofulvin : kapl. 500 mg

Micronized
Rexavin 500 Ifar 1,000
2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
6 - ANTIINFEKSI
gangguan fungsi liver.
Ketokonazol tab. 200 mg

Ketokonazol Hexp 348
Dexazol 200 Dexa 350
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU

Nistatin Vaginal Phap 479 R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU

Nistatin tsg Phap 640 R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl

12 ml
Fungatin Ferr 18,876 Untuk infeksi jamur oral
Enystin Dank 18,900 R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl

15 ml
Cazetin Ifar 18,000 Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol kaps. 150 mg

Kifluzol Kifa 22,000 R. Maks : 1 kaps/hari maks
Diflucan Pfiz 22,500 7 hari
Fluconazol inj. 200 mg/100 ml, vial

100 ml
Fluconazole Land 71,500
Cryptal Prat 77,500
selama 7 hari
Diflucan Pfiz 80,000
5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis

yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
Micafungin serb. infus 50 mg/vial

Mycamine Aste 340,000
6 - ANTIINFEKSI
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen ovula 90 mg
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
Polikresulen Aptk 22,183 R. Maks : 10 supp/kasus
7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl tab. 250 mg

Interbi Intr 12,000 R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
8 Itraconazol
Itraconazol kaps. 100 mg

Itraconazole Bern 4,000 R. Maks : 2 kaps/hari
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab 250 mg

Metronidazole Kifa 151
Metronidazol tab. 500 mg

Metronidazole Bern 170
Metronidazol Infa 197
Metronidazole Kifa 204
Metronidazol susp. 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Farizol Ifar 5,000
Progyl Prom 5,000
6 - ANTIINFEKSI
Metronidazol lar. infus 5 mg/ml, btl

100 ml
Diazole Bbmi 7,700
Metronidazole Ethi 9,900
Metronidazole Ikap 10,000
Metronidazole Nlab 10,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
1 Metronidazol
Metronidazol ovula 500 mg

Vagizol Kifa 5,800
2 Komb :
Metronidazol dan
Nystatin
Komb : ovula
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
Metronidazol- Aptk 12,100
Nistatin
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb :
Sulfadoksin-
Pirimetamin
Komb : tab
Sulfadoksin-
Pirimetamin
Sulfadoksin - Aptk 650
Pirimetamin
2 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin
Kuinin Aptk 540 tab Salut 222 mg
Kuinin inj. 25%, amp 2 ml

Quinine Kifa 3,300
3 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)

Primaquine Phap 224
6 - ANTIINFEKSI
4 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 ml

Artemether Aptk 22,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Komb : Artemether Terapi lini pertama untuk
dan Lumefantrine malaria falsifarum
Komb : tab.
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
Coartem Nova 3,848 R. Maks : 24 tab/kasus
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet Kifa 1,320
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mg

Zorel 200 Dexa 237
Acyclovir Kifa 247
Asiklovir Infa 280
Asiklovir tab. 400 mg

Acyclovir Dexa 335
Acyclovir Kifa 360
Acyclovir Hexp 410
Asiklovir Infa 410
2 Valasiklovir Hanya untuk :

a. herpes zoster
b. herpes simplex
Valasiklovir kapl. 500 mg

Inlacyl Infi 6,930 R. Maks : 6 tab/hari, maks
pemberian 7 hari
6 - ANTIINFEKSI
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B

Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100 mg

Heplav Kifa 4,400 R. Maks : 1 tab/hari
Lamivudin tab. 150 mg

Hiviral Kifa 1,500 R. Maks : 2 tab/hari
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B

Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg

Sebivo Nova 40,000
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :

a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan adefovir
yang tidak menunjukkan
respon pada minggu ke
12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10 mg

Hepsera Gski 35,011 R. Maks : 30 tab/bln, maks
6 - ANTIINFEKSI
48 minggu
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Pegylated Pasien Hepatitis C
Interferon a-2a Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5
dan 6 diberikan selama
48 minggu
Pegylated inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs

Interferon a-2a 0.5 ml
Pegasys Roch 1,724,504

Interferon a-2a 0.5 ml
Pegasys Roch 1,747,508
5 Pegylated Pasien Hepatitis C

Interferon α - 2b Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5
6 - ANTIINFEKSI
dan 6 diberikan selama

48 minggu

Interferon α - 2b 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,232,999
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Pegylated
Interferon α - 2b


6 Ribavirin
Ribavirin tab. 200mg

Rebetol Msdi dijamin
PT Msdi
Copegus Roch dijamin
PT Roche
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS
1 Gansiklovir Hanya untuk pasien

immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS
Gansiklovir inj. 500 mg/vial

Cymevene Roch 588,140 R. Maks :
- Terapi induksi 10 mg/
kgBB/hari selama 14-21
hari.
- Terapi maintenance 6
mg/kgBB, pemberian 5
hari/minggu atau 5 mg/
kgBB pemberian 7 hari/
minggu.
6 - ANTIINFEKSI
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien
imunocompromised
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
Valgansiklovir tab. 450 mg

Valcyte Roch 220,000 R. Maks : induksi 4 tab/
hari selama 21 hari,
maintenance 2 tab/hari.
7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine Hanya untuk penyakit

dihidroklorida Meniere's
Betahistine tab. 8 mg
dihidroklorida
Betaserc Abbt 1,923
R. Maks : 15 tab/kasus
Vertikaf Kifa 1,923
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit

Meniere's
6 - ANTIINFEKSI
Betahistin Mesilat tab. 6 mg

Lexigo Mola 347
Vastigo Dexa 350
Vesitab Kalb 385
3 Komb : Ergotamin Untuk serangan migren

(tartrat) dan Caffein akut
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
Komb : Ergotamin tab.

1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
Ericaf Temp 4,000 R. Maks : 8 tab/minggu
Komb : Ergotamin tab.

1 mg (tartrat),
Caffeine 50 mg
Ergotamine Caffeine Kifa 143 R. Maks : 8 tab/minggu
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
8 ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl tab. 2 mg
Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl Aptk 56
2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa kaps

100 mg,
Benzerasid 25 mg
Madopar Roch 2,350 R. Maks : 180 kaps/bln
3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa tab.

100 mg,
Benzerasid HCl
28.5 mg
Leparson Dexa 2,100 R. Maks : 180 kaps/bln
4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada

penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab. 0.375 mg

Sifrol ER Boeh 10,200 R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab. 0.75 mg

Sifrol ER Boeh 18,000 R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa, Tidak digunakan sebagai

Carbidopa, terapi awal pada parkinson
Entecapone
8 - ANTIPARKINSON
Komb : Levodopa tab.

100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
Stalevo Nova 11,500 R. Maks : 90 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release

8 - ANTIPARKINSON
2 mg
Requip Glax 6,300 R. Maks : 30 tab/bln

4 mg

8 mg
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Pyridostigmine tab. 60 mg
Mestinon Tmin 7,450 R. Maks : 120 tab/bln
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg

Starfolat Dexa 110
Asam Folat tab. 1 mg

Anemolat Phap 116
2 Low Molecule Iron Hanya untuk kasus HD

(III) Sucrose dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecule Iron inj. 100 mg/5 ml, amp

(III) Sucrose 5 ml
Dialifer Nove 74,800
Nefrofer Kalb 74,800
Rinofer Yari 74,800
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Low Molecular Hanya untuk kasus HD
Weight Iron Dextran dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecular inj. 100 mg/2 ml, amp

Weight Iron 2 ml
Dextran
Cosmofer Prat 52,000
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin tab. 50 mcg

(Vitamin B12)
Vitamin B12 Kifa 66
5 Zat besi (Fe) tab. 100 mg
Zat besi (Fe)

Maltofer Comb 2,795
Zat besi (Fe) inj. 50 mg/ml, btl 150 ml

Maltofer Comb 53,240

Zat besi (Fe) sir. 15 mg/5 ml, btl 100 ml
Ferriz Nich 25,300
Zat besi (Fe) drop 15 mg/ml, btl 15 ml

Ferriz Nich 24,750
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat Hanya untuk

hipofibrinogenemia
Asam kaps./tab. 250 mg
Traneksamat
Lexatrans 250 Mola 529
Kalnex Kalb 605
Asam kaps./tab. 500 mg

Traneksamat
Kalnex Kalb 795
Nexitra Ifar 850
Lexatrans 500 Mola 901
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Asam inj. 250 mg/5 ml, amp
Traneksamat 5 ml
Asam Traneksamat Bern 3,070
Kalnex Kalb 3,070
Asam Traneksamat Mbfa 3,080
Asam inj. 500 mg/5 ml, amp

Traneksamat 5 ml
Asam Tranexamat Hexp 4,158
Kalnex Kalb 4,199
2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion tab. salut 10 mg

(vitamin K)
Vitamin K Kifa 500
Phytomenadione Phap 579
Fitomenadion inj. 10 mg, amp 1 ml

(vitamin K)
Vitamin K3 Kifa 6.000
Fitomenadion inj. 2 mg, amp 1 ml

(vitamin K)
Vitka Infant Phap 4.000 Untuk bayi baru lahir

R. Maks : 1 vial/kasus
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml

Inviclot Prat 62,000 R. Maks : Dosis sesuai dgn
target APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari)
4 Warfarin Untuk terapi trombosis
Warfarin tab. scored 2 mg (garam

Na/K)
Simarc 2 Prat 790 R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4mg/
hari)
5 Nadroparine Untuk tromboemboli dan

Calcium sindrom koroner akut
“Bahan Dasar terbuat
dari Babi”
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Nadroparine
Calcium
Nadroparine inj. syringe 0,3 ml

Calcium
Fraxiparine Glax 65,000 R. Maks : 2 vial/hari

Calcium

Calcium
6 Enoxaparine Untuk tromboemboli dan

Sodium sindrom koroner akut
“Bahan Dasar terbuat
dari Babi”
Enoxaparine inj. 20 mg/0.2 ml,

Sodium syringe 0,2 ml
Lovenox Aven 60,000 R. Maks : 2 vial/hari


7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan

sindrom koroner akut
Fondaparinux inj. 2.5 mg, vial 0.5 ml

Arixtra Glax 292,000 R. Maks :1 vial/hari
Fondaparinux inj. 7.5 mg, vial 0.6 ml

Arixtra Glax 371,910 pasien dengan BB 50-100 kg
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab. 10 mg
Xarelto Bayr 24,750 Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
Xarelto Bayr 24,750 Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 2 tab/hari,
selama 21 hari pertama
Xarelto Bayr 24,750 Untuk terapi DVT & VTE
9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan

VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
Dabigatran kaps. 75 mg
Etexilate
Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Dabigatran kaps. 110 mg

Etexilate
Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
10 Anagrelide Hanya untuk kasus

Hidroklorida trombosis esensial
Anagrelide kaps. 0.5 mg

Hidroklorida
Agrylin Prat 49,000 R. Maks : 4 kaps/hari,
pemberian selama 1
minggu
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Somatostatin Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Somatostatin serb inj. 3000 mcg/vial

Somanovell Nove 637,500 R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian 5 hari.
2 Octreotide Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Octreotide inj. 0.1 mg, amp 1 ml

Octide Prat 148,000 R. Maks : 25 mcg/jam
Sandostatin Nova 250,000 selama 5 hari
3 Prothrombin Hanya untuk perioperatif

Complex pada pasien yang
Concetrate : mendapat terapi warfarin
Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX
dan faktor X

Prothrombin serb inj. 500 IU/20 ml
Complex vial @ 20 ml
Concetrate:
Koagulasi faktor II
(14-35 IU), faktor
VII (7-20 IU), faktor
IX (25 IU) dan
faktor X (14-35 IU)
Cofact Graf 5,308,875
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
10.4 HEMATOPOIETIK
1 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2000 IU, pfs 0.5 ml

Epotrex 2000IU Nove 180,000 Hanya untuk :
Eprex John 197,500 a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml

Hemapo 3000 Kalb 177,000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
seminggu
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Eritropoetin-Alfa inj. 10.000 IU, pfs 0.5 ml
Hemapo 10000 Kalb 519,750 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs 0.5 ml

Eprex 40000 IU John 2,069,999 Anemia akibat kemoterapi

dengan kadar HB ≤ 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
2 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs 0.3 ml

Recormon Roch 170,000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
TBC x 100%) > 20%
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
R. Maks : 50-100 UI/

seminggu
11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen cairan 3%, btl 10 ml

Peroksida
Hidrogen Peroksida Aptk 2,782
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Kalium
Permanganat
Kalium serb. kantong 5 g

Permanganat
Kalium Aptk 5,350
Permanganat
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml

Povidone Iodine Kifa 4,725
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml

Povidone Iodine Kifa 6,765
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70% lar.,btl. 100 ml

Alkohol Mola 2,849
12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK
1 Furosemid
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Furosemid tab. 40 mg
Furosemid Infa 95
Furosemide Kifa 96
Gralixa Graf 112
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp 2 ml

Furosemid Infa 1,955
Edemin Ikap 2,100
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid tab. 25 mg
(HCT)
Hydrochlorothiazide Kifa 110
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl 500 ml

Infusan M20 Sanb 42,900
R. Maks. : 2 btl/hari
Otsu Manitol 20 Otsu 43,000
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25 mg
Spironolactone 25 Dexa 314
Spironolakton Otto 374
Spironolakton tab. 100 mg

Spironolactone 100 Dexa 950
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doxazosin Mesylate
Doxazosin tab. 1 mg
Mesylate
Cardura Pfiz 3,500 R. Maks : 30 tab/bln
Doxazosin tab. 2 mg
Mesylate
2 Dutasterid
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mg

Avodart Gski 8,500
3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine tab. disp 0,2 mg

Hidroklorida
Harnal D Aste 8,369 R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosine tab. lepas lambat 0,4 mg

Hidroklorida
Harnal Ocas Aste 8,450 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1 mg

Hytroz Dexa 2,800
Hytrin Abbt 2,950

Hytroz Dexa 4,700
Hytrin Abbt 5,200
5 Finasteride Hanya untuk Benign

Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Finasteride tab. 5 mg
Proscar Msdi 7,600
R. Maks : 30 tab/bulan
Reprostom Prat 7,600
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mg

Urinter Intr 1,900
Urotractin Sanb 2,500 R. Maks : 28 kaps/kasus
Urixin Abbt 2,700
2 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada

saluran kemih
Phenazopyridine kaps. 100 mg

Urogetix Tmin 4,118 R. Maks: 6 kaps/hari
HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN

13
KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mg
Glibenclamide Infa 64
Vorbet Prom 65
Glibenklamid Kifa 143
Padonil Phap 143
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mg
Glucodex Dexa 300
Pedab Otto 420
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mg
Gliquidone Dexa 950
Lodem Dexa 1,000 R. Maks : 90 tab/bln
Glurenorm Boeh 1,100

4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mg
Glimepiride Kifa 240
Glimepiride Hexp 250
Diaversa 1 Dexa 375
Solosa Sano 425
Diaversa 2 Dexa 450
Glimepiride Hexp 450 R. Maks : 60 tab/bln
Actaryl Acta 500
Solosa 2 Sano 500
Diaversa 3 Dexa 900
Solosa 3 Sano 950
Diaversa 4 Dexa 1,250
Solosa Sano 1,250
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Glipizid
Glipizid tab. Lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL Pfiz 3,100 R. Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab. Lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL Pfiz 3,100 R. Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab. 500 mg

Metformin Bern 136
Metformin Hexp 136
Diabemin 500 Dexa 140
Glukotika 500 Ikap 175
Metformin tab lepas lambat 500 mg

Glucophage XR Merc 1,400 R. Maks : 30 tab/bln
Metformin tab. 850 mg

Metformin Bern 245
Metformin Dexa 245 R. Maks : 90 tab/bln
Glukotika Ikap 300
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
Acarbose tab. 50 mg
Glubose Ferr 891
Acrios Acta 900 R. Maks : 90 tab/bln
Glucobay Bayr 900
Acarbose tab. 100 mg

Glubose Ferr 1,479
Acrios Acta 1,500 R. Maks : 60 tab/bln
Glucobay Bayr 1,500
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada

pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder
cancer
Pioglitazone tab. 15 mg
Deculin 15 Dexa 3,999
Pionix Dank 3,999 R. Maks : 30 tab/bln
Actos Take 4,600
1 Pioglitazone

Pioglitazone tab. 30 mg
Pionix Dank 5,999
Deculin 30 Dexa 6,000 R. Maks : 30 tab/bln
Actos Take 6,750
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Sitagliptin tab. 50 mg
Januvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mg

Januvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Linagliptin a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Linagliptin tab. 5 mg
Trajenta Boeh 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI
1 Komb : Metformin, a. Tidak diberikan sebagai

Glibenklamid 1st line terapi.

b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-
tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%
Komb : Metformin tab

500 mg,
Glibenklamid
2,5 mg
Glucovance Merc 2,600 R. Maks : 60 tab/bln
2 Komb : Metformin, a. Tidak diberikan sebagai

Vildagliptin 1st line terapi.
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-
tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.

500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/500 Nova 4,000 R. Maks : 60 tab/bln
mg
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/850 Nova 4,000 R. Maks : 60 tab/bln
mg
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes

Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat

langsung diberikan
insulin.
Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial 10 ml

Mixtard 30 HM Novo 215,000
Actrapid HM Novo 220,000
Insulatard HM Novo 220,000
Humulin 30/70 Elly 225,000
Humulin N Elly 225,000
Humulin R Elly 225,000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge

3 ml
Sansulin N Sanb 90,000
Sansulin R Sanb 90,000
Humulin 30/70 Elly 95,000
Cartridge
Humulin N Cartridge Elly 95,000
Humulin R Cartridge Elly 95,000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, Penfill 3 ml

Actrapid HM Penfill Novo 93,450
Insulatard HM Novo 93,450
Penfill
Mixtard 30 HM Novo 93,450
Penfill
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar Aven 123,480 inj. 100 IU/ml, solostar
Pen pen 3 ml
Levemir FlexPen Novo 123,480 inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar Aven 110,000 inj. 100 IU/ml, solostar
Pen pen 3 ml
Humalog Elly 107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
NovoRapid Novo 110,000 inj. 100 IU/ml, flexpen
Flexpen 3 ml
NovoRapid Novo 222,000 inj. 100 IU/ml, vial 10 ml
3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25 Elly 122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
Novo Mix 30 Novo 123,000 susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mg

Lynoral Msdi 1,294 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) : tab.

etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
Mikrodiol Kifa 5,720 R. Maks : 28 tab/bln
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan

oleh poli spesialis Obgyn

Allylestrenol tab. 5 mg
Gravynon Kifa 1,850
Pregtenol Prat 1,850
2 Noretisteron Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mg
Regumen Capr 2,250
Norelut 5 Dexa 2,900
Primolut N Bayr 3,000
3 Medroksi Hanya untuk amenore

Progesteron Asetat sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Medroksi tab. 5 mg
Progesteron
Asetat
Medroksi Aptk 2,695 R. Maks : 30 tab/bln
Progesteron Asetat
4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien

defisiensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mg
Duphaston Abbt 7,989 R. Maks : 42 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
1 Danazol Hanya untuk kasus

endometriosis.
Danazol tab/kaps 200 mg

Azol Merc 8,500 R. Max : 90 tab/bln,
Danocrine 200 mg Sano 8,500 maksimal 6 bulan
2 Dienogest Hanya untuk kasus

endometriosis.
Dienogest tab. 2.5 mg

Visanne Bayr 12,241 R. Maks : 30 tab/bln
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
Lugol lar. btl 30 ml

Larutan Lugol Aptk 3,531
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab. 0,05 mg

Euthyrox Merc 650 R. Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mg

Euthyrox Merc 1,100 R. Maks : 60 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mg

Propiltiourasil Infa 291 R. Maks : 90 tab/bln
4 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mg
Neo-Mercazole Nich 875
5 Thiamazol
Thiamazol tab. salut selaput 5 mg

Thyrozol Merc 700 R. Maks : 120 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Thiamazol
Thiamazol tab. salut selaput 10 mg

Thyrozol Merc 1,200 R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mg

Kaldexon Prom 67
Danasone Hexp 70
Deksametason Bern 70
2 Metil Prednisolon

Metil Prednisolon tab. 4 mg
Metilprednisolone Otto 270
4mg
Methylprednisolone Hexp 280
Methylprednisolone Nove 280
Methylprednisolone Yari 280

Methylprednisolone Dexa 430
8
Metil Prednisolon Bern 430

Methylprednisolone Mbfa 690
Methylprednisolone Dexa 880
16
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml

Metil Prednisolon Bern 25.000
Metilprednisolone Otto 25.000
Methylprednisolone Phap 25,162
Metil Prednisolon inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Metil Prednisolon Phap 50,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Prednison
Prednison tab. 5 mg
Pehacort Phap 113
Lexacort Mola 125
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon tab. 4 mg
Asetonida
Triamcinolone Nove 615
Trinolon Kifa 640
Ziloven Ifar 640
14 OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30 mg

Diltiazem Infa 140
Diltiazem 30 Dexa 150 R. Maks : 120 tab/bln
Diltiazem Kifa 153
2 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5 mg

Isosorbid Dinitrat Infa 88
Isosorbid Dinitrat Land 88
Farsorbid 5 Prat 97
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10 mg

Farsorbid 10 Prat 195
Vascardin Nich 200
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Isonat 10 Kifa 220
Isosorbid Dinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp

10 ml
Cedocard Dava 52,000
Sediaan injeksi untuk kasus
Farsorbid Prat 54,000
rawat inap dan UGD
Isoket Glax 54,780
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Isosorbid Tidak untuk kasus angina
5-Mononitrat pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.
Isosorbid tab. sustained release

5-Mononitrat 60 mg
Imdur Asca 3,700
Isomonit Sand 3,700
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat kaps. 2,5 mg

Nitrokaf Retard Kifa 1,600
Gliseril Trinitrat kaps. 5 mg

Nitrokaf Retard Kifa 2,900
Forte
Gliseril Trinitrat tab. sublingual 500 mcg

Nitral Dipa 1,870
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200mg

Cordarone Sano 4,000
Kendarone Dava 4,000
Amiodaron HCl inj. 150 mg/3 ml, amp

3 ml
Tiaryt Prat 20,000 Untuk kasus rawat inap
Cordarone Sano 21,000
2 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab. 10 mg

Propranolol Dexa 70 R. Maks : 90 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin inj. 0,1% (sbg. HCl/

(Adrenalin) bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin Phap 6,000
Epinephrine Ethi 8,100
4 Propafenone HCl Hanya untuk kasus :

a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
Propafenone HCl tab. 150 mg

Rytmonorm Abbt 2,500 R. Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. 12,5 mg

Captopril Phap 62
Captopril Infa 67 R. Maks : 90 tab/bln
Dexacap Dexa 80
Kaptopril tab. 25 mg
Captopril Phap 89
Captopril Infa 90
Captopril Land 92
Dexacap Dexa 100
Kaptopril tab. 50 mg
Captopril Infa 165
Dexacap Dexa 175
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mg
Lisinopril Nove 341
Noperten Dexa 500 R. Maks : 30 tab/bln
Tensiphar Acta 500
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 10 mg
Lisinopril Nove 587
Noperten Dexa 900
Nopril Kifa 900
Tensiphar Acta 900
3 Perindopril Arginin
Perindopril tab. 5 mg
Arginin
Bioprexum Serv 2,600 R. Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25 mg

Ramixal Sand 1,375 R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5 mg

Tenapril Dexa 1,250
Cardace Sano 1,440
Ramixal Sand 1,440
Vivace Acta 1,440
Ramipril tab. 5 mg
Tenapril Dexa 1,750
Cardace Sano 1,850
Ramixal 5 Sand 1,850
Vivace Acta 1,850
Ramipril tab. 10 mg
Tenapril 10 Dexa 2,800
Cardace Sano 2,950
Ramixal Sand 2,950
Vivace Acta 2,950
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl
Propranolol HCl. tab. 10 mg

HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Propranolol HCl
Propranolol HCl. tab. 40 mg

2 Atenolol
Atenolol tab. 50 mg
Farnormin Prat 400 R. Maks : 30 tab/bln
Atenolol tab. 100 mg

Atenolol Aptk 539 R. Maks : 30 tab/bln
3 Bisoprolol Hanya untuk kasus

hipertensi
Bisoprolol tab. 5 mg
Bisoprolol Hexp 696
Bisoprolol Prat 696
Biscor Dexa 900
Concor 5 Merc 1,450
4 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark

Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 ml

Fapresor Prat 65,000
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat tab. 5 mg

Amlodipine Kifa 200
Dilavask Dexa 280
Gravask 5 Graf 290
Norvask Pfiz 1990
Amlodipin Besylat tab. 10 mg

Amlodipine Kifa 350
Amlodipin 10 Phap 366
Dilavask 10 Dexa 525
Gravask 10 Graf 550
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Amlodipin Maleat
Amlodipin Maleat tab. 5 mg

Amdixal Sand 1,000 R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Maleat tab. 10 mg

Amdixal Sand 1,636 R. Maks : 30 tab/bln
3 Diltiazem
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mg

Cordila SR Dexa 3,300 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kaps. 100 mg

Herbesser CD 100 Tana 5,000 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kaps. 200 mg

Herbesser CD 200 Tana 7,000 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml

Farmabes 5 Prat 55,000 Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
4 Nifedipin
Nifedipin tab. 10 mg
Hanya untuk kasus pre
eklamsia dan tokolitik
Nifedipin Dexa 110
Nifedipin Kifa 132
Nifedipin tab. oros 20 mg

Adalat Oros Bayr 2,999 R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mg

Adalat Oros Bayr 3,500 R. Maks : 30 tab/bln
5 Verapamil
Verapamil tab. 80 mg
Verapamil Kifa 320 R. Maks : 90 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Nikardipin Untuk hipertensi berat
Hidroklorida pada kasus rawat inap
Nikardipin inj. 10 mg/10 ml, amp

Hidroklorida 10 ml
Nicardipine Land 120,000 R. Maks : 4 amp/hari
hydrochloride
Tensilo Prat 129,000
Perdipine Aste 133,000
7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
Nimodipine tab. 30 mg
Nimotop Bayr 5,649
Nimodipine inf. 10 mg/50 ml, btl 50 ml

Ceremax IV Dank 195,000
Nimotop Bayr 195,000
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Untuk hipertensi yang

Cilexetil intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan tab. 8 mg
Cilexetil
Blopress Take 4,600 R. Maks : 30 tab/bln
Candesartan tab. 16 mg
Cilexetil
Blopress Take 6,700 R. Maks : 30 tab/bln
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Irbesartan tab. 150 mg

Irbesartan Otto 1,000
Irbesartan Land 1,100
Irtan Ikap 1,800
Fritens Dank 1,900
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Irbesartan
Irbesartan tab. 300 mg

Irbesartan Land 2,500
Irbesartan 300mg Otto 2,500
Irbedox Sand 3,450
Irtan Ikap 3,450
3 Olmesartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec Pfiz 9,150 R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec Pfiz 11,150 R. Maks : 30 tab/bln
4 Telmisartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Telmisartan tab. 40 mg
Micardis Boeh 3,900 R. Maks : 30 tab/bln
Telmisartan tab. 80 mg
Micardis Boeh 6,500 R. Maks : 30 tab/bln
5 Valsartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Valsartan tab. 80 mg
Diovan Nova 5,000 R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160 mg

Diovan Nova 6,500 R. Maks : 30 tab/bln
6 Losartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Losartan tab. 50 mg
Kaftensar Kifa 2,000
Losartan Hexp 2,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium tab. 20 mcg

Dorner Aste 4,800 R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxazosin Mesylate
Doxazosin tab. 1 mg
Mesylate
Doxazosin tab. 2 mg
Mesylate
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab. 250 mg

Dopamet Acta 1,100
4 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 0,15 mg

Clonidine Kifa 184
Clonidine Infa 190
Klonidin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp 1 ml

Catapres Boeh 33,500 Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
5 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi

Hytroz Dexa 2,800
Hytrin Abbt 2,950

Hytroz Dexa 4,700
Hytrin Abbt 5,200
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Telmisartan a. Tidak untuk terapi awal

dan Amlodipin pada hipertensi.
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Komb : tab.
Telmisartan 80 mg
dan Amlodipin
10 mg
Twynsta 80/10 Boeh 6,500 R. Maks : 30 tab/bln
Komb : tab.
Telmisartan 40 mg
dan Amlodipin
5 mg
Twynsta 40/5 Boeh 4,200 R. Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5 mg

Concor Merc 1,450
Beta-One Dank 1,599
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal

jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri

sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Carvedilol kap. 6,25 mg

Carbloxal Sand 1,000 R. Maks : 30 kap / bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mg

Digoksin Yari 99
Digoxine Infa 130
4 Ivabradine hanya dapat diberikan pada

pasien yang intoleransi
ACE inhibitor dan penderita
asma
Ivabradine tab 5 mg
Coralan Serv 8,150 R. Maks : 60 tab/bln
Ivabradine tab 7,5 mg

Coralan Serv 8,300 R. Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil tab. 80 mg

Salisilat
(Asetosal)
Cartylo Kifa 190
Miniaspi Mers 198 R. Maks : 60 tab/bln
Aspilets Dava 410

Salisilat
(Asetosal)
Aptor Nich 157
Astika Ikap 165 R. Maks : 60 tab/bln

Gramasal Graf 215
2 Cilostazol Hanya untuk kasus

Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol tab. 100 mg

Cilostazol Bern 6,500 R. Maks : 60 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan proton pump
inhibitor (PPI)
Clopidogrel tab. 75 mg
Clopisan Sand 3,800 R. Maks : saat akan
Trombikaf Kifa 3,800 dilakukan tindakan
Clotix Ferr 3,993 PTCA diberikan 4-8
Placta Acta 4,000 tab. Selanjutnya 2 tab/
Platogrix Sano 4,000 hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
4 Ticagrelor a. Untuk pasien jantung

pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting.
b. Pasien yang
menderita recent
myocardial infarction,
ischaemic stroke atau
establishedPeripheral
Arterial Disease (PAD).
c. Pasien yang menderita

sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI.
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-
obatan golongan Proton
Pump Inhibitor (PPi).
Ticagrelor tab. salut selaput 90 mg

Brilinta Asca 11,509 R. Maks : 60 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark

myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IU

Streptase 1.500.000 Dexa 3,971,000 R. Maks : 1 vial/kasus
2 Alteplase - Hanya untuk kasus infark

recombinant myocard akut di ICCU
human tissue-type dalam 4,5 jam
plasminogen
activator
Alteplase - serbuk inj. 50 mg, vial

recombinant 50 ml
human tissue-
type plasminogen
activator
Actilyse Boeh 4,500,000 R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)

Salisilat
(Asetosal)
Asetosal Aptk 164
15 OBAT UNTUK SYOK
1 Dopamin Hanya untuk:

Hidroklorida
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
15 - OBAT UNTUK SYOK
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
Dopamin inj. 40 mg/ml, amp 5 ml

Hidroklorida
Udopa Dipa 14,145 R. Maks : 5 vial/hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Dobutamin HCl Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 ml

Dobutamin 50 Dexa 29,000
Dobutamin HCl Land 29,000 R. Maks : 5 vial/hari
Inotrop Prat 55,000
3 Norepinephrine
Norepinephrine inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml

Vascon Prat 62,000
Raivas Dexa 65,000
Norepinephrine inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml

Levosol Kifa 62,000
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
15 - OBAT UNTUK SYOK

a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
LDL dilampirkan setiap 6

bulan.
Simvastatin tab. 10 mg
Simvastatin Kifa 200
Simvastatin Land 200
Simvastatin Bern 220 R. Maks : 30 tab./bln
Statcol Kifa 220
Esvat 10 Dexa 250
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Simvastatin tab. 20 mg
Norpid 20 Graf 425
Simvastatin Kifa 425
Statcol Kifa 440
Esvat 20 Dexa 500
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia

dengan kadar LDL >
160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
Pravastatin tab. 10 mg
Sodium
Gravastin 10 Graf 1,335 R. Maks : 30 tab./bln
Pravastatin tab. 20 mg
Sodium
Pravastatin Nove 1,835
Gravastin 20 Graf 2,335
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien

hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20 mg
Atorvastatin 20 Prat 3,740
Atorsan Sand 4,800
Atorwin 20 mg Aven 5,000
Lipitor Pfiz 5,000
Atorvastatin Ca tab. 40 mg
Atorsan Sand 4,800
Lipitor Pfiz 5,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Gemfibrozil
Gemfibrozil tab. 300 mg

Gemfibrozil Phap 292 R. Maks : 30 tab/bln
5 Fenofibrate hanya untuk pasien

hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250
mg/dL
Fenofibrate kaps. 100 mg

Zumafib Sand 1,450
Hyperchol Ikap 1,600 R. Maks : 60 tab/bln
Lipanthyl Abbt 1,750
Fenofibrate kaps. 300 mg

Zumafib Sand 1,900
Hyperchol Ikap 2,050
6 Rosuvastatin Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi PJK dan DM.
terhadap kontrol diet
dan pemeriksaan LDL
dilampirkan setiap bulan.
Rosuvastatin tab 10 mg
Crestor 10 Asca 6,000
Robestar 10 mg Sand 6,000
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Rosuvastatin tab 20 mg
Crestor 20 Asca 6,000
Robestar 20 mg Sand 6,000
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat salep 20 mg/g, tube 5 g

Fucilex Mola 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 20 mg/g, tube 5 g

Fucilex Mola 7,480 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g

Burnazin Dava 30,500 R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 g

Burnazin Dava 290,000 Hanya untuk luka bakar
yang luas
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar

10x10 cm
Daryant-Tulle Dava 10,000
R. Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle Aven 16,400
5 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube 5 g

Bactoderm Ikap 26,000 R. Maks : 1 tube/kasus
17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Fungoral Kifa 3,100
Ketokonazol Kifa 3,100
Zoloral Ikap 3,100
Ketoconazole Phap 4,409
2 Mikonazol
Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 g

Miconazole Kifa 2,850
Moladerm Mola 3,200
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl krim 1%, tube 10 g

Interbi Intr 14,000 R. Maks : 1 tube/kasus
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
Betametason krim 0,1% , tube 5 g

Betametason Kifa 1,520
Betason Kifa 2,300 R. Maks : 2 tube/kasus
Orsaderm Ifar 2.400
2 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 g

Dercason Glob 11,500
Desoximetasone Dexa 11,500
0,25%
Inerson Intr 15,000
3 Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison krim 2,5%, tube 5 g

Asetat
Hydrocortisone Kifa 3,300 R. Maks : 2 tube/kasus
Hidrokortison krim 1%, tube 5 g

Asetat
Hidrokortison Aptk 3,105 R. Maks : 2 tube/kasus
Asetat
4 Mometasone Furoat Untuk meringankan

manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
Mometasone krim 1 mg/g, tube 5 g

Furoat
Mometasone Furoat Aptk 17,820 R. Maks : 1 tube/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Desonide
Desonide krim 0,5 mg/g (0,05%),

tube 10 g
Dermanide Intr 15,500 R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permethrin
Permethrin krim 5%, tube 10 g

Scabimite Gale 16,000 R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb : Asam
Salisilat dan Sulfiur
Komb (tiap g) : salep, pot 30 g

Asam Salisilat
20 mg dan Sulfur
40 mg
Asam Salisilat Aptk 2,000 R. Maks : 1 pot/kasus
2%-Sulfur 4%
17.5 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen larutan 36%, btl 10 ml

(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)

Aptil Prat 23,000 R. Maks : 1 btl/kasus
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 g

Bedak Salisil Aptk 1,250
2 Urea
Urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm Intr 14,500 R. Maks : 1 tube/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Urea krim 20%, tube 20 g
Moisderm Intr 16,000 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Komb :
Calcipotriol,
Betametason
Dipropionat
Komb (tiap g) salep, tube 30 g

: Calcipotriol
50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5
mg
Daivobet Leop 325,000 R. Maks : 2 tube/minggu

18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Garam Oralit
Garam Oralit serb. 100 g untuk 200 ml

air, sachet 100 g
Oralit 200 Phap 342
Oralit Kifa 649
2 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mg
Diazink Kifa 300
Zink Infa 300 R. Maks : 20 tab/kasus
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Zink Dispersibel Kifa 300
Zink sir. 10 mg/5 ml, btl

100 ml
Zanic Syrup Nich 9,550 R. Maks : 2 btl/kasus
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab sustained release

600 mg
KSR Merc 2,000 R. Maks : 90 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Calcium Polystirene Hanya untuk kondisi
Sulfonat gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Calcium serb. sach. 5 g

Polystirene
Sulfonat
Kalquest Nove 11,385 R. Maks : 15-30 gr/hari
dibagi 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan
Kalitake Dipa 11,500
5 K,L Aspartat
K,L Aspartat tab 300 mg

Renapar Prat 1,650
Aspar K Tana 1,686
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa infus 5%, btl 500 ml

Ecosol Glukosa 5% Bbmi 6,000
Wida D5 Wida 6,000
Otsu - D5 Otsu 6,300
Glukosa infus 10%, btl 500 ml

Ecosol Glukosa Bbmi 6,500

10% R. Maks : 3 btl/hari
Wida 10 Wida 6,500
Glukosa infus 40%, btl 25ml

Otsu-D40 Otsu 3,000 R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl 500 ml

Ecosol Natrium Bbmi 5,300 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
Chlorida untuk Pasca Operasi TUR
Wida NS Wida 5,700 Prostat, Operasi Buli-buli,
Otsu NS Otsu 6,000 DHF, Dehidrasi
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl 1000
ml
Natrium Klorida Wida 7,900 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
Ecosol Natrium Bbmi 8,000 untuk Pasca Operasi TUR
Chlorida Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl 500 ml

Ecosol Ringer Bbmi 6,500 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
Laktat pada pasien DHF, dehidrasi
Otsu RL Otsu 6,500 dan pasien operasi
Wida RL Wida 6,600
Ringer Laktat lar. infus, btl 1000 ml

Wida RL Wida 8,500 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 ml

Otsu - KCl 7,46% Otsu 3,000 R. Maks : 4 vial/hari
5 Natrium Bikarbonat
Natrium inj. 8,4%, vial 25 ml

Bikarbonat
Meylon Otsu 9,200 R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa lar. infus, btl. 500 ml

5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS Otsu 7,500
Wida D5-NS Wida 7,500

5%, Natrium
Klorida 0,45%
Wida D5-1/2 NS Wida 9,240
Infusan D5 + 1/2 Sanb 9,300 R. Maks : 3 btl/hari
NS SP
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5%, Natrium
Klorida 0,225%
Wida D5-1/4 NS Wida 9,240
Infusan D5 + 1/4 Sanb 9,300 R. Maks : 3 btl/hari
NS SP

2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu 7,100
Wida 2 A Wida 8,300
Komb (tiap L) : lar. infus, btl. 500 ml

NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A Sanb 11,000
KA EN 3 A Otsu 12,000
Komb (tiap L) : lar. infus, btl. 500 ml

NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Wida HSD Wida 10,300
Tridex 27 B Sanb 11,000 R. Maks : 3 btl/hari
KA EN 3 B Otsu 12,000
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Fruktosa lar. infus, btl. 500 ml

60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Triofusin 500 Kalb 50,050
Enerton 500 Sanb 50,500
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L): lar. Infus, btl. 250 ml

Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfrimmer Finu 55,000 R. Maks : 1 btl/hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Komb : Asam lar. Infus, btl. 500 ml
Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Comafusin Hepar Finu 83,000
Aminoleban Otsu 94,380
Komb (tiap L): lar. Infus, btl. 500 ml

Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq
Amiparen Otsu 99,110 R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L) : lar. Infus, btl. 500 ml

Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06 g/L,
Piridoksin HCl
(Vitamin B6) 0,04
g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid
(Rutin) 0,4 g/L,
Mineral
Aminofusin L600 Kalb 48,000 R. Maks : 2 btl/hari

Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar Kalb 95,000 R. Maks : 1 btl/hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Komb : Asam Hanya utk kasus gagal
Amino Esensial, ginjal akut dan kronik.
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril Fres 57,596 infus 7%, btl 250 ml
Komb. (infus per lar. Infus, btl. 500 ml

L) : Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
Kalbamin Finu 65,000 R. Maks : 2 btl/hari

Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G Otsu 44,200 R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang

tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/ lar. infus 20%, btl 100 ml

LCT
Intralipid 20% Fres 87,120
R. Maks : 2 btl/hari maks
Lipofundin MCT/ Bbmi 110,000
selama seminggu
LCT
9 Elektrolit Hanya untuk pasien

dengan sirosis hati dan
hepatic failure
Komb : Na 131 lar. infus, btl 500 ml

mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
Asering Otsu 11,000
Infusan Ring As Sanb 11,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
10 Larutan Nutrisi Hanya untuk pasien yang
Kombinasi tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Komb (tiap L): Na lar. infus, btl 500 ml

100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol
50 g
Futrolit Sanb 39,000
Tutofusin OPS Kalb 42,500
Komb : Asam Lar. Infus, Dual Chamber

amino 40 g, Bag 1000 ml
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinnimix Kalb 225,000 Hanya untuk pasien yang

tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
Combiflex Peri Bbmi 231,000 R. Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa Lar. Infus, Dual Chamber

7,5%, Elektrolit Bag 500 ml
+ Zn
Aminofluid Otsu 85,085 R. Maks : 2 bag/hari
19 OBAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Asetazolamid tab. 250 mg

Glauseta Sanb 2,750 R. Maks : 90 tab/bln
Glaucon Cend 3,762
19 - PREPARAT MATA
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 ml

Pantocain 0,5% Cend 12,500 R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube

3,5 g
Fungicid 1 % Cend 20,500 R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis

herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/gr,

tube 3,5 g
Temiral Sanb 29,999
Hervis Cend 30,000
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube

3,5 g
Genoint Erla 5,000 R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin salep mata 0.3%, tube

5g
Garexin Glob 6,800 R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5ml

Gentamicin Infa 3,293
Garexin Glob 6,800
4 Levofloxacin Hanya untuk post

operasi katarak, tidak
dapat diberikan sebagai
profilaksis pada operasi
katarak.
Levofloxacin tts mata 5 mg/ml, botol

plastik 5 ml
19 - PREPARAT MATA
Levocin ED Sanb 55,000 R. Maks : 1 btl/kasus
5 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis

bakterialis
Moksifloksasin tts. mata 0,5%, btl 3 ml

Vigamox Alco 100,000 R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Natamicin Hanya untuk kasus
Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamicin tts. mata 5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Natacen MD Cend 41,500 R. Maks : 2 strip/kasus
Natamicin tts. mata 5%, botol

plastik 5 ml
Fukricin 5% Sanb 39,999 R. Maks : 1 btl/kasus
7 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube

3,5 g
Oxytetracycline Kifa 2,970 R. Maks : 1 tube/kasus
8 Ofloksasin
Ofloksasin tts. mata 3 mg/tube,

strip 5 tube @ 0,6 ml
Floxa MD Cend 22,000 R. Maks : 2 strip/kasus
9 Tobramycin
Tobramycin tts. mata 3 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Tobro MD Cend 19,000 R. Maks : 2 strip/kasus
Tobramycin tts. mata 3 mg/ml, botol

plastik 5 ml
Bralifex Sanb 18,999
Isotic Tobryne Prat 19,000
19.2.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
19 - PREPARAT MATA
Betametason tts. mata 0,6 mg/tube,

Vosama MD Cend 17,625 R. Maks : 1 strip/kasus
Betametason tts. mata 1 mg/tube

botol plastik 5 ml
Alerson Glob 19,000 R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon tts. mata 10 mg/tube,

Asetat strip 5 tube @ 0,6 ml
P Pred MD Cend 37,500 R. Maks : 1 strip/kasus
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium tts. mata 2%, btl. 15 ml

Convers 2% Cend 13,000 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, botol

plastik 5 ml
Cendo Tropin 0,5% Cend 15,375 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, botol

plastik 5 ml
Cendo Mydriatil 1% Cend 38,250 R. Maks : 1 btl/kasus
Tropikamid tts. mata 0,5%, botol

plastik 5 ml
Midric 0,5% Sanb 17,500 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/Nitrat),

btl. 5 ml
Triacarpin 2% Cend 18,800 R. Maks : 2 btl/kasus
2 Brinzolamide Diberikan sebagai

19 - PREPARAT MATA
tambahan pada kasus

yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost atau
travoprost.
Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5ml

Azopt Alco 194,000 R. Maks : 1 btl/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost tts. mata 0,01%/tube,

Glaopen MD Cend 89,000 R. Maks : 1 strip/15 hari
Latanoprost tts. mata 0,005%, botol

plastik 2,5 ml
Xalatan Pfiz 135,000 R. Maks : 1 btl./bln
4 Timolol
Timolol tts.mata 0,25%, btl 5 ml

Tim- Ophtal Sanb 12,499
Isotic Adretor Prat 12,500 R. Maks : 2 btl/kasus
0,25%
Timolol tts.mata 0,5%,btl 5 ml

Isotic Adretor 0,5% Prat 13,900
Tim- Ophtal Sanb 15,000
5 Betaxolol hanya untuk pasien

glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD Cend 24,375
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, botol

plastik 5 ml
Optibet Sanb 25,000
6 Travoprost Untuk pasien yang tidak

19 - PREPARAT MATA
memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl

2,5 ml
Travatan Alco 280,000 R. Maks : 1 btl./bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 0,35%, btl 15 ml

EDTA Cend 41,845 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Komb : Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin dan
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi tts. mata, btl 5 ml

Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
Isotic Tearin Prat 9,000 R. Maks :1 btl/kasus
3 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin tts. mata 0,05%, btl. 10 ml

HCl
Visto Glob 6,900
Santo Sanb 9,999
4 Komb : Hydroxy-
propylmethylcel-
lulose, Oxymetha-
zoline HCl , Vitamin
A palmitat
Komb : Hydroxy- tts mata, strip 5 tube @

propylmethylcel- 0,6 ml
lulose 5 mg, Ox-
ymethazoline HCl
19 - PREPARAT MATA
0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD Cend 17,500 R. Maks : 2 strip/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium tts. mata, btl 15 ml

Klorida 8,664 mg,
Kalium Klorida
1,32 mg
Cendo Lyteers Cend 19,000 R. Maks : 1 btl/kasus
6 Komb : CaCl2
anhidrat, Na
Tiosulfat, KI dan
Thimerasol
Komb (tiap ml): tts mata, btl 15 ml
19 - PREPARAT MATA
CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1 mg
Cendo Catarlent Cend 30,319 R. Maks : 1 btl/kasus
20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl 5 ml
Chloramphenicol Erla 1,925 R. Maks : 1 btl/kasus
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada

pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Fluticasone nasal spray 27,5 mcg/

Furoate spray, btl @ 120 dosis
Avamys Glax 112,000 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone nasal spray 55 mcg/puff,

Acetonide btl @ 120 dosis
Nasacort AQ Aven 136,000 R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml

Karbogliserin Aptk 5,250
2 Oksimetazolin
Hidroklorid
Oksimetazolin tts. hidung 0,025%, btl

Hidroklorid 10 ml
Iliadin Kinder Merc 37,070 R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin tts. hidung 0,050%, btl

Hidroklorid 10 ml
Iliadin Spray Merc 35,530 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
Komb tiap ml tts telinga, btl 10 ml

: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Nelicort Glob 22,500 penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
Komb tiap ml tts telinga, btl 8 ml

: Polymicin
BSO4 10.000

IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Otopain Intr 23,000 penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab salut 0,125 mg

(Maleat)
Methylergometrine Kifa 168
Bledstop Capr 305
Metherinal Land 400
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
Pospargin Kalb 2,999 R. Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin
Oksitosin inj. 10 IU/ml, amp 1 ml

Oxytocin "S" Ethi 2,475
Induxin Kalb 2,750
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab 20 mg

Duvadilan tablet Kifa 4,000
Hystolan 20 Dexa 4,285
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj. 20%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 20 Otsu 4,000
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 40 Otsu 5,100
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10 mg
Anxibloc 10 Dexa 800
Asabium Otto 800
2 Lorazepam
Lorazepam tab salut 2 mg

Merlopam 2 Mers 1,985 R. Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab salut 25 mg

Amitriptyline Infa 110 R. Maks : 60 tab/bln
2 Fluoxetine HCl Untuk:

a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mg

Zac Ikap 525
Kalxetin Kalb 599
22 - PSIKOFARMAKA
Fluoxetine HCl kaps 20 mg

Nopres Dexa 490
Deprezac Acta 495 R. Maks : 30 tab/bln
Kalxetin Kalb 650
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl tab 25 mg

Imipramina HCl Aptk 4,800 R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab 25 mg

Tilsan 25 Otto 1,450 R. Maks : 30 tab/bln
Maprotilin HCl tab 50 mg

Sandepril 50 Mers 5,280 R. Maks : 30 tab/bln
5 Sertraline HCl Hanya untuk kasus depresi

tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
Sertraline HCl tab. 50 mg

Antipres Sand 3,850
Sertralin Pfiz 4,000
22 - PSIKOFARMAKA
6 Diazepam
Diazepam tab. 5 mg
Valisanbe Sanb 220
23 OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida I
Antasida Komb tab. kunyah

23 - OBAT SALURAN CERNA
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta Dexa 160
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
1 Antasida I
Antasida Komb tab. kunyah

: Alumunium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida DOEN Kifa 166
Antasida Komb: tab. kunyah

Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250
mg, Simetikon
50 mg
Magten Prom 93
2 Antasida II
Antasida Komb susp., btl 60 ml

(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg
Antasida DOEN Kifa 4,500 R. Maks : 1 btl/kasus
Antasida Komb susp., btl 100 ml

(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta Dexa 7,000 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Ranitidine
Ranitidine tab 150 mg

Ranitidin Bern 143
Ranitidin Phap 143
Ranitidine Land 150
Ranitidin Hexp 163
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Ranitidine
Ranitidine inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Ranitidin Phap 1,240
Ranitidin Bern 1,650 R Maks : 4 amp/hari
Ranitidin Hexp 1,798
4 Famotidine
Famotidine tab. 20 mg
Famotidine 20 Infa 113
Famotidine tab. 40 mg
Famotidine 40 Infa 170
5 Omeprazole
Omeprazole kaps. 20 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
Omeprazole Land 263
Lanacer Graf 290
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazole Hexp 290
Omeprazole Infa 290
Omeprazole serb. inj 40 mg, vial

pelarut 10 ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Stomacer Sand 53,500
OMZ Ferr 54,850 R Maks : 1-3 amp/hari,

Ozid iv Dava 55,000 maks 3 hari
Pumpitor Sanb 56,370
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Lansoprazol
Lansoprazol kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Lansoprazol Bern 540
Lansoprazole Hexp 540
R Maks : 4 minggu/kasus
Lanzogra Graf 550
Loprezol Kifa 550
Lansoprazol inj. 30 mg/vial

Prosogan Take 93,503 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
7 Pantoprazole
Pantoprazole tab. 40 mg
Pantocer Sand 6,100 R. Maks : 1 tab/hari
Pantoprazole Inj 40 mg, vial

Pantocer Sand 46,000
Pantoprazole Land 46,200 hanya untuk rawat inap
Pantoprazole Otto 46,200
8 Esomeprazole Hanya untuk

Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Esomeprazole lar. Injeksi 40 mg

Nexium Asca 88,500 R. Maks : 40 mg/hari
9 Rebamipide
Rebamipide tab 100 mg

Rebamipide Prat 1,980 R.Maks : 3 tab/hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
10 Sukralfat Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anak-
anak
Sukralfat tab 500 mg

Ulsidex Dexa 424
Ulsicral Ikap 550
Sukralfat susp. 500 mg/5 ml, btl

100 ml
Ulsafate Comb 20,691
Mucogard Ethi 23,000
Ulsicral Ikap 23,000
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate Kifa 125
2 Domperidon
Domperidon tab. 10 mg
Grameta Graf 180
Domperidone Hexp 181
Domperidone Nove 250
Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Domperidone Hexp 8,500
Domperidone Land 8,500
Dominal Acta 9,000
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml

Vidon Ferr 13,860
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml

Vesperum Ifar 14,000
3 Klorpromazin
Klorpromazin tab. Salut 100 mg (HCl)

Chlorpromazine Kifa 225
Cepezet100 Mers 330
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Ondansetron
Ondansetron tab 4 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Ondansetron Yari 875
Ondansetron Infa 899
Vometraz 4 Dexa 900
Ondansetron tab 8 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Ondansetron Infa 1,500
Ondansetron Yari 1,518
Vometraz Dexa 1,550
Ondansetron inj. 4 mg/2 ml, amp 2 ml

Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ondansetron Ethi 3,500
Ondansetron Infa 3,500
Ondansetron 4 Dexa 3,500
Ondansetron inj. 8 mg/4 ml, amp 4 ml

Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ondansetron 8 Dexa 4,700
Ondansetron Bern 4,800
5 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10 mg
Metoclopramide HCl Phap 85
Metoklopramid Graf 91
Emeran Erli 96
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Metoklopramid
Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml

Lexapram Mola 4,247
Nausile Prom 4,300 R Maks : 1 btl/kasus
Metolon Bern 6,000
Metoklopramid drop 2 mg/ml , btl 10 ml

Vertivom Glob 15,000
R Maks : 1 btl/kasus
Primperan drops Soho 18,700
Metoklopramid inj. 5 mg/ml (sebagai

HCl), amp 2 ml
Metolon Bern 6,600
R Maks : 10 amp/kasus
Primperan injeksi Soho 6,732
6 Komb : Piratiasin
teoklat, Piridoksin
HCl
Komb : Piratiasin tab.

teoklat 40 mg,
Piridoksin HCl
37,5 mg
Emegrav B6 Glob 2,508
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb. :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl,
Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
Komb. : supp.
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl, Di-
phendhydramine
HCl,Cetrimide
Borraginol N Take 5,590 R Maks : 5 supp/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut supp.

Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid Kifa 3,300 R. Maks : 5 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0.25 mg/ml, amp

1 ml
Atropine Ethi 1,800 R Maks : 10 amp/hari
2 Hiosin -N Butil
Bromid
Hiosin -N Butil tab 10 mg

Bromid
Scopma Ifar 550
Scobutrin Land 660
Buscopan Boeh 1,945
Hiosin -N Butil inj. 20 mg/ml, amp 1 ml

Bromid
Gitas Intr 6,000
Hyoscine Otto 6,000 R Maks : 5 amp/hari
N-Butylbromide
3 Komb : Clinidium
Bromida dan chlo-
rodiazepokside
Komb : Clinidium tab

Bromida 2,5 mg,
Chlorodiazepox-
ide 5 mg
Braxidin Sanb 726
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated tab. 600 mg

Attapulgit
New Diatab Dava 350
2 Komb : Attapulgit
dan Pektin
Komb : Attapulgit tab.

700 mg, Pektin
50 mg
Tagyt Prom 135
Molagit Mola 255
3 Loperamide Tidak untuk anak -anak
Loperamide tab. 2 mg
Gradilex Graf 110
Renamid Prat 110
4 Komb. Kaolin dan Tidak untuk anak-anak

Pektin
Komb (per 15 susp. , btl. 60 ml

mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neokaominal Mola 4,100 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 15 susp. , btl. 120 ml

mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neo Kaolana Sanb 9,900 R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab. 5 mg
Laxana Ifar 450
Laxacod Gale 550 R Maks : 15 tab/kasus
Dulcolax tab Boeh 825
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
1 Bisakodil
Bisakodil supp. 5 mg
Stolax Sanb 6,044
Dulcolax Supp Boeh 10,500 R Maks : 3 supp/kasus
Infant
Bisakodil supp. 10 mg
Custodiol Apex 6,160
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax Supp Adult Boeh 10,500
2 Lactulose Hanya untuk kasus

konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
Lactulose sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Extralac Kifa 35,000
Duphalac Abbt 39,325
3 Komb : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5 emulsi/susp, btl. 60 ml

ml : Gliserin
1000 mg, Liquid
Parafin 1500 mg,
Phenolpthalein
75 mg
Kompolax Ifar 9,000
Laxadine Gale 16,000
24 OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA
24 - OBAT SALURAN NAPAS
1 Aminofilin
Aminofilin tab. 200 mg

Aminophylline Aptk 153
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminophylline Ethi 4,750
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Salbutamol
Salbutamol tab 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Phap 60
Salbutamol Infa 74
Salbutamol Kifa 74
Grafalin 2 Graf 75
Salbutamol tab. 4mg (sbg. Sulfat)

Pritasma Mola 77
Salbutamol Kifa 77
Salbutamol Phap 77
Salbutamol sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol Infa 4,999
Salbutamol inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis
Ventolin Inhaler Glax 76,692 hanya untuk :
CFC Free
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringan-
sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Salbutamol nebules, vial 2,5 mg

Ventolin Nebules Glax 7,400 hanya untuk :

a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Salbutamol
Salbutamol serbuk inhaler 200 mcg/

kapsul
Ventolin Rotacaps Glax 646
Salbutamol
Ventolin Rota Haeler Glax 8,360 Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
Teofilin tab. 150 mg

Teofilin Aptk 74
Teofilin kaplet SR 300 mg

Retaphyl SR Kifa 1,650 R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg

Molasma Mola 185
Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Terbutalin Sulfat Aptk 3,400 R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat turbu. 0,50 mg, tbg @

200 dosis
Bricasma Asca 118,500 Hanya untuk serangan
Turbuhaler asma akut dan/ atau PPOK
Terbutalin Sulfat respules 2,5 mg/ml

Bricasma Respules Asca 7,800 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama

maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Budesonide
Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @

200 dosis
Obucort Swinghaler Otsu 112,500 Tidak untuk serangan
asma akut
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @

100 dosis
Pulmicort Asca 110,000 Tidak untuk serangan
Turbuhaler asma akut
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Budesonide respules 0,25 mg/ml,

resp 2 ml
Pulmicort Respules Asca 10,500 hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Budesonide respules 0,5 mg/ml,

resp 2 ml
Pulmicort Respules Asca 14,562 hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Komb :
Budesonide-
Formoterol (Fixed
Combination)
Komb : inh. 80/4.5 mcg, tbg @

Budesonide - 60 dosis
Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort Asca 141,000 untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Komb : inh. 160/4.5 mcg, tbg @

Budesonide - 60 dosis
Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort Asca 196,000 a. untuk maintenance
pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatis pada
pasien dengan PPOK
berat.
sedang

(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan

asma akut
Fenoterol HBr inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis (10 ml)
Berotec MDI Boeh 81,000 R Maks : 1 tbg / bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
8 Fluticasone Tidak untuk maintenance
Propionate terapi asma
Fluticasone nebules 0,5 mg, amp

Propionate 2 ml
Flixotide nebules Glax 15,800 R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
9 Komb : Fluticasone Tidak diberikan pada kasus

Propionat dan asma akut
Salmeterol
Xinafoate
Komb : inh. 50 mcg/puff, tbg @

Fluticasone 120 dosis
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
Seretide 50 Glax 107,300 R Maks : 1 tbg / bln
Komb : diskus 100 mcg/puff, tbg

Fluticasone @ 60 dosis
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 100 Glax 122,000 R Maks : 1 tbg / bln

Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 250 Glax 136,000 R Maks : 1 tbg / bln

Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 500 Glax 148,000 hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
10 Ipratropium Br untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang.
Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg @

200 dosis (10 ml)
Atrovent Boeh 84,000 R Maks : 1 tbg / bln
11 Komb : Ipratropium hanya untuk :

Br dan Salbutamol a. serangan asma akut
Sulphate b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
Komb : nebules, vial 2,5 ml

Ipratropium
Br 0.52 mg,
Salbutamol
Sulphate 3.01 mg
Combivent Boeh 8,100 Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
Komb : nebules, vial 2,5 ml

Ipratropium
bromida 0,5 mg,
Salbutamol 2,5
mg
Farbivent Prat 7,200 Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis +

breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova 14,300 R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis +
breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova 14,300 R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
2 Tiotropium Bromida
Tiotropium Paket : Handihaler + 10

Bromida kaps 18 mcg/dosis
Spiriva Handihaler Boeh 152,543 R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1 handihaler
dan 10 kaps)
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/ tab. 10 mg

Fosfat)
Codein Kifa 500
Codikaf Kifa 577

Fosfat)
Codein Kifa 850

Fosfat)
Codein Kifa 1,100
Codikaf Kifa 1,144
24.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam

Obat Batuk Hitam sir., btl 100 ml

OBH Ikap 3,600 R Maks : 1 btl/kasus
Obat Batuk Hitam sir., btl 200 ml

O.B.H Erla 3,443
OBH Ikap 5,750
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl tab 30 mg

Ambroxol Prom 92
Ambroxol Infa 110
Ambroxol Nove 119
Erlapect Erla 180
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk IRDS

(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Survanta Abbt 3,738,000
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine kaps. 200 mg

Acetylcysteine Nove 880
N-acetylcysteine inj. nebulizer 300 mg/3

ml, amp 3 ml
N-Ace Prat 18,500 Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin
HCl, Ammonium
Chlorida, Na sitrat
dan Menthol
Komb (tiap 5 ml): sir., btl 60 ml

Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Rosadryl Graf 2,650 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml): sir., btl 100 ml

Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Sidiadryl Bern 6,600 R Maks : 1 btl/kasus
2 Komb. : Noscapine,
CTM, GG, Paraseta-
mol dan Phenylpro-
panolamin HCl
Komb. : Noscap- tab.

ine 10 mg, CTM
2 mg, GG 50 mg,
Parasetamol 500
mg. Phenylpro-
panolamin HCl
15 mg
Paratusin Dava 500
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Komb. : Noscapine,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus liq. dan
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) : sir., btl 60 ml

Noscapine 10 mg,
CTM 2 mg, GG 50
mg, Parasetamol
500 mg, Succus
liq. 125 mg
Paratusin Dava 13,200 R Maks : 1 btl/kasus
4 Komb. : Paraceta-
mol, Phenylpro-
panolamin HCl,
Etilephedrin HCl,
CTM, Dextrome-
torphan HBr dan
Guaiafenesin
Komb. : Par- kaps.

acetamol 325 mg,
Phenylpropa-
nolamin HCl 12,5
mg, Etilephedrin
HCl 12,5 mg, CTM
1 mg, Dextrome-
torphan HBr 10
mg, Guaiafenesin
50 mg.
Decolsin Dava 400
Komb tiap 5 ml: sir., btl 60 ml

Paracetamol 150
mg, Phenylpropa-
nolamin HCl 6,25

mg, Etilephedrin
HCl 6,25 mg, CTM
0,75 mg, Dex-
trometorphan HBr
5 mg, Guaiafen-
esin 50 mg.
Decolsin Dava 11,000 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
25 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat tab 50 mg

(Vitamin C)
Vitamin C Kifa 106
Asam Askorbat tab. 250 mg

(Vitamin C)
Vitamin C Kifa 163
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit

ginjal kronik pada level
CKD4 ke atas (pemeriksaan
kadar kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)
Calcitriol kaps. lunak 0,25 mcg

Ostriol Prat 2,900 R. Maks :
Oscal Dank 3,000 - Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
Calcitriol kaps. lunak 0,5 mcg

Kolkatriol F Phap 5,500 R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
3 Kalsium Laktat
25 - VITAMIN DAN MINERAL
Kalsium Laktat tab 500 mg

Calcium Lactate Kifa 85
4 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg

Starfolat Dexa 110
Asam Folat tab 1 mg

Anemolat Phap 116
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Tiamin HCl (Vitamin
B1)
Tiamin HCl tab. 50 mg

(Vitamin B1)
Vitamin B1 Kifa 130
Tiamin HCl tab. 100 mg

(Vitamin B1)
Vitamin B1 Kifa 150
Tiamin HCl inj. 100 mg/ml, amp 1 ml

(Vitamin B1)
Vit B1 Phap 926
Tiamin HCl Bern 1,075
6 Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl. tab 10 mg

(Vitamin B6)
Vitamin B6 Aptk 25
Piridoksin HCl. inj 100 mg/ml, amp 1 ml

(Vitamin B6)
Vit B6 Ikap 1,000
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin tab. 50 mcg

(Vitamin B12)
Vitamin B12 Kifa 66
8 Vitamin B Complex
Vitamin B tab
Complex
Vitamin B Complex Kifa 73
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
9 Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate dan
Cholecalciferol
Komb : Ca tab
hydrogen
phosphate
dihydrate 500 mg,
Cholecalciferol
133 IU
Cavit D3 Merc 1,000 R Maks : 30 tab/bln
10 Komb : Vit B1,Vit

B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1 tab

mononitrate ,Vit
B6 ,Vit B12
Neurodex Dexa 238 R. Maks : 30 tab/bln
Grahabion Graf 300
Komb (per amp): inj 5000/3 ml, amp 3 ml

Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Neurosanbe Sanb 4,125
Sohobion Ethi 5,225
Neurobion 5000 Merc 5,400
11 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500 tab

mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T Abbt 1,107 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
12 Komb : Dibasic
Ca Phosphate, Ca
lactate, Vit B6, Vit C
dan Vit D3
Komb: Dibasic tab

Ca Phosphate
200mg, Ca lactate
100 mg, Vit B6 20
mg, Vit C 25 mg,
Vit D3 100 iu
Elkana Sanb 578 R. Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Vit A, Vit

B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate,
Choline, Inositol,
Ca Gluconate, Ca
Hypophosphite, Na
Hypophosphite dan
L-lysine HCl
Komb : Vit A 2400 sir, btl 60 ml

IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg,
Vit B6 1,2 mg, Vit
B12 4mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantothenate 6
mg, Choline 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Gluconate
300 mg, Ca
Hypophosphite
20 mg, Na
Hypophosphite 20
mg, L-lysine HCl
200 mg
Elkana Sanb 17,050 R Maks : 1 botol/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
14 Colecalciferol hanya untuk kasus
defisiensi vitamin D3
Colecalciferol tab siap larut 400 IU

D Vit FT Grac 1,485 R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln
Colecalciferol sir 400 IU/5 ml, botol

100 ml
D Vit Grac 14,850 R. Maks : 1 btl/bln

B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit D,
Niacinamid, Ca
Pantotenat, Folic
acid, fe fumarat,
Ca laktat, Copper,
iodine dan NaF.
Komb : Vit A 6000 tab

IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Folic acid
1 mg, fe fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, iodine 0,1
mg dan NaF 1 mg.
Obimin AF Dava 807
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
B1, Vit B2, Vit B6,
Vit D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate
Komb (tiap 0,3 drop 1500 IU, botol

26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
ml) : Vit A 1500 10 ml

IU, Vit B1 0,5
mg, Vit B2 0,5
mg, Vit B6 0,5
mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
8 mg, Ca
Pantothenate
3 mg
Recovit drops Glob 5,200 R. Maks : 1 btl/bln
26 OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl tab. 5 mg

Aricept Eisa 11,688 Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
mg/hari
27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Metotreksat untuk imunosupresan
Metotreksat tab. 2,5 mg

Methotrexat Ferr 2,000
"EBEWE"
Texorate Prat 4,400
2 Siklosporin Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit
autoimun
Siklosporin kaps. lunak 25 mg

Sandimun Neoral Nova 16,800 R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps. lunak 100 mg

Sandimun Neoral Nova 57,500 R. Maks : 90 kap/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Mycophenolate Hanya untuk mencegah
Morfetil reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
Mycophenolate tab. 500 mg

Morfetil
Cellcept Roch 18,400
4 Everolimus Hanya untuk pasien

yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Everolimus tab. 0,25 mg

Certican Nova 16,000
Everolimus tab. 50 mg
Certican Nova 32,000

5 Tacrolimus Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Tacrolimus kaps. 0,5 mg

Prograf Aste 14,749 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. XL 0,5 mg

Tacrolimus kaps. 1 mg
Tacrolimus kaps. XL 1 mg
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Basiliximab Hanya untuk pasien
yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak masuk
dalam paket transplantasi.
Basiliximab serb inj 20 mg, vial

Simulect Nova 18,000,000 R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial (20 mg) diberikan
2 jam sebelum tindakan
transplantasi dan 1 vial
(20 mg) diberikan pada
hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi.
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR)
positif
Anastrozole tab. 1 mg
Arimidex Asca 41,180 R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara pada

post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Exemestan tab. 25 mg
Aromasin Pfiz 45,000 R. Maks : 30 tab/ bln
3 Letrozol Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
Progesteron Receptor (PR)
positif
Letrozol tab. 2,5mg

Femara Nova 38,500
Letraz Kalb 38,500 R. Maks : 30 tab/ bln
Lezra Acta 38,500
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate inj 3,6 mg/vial

Zoladex Asca 1,107,000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Progesteron Receptor
(PR) positif
R. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Goserelin Acetate inj 10,8 mg/vial

Zoladex Asca 2,950,000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln
5 Leuprorelin
Acetate
Leuprorelin serb. inj 1,88 mg, vial

Acetate

Tapros 1,88 Take 750,000 Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
Maksimal 6 vial/ kasus
Leuprorelin inj 3,75 mg/vial

Acetate
a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
(PR) positif
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
Maksimal 6 vial/kasus
Endrolin Kalb 1,000,000
Tapros 3,75 Take 1,105,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
5 Leuprorelin
Acetate
Leuprorelin serb. inj 11,25 mg/vial

Acetate
a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
(PR) positif
b. Untuk kanker prostat
Tapros 3M Depot Take 2,950,000 R. Maks : 1 vial/3bln
6 Medroksi untuk kanker endometrium

Progesteron Asetat
Medroksi tab 500 mg

Progesteron
Asetat
Medroksi Aptk 36,850 R. Maks : 30 tab/bln
Progesteron Asetat
7 Tamoxifen Untuk kanker payudara

pada pre dan post

menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Tamoxifen FCT 10 mg
Tamofen Kalb 2,640 R. Maks : 60 tab / bln
Tamoxifen tab 20 mg
Tamoxifen 20 Ferr 3,200 R. Maks : 30 tab / bln
"EBEWE"
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :

a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml

Bondronat Roch 2,550,000 R. Maks : 1 vial/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Asam Zoledronat Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml

Zolenic Nove 1,850,000
R. Maks : 1 vial/bln
Zometa Nova 1,850,000
3 Asparaginase Untuk leukemia

limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vial

Leunase Wida 1,115,000
4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal

metastatik.
Bevacizumab inj. 100 mg/4 ml, vial

4 ml
Avastin*) Roch 5,044,165 R. Maks : 12 x pemberian
5 Bicalutamide Untuk kanker prostat

Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Bicalutamide tab. 50 mg
Casodex Asca 59,500 R. Maks : 30 tab./bln
6 Bleomisin Untuk squamous cell

carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
Bleomisin serb. inj. 15 mg/amp

(sbg. Sulfat)
Bleocin Kalb 467,500
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
7 Bortezomib untuk multiple myeloma
yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5 mg

Velcade*) John 11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
8 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna

dan payudara
Capecitabine FCT. 500 mg

Xeloda Roch 31,680 R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin inj. 150 mg/15 ml, vial

15 ml
Carboplatin Kalb 269,500 R. Maks: Tergantung AUC
Actoplatin Acta 272,500 (Area Under the Curve)
Carboplatin inj. 450 mg/45 ml, vial

45 ml
Actoplatin Acta 699,000 R. Maks: Tergantung AUC
Carboplatin Kalb 699,000 (Area Under the Curve)
10 Cetuximab Hanya untuk :

a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab inj. 100 mg/20 ml, vial

20 ml
Erbitux Merc 3,657,500 R. Maks : 12x pemberian
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
11 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10 mg/10 ml,

vial
Cisteen 10 mg Kifa 32,000 R. Maks : infus i.v 100
Cisplatin Kalbe Kalb 35,500 mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
Cisplatin serb. inj. 50 mg/50 ml,

vial
Cisplatin Kalbe Kalb 157,500 R. Maks : infus i.v 100
Cisteen Kifa 157,500 mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
Citarabin serb. inj. 1000 mg, vial

10ml
DBL Cytarabin Temp 689,700 R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-
turut

13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200 mg/20 ml

Dacarbazin Medac Dipa 385,100
DBL Dacarbazine Temp 434,511
14 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20 mg, vial

Daunocin Nove 376,200
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
15 Disodium Untuk :
Clodronate a. hiperkalsemia akibat
Tetrahydrate keganasan
b. metastase tulang
Disodium inj. 300 mg/5 ml, vial

Clodronate 5 ml
Tetrahydrate
Actabone Acta 125,400 Dosis kumulatif maks 1500
mg selama 5 hari
Bonefos Bayr 125,400
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan

leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20 mg/0,5 ml, vial

0,5 ml
Docetaxel Actavis Acta 1,050,000
Docetere 20 Ferr 1,050,000 R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
Brexel Kalb 1,090,000
minggu. Untuk monoterapi
Docetaxel Sanb 1,090,000
: 100 mg/m2 setiap 3
Taceedo 20 Kifa 1,090,000 minggu.
Taxotere Aven 1,090,000
Docetaxel inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml

Docetaxel Actavis Acta 3,550,000 R. Maks : Untuk kombinasi
Docetere 80 Ferr 3,550,000 : 75 mg/m2 setiap 3
Taceedo 80 Kifa 4,000,000 minggu. Untuk monoterapi
Brexel Kalb 4,040,000 : 100 mg/m2 setiap 3
Taxotere Aven 4,040,000 minggu.
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
Adricin 10 mg Nove 60,000
Doxorubicin HCl Sanb 60,000
Doxorubicin Kalbe Kalb 60,000 R. Maks : Dosis kumulatif
Naprodox Kifa 60,000 maksimum (seumur
Doxorubicin Actavis Acta 65,000 hidup): 500 mg/m2
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 50 mg/25 ml,

vial 25 ml
Doxorubicin Kalbe Kalb 275,000
R. Maks : Dosis kumulatif
Naprodox 50 Kifa 275,000
maksimum (seumur
Adricin 50 mg Nove 300,000
hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin Actavis Acta 320,000
18 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
4-Epeedo-10 Kifa 128,000
Farmorubicin Pfiz 135,000 Dosis kumulatif maksimum
Epirubicin HCl Sanb 145,000 750 mg/m2
Episindan Acta 149,000
Epirubicin serb.inj. 50 mg/25 ml,

vial 25 ml
4-Epeedo-50 Kifa 500,000
Dosis kumulatif maksimum
Episindan Acta 600,000
750 mg/m2
Farmorubicin Pfiz 700,000

19 Etoposid Untuk kanker testis,
kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Etoposid inj. 20 mg/ml, amp 5 ml

Etopul Nove 105,000 R. Maks : 100 mg/m²/hr,
Posyd RTUS Comb 111,169 selama 3 -5 hari
20 Fluorourasil Untuk kanker kepala

dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Fluorourasil inj. 250 mg/vial, vial 5 ml

Curacil Kalb 24,200 R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Fluorourasil inj. 500 mg/10 ml, vial
10 ml
5-Fluorouracil Ferr 34,375
R. Maks : 1000 mg/m2/
"EBEWE" 500
hari, selama seminggu
Curacil Kalb 35,000
21 Gemcitabine Untuk kanker pankreas,

paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabine inj. 200 mg/5 ml, vial

5 ml
Abingem 200 Kifa 385,000
Cytogem 200 Ferr 400,000 R. Maks : 1000 mg/m2/
Gemcitabine HCl Sanb 407,000 minggu
Gemtavis Acta 407,000
Gemcitabine inj. 1.000 mg/25 ml, vial

25 ml
Cytogem 1000 Ferr 1,050,000
Abingem 1000 Kifa 1,975,000
R. Maks : 1000 mg/m2/
Gemtavis Acta 1,975,000
minggu
Gemzar Elly 1,975,000
22 Gefitinib hanya untuk terapi

lini pertama NSCLC
jenis Non-Squamos
(adebocarcinoma) dengan
EGFR positif.
Gefitinib tab. 250 mg

Iressa Asca 382,200 R. Maks : 30 tab/bln
23 Hidroksi Urea Untuk leukemia

granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500 mg

Hydroxyurea Medac Dipa 6,500 R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
Cytodrox Comb 6,606 selama 30 hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
24 Ifosfamide Diberikan bersama mesna
Ifosfamide inj. 1000 mg/vial

Holoxan Tmin 1,422,208 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
Ifosfamide inj. 2000 mg/vial

Holoxan Tmin 2,845,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
25 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada:

a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)

Imatinib Mesylat tab. 100 mg
Glivec*) Nova 211,000 R. Maks : 120 tab/bln
26 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl inj. 40 mg/2 ml, amp

2 ml
Irinotecan HCl Sanb 725,000
Campto Pfiz 730,000
Irinotecan HCl inj. 100 mg/5 ml, amp

5 ml
Irinotecan HCl Sanb 1,690,000
Campto Pfiz 1,700,000
27 Kalsium Folinat Untuk pencegahan

efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Rescuvolin RTUS Comb 185,810
Novorin Nove 198,000
Leucovorin Kalbe Kalb 200,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
28 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara
metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
HER2 (CerbB2) positif
3 atau FISH positif dan
dikombinasi dengan obat
kemoterapi.
Lapatinib tab. salut 250 mg

Ditosylate
Tykerb Gski 74,000
29 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2 mg
Alkeran Glax 15,958
30 Metotreksat Sediaan injeksi :

a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Methotrexat Ferr 33,231 R. Maks : 12 ribu mg/
"EBEWE" m²/hari
Metotreksat serb. inj 50 mg/2 ml,

vial 2 ml
Methotrexate Sanb 33,500 R. Maks : 12 ribu mg/
Methotrexate Kalbe Kalb 38,500 m²/hari
31 Mitomicin C
Mitomicin C serb.inj. 10 mg/10 ml,

vial 10 ml
Mitomycin C Wida 800,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
32 Nilotinib Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL
positif yang resisten atau
intoleran terhadap imatinib.
Nilotinib kap 150 mg

Tasigna Nova 285,656 R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib tab 200 mg

Tasigna Nova 380,875 R. Maks : 120 tab/bln
33 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna

R. Maks : 12 x pemberian
Oxaliplatin serb. inj 50 mg, vial 10 ml

Rexta Kalb 1,430,000
Oxaliplatin Sanb 1,490,000
Eloxatin Sano 1,500,000
Oxaliplatin Actavis Acta 1,500,000
Oxaliplatin Medac Dipa 1,500,000

Oxaliplatin serb. inj 100 mg, vial
20 ml
Eloxatin Sano 3,000,000
Oxaliplatin Actavis Acta 3,000,000
Oxaliplatin Medac Dipa 3,000,000
34 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml

Napro-Tax Kifa 407,000
Ebetaxel 30 Ferr 450,000
R. Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel Sanb 450,000
setiap 3 minggu
Paclimedac Dipa 495,000
Sindaxel Acta 495,000
Paclitaxel inj. 100 mg/16,67 ml, vial

16,67 ml
Ebetaxel 100 Ferr 1,500,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
Sindaxel Acta 1,500,000 setiap 3 minggu
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
35 Rituximab Untuk semua jenis
Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab inj. 100 mg/10 ml, vial

10 ml
Mabthera*) Roch 3,291,396 R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab inj. 500 mg/50 ml, vial

50 ml
Mabthera*) Roch 16,456,986 R. Maks : 8 x pemberian
36 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,

limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab.salut 50 mg
Siklofosfamid Aptk 4,400
Siklofosfamid serb. inj. 200 mg/1 ml,

vial 1 ml
Cyclovid 200 mg Nove 105,600
R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan Tmin 116,620
Siklofosfamid serb. inj. 500 mg/ml,

vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid serb.inj. 1000 mg/ml,

vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
37 Temozolomide Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/hari
selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mg
Temodal Msdi 233,454
Temozolomide kaps. 100 mg

Temodal Msdi 1,123,884
38 Trastuzumab Untuk kanker payudara

metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif

Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial
20 ml
Herceptin*) Roch 20,392,354 R. Maks : 14x pemberian
39 Vinblastin Hanya untuk indikasi

Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih ,
histiositosis dan melanoma
Vinblastin serb. inj 10 mg/10 ml

(sbg. Sulfat), vial 10 ml
Vinblastine PCH Comb 222,776 R.Maks. : 2 minggu sekali
RTUS atau 12x pemberian per
6 bulan
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
40 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma
Maligna Non Hodgkins
(LNH), rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin serb. Inj. 1 mg/ml, vial

1 ml
Vincristine Kalbe Kalb 75,900 R. Maks : 1,2 mg/m2
Vincristine PCH Comb 88,935 setiap 5 hari. Kecuali untuk
RTUS leukemia maks 3 tahun.
Vinkristin serb. inj. 2 mg/2 ml,

vial 2 ml
Vincristine Kalbe Kalb 114,400 R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
41 Vinorelbine Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj. 10 mg, vial

Navelbine Tmin 1,316,097
Vinorelbine inj. 50 mg, vial

Navelbine Tmin 6,580,489
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
42 Everolimus a. hanya untuk renal cell
carcinoma yang gagal
terapi dengan sitostatika
lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
Afinitor Nova 797,312 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
Afinitor Nova 1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
43 Erlotinib Untuk Non-Small Cell

Lung Cancer (NSCLC)

tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.
Erlotinib tab. 100 mg

Tarceva*) Roch 660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib tab. 150 mg

Tarceva*) Roch 814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.
44 Fludarabine Hanya untuk kasus Beta

Cell Lymphocytic Leukimia
(BCLL)/Acute Myelocytic
Leukimia (AML)
Fludarabine tab salut 10 mg

Fludara Oral Aven 355,300 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari setiap 28 hari.
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Fludarabine serb inj 50 mg, vial
Fludara IV LYO Aven 1,778,744 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari di setiap 28 hari.
45 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non-

Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase
Pemetrexed serb inj 100 mg

Alimta Elly 3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
Pemetrexed serb inj 500 mg

Alimta Elly 12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim a. Hanya untuk Leukopenia

berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml

Leucogen Kalb 550,000 R. Maks : 1 vial/hari
Neupogen Roch 550,000 selama 5 hari
Filgrastim inj. 300 mcg/1,2 ml, vial

1,2 ml
Leukokine Nove 525,000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Lenograstim a. Hanya untuk Leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263 mcg/ml, amp

1 ml
Lenograstim Aptk 600,000 R. Maks : 1 vial/hari

selama 5 hari
28 ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin sulfat
Morfin sulfat tab. 10 mg

Morphine Kifa 1,300 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
MST Continus Mbfa 15,620 R. Maks : 60 tab./bln

MST Continus Mbfa 22,990 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker

MST Continus Mbfa 41,470 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
Morfin sulfat inj. 10 mg/ml (Sulfat),

amp 1 ml
Morfin Kifa 10,499 Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
28 - ANALGESIK NARKOTIK
diatasi dengan analgetik

non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Pethidin HCl Hanya untuk severe acute
pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker
Pethidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl), amo

2 ml
Clopedin Kifa 25,410 R Maks : 2 amp/hari
Pethidin HCl Kifa 25,410
3 Fentanil
Fentanil inj. 0,05 mg/ml (sbg.

Sitrat), amp 2 ml
Fentanyl Kifa 39,000 Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
Fentanil inj 0,05 mg/ml (sbg.

Sitrat), amp 10 ml
Fentanyl Kifa 160,000 Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
Fentanil patch 12.5 mcg/jam

Durogesic Kifa 93,000 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara

oral
Fentanil patch 25 mcg/jam

Durogesic Kifa 183,600 Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana
pasien tidak memungkinkan
untuk diberikan analgesik
secara oral
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
3 Fentanil
Fentanil patch 50 mcg/jam

Durogesic Kifa 342,000 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
4 Sufentanil Untuk analgesik pada

induksi anestesi umum
Sufentanil inj. 5 mcg/ml (sbg.

Sitrat), vial 10 ml
Sufenta Kifa 175,000
5 Hydromorphone a. Tidak untuk bayi dan

Hydrochloride anak-anak
b. Tidak untuk nyeri post
operasi akut
c. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
Hydromorphone tab extended release

Hydrochloride 8 mg
Jurnista 8 mg Kifa 49,500 R. Maks : 30 tab/bln
Hydromorphone tab extended release

Hydrochloride 16 mg
Jurnista 16 mg Kifa 68,592 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum a. Kadar albumin kurang

normal dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
Albumin serum inj. 20%, 50 ml

normal
Human 20% Kifa 414,000
Albumin Biotest
R Maks : 100 cc / hari, 300
Albuman 200 g/L Graf 435,000
cc / minggu
Zenalb Ikap 435,000
Plasbumin 20 Dipa 450,000

normal
Human 20% Kifa 900,000
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Albumin Biotest
R Maks : 100 cc / hari,
Plasbumin 20 Dipa 900,000
300 cc / minggu
Zenalb Ikap 900,000
Albuman 200 g/L Graf 925,000
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
1 Albumin serum
normal

normal
Plasbumin 25 Dipa 381,425 a. Untuk bayi dan anak
dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
R. Maks : 100 cc/hari, 300
cc/hari

normal
Plasbumin 25 Dipa 916,300 R. Maks : 100 cc/hari, 300
cc/minggu

normal
Plasbumin 5 Dipa 313,500 Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam

normal
Plasbumin 5 Dipa 1,086,800 Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
2 Plasma Proten Hanya untuk
Fraction (Human) plasmapheresis therapeutic
Plasma Proten lar. infus 5%, btl 50 ml

Fraction (Human)
Plasmanate Dipa 1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan
3 Hidroksil Etil Starch Untuk kekurangan cairan

BM 200.000 pada kasus hipovolemik
Hidroksil Etil lar. infus 6%, btl 500 ml

Starch BM
200.000
Fima Hes 200 Finu 52,000 R Maks : 4 btl / hr maks
Widahes Wida 52,000 2 hari
4 Koloid Hidroksi Etil Untuk kekurangan cairan

Starch (HES) BM pada kasus hipovolemik
130.000
Koloid Hidroksi lar. infus 6%, btl 500 ml

Etil Starch (HES)
BM 130.000
Venofundin Bbmi 52,000 R Maks : 4 btl / hr maks
Widahes 130 Wida 52,000 2 hari
5 Koloid Balanced Untuk kekurangan cairan

Elektrolit Hidroksi pada kasus hipovolemik
Etil Starch (HES)
130/0.42
Koloid Balanced lar. infus 6%, btl 500 ml

Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Tetraspan Bbmi 78,000 R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
6 Modified Fluid Untuk kekurangan cairan

Gelatine BM 30.000 pada kasus hipovolemik
Modified Fluid lar. inf 4%, btl 500 ml

Gelatin BM 30.000
Gelofusine Bbmi 88,300 R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atracurium Untuk relaksasi otot pada

Besylate anestesi
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

Atracurium inj. 10 mg/ml, amp
Besylate 2.5 ml
Tracrium Abbt 21,186 R Maks : 4 amp/kasus,
Atracurium Hameln Comb 26,015 kecuali kasus tetanus
di ICU
Atracurium inj. 10 mg/ml, amp 5 ml

Besylate
Tracrium Abbt 40,150 R Maks : 2 amp/kasus
Atracurium Hameln Comb 54,268 kecuali kasus tetanus
di ICU
31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Untuk:
Anti Tetanus a. luka baru
(Human Tetanus terkontaminasi pada
Imunoglobulin) pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
Human Tetanus Ig inj. 250 IU/ml

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Tetagam P Dexa 182,000 R Maks : 2 amp/kasus
2 Hepatitis B Untuk bayi baru lahir

Immunoglobulin dengan ibu HBsAg positif
(Human)
Hepatitis B inj. 0.5 ml/syringe,

Immunoglobulin syringe 0,5 ml
(Human)
HyperHep B Dipa 1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs

0,5 ml
Verorab Sano 139,150 R. Maks : 4 dosis/kasus
PCEC Rabies Serbuk Inj. 2,5 IU/ml

Vaccine
Rabipur Nova 110,000
32 LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj. amp 25 ml

Otsu Water Inj Otsu 2,500
2 Air untuk irigasi

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Air untuk irigasi lar. infus, btl 1000 ml

Wida WI (Unicap) Wida 9,000
Wida WI (Twist off) Wida 8,700
3 Glucosamin
Glucosamin kapl. 500 mg

Glucosamin Aptk 1,200 R. Maks : 30 tab/bln
4 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500 mg

Calos Prat 550
R. Maks : 90 tab. / bln
Osteocal Nich 559
5 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat

binder pada pasien dengan
gagal ginjal
32 - LAIN - LAIN
Kalsium Asetat tab. 667 mg

Lenal Ace Nhil 864 R. Maks : 120 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
6 Natrium Phospat Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Natrium Phospat btl 133 ml

Fosen Prat 45,000
R. Maks : 1 botol/tindakan
Fleet Enema Comb 45,500
7 Komb. : Sorbitol Hanya untuk Colon

dan Docusat Cleaner pada persiapan
Sodium pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Komb : Sorbitol btl

13,40 g, Docusat
Sodium 0,01 g
YAL Tpam 63,745 R. Maks : 1 botol/tindakan
33 ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag 1 unit dengan luas

permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
Nova T Bayr 180,500 Distabilkan dengan inti
perak.
32 - LAIN - LAIN
33 - ALAT KESEHATAN
Daftar Obat II edisi VII 2015 151
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
152 Formularium Obat InHealth Daftar Obat II
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.

Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Deferasiroks tab. 250 mg

Exjade Nova 108,000 R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi
Deferiprone tab. 500 mg

Ferriprox FCT Quam 25,300 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari
Deferiprone lar. oral 100 mg/ml, btl

500 ml
Ferriprox Quam 2,600,000 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
3 Deferoksamin Untuk terapi kelasi besi.

Metansulfonat
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Deferoksamin serb. inj. 500 mg/ml,

Metansulfonat vial 10 ml
Desferal Nova 112,000 R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan

oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam tab. 0,5 mg

Actazolam Acta 275
Alprazolam Kifa 275
Apazol 0,5 Dexa 275
Grazolam 0,5 Graf 275
Alprazolam tab. 1 mg
Alprazolam Kifa 400
Alprazolam Otto 400
Actazolam Acta 450
Apazol 1 Dexa 450
Grazolam1 Graf 450
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol Yari 57
Haloperidol Infa 60
Haloperidol tab. 1,5 mg

Haloperidol Yari 78
Haloperidol Infa 82
Haloperidol tab. 5 mg
22 - PSIKOFARMAKA
Haloperidol Yari 116

Haloperidol Infa 122
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Haloperidol inj. 5 mg/ml, amp 1 ml
Lodomer inj Mers 11,442 Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas John 94,600 Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2
minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin tab. salut 100 mg (HCl)

Chlorpromazine Kifa 225
Cepezet 100 Mers 330
Klorpromazin inj. 25 mg/ml (HCl),

amp 2 ml
Cepezet Mers 4,400 a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab. 5 mg
Stelosi 5 Mers 500
Trifluoperazin Dava 500
22 - PSIKOFARMAKA
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
4 Risperidone a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
Risperidone tab. 1 mg
Risperidone 1 Dexa 1,250
Risperdal John 1,569
Risperidone tab. salut 2 mg

Risperidone Dexa 1,550
Nodiril Acta 1,680 R. Maks : 90 tab/bln
Zofredal Kalb 1,680
5 Clozapine Hanya untuk schizophrenia

yang resisten/intoleran.
Clozapine tab. 25 mg
Clopine Ikap 1,500
Clozer 25 Dexa 1,500
Clozapine tab. 100 mg

Clozer 100 Dexa 5,500
Clopine Ikap 6,000
6 Olanzapine
Olanzapine kapl. 5 mg
Olandoz 5 Sand 6,450 a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
22 - PSIKOFARMAKA
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Olanzapine kapl. 10 mg
Olandoz 10 Sand 11,200 a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
Olanzapine inj. 10 mg/vial

Zyprexa IM Elly 140,000 a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
Flufenazin inj. 25 mg/ml, vial 1 ml

Flufenazin Aptk 60,000
8 Quetiapine a. Hanya untuk

schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
Quetiapine tab. 200 mg

Seroquel Asca 20,200
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)

22.4
ATAU ADHD (DO II)
22 - PSIKOFARMAKA
1 Methylphenidate
HCl
Methylphenidate tab. 10mg

HCl
Prohiper 10 Mers 4,180 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII Untuk terapi kasus

(Konsentrat) hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Faktor VIII Inj. 250 IU, vial 5 ml

(Konsentrat)
Haemoctin Kifa 1,100,000 R. Maks :
Koate DVI Dipa 1,450,000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)

(Konsentrat)
Aafact Graf 2.797.080 R. Maks :
Koate DVI Dipa 2.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x

(Konsentrat)
Haemoctin Kifa 2,050,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
2 Faktor VIII Untuk terapi kasus

(Rekombinan) hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Faktor VIII serb. Inj. 250 IU, vial

(Rekombinan)
Kogenate FS Bayr 1,290,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
HARGA
NO KLS KODE SATUAN
PPn)
Faktor VIII serb. Inj. 500 IU, vial
(Rekombinan)
Kogenate FS Bayr 2,057,000 R. Maks :

161
SINGKATAN NAMA PABRIK
1 Abbt = PT ABBOTT INDONESIA

2 Acta = PT ACTAVIS INDONESIA
3 Alco = ALCON PHARMACEUTICALS Ltd
4 Apex = PT APEX PHARMA INDONESIA
A 5 Aptk = APOTEK
6 Asca = PT ASTRA ZENECA INDONESIA
7 Aste = PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA
8 Aven = PT AVENTIS PHARMA
9 Bayr = PT BAYER INDONESIA

10 Bbmi = PT B BRAUN MEDICAL INDONESIA
B 11 Bern = PT BERNOFARM
12 Boeh = PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA
13 Capr = PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES

C 14 Cend = PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
15 Comb = PT COMBIPHAR
16 Dank = PT DANKOS FARMA

17 Dava = PT DARYA-VARIA LABORATORIA Tbk
D 18 Dexa = PT DEXA MEDICA
19 Dipa = PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS
20 Eisa = PT EISAI INDONESIA

21 Elly = PT PARAZELSUS DIVISI ELI LILLY
E 22 Erla = PT ERELA
23 Erli = PT ERLIMPEX
24 Ethi = PT ETHICA INDUSTRI FARMASI
25 Ferr = PT FERRON PAR PHARMACEUTICAL

F 26 Finu = PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL
27 Fres = PT FRESENIUS KABI INDONESIA
162 SINGKATAN NAMA PABRIK
28 Gale = PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES

29 Glax = PT GLAXO WELLCOME INDONESIA
30 Glob = PT GLOBAL MULTI PHARMALAB
G 31 Grac = PT GRACIA PHARMINDO
32 Graf = PT GRAHA FARMA
33 Gski = PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS
H 34 Hexp = PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES
35 Ifar = PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES

36 Ikap = PT IKAPHARMINDO PUTRA MAS
I 37 Infa = PT INDOFARMA, TBK
38 Infi = PT INFION PHARMACEUTICAL
39 Intr = PT INTERBAT
J 40 John = PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA
41 Kalb = PT KALBE FARMA, TBK

K 42 Kifa = PT KIMIA FARMA (PERSER0), TBK
43 Land = LANDSON PT PERTIWI INDUSTRI

L 44 Leop = PT LEO PHARMA
45 Mbfa = PT MAHAKAM BETA FARMA

46 Meij = PT MEIJI INDONESIA
47 Merc = PT MERCK INDONESIA, TBK
M 48 Mers = PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA
49 Mola = PT MOLEX AYUS
50 Msdi = PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK
51 Nhil = PT NATURAL HILIFE

52 Nich = PT NICHOLAS LABORATORIES INDONESIA
53 Nlab = PT NATURA LABORATORIA PRIMA
N 54 Nova = PT NOVARTIS INDONESIA
55 Nove = PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES
56 Novo = PT NOVO NORDISK INDONESIA
SINGKATAN NAMA PABRIK 163
57 Otsu = PT OTSUKA INDONESIA
O 58 Otto = PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
59 Pfiz = PT PFIZER INDONESIA

60 Phap = PT PHAPROS, TBK
P 61 Prat = PT PRATAPA NIRMALA
62 Prom = PT PROMEDRAHARDJO FARMASI INDUSTRI
Q 63 Quam = PT QUAMED
R 64 Roch = PT ROCHE INDONESIA
65 Sanb = PT SANBE FARMA

66 Sand = PT SANDOZ INDONESIA
S 67 Sano = PT SANOFI AVENTIS INDONESIA
68 Serv = PT SERVIER INDONESIA
69 Soho = PT SOHO INDUSTRI PHARMASI
70 Take = PT TAKEDA INDONESIA

71 Tana = PT TANABE INDONESIA
T 72 Temp = PT TEMPO RX FARMA
73 Tmin = PT TRANSFARMA MEDICA INDAH
74 Tpam = PT TRIPATRIA ANDALAN MEDIKA
W 75 Wida = PT WIDATRA BHAKTI
Y 76 Yari = PT YARINDO FARMATAMA

164
165
SINGKATAN ISTILAH
amp = ampul
btl = botol
ih = inhalasi
inj = injeksi
kapl = kaplet
kaps = kapsul
ktk = kotak
ktg = kantong
lar = larutan
lar rektal = larutan rektal
lar infus = larutan infus
Pfs = Prefilled Syringe
serb = serbuk
serb inj = serbuk injeksi
serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena
sir = sirup
sir kering = sirup kering
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
tab kunyah = tablet kunyah
tab salut = tablet salut
tab salut enterik = tablet salut enterik
tab. scored = tablet scored (tablet dengan tanda belah)
tab sublingual = tablet sublingual
tab vagina = tablet vagina
tts = tetes
tts hidung = tetes hidung
tts mata = tetes mata
tts telinga = tetes telinga
HNA = Harga Netto Apotik
PPN = Pajak Pertambahan Nilai
166
INDEKS NAMA GENERIK 167
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
1 Acarbose 13.1.3 54
2 Activated Attapulgit 23.5 105
3 Adefovir dipivoxil 6.6.2 34
4 Air untuk injeksi 32 148
5 Air untuk irigasi 32 148
6 Albendazol 6.1.1 17
7 Albumin serum normal 29.1 144;145
8 Allopurinol 1.3 8
9 Allopurinol 13.3.2 8
10 Alprazolam 22.1 154
11 Alteplase - recombinant human tissue-type 14.6 74
plasminogen activator
12 Ambroxol HCl 24.4 114
13 Amfoterisin 19.2.2 88
14 Amikasin sulfat 6.2.6 25
15 Aminofilin 24.1 106
16 Amiodaron HCl 14.2 63
17 Amitriptilin 22.2 96
18 Amlodipin Besylat 14.3.3 66
19 Amlodipin Maleat 14.3.3 67
20 Amoksisilin 6.2.1 17;18
21 Ampisilin 6.2.1 18
22 Anagrelide Hidroklorida 10.2 46
23 Analog Insulin 13.2 58
24 Anastrozole 27.2 124
25 Antasida I 23.1 97;98
26 Antasida II 23.1 98
27 Artemether 6.5.2 35
28 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5; 14.7 72;74
29 Asam Askorbat (Vitamin C) 25 117
30 Asam Folat 10.1; 25 42;117
31 Asam Fusidat 17.1 78
32 Asam Ibandronat 27.3 126
33 Asam Mefenamat 1.1 3
34 Asam Pipemidat 12.3 52
35 Asam Traneksamat 10.2 43
36 Asam Valproat 5.1 15
37 Asam Zoledronat 27.3 127
38 Asetazolamid 19.1 87
39 Asiklovir 19.2.2 88
41 Asparaginase 27.3 127
42 Atenolol 14.3.2 66
43 Atorvastatin Ca 16 76
44 Atracurium Besylate 30 147
45 Atropin Sulfat 19.2.4 90
168 INDEKS NAMA GENERIK
46 Atropin Sulfat 23.4 104

47 Azithromycin 6.2.5 24
48 Basiliximab 27.1 124
49 Bedak Salisil 17.6 80
50 Benzatin Penisilin 6.2.1 19
51 Beractant 24.5 114
52 Beraprost Sodium 14.3.5 70
53 Betahistin Mesilat 7 40
54 Betahistine dihidroklorida 7 40
55 Betametason 19.2.3 89
56 Betametason 17.3 79
57 Betaxolol 19.2.5 91
58 Bevacizumab 27.3 127
59 Bicalutamide 27.3 127
60 Bisakodil 23.6 105
61 Bismuth Subsalisilat 6.2.10 29
62 Bisoprolol 14.4 71
63 Bisoprolol 14.3.2 66
64 Bleomisin 27.3 127
65 Bortezomib 27.3 128
66 Brinzolamide 19.2.5 90
67 Budesonide 24.1 109
68 Bupivacaine HCl 0,5% 2.2 10
69 Calcitriol 25 117
70 Calcium Polystirene Sulfonat 18.1 82
71 Candesartan Cilexetil 14.3.4 68
72 Capecitabine 27.3 128
73 Carboplatin 27.3 128
74 Carvedilol 14.4 71
75 Cefazolin 6.2.8 27
76 Cefepime 6.2.8 28
77 Cefixime 6.2.8 27
78 Ceftazidime 6.2.8 28
79 Cefuroxime axetil 6.2.8 28
80 Cephalexin 6.2.8 28
81 Cetirizine HCl 3.1 11
82 Cetuximab 27.3 128
83 Chlorpheniramin Maleat 3.1 11
84 Cilostazol 14.5 72
85 Cisplatin 27.3 129
86 Citarabin 27.3 129
87 Clarithromycin 6.2.5 24
88 Clopidogrel 14.5 73
89 Clozapine 22.3 156
90 Colecalciferol 25 121
91 Cu 380 Ag 33 149
92 Dabigatran Etexilate 10.2 46
93 Dakarbazin 27.3 129

94 Danazol 13.3.3 60
95 Daunorubicin 27.3 129
96 Deferasiroks 4.2 153
97 Deferiprone 4.2 153
98 Deferoksamin Metansulfonat 4.2 153
99 Deksametason 3.2; 13.5 12;61
100 Desoksimetason 17.3 79
101 Desonide 17.3 80
102 Dexmedetomidine HCl 2.1 9
103 Diazepam 5.1; 22.2 14;97
104 Dienogest 13.3.3 60
105 Dietikarbamazin 6.1.2 17
106 Difenhidramin 3.2 13
107 Digoksin 14.4 72
108 Diltiazem 14.3.3 67
109 Diltiazem HCl 14.1 62
110 Dimenhidrinat 23.2 101
111 Dinatrium Edetat 19.2.6 92
112 Disodium Clodronate Tetrahydrate 27.3 130
113 Dobutamin HCl 15 75
114 Docetaxel 27.3 130
115 Doksisiklin 6.2.2 21
116 Doksorubisin 27.3 130
117 Domperidon 23.2 101
118 Donepezil HCl 26 122
119 Dopamin Hidroklorida 15 74
120 Doxazosin Mesylate 12.2; 14.3.5 51;70
121 Dutasterid 12.2 51
122 Dydrogesterone 13.3.2 59
123 Efedrin 4.2 14
124 Elektrolit 18.2 86
125 Enoxaparine Sodium 10.2 45
126 Epinefrin (Adrenalin) 3.2;14.2.3 13;64
127 Epirubicin 27.3 131
128 Eritromisin 6.2.5 23
129 Eritropoetin- Beta 10.4 49
130 Eritropoetin-Alfa 10.4 48
131 Erlotinib 27.3 139
132 Esomeprazole 23.1 100
133 Etambutol Hidroklorid 6.3.1 30
134 Etanol 70% 11.2 50
135 Etinilestradiol 13.3.1 58
136 Etoposid 27.3 131
137 Everolimus 27.1 123
138 Everolimus 27.3 139
139 Exemestan 27.2 124
140 Faktor VIII (Konsentrat) 29.2 158

141 Faktor VIII (Rekombinan) 29.2 158
142 Famotidine 23.1 99
143 Fenitoin Na 5.1 14
144 Fenobarbital 5.1 15
145 Fenofibrate 16 77
146 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 19
147 Fenoterol HBr 24.1 110
148 Fentanil 28 142
149 Fexofenadine 3.1 11
150 Filgrastim 27.4 140
151 Finasteride 12.2 52
152 Fitomenadion (vitamin K) 10.2 44
153 Fluconazol 6.4 33
154 Fludarabine 27.3 139
155 Flufenazin 22.3 139
156 Fluorourasil 27.3 131
157 Fluoxetine HCl 22.2 96
158 Fluticasone Furoate 20.2 93
159 Fluticasone Propionate 24.1 111
160 Fondaparinux 10.2 45
161 Framisetin Sulfat 17.1 78
162 Furosemid 12.1 50
163 Gabapentin 5.2 16
164 Gansiklovir 6.6.3 39
165 Garam Oralit 18.1 81
166 Gefitinib 27.3 132
167 Gemcitabine 27.3 132
168 Gemfibrozil 16 77
169 Gentamisin 6.2.6; 19.2.2 24;88
170 Glibenklamid 13.1.1 52
171 Gliclazid 13.1.1 53
172 Glikuidon 13.1.1 53
173 Glimepirid 13.1.1 53
174 Glipizid 13.1.1 54
175 Gliseril Trinitrat 14.1 63
176 Glucosamin 32 148
177 Glukosa 18.2 82
178 Goserelin Acetate 27.2 125
179 Griseofulvin : Micronized 6.4 32
180 Haloperidol 22.3 154
181 Heparin Natrium 10.2 44
182 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 31.1 147
183 Hidrogen Peroksida 11.1 49
184 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 50
185 Hidrokortison Asetat 17.3 79
186 Hidroksi Urea 27.3 132
187 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 29.1 146

188 Hiosin -N Butil Bromid 23.4 104
189 Human Insulin 13.2 57
190 Hydromorphone Hydrochloride 28 143
191 Ibuprofen 1.2 5
192 Ifosfamide 27.3 133
193 Imatinib Mesylat 27.3 133
194 Imipramina HCl 22.2 97
195 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 31.1 147
Imunoglobulin)
196 Indacaterol 24.2 112
197 Ipratropium Br 24.1 112
198 Irbesartan 14.3.4 68
199 Irinotecan HCl 27.3 133
200 Isoksuprin HCl 21.2 95
201 Isoniazid 6.3.1 30
202 Isosorbid 5-Mononitrat 14.1 63
203 Isosorbid Dinitrat 14.1 62
204 Itraconazol 6.4 34
205 Ivabradine 14.4 72
206 K,L Aspartat 18.1 82
207 Kalium Diklofenak 1.2 7
208 Kalium Klorida 18.1; 18.2 81;83
209 Kalium Permanganat 11.1 50
210 Kalsium Asetat 32 148
211 Kalsium Folinat 27.3 133
212 Kalsium Glukonat 4.1 13
213 Kalsium Karbonat 32 148
214 Kalsium Laktat 25 117
215 Kanamycin 6.2.6 25
216 Kaptopril 14.3.1 64
217 Karbamazepin 5.1 16
218 Karbimazol 13.4 60
219 Karbogliserin 20.3 94
220 Ketamin 2.1 10
221 Ketokonazol 6.4; 17.2 32;78
222 Ketoprofen 1.2 6
223 Ketorolac Tromethamine 1.1 3
224 Klindamisin 6.2.5 23
225 Klobazam 22.1 96
226 Klonidin HCl 14.3.5 70
227 Kloramfenikol 20.1 93
228 Kloramfenikol 6.2.3 21
229 Klorpromazin 22.3; 23.2 155;101
230 Kodein (HCl/Fosfat) 24.3 113
231 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 29.1 146
130/0.42
232 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 29.1 146

233 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat 6.2.1 18
234 Komb : Ampisillin dan Sulbactam 6.2.1 19
235 Komb : Artemether dan Lumefantrine 6.5.2 36
236 Komb : Asam salisilat dan Sulfur 17.4 80
237 Komb : Attapulgit dan Pektin 23.5 105
238 Komb : Bismuth Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, 23.3 104
Seng Oksida
239 Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) 24.1 110
240 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan 25 119
Cholecalciferol
241 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol 19.2.6 93
242 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat 17.6 81
243 Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside 23.4 104
244 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit 25 120
C dan Vit D3
245 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na 24.7 115
sitrat dan Menthol
246 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein 7 40
247 Komb : Etinilestradiol dan norgestrel 13.3.1 59
248 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate 24.1 111
249 Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein 23.6 106
250 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin 19.2.6 92
dan Benzalkonium Chloride
251 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline 19.2.6 92
HCl , Vitamin A palmitat
252 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate 24.1 112
253 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 6.3.1 32
254 Komb : Kaolin dan Pektin 23.5 105
255 Komb : Levodopa dan Benzerasid 8 41
256 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl 8 41
257 Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone 8 41
258 Komb : Lidokain dan Prilokain 2.2 10
259 Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, 23.3 103
Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl, Cetrimide
260 Komb : Metformin, Glibenklamid 13.1.6 56
261 Komb : Metformin, Vildagliptin 13.1.6 56
262 Komb : Metronidazol dan Nystatin 6.5.1 35
263 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida 19.2.6 93
264 Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan 24.7 115
Phenylpropanolamin HCl
265 Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. 24.7 116
dan Pseudoefedrin HCl
266 Komb : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl, 24.7 116
Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
267 Komb : Piratiasin teoklat, Piridoksin HCl 23.2 103
268 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, 20.3 94
Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
269 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl 3.1 12

270 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl 3.1 12
271 Komb : Rifampisin dan Isoniazid 6.3.1 31
272 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid 6.3.1 31
273 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan 6.3.1 31
Etambutol
274 Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium 32 149
275 Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin 6.5.2 35
276 Komb : Telmisartan dan Amlodipin 14.3.6 71
277 Komb : Vit A , Vit B1 , Vit B2 , Vit B6, Vit B12 , Vit D , 25 121
Niacinamid, Ca Pantotenat , Folic acid , fe fumarat, Ca
laktat , Copper , iodine dan NaF .
278 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, 25 120
Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca
Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan
L-lysine HCl
279 Komb : Vit A, Vit B1 , Vit B2 , Vit B6 , Vit D, 25 122
Nicotinamide, Ca Pantothenate
280 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 25 119
281 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. 25 119
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
282 Kombinasi Asam Amino 18.2 84
283 Kombinasi Karbohidrat 18.2 83
284 Kombinasi Lipid 18.2 86
285 Kotrimoksazol (Dewasa) 6.2.4 22
286 Kotrimoksazol (pediatrik) 6.2.4 22
287 Kotrimoksazol Forte 6.2.4 23
288 Kromolin Natrium 19.2.3 90
289 Kuinin 6.5.2 35
290 Lactulose 23.6 106
291 Lamivudin 6.6.2 37
292 Lamotrigine 5.1 16
293 Lansoprazol 23.1 100
294 Lapatinib Ditosylate 27.3 134
295 Larutan Nutrisi Kombinasi 18.2 87
296 Latanoprost 19.2.5 91
297 Lenograstim 27.4 141
298 Letrozol 27.2 124
299 Leuprorelin Acetate 27.2 125
300 Levofloxacin 6.2.7; 19.2.2 26;88
301 Lidocain HCl 2% 2.2 10
302 Linagliptin 13.1.5 56
303 Lincomycin HCL 6.2.2 21
304 Lisinopril 14.3.1 64
305 Loperamide 23.5 105
306 Loratadine 3.1 11
307 Lorazepam 22.1 96
308 Losartan 14.3.4 69
309 Low Molecular Weight Iron Dextran 10.1 43

310 Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 42
311 Lugol 13.4 60
312 Magnesium Sulfat 4.1; 21.2 13;96
313 Manitol 12.1 51
314 Maprotilin HCl 22.2 97
315 Mebendazol 6.1.1 17
316 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2; 27.2 59;126
317 Meloksikam 1.2 7
318 Melphalan 27.3 134
319 Meropenem 6.2.1 20
320 Mesalazine 6.2.10 29
321 Mesna 4.2 13
322 Metampiron 1.1 4
323 Metformin 13.1.2 54
324 Methylphenidate HCl 22.4 157
325 Metil Prednisolon 13.5 61
326 Metildopa 14.3.5 70
327 Metilergometrin 21.1 95
328 Metoklopramid 23.2 102
329 Metoprolol Tartrat 14.3.2 66
330 Metotreksat 27.1 122
331 Metotreksat 27.3 134
332 Metronidazol 6.5.1 34
333 Micafungin Sodium 6.4 33
334 Midazolam 2.1 9
335 Mikonazol 17.2 78
336 Mitomicin C 27.3 134
337 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 146
338 Moksifloksasin 6.2.7; 19.2.2 26;88
339 Mometasone Furoat 17.3 79
340 Morfin sulfat 28 141
341 Mupirocin 17.1 78
342 Mycophenolate Morfetil 27.1 123
343 N-acetylcysteine 24.6 114
344 Nadroparine Calcium 10.2 44
345 Nalokson HCl 4.2 14
346 Natamicin 19.2.2 89
347 Natrium Bikarbonat 18.2 83
348 Natrium Diklofenak 1.2 6
349 Natrium Fusidat 17.1 77
350 Natrium Klorida 18.2 82
351 Natrium Phospat 32 149
352 Natrium Tiosulfat 4.1 13
353 Natrium Tiroksin 13.4 60
354 Natrium Valproat 5.1 15
355 Neostigmine 4.2 14
356 Nifedipin 14.3.3 67

357 Nikardipin Hidroklorida 14.3.3 68
358 Nilotinib 27.3 135
359 Nimodipine 14.3.3 68
360 Nistatin 6.4 33
361 Norepinephrine 15 75
362 Noretisteron 13.3.2 59
363 Obat Batuk Hitam 24.4 113
364 Octreotide 10.3 47
365 Ofloksasin 6.2.7; 19.2.2 26;89
366 Oksimetazolin Hidroklorid 20.3 94
367 Oksitetrasiklin 19.2.2 89
368 Oksitosin 21.1 95
369 Olanzapine 22.3 156
370 Olmesartan 14.3.4 69
371 Omeprazole 23.1 99
372 Ondansetron 23.2 102
373 Oxaliplatin 27.3 135
374 Oxytetracycline HCl 6.2.2 21
375 Paclitaxel 27.3 135
376 Pantoprazole 23.1 100
377 Parasetamol 1.1 4
378 Parecoxib Na 1.2 7
379 Pegylated Interferon α-2a 6.6.2 38
380 Pegylated Interferon α- 2b 6.6.2 38
381 Pemetrexed 27.3 140
382 Perak Sulfadiazin 17.1 78
383 Perindopril Arginin 14.3.1 65
384 Permethrin 17.4 80
385 Pethidin HCl 28 142
386 Phenazopyridine 12.3 52
387 Pilokarpin 19.2.5 90
388 Pioglitazone 13.1.4 55
389 PiranteL 6.1.1 17
390 Pirazinamid 6.3.1 30
391 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 25 118
392 Pirimetamin 6.5.3 36
393 Piroxicam 1.3 8
394 Plasma Proten Fraction (Human) 29.1 146
395 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & 6.4; 17.5 34;80
metanal)
396 Povidone Iodine 11.1 50
397 Pramipexole HCl 8 41
398 Pravastatin Sodium 16 76
399 Prednisolon Asetat 19.2.3 90
400 Prednison 13.5 62
401 Pregabalin 5.2 16
402 Primakuin 6.5.2 35

403 Probenesid 1.3 8
404 Prokain Benzil Penisilin 6.2.1 20
405 Propafenone HCl 14.2 64
406 Propiltiourasil 13.4 60
407 Propofol 1% 2.1 9
408 Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 63;65
409 Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II, 10.3 47
faktor VII, faktor IX dan faktor X
410 Pyridostigmine 9 42
411 Quetiapine 22.3 157
412 Ramipril 14.3.1 65
413 Ranitidine 23.1 98
414 Rebamipide 23.1 100
415 Ribavirin 6.6.2 39
416 Rifampicin 6.3.1 30
417 Ringer Laktat 18.2 83
418 Risperidone 22.3 156
419 Rituximab 27.3 136
420 Rivaroxaban 10.2 46
421 Rocuronium Bromida 2.1 10
422 Ropinirole 8 42
423 Rosuvastatin 16 77
424 Roxithromycin 6.2.5 24
425 Salbutamol 24.1 107
426 Sefadroksil 6.2.8 27
427 Sefotaxim 6.2.8 28
428 Seftriakson 6.2.8 28
429 Sertraline HCl 22.2 97
430 Sianokobalamin (Vitamin B12) 10.1; 25 43;118
431 Siklofosfamid 27.3 136
432 Siklosporin 27.1 122
433 Simvastatin 16 75
434 Siprofloksasin 6.2.7 25
435 Sitagliptin 13.1.5 55
436 Somatostatin 10.3 47
437 Spiramisin 6.2.5 23
438 Spironolakton 12.1 51
439 Streptokinase 14.6 74
440 Streptomisin 6.2.6 25
441 Sufentanil 28 143
442 Sukralfat 23.1 101
443 Sulbenicillin Disodium 6.2.1 19
444 Sulfasalazin 6.2.10 29
445 Tacrolimus 27.1 123
446 Tamoxifen 27.2 126
447 Tamsulosine Hidroklorida 12.2 51
448 Teicoplanin 6.2.9 29

449 Telbivudin 6.6.2 37
450 Telmisartan 14.3.4 69
451 Temozolomide 27.3 137
452 Teofilin 24.1 108
453 Terazosin HCl 12.2; 14.3.5 52;70
454 Terbinafine HCl 6.4; 17.2 34;79
455 Terbutalin Sulfat 24.1 108
456 Tetrahidrozolin HCl 19.2.6 92
457 Tetrakain HCl 19.2.1 87
458 Tetrasiklin HCl 6.2.2 21
459 Thiamazol 13.4 60
460 Thiopental 2.1 10
461 Tiamfenikol 6.2.3 22
462 Tiamin HCl (Vitamin B1) 25 118
463 Ticagrelor 14.5 73
464 Timolol 19.2.5 91
465 Tiotropium Bromida 24.2 113
466 Tobramycin 19.2.2 89
467 Tramadol 1.1 5
468 Trastuzumab 27.3 137
469 Travoprost 19.2.5 91
470 Triamcinolone Acetonide 20.2 93
471 Triamsinolon Asetonida 13.5 62
472 Trifluoperazin 22.3 155
473 Triheksifenidil HCl 8 41
474 Tropikamid 19.2.4 90
475 Urea 17.6 80
476 Vaksin Rabies 31.2 148
477 Valasiklovir 6.6.1 36
478 Valgansiklovir 6.6.3 40
479 Valsartan 14.3.4 69
480 Vankomisin Hidrokhlorida 6.2.9 29
481 Verapamil 14.3.3 67
482 Vinblastin 27.3 137
483 Vinkristin 27.3 138
484 Vinorelbine 27.3 138
485 Vitamin B Complex 25 118
486 Warfarin 10.2 44
487 Zat besi (Fe) 10.1 43
488 Zink 18.1 81
178
INDEKS NAMA DAGANG 179
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
1 4-Epeedo-10 27.3 131

2 4-Epeedo-50 27.3 131
3 5-Fluorouracil "EBEWE" 500 27.3 132
4 Aafact 29.2 158
5 Abingem 1000 27.3 132
6 Abingem 200 27.3 132
7 Acetylcysteine 24.6 114
8 Acrios 13.1.3 54
9 Actabone 27.3 130
10 Actaryl 13.1.1 53
11 Actazolam 22.1 154
12 Actilyse 14.6 74
13 Actoplatin 27.3 128
14 Actos 13.1.4 55
15 Actrapid HM 13.2 57
16 Actrapid HM Penfill 13.2 57
17 Acyclovir 6.6.1 36
18 Adalat Oros 14.3.3 67
19 Adricin 10 mg 27.3 130
20 Adricin 50 mg 27.3 131
21 Afinitor 27.3 139
22 Agrylin 10.2 46
23 Albendazole 6.1.1 17
24 Albuman 200 g/L 29.1 114
25 Alerson 19.2.3 89
26 Alimta 27.3 140
27 Alkeran 27.3 134
28 Alkohol 11.1 50
29 Allopurinol 1.3 8
30 Alpentin 5.2 16
31 Alprazolam 22.1 154
32 Ambroxol 24.4 114
33 Amdixal 14.3.3 67
34 Amikacin 250 6.2.6 25
35 Amikacin 500 6.2.6 25
36 Aminofluid 18.2 87
37 Aminofusin Hepar 18.2 85
38 Aminofusin L600 18.2 85
39 Aminoleban 18.2 85
40 Aminophylline 24.1 106
41 Amiparen 18.2 85
42 Amitriptyline 22.2 96
43 Amlodipin 10 14.3.3 66
44 Amlodipine 14.3.3 66
45 Amobiotic Drops 6.2.1 18
180 INDEKS NAMA DAGANG
46 Amoksisilin 6.2.1 17
47 Amoxicilin 500 6.2.1 17
48 Amoxicillin 6.2.1 17;18
49 Amoxsan Paed 6.2.1 18
50 Amoxycillin 500 6.2.1 17
51 Ampicillin 6.2.1 18
52 Ampisilin 6.2.1 18
53 Anemolat 10.1; 25 42;117
54 Antalgin 1.1 4
55 Antasida DOEN 23.1 98
56 Antihemoroid 23.3 104
57 Antipres 22.2 97
58 Anuric 100 1.3 8
59 Anxibloc 10 22.1 96
60 Apazol 0,5 22.1 154
61 Apazol 1 22.1 154
62 Apidra Solostar Pen 13.2 58
63 Aptil 17.5 80
64 Aptor 14.5 72
65 Aricept 26 122
66 Arimidex 27.2 124
67 Arixtra 10.2 45
68 Aromasin 27.2 124
69 Artemether 6.5.2 35
70 Asabium 22.1 96
71 Asam Mefenamat 1.1 3
72 Asam Salisilat 2%-Sulfur 4% 17.4 80
73 Asam Traneksamat 10.2 44
74 Asam Tranexamat 10.2 44
75 Asering 18.2 86
76 Asetosal 14.7 74
78 Aspar K 18.1 82
79 Aspilets 14.5 72
80 Asthenof MD 19.2.6 92
81 Astika 14.5 72
82 Atenolol 14.3.2 66
83 Atorsan 16 76
84 Atorvastatin 20 16 76
85 Atorwin 20 mg 16 76
86 Atracurium Hameln 30 147
87 Atropine 23.4 104
88 Atrovent 24.1 112
89 Avamys 20.2 93
90 Avastin*) 27.3 127
91 Avelox 6.2.7 26;27
92 Avodart 12.2 51
93 Azithromycin 6.2.5 24
94 Azitromycin 6.2.5 24
95 Azol 13.3.3 60
96 Azopt 19.2.5 90
97 Bactoderm 17.1 78
98 Bedak Salisil 17.6 80
99 Benzatin Penisilin 6.2.1 19
100 Berotec MDI 24.1 110
101 Betametason 17.3 79
102 Beta-One 14.4 71
103 Betaserc 7 40
104 Betason 17.3 79
105 Binozyt 6.2.5 24
106 Bioprexum 14.3.1 65
107 Biscor 14.3.2 66
108 Bisoprolol 14.3.2 66
109 Bledstop 21.1 95
110 Bleocin 27.3 127
111 Blopress 14.3.4 68
112 Bondronat 27.3 126
113 Bonefos 27.3 130
114 Borraginol N 23.3 103
115 Bralifex 19.2.2 89
116 Braxidin 23.4 104
117 Brexel 27.3 130
118 Bricasma Respules 24.1 108
119 Bricasma Turbuhaler 24.1 108
120 Brilinta 14.5 73
121 Bupivacain 2.2 10
122 Bupivacaine Spinal Heavy 2.2 10
123 Burnazin 17.1 78
124 Buscopan 23.4 104
125 Calcium Lactate 25 117
126 Calos 32 148
127 Cameloc 1.2 7
128 Cameloc 15 1.2 7
129 Cameloc 7,5 1.2 7
130 Campto 27.3 133
131 Captopril 14.3.1 164
132 Carbamazepine 5.1 16
133 Carbloxal 14.4 71
134 Carboplatin 27.3 128
135 Cardace 14.3.1 65
136 Cardura 12.2; 14.3.5 51;70
137 Cartylo 14.5 72
138 Casodex 27.3 127
139 Catapres 14.3.5 70
140 Cavit D3 25 119

141 Cazetin 6.4 33
142 Cedocard 14.1 62
143 Cefadroxil 6.2.8 27
144 Cefadroxil 500 6.2.8 27
145 Cefazolin 6.2.8 27
146 Cefepime 6.2.8 28
147 Cefixime 6.2.8 27
148 Cefixime OGB 6.2.8 27
149 Cefotaxime 6.2.8 28
150 Ceftazidime 6.2.8 28
151 Ceftriakson 6.2.8 28
152 Ceftriaxone 6.2.8 28
153 Cellcept 27.1 123
154 Cendo Catarlent 19.2.6 93
155 Cendo Lyteers 19.2.6 93
156 Cendo Mydriatil 1% 19.2.4 90
157 Cendo Tropin 0,5% 19.2.4 90
158 Cepezet 22.3 155
159 Cepezet 100 22.3; 23.2 155
160 Ceremax IV 14.3.3 68
161 Certican 27.1 123
162 Cetapain 1.1 4
163 Cetirizine 3.1 11
164 Cetirizine 10 3.1 11
165 Chloracol 6.2.3 21
166 Chloramex 6.2.3 22
167 Chloramphenicol 6.2.3; 20.1 21;93
168 Chlorbiotic 6.2.3 22
169 Chlorpheniramin Maleat 3.1 11
170 Chlorpromazine 22.3; 23.2 101;155
171 Cilostazol 14.5 72
172 Cinam 6.2.1 19
173 Ciprofloxacin 6.2.7 25
174 Cisplatin Kalbe 27.3 129
175 Cisteen 27.3 129
176 Cisteen 10 mg 27.3 129
177 Clindamycin 6.2.5 23;24
178 Clindamycin 150 6.2.5 23
179 Clinnimix 18.2 87
180 Clonidine 14.3.5 70
181 Clopedin 28 142
182 Clopine 22.3 156
183 Clopisan 14.5 73
184 Clotix 14.5 73
185 Clozer 100 22.3 156
186 Clozer 25 22.3 156
187 Co Amoxiclave 6.2.1 18

188 Coartem 6.5.2 36
189 Codein 24.3 113
190 Codikaf 24.3 113
191 Cofact 10.3 47
192 Comafusin Hepar 18.2 85
193 Combiflex Peri 18.2 87
194 Combivent 24.1 112
195 Concor 14.4 71
196 Concor 5 14.3.2 66
197 Convers 2% 19.2.3 90
198 Copegus 6.6.2 39
199 Coralan 14.4 72
200 Cordarone 14.2 63
201 Cordila SR 14.3.3 67
202 Cosmofer 10.1 43
203 Cotrimoksazole 6.2.4 22
204 Crestor 10 16 77
205 Crestor 20 16 77
206 Cryptal 6.4 33
207 Curacil 27.3 131;132
208 Custodiol 23.6 106
209 Cyclovid 1000 mg 27.3 136
210 Cyclovid 200 mg 27.3 136
211 Cyclovid 500 mg 27.3 136
212 Cymevene 6.6.3 39
213 Cytodrox 27.3 132
214 Cytogem 1000 27.3 132
215 Cytogem 200 27.3 132
216 D Vit 25 121
217 D Vit FT 25 121
218 Dacarbazin Medac 27.3 129
219 Daivobet 17.6 81
220 Danasone 13.5 61
221 Danocrine 200 mg 13.3.3 60
222 Daryant-Tulle 17.1 78
223 Daunocin 27.3 129
224 DBL Cytarabin 27.3 129
225 DBL Dacarbazine 27.3 129
226 Decolsin 24.7 116
227 Deculin 15 13.1.4 55
228 Deculin 30 13.1.4 55
229 Deksametason 3.2; 13.5 12;61
230 Denicam 1.3 8
231 Depakene 5.1 15
232 Depakote 5.1 15
233 Depakote ER 5.1 15
234 Deprezac 22.2 96

235 Dercason 17.3 79
236 Dermanide 17.3 80
237 Desferal 4.2 153
238 Desoximetasone 0,25% 17.3 79
239 Dexacap 14.3.1 64
240 Dexanta 23.1 97;98
241 Dexazol 200 6.4 32
242 Dexipenem 6.2.1 20
243 Diabemin 500 13.1.2 54
244 Dialifer 10.1 42
245 Diaversa 1 13.1.1 53
246 Diaversa 2 13.1.1 53
247 Diaversa 3 13.1.1 53
248 Diaversa 4 13.1.1 53
249 Diazink 18.1 81
250 Diazole 6.5.1 34
251 Dietikarbamazin 6.1.2 17
252 Difenhidramin 3.2 13
253 Diflucan 6.4 33
254 Digoksin 14.4 72
255 Digoxine 14.4 72
256 Dilavask 14.3.3 66
257 Dilavask 10 14.3.3 66
258 Diltiazem 14.1 62
259 Diltiazem 30 14.1 62
260 Dimenhydrinate 23.2 101
261 Diovan 14.3.4 69
262 Dobutamin 50 15 75
263 Dobutamin HCl 15 75
264 Docetaxel 27.3 130
265 Docetaxel Actavis 27.3 130
266 Docetere 20 27.3 130
267 Docetere 80 27.3 130
268 Dolones 2.2 10
269 Dominal 23.2 101
270 Domperidone 23.2 101
271 Dopamet 14.3.5 70
272 Dormicum 2.1 9
273 Dorner 14.3.5 70
274 Doxorubicin HCl 27.3 130
275 Doxorubicin Actavis 27.3 130;131
276 Doxorubicin Kalbe 27.3 130;131
277 Doxycycline 6.2.2 21
278 Dulcolax Supp Adult 23.6 106
279 Dulcolax Supp Infant 23.6 106
280 Dulcolax tab 23.6 105
281 Duphalac 23.6 106

282 Duphaston 13.3.2 59
283 Durogesic 28 142;143
284 Duvadilan tablet 21.2 95
285 Dynastat 1.2 7
286 Eas Pfrimmer 18.2 84
287 Ebetaxel 100 27.3 135
288 Ebetaxel 30 27.3 135
289 Ecosol Glukosa 10% 18.2 82
290 Ecosol Glukosa 5% 18.2 82
291 Ecosol Natrium Chlorida 18.2 82;83
292 Ecosol Ringer Laktat 18.2 83
293 Edemin 12.1 50
294 EDTA 19.2.6 92
295 Efedrin 4.2 14
296 Elkana 25 120
297 Eloxatin 27.3 135
298 Emegrav B6 23.2 103
299 Emeran 23.2 102
300 Emla 5% 2.2 10
301 Endoxan 27.3 136
302 Endrolin 27.2 125
303 Enerton 500 18.2 84
304 Enystin 6.4 33
305 Epinefrin 3.2; 14.2 13;64
306 Epinephrine 3.2; 14.2 13;64
307 Epirubicin HCl 27.3 131
308 Episindan 27.3 131
309 Epotrex 2000IU 10.3 48
310 Eprex 10.3 48
311 Eprex 40000 IU 10.3 49
312 Erbitux 27.3 128
313 Ergotamine Caffeine 7 40
314 Ericaf 7 40
315 Eritromisin 6.2.5 23
316 Erlamol 1.1 4
317 Erlapect 24.4 114
318 Erphaflam 1.2 7
319 Erysil 500 6.2.5 23
320 Erythromycin 6.2.5 23
321 Esvat 10 16 75
322 Esvat 20 16 76
323 Etambutol 6.3.1 30
324 Etambutol HCl 6.3.1 30
325 Ethambutol 6.3.1 30
326 Etopul 27.3 131
327 Euthyrox 13.4 60
328 Exjade 4.2 153

329 Extralac 23.6 106
330 Famotidine 20 23.1 99
331 Famotidine 40 23.1 99
332 Fapresor 14.3.2 66
333 Farbivent 24.1 112
334 Farizol 6.5.1 34
335 Farmabes 5 14.3.3 67
336 Farmorubicin 27.3 131
337 Farnormin 14.3.2 66
338 Farsifen 1.2 5
339 Farsorbid 14.1 62
340 Farsorbid 10 14.1 62
341 Farsorbid 5 14.1 62
342 Fasidol 1.1 4
343 Fasiprim Forte 6.2.4 23
344 Femara 27.2 124
345 Fenatic 1.2 5
346 Fentanyl 28 142
347 Ferriprox 4.2 153
348 Ferriprox FCT 4.2 153
349 Ferriz 10.1 43
350 Fima Hes 200 29.1 146
351 Fioramol 1.1 4
352 Flamar 1.2 6
353 Flamed 1.2 6
354 Fleet Enema 32 149
355 Flixotide nebules 24.1 111
356 Floxa MD 19.2.2 89
357 Fluconazole 6.4 33
358 Fludara IV LYO 27.3 140
359 Fludara Oral 27.3 139
360 Flufenazin 22.3 157
361 Fortanest 2.1 9
362 Fosen 32 149
363 Fraxiparine 10.2 45
364 Fresofol 1% MCT/LCT 2.1 9
365 Fritens 14.3.4 68
366 Fucilex 17.1 77;78
367 Fukricin 5% 19.2.2 89
368 Fungatin 6.4 33
369 Fungicid 1 % 19.2.2 88
370 Fungoral 17.2 78
371 Furosemid 12.1 50
372 Furosemide 12.1 50
373 Futrolit 18.2 87
374 Gabexal 5.2 16
375 Galvusmet 50/500 mg 13.1.6 56

376 Galvusmet 50/850 mg 13.1.6 57
377 Garexin 19.2.2 88
378 Gelofusine 29.1 146
379 Gemcitabine HCl 27.3 132
380 Gemfibrozil 16 77
381 Gemtavis 27.3 132
382 Gemzar 27.3 132
383 Genoint 19.2.2 88
384 Gentamicin 19.2.2 88
385 Gentamycin 6.2.6 24
386 Gitas 23.4 104
387 Glaopen MD 19.2.5 91
388 Glaucon 19.1 87
389 Glauseta 19.1 87
390 Glibenclamide 13.1.1 52
391 Glimepiride 13.1.1 53
392 Gliquidone 13.1.1 53
393 Glivec*) 27.3 133
394 Glubose 13.1.3 54
395 Glucobay 13.1.3 54
396 Glucodex 13.1.1 53
397 Glucophage XR 13.1.2 54
398 Glucosamin 32 148
399 Glucotrol XL 13.1.1 54
400 Glucovance 13.1.6 56
401 Glukotika 13.1.2 54
402 Glukotika 500 13.1.2 54
403 Glurenorm 13.1.1 53
404 Glybotic 6.2.6 25
405 Gradilex 23.5 105
406 Grafacetin 6.2.3 21
407 Grafadon Drops 1.1 4
408 Grafalin 2 24.1 107
409 Grafloxin 400 6.2.7 26
410 Grahabion 25 119
411 Gralixa 12.1 50
412 Gramasal 14.5 72
413 Grameta 23.2 101
414 Gratheos 50 1.2 6
415 Gravask 10 14.3.3 66
416 Gravask 5 14.3.3 66
417 Gravastin 10 16 76
418 Gravastin 20 16 76
419 Gravynon 13.3.2 59
420 Grazeo 10 1.3 8
421 Grazolam 0,5 22.1 154
422 Grazolam1 22.1 154

423 Griseofulvin 6.4 32
424 Haemoctin 29.2 158
425 Haldol Decanoas 22.3 155
426 Haloperidol 22.3 154
427 Harnal D 12.2 51
428 Harnal Ocas 12.2 51
429 Helixim 6.2.8 27
430 Helixim DS 6.2.8 27
431 Hemapo 10.3 49
432 Hemapo 3000 10.3 48
433 Heplav 6.6.2 37
434 Hepsera 6.6.2 37
435 Herbesser CD 100 14.3.3 67
436 Herbesser CD 200 14.3.3 67
437 Herceptin*) 27.3 137
438 Hervis 19.2.2 88
439 Hidrogen Peroksida 11.1 49
440 Hidrokortison Asetat 17.3 79
441 Histrine 3.1 11
442 Hiviral 6.6.2 37
443 Holoxan 27.3 133
444 Humalog 13.2 58
445 Humalog Mix 25 13.2 58
446 Human 20% Albumin Biotest 29.1 144
447 Humulin 30/70 13.2 57
448 Humulin 30/70 Cartridge 13.2 57
449 Humulin N 13.2 57
450 Humulin N Cartridge 13.2 57
451 Humulin R 13.2 57
452 Humulin R Cartridge 13.2 57
453 Hydrochlorothiazide 12.1 50
454 Hydrocortisone 17.3 79
455 Hydroxyurea Medac 27.3 132
456 Hyoscine N-Butylbromide 23.4 104
457 Hyperchol 16 77
458 HyperHep B 31.1 147
459 Hystolan 20 21.2 95
460 Hytrin 12.2; 14.3.5 52;70
461 Hytroz 12.2; 14.3.5 52;70
462 Ibuprofen 1.2 5
463 Ikalep 5.1 15
464 Iliadin Kinder 20.3 94
465 Iliadin Spray 20.3 94
466 Imdur 14.1 63
467 Imipramina HCl 22.2 97
468 Induxin 21.1 95
469 Inerson 17.3 79

470 Infatrim Forte 6.2.4 23
471 Infusan D5 + 1/2 NS SP 18.2 83
472 Infusan D5 + 1/4 NS SP 18.2 84
473 Infusan M20 12.1 51
474 Infusan Ring As 18.2 86
475 Inlacyl 6.6.1 36
476 Inotrop 15 75
477 Inoxin 6.3.1 32
478 Insulatard HM 13.2 57
479 Insulatard HM Penfill 13.2 57
480 Interbi 6.4; 17.2 34;79
481 Intralipid 20% 18.2 86
482 Inviclot 10.2 44
483 Irbedox 14.3.4 69
484 Irbesartan 14.3.4 68;69
485 Irbesartan 300mg 14.3.4 69
486 Iressa 27.3 132
487 Irinotecan HCl 27.3 133
488 Irtan 14.3.4 68;69
489 Isoket 14.1 62
490 Isomonit 14.1 63
491 Isonat 10 14.1 62
492 Isoniazide 6.3.1 30
493 Isosorbid Dinitrat 14.1 62
494 Isotic Adretor 0,25% 19.2.5 91
495 Isotic Adretor 0,5% 19.2.5 91
496 Isotic Tearin 19.2.6 92
497 Isotic Tobryne 19.2.2 89
498 Itraconazole 6.4 34
499 Januvia 13.1.5 55
500 Jurnista 16 mg 28 143
501 Jurnista 8 mg 28 143
502 KA EN 3 A 18.2 84
503 KA EN 3 B 18.2 84
504 Kaftensar 14.3.4 69
505 Kalbamin 18.2 86
506 Kaldexon 13.5 61
507 Kalitake 18.1 82
508 Kalium Diklofenak 1.2 7
509 Kalium Permanganat 11.1 50
510 Kalnex 10.2 43;44
511 Kalquest 18.1 82
512 Kalsium Glukonat 4.1 13
513 Kaltrofen 1.2 6
514 Kalxetin 22.2 96
515 Kamadol 1.1 5
516 Kamaflam 50 1.2 7

517 Kanabiotic 6.2.6 25
518 Karbogliserin 20.3 94
519 Kedacillin 6.2.1 19
520 Kendarone 14.2 63
521 Ketamin Hameln 2.1 10
522 Ketoconazole 17.2 78
523 Ketokonazol 6.4; 17.2 32;78
526 Ketoprofen 100 1.2 6
527 Ketorolac 1.1 3
528 Ketorolac 10 1.1 3
529 Ketorolac Tromethamine 1.1 3
530 Kifluzol 6.4 33
531 Kimoxil 6.2.1 17
532 Klindamisin 6.2.5 23;24
535 Koate DVI 29.2 158
536 Kogenate FS 29.2 158
537 Kolkatriol F 25 117
538 Kompolax 23.6 106
539 Kotrimoksazol (Pediatrik) 6.2.4 22
540 KSR 18.1 81
541 Kuinin 6.5.2 35
542 Lamictal 100 mg 5.1 16
543 Lamictal 50 mg 5.1 16
544 Lanacer 23.1 99
545 Lansoprazol 23.1 100
546 Lansoprazole 23.1 100
547 Lantus Solostar Pen 13.2 58
548 Lanzogra 23.1 100
549 Larutan Lugol 13.4 60
550 Latrol 3% 1.1 3
551 Laxacod 23.6 105
552 Laxadine 23.6 106
553 Laxana 23.6 105
554 Lenal Ace 32 148
555 Lenograstim 27.4 141
556 Leparson 8 41
557 Lerzin 3.1 11
558 Letraz 27.2 124
559 Leucogen 27.4 140
560 Leucovorin Kalbe 27.3 133
561 Leukokine 27.4 140
562 Leunase 27.3 127
563 Levemir FlexPen 13.2 58

564 Levocin ED 19.2.2 88
565 Levofloxacin 6.2.7 26
566 Levofloxacin 6.2.7 26
567 Levosol 15 75
568 Levoxal 6.2.7 26
569 Lexacort 13.5 62
570 Lexagin 1.1 4
571 Lexapram 23.2 103
572 Lexatrans 250 10.2 43
573 Lexatrans 500 10.2 43
574 Lexigo 7 40
575 Lexipron 6.2.8 28
576 Lezra 27.2 124
577 Lidocain HCl 2.2 10
578 Lidocaine 2% 2.2 10
579 Lincomycin 6.2.2 21
580 Lincyn 6.2.2 21
581 Lipanthyl 16 77
582 Lipitor 16 76
583 Lipofundin MCT/LCT 18.2 86
584 Lisinopril 14.3.1 64;65
585 Lodem 13.1.1 53
586 Lodomer inj 22.3 155
587 Loprezol 23.1 100
588 Loratadine 3.1 11
589 Lorihis 3.1 11
590 Losartan 14.3.4 69
591 Lostacef 6.2.8 27
592 Lovenox 10.2 45
593 Lynoral 13.3.1 58
594 Lyrica 5.2 16
595 Mabthera*) 27.3 136
596 Madopar 8 41
597 Magnesium Sulfat 4.1 13
598 Magten 23.1 98
599 Maltofer 10.1 43
600 Mebendazol 6.1.1 17
601 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2; 27.2 59;126
602 Megatic 1.2 6
603 Meloxicam 1.2 7
604 Meloxicam 15 1.2 15
605 Merimac 450 6.3.1 30
606 Merlopam 2 22.1 96
607 Meropenem 6.2.1 20
608 Mestinon 9 42
609 Metformin 13.1.2 54
610 Metherinal 21.1 95

611 Methotrexat "EBEWE" 27.1; 27.3 122;134
612 Methotrexate 27.3 134
613 Methotrexate Kalbe 27.3 134
614 Methylergometrine 21.1 95
615 Methylprednisolone 13.5 61
616 Methylprednisolone 16 13.5 61
617 Methylprednisolone 8 13.5 61
618 Metil Prednisolon 13.5 61
619 Metilprednisolone 13.5 61
620 Metilprednisolone 4mg 13.5 61
621 Metoclopramide HCl 23.2 102
622 Metoklopramid 23.2 102
623 Metolon 23.2 103
624 Metronidazol 6.5.1 34
625 Metronidazole 6.5.1 34
626 Metronidazol-Nistatin 6.5.1 35
627 Mexpharm 1.2 7
628 Meylon 18.2 83
629 Micardis 14.3.4 69
630 Miconazol 17.2 78
631 Midodrine 6.2.10 29
632 Midric 0,5% 19.2.4 90
633 Mikrodiol 13.3.1 59
634 Miniaspi 14.5 72
635 Mitomycin C 27.3 134
636 Mixtard 30 HM 13.2 57
637 Mixtard 30 HM Penfill 13.2 57
638 Moisderm 17.6 80
639 Moladerm 17.2 78
640 Molagit 23.5 105
641 Molasma 24.1 108
642 Mometasone Furoat 17.3 79
643 Morfin 28 141
644 Morphine 28 141
645 Movi-cox 1.2 7
646 MST Continus 28 7
647 Mucogard 23.1 101
648 Mycamine 6.4 33
649 N-Ace 24.6 114
650 Naprodox 27.3 130
651 Naprodox 50 27.3 131
652 Napro-Tax 27.3 135
653 Nasacort AQ 20.2 93
654 Nasamol 500 1.1 4
655 Natacen MD 19.2.2 89
656 Natrium Diklofenak 1.2 6
657 Natrium Klorida 18.2 83

658 Natrium Phenytoin 5.1 15
659 Natrium Tiosulfat 4.1 13
660 Nausile 23.2 103
661 Navelbine 27.3 138
662 Nefrofer 10.1 42
663 Nelicort 20.3 94
664 Neo Kaolana 23.5 105
665 Neoadiar 6.2.10 29
666 Neokaominal 23.5 105
667 Neo-Mercazole 13.4 60
668 Neostigmin Hameln 4.2 14
669 Nephrosteril 18.2 86
670 Neupogen 27.4 140
671 Neurobion 5000 25 119
672 Neurodex 25 119
673 Neurosanbe 25 119
674 New Diatab 23.5 105
675 Nexitra 10.2 43
676 Nexium 23.1 100
677 Nicardipine hydrochloride 14.3.3 68
678 Nifedipin 14.3.3 67
679 Nilacol 6.2.3 22
680 Nilapur 300 1.3 8
681 Nimotop 14.3.3 68
682 Nistatin tsg 6.4 33
683 Nistatin Vaginal 6.4 33
684 Nitral 14.1 63
685 Nitrokaf Retard 14.1 63
686 Nitrokaf Retard Forte 14.1 63
687 Nodiril 22.3 156
688 Nokoba 4.2 14
689 Noperten 14.3.1 64;63
690 Nopres 22.2 96
691 Nopril 14.3.1 65
692 Norelut 5 13.3.2 59
693 Norpid 20 16 76
694 Norvask 14.3.3 66
695 Nova T 33 149
696 Novo Mix 30 13.2 58
697 NovoRapid 13.2 58
698 NovoRapid Flexpen 13.2 58
699 Novorin 27.3 133
700 O.B.H 24.4 113
701 OBH 24.4 113
702 Obimin AF 25 121
703 Obucort Swinghaler 24.1 109
704 Octide 10.3 47

705 Ofloxacin 6.2.7 26
706 Ofloxacin Infus 6.2.7 26
707 Olandoz 10 22.3 157
708 Olandoz 5 22.3 156
709 Olmetec 14.3.4 69
710 Omeprazole 23.1 99
711 OMZ 23.1 99
712 Onbrez Breezhaler 24.2 112
713 Ondansetron 23.2 102
714 Ondansetron 4 23.2 104
715 Ondansetron 8 23.2 102
716 Optibet 19.2.5 91
717 Oralit 18.1 81
718 Oralit 200 18.1 81
719 Orixal 6.2.5 24
720 Orsaderm 17.3 79
721 Oscal 25 117
722 Ostelox 1.2 7
723 Osteocal 32 148
724 Ostriol 25 117
725 Otopain 20.3 95
726 Otsu - D5 18.2 82
727 Otsu - KCl 7,46% 18.2 83
728 Otsu Manitol 20 12.1 51
729 Otsu NS 18.2 82
730 Otsu RL 18.2 83
731 Otsu Water Inj 32 148
732 Otsu-D 2,5, 1/2 NS 18.2 84
733 Otsu-D40 18.2 82
734 Otsu-D5 NS 18.2 83
735 Otsu-MgSO4 20 21.2 96
736 Otsu-MgSO4 40 21.2 96
737 Oxaliplatin 27.3 135
738 Oxaliplatin Actavis 27.3 135
739 Oxaliplatin Medac 27.3 135
740 Oxytetracycline 19.2.2 89
741 Oxytocin "S" 21.1 95
742 Ozid iv 23.1 99
743 P Pred MD 19.2.3 90
744 Paclimedac 27.3 135
745 Paclitaxel 27.3 135
746 Padonil 13.1.1 52
747 Pamol 1.1 4;5
748 Pan Amin G 18.2 86
749 Pantocain 0,5% 19.2.1 87
750 Pantocer 23.1 100
751 Pantoprazole 23.1 100

752 Paracetamol 1.1 4
753 Paratusin 24.7 115
754 Pedab 13.1.1 53
755 Pegasys 6.6.2 38
756 PegIntron 6.6.2 38;39
757 Pehacort 13.5 62
758 Pehamoxil 6.2.1 18
759 Perdipine 14.3.3 68
760 Pethidin HCl 28 142
761 Phenobarbital 5.1 15
762 Phenomed 6.2.3 22
763 Phenoxymethyl Penisilin 6.2.1 19
764 Phental 200 5.1 15
765 Phenytoin 5.1 14;15
766 Phytomenadione 10.2 44
767 Picyn 6.2.1 19
768 Pionix 13.1.4 55
769 Piroxicam 1.3 8
770 Piroxicam 10 1.3 8
771 Placta 14.5 73
772 Plasbumin 20 29.1 144
773 Plasbumin 25 29.1 145
774 Plasbumin 5 29.1 145
775 Plasmanate 29.1 146
776 Platogrix 14.5 73
777 Polikresulen 6.4 34
778 Pondex 1.1 3
779 Pospargin 21.1 95
780 Posyd RTUS 27.3 131
781 Povidone Iodine 11.1 50
782 Pradaxa 10.2 46
783 Pravastatin 16 76
784 Precedex 2.1 9
785 Pregtenol 13.3.2 59
786 Primaquine 6.5.2 35
787 Primet 6.5.3 36
788 Primolut N 13.3.2 59
789 Primperan drops 23.2 103
790 Primperan injeksi 23.2 103
791 Pritanol 300 1.3 8
792 Pritasma 24.1 107
793 Pro TB 2 6.3.1 31
794 Pro TB 4 6.3.1 31
795 Proanes 1% (MCT/LCT) 2.1 9
796 Probenid 1.3 8
797 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji 6.2.1 20
798 Procet 1.1 4

799 Profenid 1.2 6
800 Prograf 27.1 123
801 Progyl 6.5.1 34
802 Prohiper 10 22.4 157
803 Prokain Benzil Penisilin 6.2.1 20
804 Propiltiourasil 13.4 60
805 Propranolol 14.2; 14.3.2 63;65;66
806 Proscar 12.2 52
807 Prosogan 23.1 100
808 Prostigmin 4.2 14
809 Protifed 3.1 12
810 Protofen 1.2 6
811 Pulmicort Respules 24.1 109
812 Pulmicort Turbuhaler 24.1 109
813 Pumpitor 23.1 99
814 Pyrantel 6.1.1 17
815 Pyrazinamide 6.3.1 30
816 Quinine 6.5.2 35
817 Rabipur 31.2 148
818 Rahistin 3.1 11
819 Raivas 15 75
820 Ramixal 14.3.1 65
821 Ramixal 5 14.3.1 65
822 Ranitidin 23.1 98;99
823 Ranitidine 23.1 98
824 Rebamipide 23.1 100
825 Rebetol 6.6.2 39
826 Recormon 10.3 49
827 Recovit drops 25 122
828 Regumen 13.3.2 59
829 Renamid 23.5 105
830 Renapar 18.1 82
831 Reprostom 12.2 52
832 Requip 8 42
833 Rescuvolin RTUS 27.3 133
834 Retaphyl SR 24.1 108
835 Rexavin 500 6.4 32
836 Rexta 27.3 135
837 Rhinofed 3.1 12
838 Rifabiotic 6.3.1 30
839 Rifampicin 6.3.1 30
840 Rifampisin 6.3.1 30
841 Rimactazid 450/300 6.3.1 32
842 Rimactazid Paed 6.3.1 31
843 Rimcure Paed 6.3.1 31
844 Rimstar 4 FDC 6.3.1 31
845 Rindopain 1.1 3

846 Rinofer 10.1 42
847 Risperdal 22.3 156
848 Risperidone 22.3 156
849 Risperidone 1 22.3 156
850 Robestar 10 mg 16 77
851 Robestar 20 mg 16 77
852 Rocuronium Bromida 2.1 10
853 Rosadryl 24.7 115
854 Rulid 6.2.5 24
855 Rytmonorm 14.2 64
856 Salbutamol 24.1 107
857 Salofalk 6.2.10 29
858 Sandepril 50 22.2 97
859 Sandimun Neoral 27.1 122
860 Sandostatin 10.3 47
861 Sanmol 1.1 4
862 Sansulin N 13.2 57
863 Sansulin R 13.2 57
864 Santo 19.2.6 92
865 Scabimite 17.4 80
866 Scobutrin 23.4 104
867 Scopma 23.4 104
868 Sebivo 6.6.2 37
869 Sefadroksil 6.2.8 27
870 Sefadroksil 500 6.2.8 27
871 Sefotaksim 6.2.8 28
872 Seftriaksone 6.2.8 28
873 Seretide 50 24.1 111
874 Seretide Diskus 100 24.1 111
877 Seroquel 22.3 157
878 Sertralin 22.2 97
879 Sidiadryl 24.7 115
880 Sifrol ER 8 41
881 Siklofosfamid 27.3 136
882 Simarc 2 10.2 44
883 Simulect 27.1 124
884 Simvastatin 16 75;76
885 Sindaxel 27.3 135
886 Siprofloksasin 6.2.7 25
887 Siprofloksasin 500 6.2.7 25
888 Siprofloksasin Infus 6.2.7 25
889 Siramid 500 6.3.1 30
890 Sisoprim Forte 6.2.4 23
891 Sisoprim Sirup 6.2.4 22
892 Sitro 300 6.2.5 24

893 Sofra-Tulle 17.1 78
894 Sohobion 25 119
895 Solosa 13.1.1 53
896 Solosa 2 13.1.1 53
897 Solosa 3 13.1.1 53
898 Somanovell 10.3 47
899 Spiramycin 6.2.5 23
900 Spiriva Handihaler 24.2 113
901 Spironolactone 100 12.1 51
902 Spironolactone 25 12.1 51
903 Spironolakton 12.1 51
904 Stalevo 8 41
905 Starfolat 10.1;25 42;117
906 Starquin 0,2% 6.2.7 25
907 Statcol 16 75;76
908 Stelosi 5 22.3 155
909 Stesolid 5.1 14
910 Stolax 23.6 106
911 Stomacer 23.1 99
912 Streptase 1.500.000 14.6 74
913 Streptomycin Meiji 6.2.6 25
914 Sufenta 28 143
915 Sulfadoksin - Pirimetamin 6.5.2 35
916 Sulfasalazin 6.2.10 29
917 Sulfitis 6.2.10 29
918 Sultrimmix 6.2.4 23
919 Sultrimmix DS 6.2.4 23
920 Surbex T 25 119
921 Survanta 24.5 114
922 Symbicort 24.1 110
923 Taceedo 20 27.3 130
924 Taceedo 80 27.3 130
925 Tagyt 23.5 105
926 Tamofen 27.2 126
927 Tamoxifen 20 "EBEWE" 27.2 126
928 Tapros 1,88 27.2 125
929 Tapros 3,75 27.2 125
930 Tapros 3M Depot 27.2 126
931 Tarceva*) 27.3 139
932 Targocid 6.2.9 29
933 Tasigna 27.3 135
934 Taxotere 27.3 130
935 Telfast 3.1 11
936 Telfast OD 3.1 12
937 Temiral 19.2.2 88
938 Temodal 27.3 137
939 Tenapril 14.3.1 65

940 Tenapril 10 14.3.1 65
941 Tensilo 14.3.3 68
942 Tensiphar 14.3.1 64;65
943 Teofilin 24.1 108
944 Terbutalin Sulfat 24.1 108
945 Terramycin 6.2.2 21
946 Tetagam P 31.1 147
947 Tetrasiklin 6.2.2 21
948 Tetraspan 29.1 146
949 Texorate 27.1 122
950 Thiamfilex DS 6.2.3 22
951 Thiamphenicol 6.2.3 22
952 Thiopental 2.1 10
953 Thramed 1.1 5
954 Thyrozol 13.4 60;61
955 Tiamin HCl 25 118
956 Tiaryt 14.2 63
957 Tibigon 6.3.1 30
958 Tibitol 250 6.3.1 30
959 Tilsan 25 22.2 97
960 Tim- Ophtal 19.2.5 91
961 Tobro MD 19.2.2 89
962 Tonor 0,5% MD 19.2.5 91
963 Topsy 2.2 10
964 Tracrium 30 147
965 Trajenta 13.1.5 56
966 Tramadol 1.1 5
967 Travatan 19.2.5 91
968 Tremenza 3.1 12
969 Triacarpin 2% 19.2.5 90
970 Triamcinolone 13.5 62
971 Tridex 27 B 18.2 84
972 Tridex 27A 18.2 84
973 Trifluoperazin 22.3 155
974 Triheksifenidil HCl 8 41
975 Trinolon 13.5 62
976 Triofusin 500 18.2 84
977 Trombikaf 14.5 73
978 Tutofusin OPS 18.2 87
979 Twynsta 40/5 14.3.6 71
980 Twynsta 80/10 14.3.6 71
981 Tykerb 27.3 134
982 Udopa 15 74
983 Ulsafate 23.1 101
984 Ulsicral 23.1 101
985 Ulsidex 23.1 101
986 Ultilar 3.1 11

987 Urinter 12.3 52
988 Urixin 12.3 52
989 Urogetix 12.3 52
990 Uromitexan 4.2 13
991 Urotractin 12.3 52
992 Vagizol 6.5.1 35
993 Valcyte 6.6.3 40
994 Valisanbe 22.2 97
995 Valved 3.1 12
996 Vancep 6.2.9 29
997 Vascardin 14.1 62
998 Vascon 15 75
999 Vastigo 7 40
1000 Velcade*) 27.3 128
1001 Venofundin 29.1 146
1002 Ventolin Inhaler CFC Free 24.1 107
1003 Ventolin Nebules 24.1 107
1004 Ventolin Rota Haeler 24.1 108
1005 Ventolin Rotacaps 24.1 108
1006 Verapamil 14.3.3 67
1007 Verorab 31.2 148
1008 Vertikaf 7 40
1009 Vertivom 23.2 103
1010 Vesitab 7 40
1011 Vesperum 23.2 101
1012 Viaclav 6.2.1 18
1013 Vidon 23.2 101
1014 Vigamox 19.2.2 88
1015 Vinblastine PCH RTUS 27.3 137
1016 Vincristine Kalbe 27.3 138
1017 Vincristine PCH RTUS 27.3 138
1018 Visanne 13.3.3 60
1019 Visto 19.2.6 92
1020 Vit B1 25 118
1021 Vit B6 25 118
1022 Vitamin B Complex 25 118
1023 Vitamin B1 25 118
1024 Vitamin B12 10.1; 25 43;118
1025 Vitamin B6 25 118
1026 Vitamin C 25 117
1027 Vitamin K 10.2 44
1028 Vitamin K3 10.2 44
1029 Vitka Infant 10.2 44
1030 Vivace 14.3.1 65
1031 Vometraz 23.2 102
1032 Vometraz 4 23.2 102
1033 Vorbet 13.1.1 52

1034 Vosama MD 19.2.3 89
1035 Wiatrim 6.2.4 22
1036 Wida 10 18.2 82
1037 Wida 2 A 18.2 84
1038 Wida D5 18.2 82
1039 Wida D5-1/2 NS 18.2 83
1040 Wida D5-1/4 NS 18.2 84
1041 WIDA D5-NS 18.2 83
1042 Wida HSD 18.2 84
1043 Wida NS 18.2 82
1044 Wida RL 18.2 83
1045 WIDA WI (Twist off) 32 148
1046 WIDA WI (Unicap) 32 148
1047 Widahes 29.1 146
1048 Widahes 130 29.1 146
1049 Xalatan 19.2.5 91
1050 Xarelto 10.2 46
1051 Xeloda 27.3 128
1052 YAL 32 149
1053 Zac 22.2 96
1054 Zanic Syrup 18.1 81
1055 Zenalb 29.1 144
1056 Zicho 250 6.2.5 24
1057 Ziloven 13.5 62
1058 Zink 18.1 81
1059 Zink Dispersibel 18.1 81
1060 Zinnat 250 mg 6.2.8 28
1061 Zinnat 500 mg 6.2.8 28
1062 Zithromax POS 6.2.5 24
1063 Zofredal 22.3 156
1064 Zoladex 27.2 125
1065 Zolenic 27.3 127
1066 Zoloral 17.2 78
1067 Zometa 27.3 127
1068 Zorel 200 6.6.1 36
1069 Zumafib 16 77
1070 Zyflox 6.2.7 26
1071 Zyprexa IM 22.3 157

Formularium Inhealth Dengan Harga PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Inhealth Dengan Harga PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM

Edisi VII 2015

Indeks kelas terapi __________________________________ xvii

Singkatan nama pabrik _______________________________ 161

Singkatan istilah_____________________________________ 165

Indeks nama generik _________________________________ 167

Indeks nama dagang _________________________________ 179

Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam

I. DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan

III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI

1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima

IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI

Login Login Login

Buat SPO Buat DO

Stok Maksimal pengiriman obat

LEGALISASI Kirim SPO Kirim SPO SUDAH

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI

1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan

1. RESEP OBAT JADI

R/Metformin 850 mg XXX

Metformin 850 mg @ Rp. 200,-

Perhitungan biaya obat:

(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-

Perhitungan biaya obat:

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,-

VI. KETENTUAN LAIN

a. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 57

24.3 ANTITUSIF 113

Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mg

Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Ketorolac inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Metampiron tab. 500 mg

Parasetamol tab./kap. 500 mg

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl

Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl

Parasetamol Inf. 1000 mg/100 ml, btl.

Parasetamol supp. 125 mg

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

Ibuprofen tab. 200 mg

Ibuprofen tab. 400 mg

Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl

Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl

Ketoprofen tab. 100 mg

Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Kaltrofen Kalb 3,429 selama 3 hari

Ketoprofen supp. 100 mg

3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari

Natrium gel 1% as diklofenak

Kalium Diklofenak tab. 25 mg

Kalium Diklofenak tab. 50 mg

Meloksikam tab. 7,5 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI