ENMET

ANAMNESIS KOMPREHENSIF

The Bayer-Fetzer Group on Physician-Patient Communication in Medical Education. Essential Elements of Communication in
Medical Encounters: The Kalamazoo Consensus Statement. Academic Medicine 2001;76:390-393.

Bates B, ed. A pocket guide to physical examination and history taking. 2 ed. Philadelphia: J.B. Lippincot 1995.

SKOR
NO. KETERAMPILAN
0 1 2
A. KETERAMPILAN KOMUNIKASI EFEKTIF *(PROSES ANAMNESIS)
1. Membangun hubungan baik dokter-pasien
2. Membuka diskusi
3. Mengumpulkan informasi
4. Memahami perspektif pasien
5. Berbagi informasi
6. Mencapai kesepakatan mengenai permasalahan dan rencana penatalaksanaan
7. Menutup pertemuan

B. KETERAMPILAN MENGGALI INFORMASI** (ISI ANAMNESIS)

1. Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang:
2. Awitan :
3. Kualitas :
4. Progresifitas /kuantitas:
5. Factor yang memperberat :
6. Factor yang memperingan :
7. Keluhan penyerta :
8. Kronologi keluhan penyerta :
9. Riwayat kesehatan yang lalu:
10. Status kesehatan terakhir :
11. Riwayat keluarga :
12. Riwayat psikososial :
13. Tinjauan sistem

KETERANGAN:

Nilai 2: Ditanyakan dengan pilihan kata yang tepat DAN relevan

Nilai 1: Ditanyakan dengan pilihan kata yang kurang tepat ATAU tidak relevan

Nilai 0: Tidak ditanyakan

Nilai A : (.................../14) x 100 =.............

Nilai B : (.................../26) x 100 =.............

Nilai Akhir: (Nilai A + Nilai B) / 2 =…………

Penguji

............................
 SURVEY KEADAAN UMUM
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
Bates B, ed. A pocket guide to physical examination and history taking. 2 ed. Philadelphia: J.B. Lippincot 1995.

Nama Mahasiswa :
NIM :
KETERAMPILAN 0 1 2
A. PERSIAPAN
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Menginformasikan tujuan dan prosedur ringkas pemeriksaan fisik
3. Memberi kesempatan bertanya dan mempersiapkan diri
4. Menjaga privasi dan memastikan kenyamanan pasien
5. Mencuci tangan
B. PELAKSANAAN
KEADAAN UMUM
6. Inspeksi : tingkat kesadaran (compos mentis, apatis, somnolen, sopor, koma)
7. Inspeksi : tanda-tanda distress (tenang, nyeri, cemas)
8. Inspeksi : status gizi (obesitas, overweight, underweight)
9. Inspeksi : personal higiene (kebersihan rambut, kulit, kuku dan pakaian)
10. Inspeksi : keadaan kulit (pigmentasi, kelembaban dan hidrasi)
11. Inspeksi : postur tubuh dan aktivitas motorik
TANDA VITAL
12. Mengukur tekanan darah
13. Mengevaluasi respirasi dan denyut nadi
14. Mengukur suhu tubuh
KEPALA SECARA UMUM
15. Inspeksi :Bentuk kepala, kulit, mata dan organ aksesorinya, hidung, mulut, telinga
16. Palpasi: kulit kepala, rambut
MATA
17. Periksa kedudukan bola mata
18. Periksa refleks cahaya langsung dan konsensual (1 mata saja)
19. Periksa gerakan otot ekstrinsik bola mata
20. Mengukur penonjolan mata (eksoftalmus)
TELINGA
21. Inspeksi canalis auditivus melalui otoskop (disebutkan saja)
HIDUNG DAN SINUS PARANASALES
22. Inspeksi rongga hidung dengan spekulum hidung (disebutkan saja)
23. Palpasi sinus terhadap nyeri tekan
MULUT DAN FARING
24. Inspeksi seluruh penyusun rongga mulut dan orofaring
25. Uji kesimetrisan palatum mole dengan mengucapkan ”AAAAAAAAA”
LEHER
26. Inspeksi leher: kulit, posisi trakea, kelenjar tiroid
27. Palpasi kelenjar limfe
28. Palpasi posisi trakea dan kelenjar tiroid dari depan
29. Palpasi kelenjar tiroid dari belakang saat istirahat dan saat menelan air
C DOKUMENTASI
30. DOKUMENTASI HASIL PEMERIKSAAN DAN MENGINFORMASIKAN HASIL PEMERIKSAAN
KEPADA PASIEN

KETERANGAN:
Nilai 2: Dilakukan dengan:
- Teknik lege artis DAN
- Berurutan (kepala dan wajah diselesaikan dahulu, baru periksa leher) DAN
- Penggunaan alat bantu yang tepat DAN
- Menyebutkan secara ringkas apa yang dinilai/diinterpretasi, atau organ/bagian organ apa yang diamati
Nilai 1: Dilakukan dengan:
- Teknik yang tidak lege artis ATAU
- Tidak berurutan (loncat-loncat, misal: kepala  leher wajah leher) ATAU
- Penggunaan alat bantu tidak tepat ATAU
- Tidak menyebutkan secara ringkas apa yang dinilai/diinterpretasi, atau organ/bagian organ apa yang
diamati
Nilai 0: Tidak dilakukan
Nilai : (.................../ 60 ) x 100 =............. Purwokerto,.............................

Penguji

.............................................
CHECK LIST OSCE
STASE TERAPI GIZI
NAMA :
NIM :

NO POIN PENILAIAN SKOR MAKS SKOR

1 Tujuan diit 20
2 Jalur pemberian makanan 15
3 Bentuk makanan (nasi biasa, lunak, saring atau cair) 15
4 Kebutuhan kalori 25
5 Jenis diit 10
6 Makanan yang harus dihindari 15
Jumlah
Purwokerto, Nopember 2010
Penguji

(……………………………)
DMS
 CHECKLIST ANAMNESIS UJIAN OSCE
BLOK DMS 2012 – 2013

Nama :
NIM :
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberikan salam dan tersenyum pada pasien
2 Memperkenalkan diri
3 Menanyakan identitas (nama, usia, pekerjaan, alamat)
4 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
5 Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang :
6 Onset
7 Durasi
8 Kuantitas/frekuensi
9 Kualitas
10 Progresifitas
11 Factor yang memperberat
12 Factor yang memperingan
13 Keluhan penyerta
14 Riwayat penyakit dahulu
15 Riwayat penyakit keluarga
16 Riwayat sosial dan lingkungan
17 Pertanyaan berkaitan secara runtut
18 Berhadapan, mempertahankan kontak mata
19 Memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya
20 Memberikan salam dan terima kasih
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Nilai = ( Jumlah/40 ) x 100 = ……

Purwokerto,
……………2012

Evaluator

……………………………
 CHECKLIST PEMBALUTAN DAN PEMBIDAIAN

Nama :
NIM :
Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
1. Mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan
2. Berikan salam, menyapa dengan sopan
3. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut/cedera : inspeksi, palpasi, gerakan

4. Menjelaskan tujuan dan prosedur

5. Mempersiapkan posisi dan menenangkan pasien
6. Rawat luka/hentikan perdarahan dengan deb
7. Memilih jenis pembalutan yang tepat
8. Cara pembalutan dilakukan dengan benar (posisi dan arah balutan)

9. Evaluasi hasil yang dicapai (hasil pembalutan : mudah lepas/tidak, mengganggu

peredaran darah/tdk , mengganggu gerakan lain)

10. Memilih dan mempersiapkan bidai yang sudah dibalut dengan pembalut

11. Melakukan pembidaian melewati dua sendi

12. Hasil pembidaian : ikatan harus cukup jumlahnya, dimulai dari sebelah atas dan
bawah tempat yang patah, tidak kendor dan tidak keras

13. Evaluasi hasil yang dicapai (subjektif maupun objektif)

14. Edukasi pasien
Jumlah

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan sama sekali
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai = jumlah x 100 %

28

Purwokerto, ……………2012
Evaluator

……………………………
 CHECKLIST HECTING
Nama :

Nilai
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam
2 Memeriksa luka (lokasi, luas, jenis: robek/ sayat/ lecet, fraktur, tanda infeksi)
3 Persetujuan tindakan medic
4 Persiapan pasien( menenangkan pasien, posisi)
5 Mempersiapkan anestesi
6 Mencuci tangan
7 Memakai sarung tangan
8 Melakukan aseptik antiseptic*
9 Melakukan anestesi lokal ( infiltrasi)*
10 Melakukan debridemen (irigasi Nacl, perhidrol, irigasi NaCl, Povidon)*
11 Memasang doek steril
12 Jahit kulit terputus
13 Bersihkan luka dengan kasa povidon
14 Menutup luka dengan kasa povidon & kasa steril
15 Dekontaminasi
16 Cuci tangan pasca tindakan
TOTAL SCORE
NIM

Keterangan:
0 = tidak dilakukan/disebut sama sekali
1 =dilakukan tapi kurang sempurna
2 =disebut/ dilakukan dengan sempurna
* =Critical point ( item yang harus dilakukan dan berurutan)

Nilai = Total skor (…….) x 100 %

32
Purwokerto,
……………2012
Evaluator

...........……………………………
 CHECKLIST PEMERIKSAAN SISTEM MOTORIK
Nama :
NIM :
NO KETERANGAN SCORE
0 1 2
1 Memberi salam dan menyapa dengan sopan
2 Inform konsent pemeriksaan
Pemeriksaan posisi tubuh
3 Meminta pasien duduk di meja pemeriksaan

4 Inspeksi adakah kelainan posisi : diamati sejak pasien masuk ruang periksa
(cara berjalan, cara duduk ke meja pemeriksaan, perubahan posisi duduk-tidur,
perubahan posisi tidur-duduk )  dinarasikan
Pemeriksaan trofi otot
5 Inspeksi trofi kedua ekstremitas atas:hipotrofi/atrofi/hipertrofi
6 Lakukan pengukuran trofi kedua ekstremitas atas (berikan interpretasinya
hipertrofi/atrofi/hipertrofi)
Pemeriksaan tonus otot
7 Palpasi kedua otot ekstermitas superior
8 fleksi-ekstensi kedua otot ekstermitas superior

Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas superior

9 Periksalah kekuatan m.deltoideus kanan dan kiri

10 Periksalah kekuatan m.biceps brachii kanan dan kiri

11 Periksalah kekuatan m. triceps brachii kanan dan kiri

12 Periksalah kekuatan otot ektensor lengan atas dan lengan bawah kanan dan kiri

13 Periksalah kekuatan otot intrinsik tangan, otot thenar, otot hipothenar kanan
dan kiri
14 Periksalah abduksi jari-jari tangan
15 Periksalah oposisi ibu jari ke dua tangan

Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas bawah

16 Meminta pasien berbaring di meja pemeriksaan

17 Periksalah fleksi ke dua panggul

18 Periksalah adduksi ke dua panggul
19 Periksalah abduksi ke dua panggul
20 Periksalah ekstensi ke dua tungkai bawah
21 Periksalah fleksi ke dua tungkai bawah
22 Periksalah dorsofleksi ke dua kaki
23 Periksalah plantarfleksi ke dua kaki
24 Periksalah ekstensi ibu jari ke dua kaki
25 Mempersilahkan pasien duduk kembali

total
KET: 0 : bila tidak dikerjakan
1 : bila dikerjakan, tetapi tidak sempurna
2 : bila dikerjakan dengan sempurna
Nilai: total score x 100
52
Purwokerto,……………2012
Evaluator

...........................................
RESPI
CARDIO
 PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN JANTUNG
Nama:
NIM :

PETUNJUK : Cara kerja dan semua hasil pemeriksaan dilaporkan dengan naratif

No Aspek yang dinilai (26 point) Nilai

0 1 2
1 Memberi salam dan tersenyum pada pasien
2 Memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien
3 Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan, informconsent lisan
4 Menyiapkan penderita (diminta berbaring dan membuka baju) jaga privasi
pasien
5 Sebelum memeriksa pasien, cuci tangan dahulu dengan alkohol sesuai
prosedur.
6 Berdiri di kanan penderita **
7 Inspeksi X X X
a. Bentuk dada (dari arah kaki penderita: thoraks simetris/tidak)
b. Mencari pulsasi iktus kordis (dari 3 posisi) X X X
- dari sisi kanan penderita
- jika tidak terlihat penderita miring kiri
- Jika tidak terlihat penderita miring kiri inspirasi maksimal, tahan, buang
nafas
8 Palpasi X X X
a. Hangatkan telapak tangan (gosok2)
b. Letakkan ke 2 telapak tangan pada sisi kanan dan kiri dinding dada
pasien untuk membandingkan pergerakan dinding dada, dg ibu jari
diletakkan simetris. Meminta pasien untuk menarik nafas panjang.
Laporkan: Simetris?
c. Meraba ictus cordis/ IC (dengan 4 ujung jari, nilai teraba/tidak,
lebar IC : N 1-2 cm, kuat angkat/tidak) Setelah teraba, letakkan jari
telunjuk di ictus cordis. Laporkan teraba tidaknya, lokasi, kuat
angkat, diameter, “Thrill” penjalaran, amplitudo.
9 Perkusi (mahasiswa menarasikan perubahan dari sonor-redup, nilai teknik X X X
dan posisi perkusi, mahasiswa dapat menyebutkan batas2 jantung dg benar)
a. Batas kanan atas jantung: sic 2 atau sic 3 linea parasternal dextra
b. Batas kanan bawah jantung sic 4 atau sic 5 linea parasternal dextra
c. Batas kiri atas jantung sic 2 atau sic 3 linea parasternal sinistra
d. Batas kiri bawah / apex sic 4 atau sic 5 linea midclavicularis sinistra
10 Penderita diminta bernafas biasa dalam suasana rileks
11 Auskultasi (nilai posisi auskultasi dan sebutkan lokasi katub terkait) X X X
a.Melakukan auskultasi jantung pada SIC 2 kanan: lokasi katub aorta
b.Melakukan auskultasi jantung pada SIC 2 kiri: lokasi katub pulmonal
c. Melakukan auskultasi jantung pada SIC 3,4,5 parasternal kiri: lokasi
katub trikuspidal
d.Melakukan auskultasi jantung pada apeks: lokasi katub mitral
e. Mendengarkan bunyi jantung I dan bunyi jantung II dengan cara
tangan kiri (telunjuk dan jari tengah) meraba a.carotis leher dan
tangan kanan memegang stetoskop di apex jantung. Rasakan detak
a.carotis bersamaan dengan bunyi jantung I terdengar lebih keras di
katup mitral.
f. Temukan ada tidaknya suara tambahan jantung (murmur, gallop)
g. Perhatikan irama dan frekuensi jantung
12 Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai; cuci tangan,
dokumentasikan, memberikan informasi resume hasil pemeriksaan dan
mengucapkan terima kasih.
Sumber: Barbara Bates, M.D, 1987. A Guide To Physical Examination and History Taking, Fourth Edition;
panduan skillab pemeriksaan jantung UGM
Keterangan:
** = Critical point: jika tidak dilakukan tidak lulus
0 = Tidak dilakukan/dilakukan tapi salah
1 = Dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai: (jumlah/ 52 ) x 100%=...........
Purwokerto,............................2013
Evaluator
 PENILAIAN MONITORING EKG
Nama :
Nim :
NO KETERANGAN SCORE
0 1 2
1 Memberikan salam dan tersenyum pada pasien, memperkenalkan
diri, Menanyakan identitas pasien ,
2 Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan,
3 Menanyakan kesediaan
4 Persiapan alat
5 Persiapan penderita
6 Cuci tangan
7 Oleskan jelly pada tempat pemasangan elektroda
8 Pasang lead sadapan extremitas : RA
9 Pasang lead sadapan extermitas : LA
10 Pasang lead sadapan extremitas : LL
11 Pasang lead sadapan extremitas : RL
12 Pasang lead sadapan precordial 1 (SIC 4 ,2 cm to the right sternum)
13 Pasang lead sadapan precordial 2(SIC 4, 2 cm to the left
sternum)
14 Pasang lead sadapan precordial 3 ( Midway between V2 and
V4)
15 Pasang lead sadapan precordial 4 (SIC 5,linea midclavicular sinistra)
16 Pasang lead sadapan precordial 5 (SIC 5, linea axilaris
anterior sinistra)
17 Pasang lead sadapan precordial 6 (SIC 5, linea midaxilaris
sinistra)
18 Melakukan rekam jantung (simulasi) tekan ”on”
19 Menuliskan identitas pasien setelah selesai pemeriksaan pada kertas
rekaman EKG
20 Lepaskan elektroda, rapikan peralatan, bersihkan sisa jelly di tubuh
pasien, dokumentasi
TOTAL

KETERANGAN
Peserta ujian menyebutkan lokasi pemasangan saat memasang lead
Score 0 : bila tidak dikerjakan
Score1 : bila dikerjakan, tetapi tidak sempurna
Score 2 : bila dikerjakan dengan sempurna

Nilai = skor total/34 X 100%

Purwokerto,

Penguji,

(................................................)
 PEMBACAAN EKG

Result:

Irama* : sinus / aritmia

Heart rate :…………….. x/menit

Axis* : normo axis/ LAD, RAD

Gel P :………………detik

PR interval :………………detik

QRS komplek :………………detik

ST segmen* : isoelektrik/elevasi/depresi

QT interval :………………detik

Gelombang T* : inverted, tall T, dbn

Gelombang U* : positif / negatif

Kesimpulan :

* coret yang tidak perlu

Purwokerto,

Nama : TTD :
Nim :
DIGEST
 CEK LIST PENILAIAN KETRAMPILAN ANAMNESIS
BLOK DIGESTIVE

Nama :
No mahasiswa :
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberikan salam dan tersenyum pada pasien
2 Memperkenalkan diri kepada pasien
3 Menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat, pekerjaan)
4 Menjelaskan tujuan dilakukannya anamnesis pada pasien
5 Menanyakan keluhan utama
6 Menanyakan onset keluhan utama
7 Menanyakan kuantitas
8 Menanyakan kualitas
9 Menanyakan faktor yang memperberat
10 Menanyakan faktor yang memperingan
11 Menanyakan gejala lain yang menyertai
12 Menanyakan riwayat penyakit dahulu
13 Menanyakan riwayat penyakit keluarga
14 Menanyakan riwayat sosial dan lingkungan
15 Menyusun resume singkat hasil anamnesis pasien
16 Menjelaskan langkah berikutnya yang akan dilakukan
17 Menanyakan pertanyaan yang sistematis pada pasien
18 Memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya
19 Mengakhiri anamnesis dengan ucapan salam
SKOR

Keterangan : Purwokerto, Juni

2012
0 = tidak dilakukan
Penguji,
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

(.........................)
 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

NAMA : ………………………………… NIM : …………………….

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Mempersilakan penderita untuk berbaring telentang
4. Meminta penderita untuk membuka bajunya seperlunya agar daerah pemeriksaan
terbuka
5. Meminta penderita untuk memberikan respons terhadap pemeriksaan (rasa sakit)
6. Berdiri atau duduk di sebelah kanan penderita *)
7. INSPEKSI
Melakukan inspeksi abdomen dengan posisi berdiri
8. Melakukan inspeksi terhadap peristaltic dengan membungkuk atau duduk
9. AUSKULTASI
Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi
10. Melakukan auskultasi pada tempat-tempat yang benar
11. PERKUSI
Melakukan perkusi sebagai orientasi pada keempat kuadran abdomen
12. Melakukan perkusi untuk menentukan batas atas dan batas bawah hepar pada
garis midklavikula
13. Melakukan perkusi lien di spatium interkosta di bawah garis axilaris anterior kiri
14. Meminta penderita menarik napas, kemudian mengulangi perkusi yang sama
15. Melakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya ascites
16. PALPASI
Berusaha membuat penderita rileks dengan menekuk lutut dan mengajak
berbicara
17. Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh
18. Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan
19. Melakukan palpasi hepar
20. Melakukan palpasi lien
21. Melakukan palpasi ginjal
Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan, tetapi tidak sempurna Purwokerto, ………… 2012
2 : dilakukan dengan sempurna Penguji

Nilai = _________ x 100 % = …………..

42
…………………………

*) : critical point
 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHE

Nama :

NIM :
Nilai
No ASPEK YANG DINILAI 0 1 2
1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
3. Mintalah pasien mengosongkan kandung kemih
4. Membantu dan mempersilahkan pasien untuk berbaring dengan
posisi yang benar
5. Meminta pasien untuk menurunkan pakaian dalam (celana), hingga
regio analis terlihat jelas.
6. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan bersih
7. Menggunakan pelumas secukupnya pada tangan kanan.
8. Inspeksi regio analis dan menilai adanya kelainan
9. Meminta pasien tenang, meletakkan ujung jari telunjuk kanan pada
anal orificium dan menekan dengan lembut sampai sfingter
relaksasi. Kemudian memfleksikan ujung jari dan memasukkan jari
perlahan-lahan sampai sebagian besar jari berada di dalam canalis
analis.
10. Menilai tonus sfingter ani
11. Menilai struktur dalam rektum yang lebih dalam (mukosa licin atau
tidak)
12. Menilai ampula rekti kolaps atau tidak
13. Palpasi daerah canalis analis, menilai adanya kelainan
Pada laki-laki : gunakan prostat di sebelah ventral sebagai titik
acuan.
Pada wanita : gunakan serviks uteri di sebelah ventral sebagai titik
acuan.
14. Menilai ada tidak massa/tumor di rektum : bila ada berapa jarak dari
anal ke massa, lokasi tumor pada jam berapa, ekstralumen atau
intralumen, konsistensi tumor, permukaan, rapuh atau tidak, nyeri
tekan
15. Pemeriksaan khusus
- Prostat : Menilai ketiga lobus prostate,
sulcus mediana, permukaan prostate (halus atau bernodul),
konsistensi (elastis, keras, lembut, fluktuan), bentuk (bulat, datar),
ukuran (normal, hyperplasia, atropi), sensitivitas
- Palpasi bimanual : tangan kanan tetap
dalam posisi RT, tangan kiri palpasi abdomen bagian bawah,
untuk mengetahui ada
tidak tumor di vesika urinaria atau massa di uterus.
Bila ada nilai permukaannya (halus atau bernodul), konsistensi,
bentuk, ukuran, nyeri atau tidak
16. Mengeluarkan jari telunjuk dari rectum, memperhatikan apakah
pada sarung tangan terdapat bekas feses, darah, dan lendir.
17. Cuci tangan yang masih memakai sarung tangan dengan air
mengalir
18. Melepas sarung tangan dan meletakkan pada wadah yang disediakan
19. Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai dan
mempersilahkan pasien untuk duduk di tempat yang sudah
disediakan.
TOTAL

Keterangan :
1 =tidak dilakukan .
2 =dilakukan tetapi kurang sempurna
3 =dilakukan dengan sempurna

Nilai = (Jumlah/38) x 100% .

= …… %
Purwokerto, 2012
Penguji
NU
BORANG PF TERBARU
Nilai
No. Uraian
0 1 2
Persiapan
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2 Memberikan keterangan yang jelas mengenai prosedur dan
tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
3 Meminta persetujuan segera setelah pasien mengerti prosedur
pemeriksaan
4 Mempersiapkan peralatan
- Lampu penerangan
- Flash light
- Air dan sabun
- Handuk bersih dan kering
- Sarung tangan steril
5 Minta pasien tidur telentang di atas meja pemeriksaan senyaman
mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun kemudian mengeringkannya
dengan handuk
Pemeriksaan fisik abdomen
7 Inspeksi regio abdomen, suprapubik dan kostovertebra
8 Auskultasi kwadran atas abdomen untuk mendengar adanya bruit
9 Palpasi area sudut kostovertebra dan dinding abdomen di
atasnya (kanan dan kiri) dengan menggunakan dua tangan.
Ginjal diraba pada saat inspirasi dalam
10 Melakukan palpasi area suprapubik/hipogastrik
11 Melakukan perkusi area suprapubik
12 Palpasi dan perkusi sudut kostovertebra kanan dan kiri untuk
menentukan adanya flank pain (nyeri ketok)
Pemeriksaan fisik genetalia
13 Memakai sarung tangan dengan benar
14 Inspeksi dan palpasi batang dan glan penis, adakah
pembengkakan, tanda-tanda peradangan atau lesi kulit lainnya.
Pada pasien yang tidak disirkumsisi, tarik kulit ke proksimal
semaksimal mungkin untuk melihat glan penis. Perhatikan juga
daerah sulkus koronarius untuk melihat adanya lesi dan hygiene
pasien
15 Inspeksi meatus eksterna uretra untuk mengetahui adanya
meatitis, duh tubuh, lesi atau kelainan kongenital seperti
hipospadia atau epispadia. Jika terdapat duh tubuh, catat sifatnya
. Jika tidak ditemukan duh tubuh, uretra dipijat dengan hati-hati
dari pangkal sampai ke meatus untuk memastikan adanya sekret
16 Inspeksi dan palpasi skrotum untuk menentukan ada/tidaknya
lesi
17 Menutup gorden dan mematikan lampu ruangan
18 Melakukan transiluminasi skrotum
19 Menyampaikan bahwa pemeriksaan telah selesai
20 Membereskan alat dan dokumentasi
JUMLAH
 1) PENILAIAN KETRAMPILAN ANAMNESIS

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberikan salam dan tersenyum pada pasien
2 Memperkenalkan diri kepada pasien
3 Menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat)
4 Menjelaskan tujuan dilakukannya anamnesis pada pasien
5 Menanyakan keluhan utama
6 Menanyakan onset keluhan utama
7 Menanyakan kuantitas
8 Menanyakan kualitas
9 Menanyakan faktor yang memperberat
10 Menanyakan faktor yang memperingan
11 Menanyakan gejala lain yang menyertai
12 Menanyakan riwayat penyakit dahulu
13 Menanyakan riwayat penyakit keluarga
14 Menanyakan riwayat sosial dan lingkungan
15 Menyusun resume singkat hasil anamnesis pasien
16 Menjelaskan langkah berikutnya yang akan dilakukan
17 Menanyakan pertanyaan yang sistematis pada pasien
18 Memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya
19 Mengakhiri anamnesis dengan ucapan salam
TOTAL SKOR
 2) PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NU

Nilai
No. Uraian
0 1 2
Persiapan
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2 Memberikan keterangan yang jelas mengenai prosedur dan tujuan
pemeriksaan yang akan dilakukan
3 Meminta persetujuan segera setelah pasien mengerti prosedur
pemeriksaan
4 Mempersiapkan peralatan
- Lampu penerangan
- Flash light
- Air dan sabun
- Handuk bersih dan kering
- Sarung tangan steril
5 Minta pasien tidur telentang di atas meja pemeriksaan senyaman
mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun kemudian mengeringkannya dengan
handuk
Pemeriksaan fisik abdomen
7 Inspeksi regio abdomen, suprapubik dan kostovertebra
8 Palpasi area sudut kostovertebra dan dinding abdomen di atasnya
(kanan dan kiri) dengan menggunakan dua tangan. Ginjal diraba pada
saat inspirasi dalam
9 Melakukan palpasi area suprapubik/hipogastrik
10 Melakukan perkusi area suprapubik
11 Auskultasi kwadran atas abdomen untuk mendengar adanya bruit
12 Palpasi dan perkusi sudut kostovertebra kanan dan kiri untuk
menentukan adanya flank pain (nyeri ketok)
Pemeriksaan fisik genetalia
13 Memakai sarung tangan dengan benar
14 Inspeksi dan palpasi batang penis, adakah pembengkakan, tanda-tanda
peradangan atau lesi kulit lainnya. Jika terdapat lesi kulit catat sifatnya.
Pada pasien yang tidak disirkumsisi, tarik kulit ke proksimal semaksimal
mungkin untuk melihat lesi. Perhatikan juga daerah sulkus koronarius
untuk melihat adanya lesi dan hygiene pasien
15 Inspeksi
glans penis dan permukaan dalam kulit di atasnya untuk melihat adanya
lesi kulit .Buka glans penis dengan cara dijepit menggunakan ibu jari
dan telunjuk pada posisi jam 6 dan 12 kemudian inspeksi adanya lesi
16 Inspeksi meatus eksterna uretra untuk mengetahui adanya meatitis, duh
tubuh, lesi atau kelainan kongenital seperti hipospadia atau epispadia.
Jika terdapat duh tubuh, catat sifatnya . Jika tidak ditemukan duh tubuh,
uretra dipijat dengan hati-hati dari pangkal sampai ke meatus untuk
memastikan adanya sekret
17 Inspeksi dan palpasi skrotum untuk menentukan ada/tidaknya lesi
18 Melakukan transiluminasi skrotum
19 Membereskan alat dan dokumentasi
 3) PENILAIAN KETERAMPILAN PUNGSI SUPRA PUBIK

Nilai
No. Uraian
0 1 2
Persiapan
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2 Memberikan keterangan yang jelas mengenai prosedur dan tujuan
tindakan yang akan dilakukan
3 Jelaskan bahwa pasien akan merasa tidak nyaman dengan tindakan
yang dilakukan
4 Meminta persetujuan segera setelah pasien mengerti prosedur tindakan
5 Mempersiapkan peralatan
6 Minta pasien tidur telentang di atas meja pemeriksaan senyaman
mungkin
7 Menyalakan lampu ke area pemeriksaan
8 Mencuci tangan dengan sabun kemudian mengeringkannya dengan
handuk
Prosedur Tindakan
9 Pasang sarung tangan dengan prinsip steril
10 Pemeriksa berdiri di sebelah kiri pasien
11 Ambil kasa steril dengan pinset, celupkan ke dalam larutan antiseptik
(povidon iodine) kemudian usapkan ke kulit area suprapubik secara
melingkar dari dalam kearah luar
12 Letakkan duk lubang pada area yang telah diberi antiseptik
15 Tusukkan abocath ukuran besar (14,16,18) ke vesika urinaria tegak
lurus (90 derajat), sedalam 1 cm, jika urin sdhkeluar, cabut jarumnya,
dan dorong dengan sedikit menyudut ke arah bawah secara hati-hati
16 Setelah urin keluar, segera lepaskan jarumnya dan dorong kateter ke
dalam.
17 Fiksasi dengan menggunakan plester, posisi kateter harus dalam
kondisi tegak lurus.
18 Tampung urin yang keluar dengan urin bag.
19 Jika penyebab retensio urin sudah teratasi, lepaskan kateter kemudian
tutup luka pungsi dengan kassa steril yang telah diberi larutan antiseptic
18 Jelaskan kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan dan
pasien boleh duduk kembali
19 Membereskan alat dan dokumentasi
 4) PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER

Skore
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2 Menyiapkan alat dan bahan
3 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien, tujuan,
indikasi, komplikasi
4 Mengatur posisi pasien
a. Pasien anak/pasien sadar butuh bantuan
b. Pasien dewasa/wanita : posisi dorsal recumbent dengan lutut fleksi
c. Pasien dewasa/ laki-laki: Posisi supine dan kaki abduksi
8 Memasang perlak di bokong pasien
9 Menyiapkan urin bag
10 Cuci tangan dengan cara fuerbringer’s method
11 Memakai sarung tangan dengan benar (prinsip steril)
12 Lakukan sterilisasi
a. Wanita: di vulva sampai dengan perineum
b. Pria: dari OUE sampai pangkal penis
Arah putaran dari dalam ke luar.
13 Buka set kateter dan berikan jelly di ujung kateter, dilakukan oleh asisten
14 Ambil spuit yang sudah diisi jelly (3cc) oleh asisten, semprotkan ke
dalam OUE untuk melumasi urethra.
15 Pegang kateter dengan posisi menggulung, lalu masukkan kateter
perlahan-lahan sampai pangkal percabangan kateter
a. Pada laki-laki tegakkan penis 45o, masukkan kateter 6-9 inchi, sambil
pasien dianjurkan tarik nafas.
b. Pada perempuan, pastikan lubang uretra, masukan 2-3 inchi
Jika urin tidak langsung mengalir, aspirasi dengan menggunakan spuit
16 Jika sudah dipastikan kateter masuk VU (urin keluar), kembangkan
balon dengan spuit 15 cc, kemudian tarik kateter ± 2,5 cm hingga ada
tahanan
17 Menghubungkan kateter dengan urin bag
18 Fiksasi kateter ke bawah abdomen pasien pria atau pada paha depan
untuk wanita, bantu pasien kembali ke posisi nyaman
19 Kumpulkan dan buang alat-alat yang sekali pakai, bersihkan alat-alat
yang bukan sekali pakai
20 Cuci tangan dan dokumentasi

TOTAL SKORE = 20
 5) PENILAIAN KETRAMPILAN SIRKUMSISI

Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Mempersiapkan dan mengecek semua alat dan bahan yang diperlukan
3 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, indikasi, komplikasi dan
meminta persetujuan
4 Melakukan anamnesis singkat (identitas, riwayat penyakit, riwayat luka,
perdarahan dan penyembuhan luka, kelainan epispadia dan hipospadia)
5 Meminta pasien membuka celana/sarung dan menenangkan pasien
dengan sopan
6 Melakukan cuci tangan fuerbringer’s method
7 Memakai sarung tangan
8 Desinfeksi daerah operasi mulai dari preputium sampai pubis secara
sentrifugal
9 Memasang duk steril dengan benar
10 Melakukan anestesi blok n.pudendus
11 Melakukan anestesi infiltrasi sub kutan pada corpus penis ke arah
proximal
12 Melakukan konfirmasi apakah anestesi telah berhasil
13 Membuka preputium perlahan-lahan dan bersihkan penis dari smegma
menggunakan kasa betadin sampai corona glandis terlihat.
14 Kembalikan preputium pada posisi semula
15 Klem preputium pada jam 11 dan jam 1
16 Gunting preputium pada jam 12 sampai corona glandis
17 Lakukan jahit kendali mukosa – kulit pada jam 12
18 Gunting preputium secara melingkar kanan dan kiri dengan menyisakan
preputium dan frenulum pada jam 6
19 Lakukan jahitan terputus mengelilingi corona glandis (jam 3 dan jam 9)
20 Jahit pada frenulum untuk meligasi pembuluh darah di frenulum
21 Lakukan pemotongan frenulum di distal jahitan
22 Kontrol luka dan jahitan, oleskan salep antibiotik di sekeliling luka jahitan
23 Balut luka dengan kasa steril
24 Buka duk dan handscoen, cek alat dan rapikan kembali semua peralatan
25 Pemberian obat dan edukasi pasien
TOTAL
REPRO
 CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK
PEMERIKSAAN OBSTETRI
NAMA :
NIM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
1. Baca catatan medik klien
2. Beri salam, panggil klien dengan namanya
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Beri kesempatan bertanya dan minta persetujuan
5 Cuci tangan dan siapkan alat-alat
6. Sebelum melakukan tindakan, anjurkan klien untuk buang air kecil
7. Jaga privacy klien
8. Melakukan pemeriksaan 4 T ( Tinggi badan, Timbang Berat badan, Suhu,
Tekanan darah ) ( dinarasikan ).

9. Persilahkan klien untuk berbaring ditempat tidur dengan satu bantal dibagian
kepala, kemudian tutupi dengan selimut bagian tubuh klien yang tidak
termasuk area yang akan diperiksa
Melakukan manuver leopold I :
10. - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien *
11. - Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien
12. - Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa
yang ada dibagian fundus uteri
13. - Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri. *
Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri :
14 - Letakkan ujung alat ukur (meteran) di batas atas simphisis pubis.
15 - Ukur spanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti
kurve fundus dengan terlebih dahulu meluruskan posisi uterus.
16 - Tentukan tinggi fundus uteri
17 - Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus
McDonald’s yaitu TFU X 2/7 ( dalam bulan ) atau TFU x 8/7 ( dalam
minggu )
Melakukan manuver leopold II :
18 - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien *
19 - Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien.
20 - Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
21 - Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus disisi yang lain
22 - Tentukan dimana letak punggung janin*
Lakukan manuver leopold III :
23 - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien. *
24 - Dengan menggunakan ibu jari dan 4 jari lainnya pada satu tangan, bagian
terbawah abdomen maternal dicengkeram sedikit di atas symphisis osiss
pubis
25 - Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya.
26 - Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam kesekitar bagian
presentasi, pada saat klien menghembuskan nafas.
27 - Tentukan apakah bagian terbawah janin sudah masuk panggul atau belum
Lakukan manuver leopold IV :
28 - Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien
29 - Letakkan kedua belah telapak tangan di sisi kanan kiri abdomen
30 - Gerakkan jari tangan secara perlahan kearah pelvis sambil palpasi
menyusuri bagian bawah janin

31 - Tentukan seberapa jauh bagian bawah janin telah masuk ke dalam rongga
panggul dengan melihat sudut yang dibentuk oleh kedua tangan saat
menyususri bagian bawah janin ( konvergen, sejajar atau divergen ).

Deteksi Ruftur Selaput Ketuban ( cukup disebutkan saja )

32 - Dari anamnesis

33 - In spekulo ( dilihat ada tidaknya cairan yang terkumpul di forniks

posterior, ada tidaknya cairan yang keluar dari OUE, dengan tes kertas
lakmus  perubahan warna kertas lakmus menjadi biru
Pemeriksaan Auskultasi DJJ
34 - Stetoskop Laenec diletakkan di punggung bayi sambil agak ditekan
35 - Hitung DJJ pada 5 detik 1, 3 dan 5 lalu dijumlahkan dan dikalikan 4 
didapatkan hasil DJJ
Pemeriksaan Kapasitas Panggul
36 Cuci tangan dan menggunakan sarung tangan secara steril*
37 - Menentukan Konjugata Diagonalis dan konjugata Vera dari
promontorium
38 - Menilai Linea terminalis/inominata
39 - Menilai Kelengkungan sakrum
40 - Menilai Penonjolan Spina Ischiadica
41 - Menilai mobilitas/kelenturan os coxigis
42 Evaluasi pemeriksaan klien dan simpulkan hasil kegiatan
43 Cuci tangan dan catat hasil pemeriksaan leopold di dalam catatan medis
TOTAL SKOR
* Critical point
Nilai (…./83) x 100 =……
Penguji
 CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK
PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
NAMA :
NIM :
No Aspek yang dinilai Skore
0 1 2
1 Pengenalan kala II
2 His datang 4-5 kali dalam 10 menit, lama his 40-50 detik
3 Ibu mengedan terus-menerus, anus membuka, perineum menonjol,
vulva membuka.
Pada periksa dalam didapatkan:
4 - Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba
5 - Penurunan Hodge III+ atau ketinggian 3+
6 - Penunjuk/ denominator UUK kiri atau kanan atas
7 - Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah
8 Pimpinan Kala II
9 - Setiap ada his, pimpin ibu mengedan pada fase acme atau puncak
his dan minta ibu untuk menarik lipat sendi lutut dengan
mengaitkan pada lipat siku agar tekanan abdomen menjadi efektif
10 - Istirahatkan ibu apabila his menghilang, letakkan kembali tungkai
ibu di atas ranjang persalinan dan dengar denyut jantung bayi
pada waktu tersebut
11 - Pimpin berulang-ulang hingga kepala bayi makin maju ke arah vulva
12 Ekspulsi kepala
13 - Pada his berikut, minta pasien untuk mengait lipat lutut, pimpin untuk
mengedan sekuat mungkin (pada fase akme/ puncak). Minta untuk
mengedan terus menerus apabila suboksiput sudah berada di
bawah simfisis (sebagai hipomochlion)
14 - Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur
defleksi kepala), letakkan telapak tangan lain pada perineum
dengan membentangkan telunjuk dan ibu jari sehingga bagian di
antara kedua jari tersebut, dapat mendorong perineum untuk
membantu lahirnya berturut-turut UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dan
dagu (hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap)
15 - Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, perhatikan
proses putaran paksi luar (UUK kembali ke arah punggung bayi)
16 - Ambil kain/ handuk bersih, seka mulut, mulut, hidung dan kepala
bayi dari darah, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersihkan pula
lipat paha, perineum dan daerah di sekitar bokong ibu.
17 Melahirkan bayi
18 - Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi secara
biparietal (ibu jari pada pipi depan, jari telunjuk dan tengah pada
bawah dagu, jari manis dan kelingking pada belakang leher dan
bawah kepala).
19 - Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakkan bayi ke bawah
sehingga lahir bahu depan.
20 - Gerakkan bayi ke atas sehingga lahir bahu belakang
21 - Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut
dada dan lengan, perut, pinggul dan tungkai.
Perhatikan:
 Pada pertolongan persalinan dengan meja/ ranjang persalinan yang
dapat dilepas atau meja ginekologi (bagian bokong dan kaki), setelah
kedua bahu lahir, topangkan badan bayi pada lengan bawah kanan,
tangan kiri memegang bagian belakang tubuh bayi).
 Letakkan bayi di antara kedua paha ibu (untuk ranjang atau meja
ginekologi, letakkan bayi di atas perut ibu dan minta asisten untuk
memegangnya agar tidak terjatuh)
22 Menejemen aktif kala III
23 - Klem tapi pusat pada jarak sekitar 5 cm dari umbilicus bayi, jepit
tapi pusat diantara jarin tengah dan telunjuk (tapi tepi klem yangs
sesuai dengan sisi ibu) kemudian geser jari-jari tersebut ke arah ibu
(ekspresi darah dalam tali pusat)
24 - Pasang klem kedua pada tali pusat yang telah diekspresi, dengan
jarak 3 cm dari klem pertama
25 - Oleskan povidon iodine di sekeliling tali pusat di antara kedua klem
26 - Pegang tali pusat di antara 2 klem dengan satu tangan kiri, kemudian
dengan tangan yang lain, gunting tali pusat di antara kedua klem
tersebut
27 - Serahkan bayi pada asisten penolong (bila pertolongan mandiri,
letakkan pada ranjang bayi) dan rawat sebagaimana mestinya.
28 - Lakukan pemeriksaan untuk memastikan bahwa ini adalah
kehamilan tunggal
29 - Setelah dipastikan bukan suatu kehamilan ganda, beri oksitosin 10 IU
intramuskuler
30 - Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva (lakukan
secara benar agar tidak terjadi percikan darah)
31 - Letakkan satu tangan di atas simfisis pubis untuk menahan uterus,
tangan lain memegang klem tapi pusat untuk menegangkan dan
membuat tarikan terkendali pada tali pusat
32 - Setelah uterus berkontraksi kuat (dinding uterus keras), tegangkan tali
pusat dan dorong uterus ke dorso cranial
33 - Upayakan tali pusat tetap kencang dan lakukan dorongan ringan dan
melepas pegangan secara bergantian pada korpus uteri apabila juluran
tali pusat bertambah panjang.
34 - Lakukan gerakan ini secara berulang kali hingga plasenta tampak pada
vulva.
35  Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir,
pindahkan kembali klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan
ulangi kedua langkah di atas
36  Apabila dalam 15 menit plasenta belum lahir, maka dapat diulang
pemberian oksitosin 10 IU secara IM.
37 - Sediakan wadah plasenta dan bantu dengan satu tangan agar plasenta
tidak tersentak ke luar dan masuk pada wadah yang telah disediakan.
38 - Bila selaput ketuban robek, gunakan klem untuk menarik sisa selaput
amnion)
39 - Periksa kelengkapan plasenta (lakukan tindakan eksplorasi dan
upaya yang sesuai apabila ada indikasi plasenta tidak lahir
lengkap)
40 - Segera setelah plasenta lahir, lakukan pijatan ringan pada uterus
menggosok permukaan depan uterus secara sirkuler dengan
telapak atau jari-jari tangan sehingga kontraksi berlangsung baik
(teraba keras).
41 - Bila terjadi perdarahan, perbaiki kontraksi dan segera eksplorasi untuk
mengetahui penyebab perdarahan serta lakukan tindakan yang sesuai
(penjahitan laserasi, kompresi bimanual dan aorta, ligasi arteri uterine
atau histerektomi)
42 - Masukkan plasenta ke dalam kantong plastic yang tersedia
43 Pemantauan kala IV ( dinarasikan )
46 - Pantau tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15
menit hingga 2 jam pasca kala III
47 - Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi,
pasangkan kasa penyerap dan celana. Pakaikan kain dan selimut ibu.
Bawa ke ruang perawatan dan lakukan rawat gabung sesegera
mungkin.
TOTAL SKOR
Critical point : tulisan tebal
Nilai (......../94) x 100 =.............
Penguji,

dr.......................
 CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK
Pemasangan AKDR
NAMA :
NIM :
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
1 Memberi salam dan melakukan anamnesis seperlunya.
2 Memeriksa alat dan bahan yang diperlukan, termasuk menyalakan
lampu
3 Membetulkan posisi ginekologi klien (model).
4 Simulasi mencuci kedua tangan dengan desinfektan, termasuk
melepas cincin, jam dsb.
5 Memasang sarung tangan secara aseptic. *
6 Melakukan simulasi toilet vulva dengan sekitarnya secara
legeartis. *
7 Menutup daerah genital dengan kain lubang steril.
8 Memilih spekulum dengan mengatur sekrupnya.
9 Memasang spekulum dengan tangan kanan.
10 Menampilkan serviks dengan membuka spekulum. *
11 Mengunci kedudukan spekulum.
12 Simulasi membersihkan rongga vagina dengan disinfektan.
13 Melakukan simulasi pemasangan tenakulum ( arah jam 11
atau jam 12 atau jam 1 ) *
14 Melakukan sondase cavum uteri. *
15 Melihat angka pada sonde
16 Memasukkan AKDR ke dalam rongga rahim secara “no touch
technic” *
17 Melakukan simulasi pengguntingan benang.
18 Melakukan simulasi pelepasan tenaculum.
19 Simulasi mengusap porsio dengan desinfektan.
20 Melepaskan spekulum dan meletakkan pada tempatnya.
21 Simulasi membuka sarung tangan dan mencuci tangan
Jumlah
*critical point
Nilai : (……./42) x 100 =………
Penguji,

dr…………………..
 CEK LIST KETRAMPILAN KLINIK
KONSELING PEMASANGAN IMPLANT

NO LANGKAH/KEGIATAN SKOR
0 1 2
Tindakan pra pemasangan
1 Persiapkan Alat dan bahan
2 Posisikan pasien dalam keadaan terlentang, tangan yang akan dipasang
( yang tidak dominan )dalam posisi lurus dan supinasi
3 Tandai lengan yang akan dipasang implant dengan menggunakan kertas
yang sudah dilubangi
4 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
5 Pakai sarung tangan steril
6 Pasang duk steril dibawah lengan ibu
7 Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik secara sentrifugal
8 Pasang duk steril disekeliling lengan klien
Pemasangan kapsul implant
9 Suntikkan anestesi lokal tepat dibawah kulit (subkutan) sampai kulit
sedikit menggelembung
10 Teruskan penusukan jarum kurang lebih 4 cm dan suntikkan masing-
masing 1 cc diantara pola pemasangan nomor 1 dan 2.
11 Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
12 Buat insisi dangkal selebar 5 mm dengan scalpel (alternatif lain
tusukkan trokar langsung ke lapisan dibawah kulit)
13 Sambil mengungkit kulit, masukkan trokar dan pendorongnya dengan
sudut 45 derajat sampai batas tanda 1 (pada pangkal trokar) kemudian
dorong terus dengan menyusuri subkutis sampai tanda 3
14 Keluarkan pendorong dan masukkan kapsul implant kedalam trokar
(dengan tangan atau pinset)
15 Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul kearah ujung dari
trokar sampai terasa adanya tahanan.
16 Tahan pendorong ditempatnya dengan satu tangan, dan tarik trokar
keluar sampai mencapai pegangan pendorong.
17 Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama sampai batas
tanda 1 terlihat pada luka insisi (jangan mengeluarkan trokar dari
tempat insisi)
18 Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan masukkan
kembali trokar serta pendorongnya sampai tanda 3
19 Jangan menarik ujung trokar dari tempat insisi sampai seluruh kapsul
sudah terpasang.
20 Raba kapsul utnuk memastikan kedua kapsul implant telah terpasang
dalam pola kipas.
21 Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh dari
insisi.
Tindakan pasca pemasangan
22 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid.
23 Beri pembalut tekan untuk mencegah pendarahan dan mengurangi
memar.
24 Bereskan alat dan edukasi ibu ttg luka dan kapan kontrol
TOTAL

Nilai = (……/48) x 100 =…….

Penguji,

dr………………….
 CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Nama Mahasiswa :
NIM :

No. Aspek dinilai 0 1 2

1 Menyapa pasien dengan ramah dan memperkenalkan diri
2 Menanyakan nama, umur pasien
3 Mengecek dan mempersiapkan semua alat dan bahan yang akan
dipergunakan ( disebutkan dan ditunjukkan minimal 4 macam : sarung
tangan, spekulum simm/cocor bebek, tampon tang,senter, kapas basah,
kapas kering )
4 Menjelaskan tindakan medic yang akan dilakukan
5 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih
6 Posisikan pasien pada meja ginekologis
7 Cuci tangan
8 Menggunakan sarung tangan dengan prinsip steril*
9 Asepsis dan antisepsis daerah genitalia dengan benar*
INSPEKSI GENETALIA EKSTERNA ;
10 Inspeksi mons pubis
11 Inspeksi labia mayora
12 Inspeksi labia minora
13 Inspeksi clitoris
14 Inspeksi meatus uretra
15 Inspeksi introitus
16 Inspeksi dan palpasi glandula bartholini
17 Inspeksi perineum
18 Inspeksi anus
PEMERIKSAAN INSPEKULO :
19 Memegang speculum dengan tangan kanan dan dijepit diantara 2
jari*
20 Buka introitus vagina dengan tangan kiri dan tangan kanan
memasukkan speculum dalam keadaan tertutup rapat secara
miring*
21 Setelah spekulum masuk kurang lebih ½ bagian, putar 90 derajat,
lalu masukkan lagi dan buka spekulum sampai terlihat portio*
22 Mengunci speculum dengan baik dan benar*
23 Pegang speculum dengan baik dan benar
Melakukan Inspeksi :
24 - Cairan : darah/ bukan, jika ada cairan, dibersihkan
dengan menggunakan tampon tang dan kapas kering
sampai bersih
25 - Dinding vagina ; ada benjolan/tdk, warna?
26 - Portio/cerviks : ukuran, permukaan, warna
27 - OUE : tertutup/terbuka
28 Lepaskan speculum dengan baik dan benar ( kendorkan kunci,
tarik ½ bagian, spekulum dipegang dan dijepit diantara 2 jari,
putar 90 derajat / miring, keluarkan pelan-pelan*
PEMERIKSAAN PELVIS BIMANUAL
29 Masukkan jari yang sudah diolesi jeli ke dalam vagina
Lakukan Palpasi pada :
30 - Portio : rata/ berbenjol-benjol
31 - OUE : tertutup/terbuka
32 - Corpus uteri : ukuran
33 - Gambarkan posisi uterus
34 - Adneksa kanan dan kiri ( ada masa/tidak, nyeri/tidak)
35 Pemeriksaan cavum douglas ( kalau di forniks posterior teraba ada
masa/penojolan )
PEMERIKSAAN BIMANUAL RECTOVAGINAL
36 Memakai sarung tangan kembali untuk pemeriksaan RV (di Narasikan)
37 Meminta pasien untuk mengendurkan m. spincter ani saat jari
dimasukkan (minta pasien menarik nafas)
38 Masukkan jari telunjuk yang sudah diolesi jeli ke dalam rectum
39 Palpasi uterus
40 Palpasi adneksa kanan
41 Palpasi adneksa kiri
42 Keluarkan jari-jari tangan dengan lembut
43 Jelaskan hasil pemeriksaan dan KIE
TOTAL SKOR
*Critical point
Nilai = (……/86) x 100 =…….
Penguji,

dr....................
.......
 CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK
PEMERIKSAAN PAYUDARA

No Prosedur Score
0 1 2
Persiapan
1 a.Meminta persetujuan penderita dan menjelaskan pemeriksaan yang
akan dilakukan.
2 b.Meminta penderita membuka pakaian sebatas pinggang*
3 c.Asepsis (cuci tangan dengan sabun/larutan detol/antiseptis) dan
keringkan dengan handuk kering.
4 d. Memakai sarung tangan
Pemeriksaan fisik payudara
a. Inspeksi :
5 - Kedua lengan di samping badan, inspeksi payudara dan papila
mamae.
6 - Kedua lengan di atas kepala, inspeksi payudara dan papila mamae.
7 - Kedua tangan di pinggang, inspeksi payudara dan papila mamae.
8 - Posisi duduk/berdiri dengan membungkukkan badan ke depan,
bersandar pada punggung kursi atau lengan pemeriksa, jika
payudara penderita besar atau pendular, inspeksi payudara dan
papila mamae.
b. Palpasi
9 - Penderita berbaring, jika perlu gunakan bantal tipis di bawah
punggung.
10 - Palpasi pada setiap kuadran, payudara bagian perifer, kauda
aksilaris dan areola mamae, bandingkan payudara kanan dan kiri.
Adakah nodul.
11 - Palpasi papila mamae, tekan papila dan areola mamae sekitar
dengan ibu jari dan telunjuk, perhatikan adakah pengeluaran
discharge.
12 - Jika dijumpai discharge, atau riwayat mengeluarkan discharge,
coba cari asalnya dengan menekan areola mamae dengan ibu jari
dan telunjuk dan pada sebelah radial sekitar papila mamae.
Pemeriksaan fisik aksila
a. Inspeksi
13 - Penderita duduk, kedua lengan rikleks di belakang leher
14 - Inspeksi kulit aksila, perhatikan adakah rash, infeksi, ulkus,
benjolan.
b. Palpasi
14 - Letakkan jari-jari tangan kanan di bawah aksila kiri, rapatkan
untuk mencapai sejauh mungkin apek fossa aksilaris. Suruh
lengan kiri penderita rileks, dan topang lengannya dengan
tangan/lengan kiri pemeriksa.
15 - Tekan jari-jari pemeriksa ke dinding dada, cari nnll grup aksila
sentralis, nnll grup aksila lateral, nnll grup pectoral, nnll grup
subskapular, adakah pembesaran nnll, perubahan konsistensi,
bentuk dan adakah nyeri tekan..
16 - Lakukan pula untuk aksila kanan dengan menggunakan tangan kiri
pemeriksa.
17 - Palpasi nnll grup supraklavikular dan infraklavikular, adakah
pembesaran nnll, perubahan konsistensi, bentuk dan adakah nyeri
tekan, bandingkan kanan dan kiri.
18 Pemeriksaan selesai, penderita dipersilakan mengenakan pakaian
kembali dan duduk di kursi yang telah disediakan. *
19 Asepsis (cuci tangan dengan sabun/larutan detol/antiseptis) dan
keringkan dengan handuk kering.
TOTAL SKOR
*Critical point
Nilai = (……../38) x 100 =…………
Penguji,
NSS
 Penilaian Keterampilan Pemeriksaan GCS dan PCS

Nama :
NIM :

No. Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
I Pemeriksaan GCS :
A. Pemeriksaan Eye/mata :
1. Pemeriksa mendekati pasien dan pasien spontan membuka mata dan
memandang pemeriksa : skor 4
2. Pemeriksa memanggil nama pasien/memerintahkan pasien untuk membuka
mata : skor 3
3. Pemeriksa memberi rangsang nyeri berupa cubitan,pasien akan membuka
mata : skor 2
4. Pemeriksa memberi rangsang apapun (suara keras/cubitan) pasien tidak
membuka mata : skor 1
B. Pemeriksaan Verbal :
5. Pemeriksa menanyakan orientasi pasien (tempat,orang,waktu),pasien
menjawab dengan jelas,benar,dan cepat : skor 5
6. Pemeriksa menanyakan orientasi pada pasien,pasien dapat menjawab tapi
bingung,tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya : skor 4
7. Pemeriksa memberi pertanyaan tapi pasien tidak dapat menjawab seluruh
pertanyaan dan tidak dapat menyelesaikan seluruh kalimat : skor 3
8. Pemeriksa memberi pertanyaan dan pasien hanya bisa bergumam : skor 2
9. Pemeriksa memberikan rangsang tapi pasien tidak mengeluarkan suara
/tidak ada respon : skor 1
C. Pemeriksaan motorik
10. Pemeriksa memberi perintah dan pasien dapat melaksanakannya : skor 6
11. Pemeriksa memberi perintah,tapi pasien mangabaikannya,diberi rangsang
nyeri pasien dapat melokalisir nyeri : skor 5
12. Pemeriksa memberi rangsang nyeri dan pasien berusaha menolaknya : skor
4.
13. Pemeriksa memberi rangsang nyeri,reaksi fleksi (dekortifikasi) : skor 3.
14. Pemeriksa memberi rangsang nyeri , reaksi ekstensi (deserebrasi): skor 2.
15. Pemeriksa memberi rangsang apapun pasien tidak bergerak/tidak berespon :
skor 1.
II Pemeriksaan PCS
A. Pemeriksaan mata/eye
16. Pemeriksa mendekati pasien dan pasien spontan membuka mata dan
memandang pemeriksa : skor 4
17. Pemeriksa memanggil nama pasien/memerintahkan pasien untuk membuka
mata : skor 3
18 Pemeriksa memberi rangsang nyeri berupa cubitan,pasien akan membuka
mata : skor 2
19. Pemeriksa memberi rangsang apapun (suara keras/cubitan) pasien tidak
membuka mata : skor 1
B. Pemeriksaan non verbal
20. Pemeriksa memberi rangsang berupa obyek/mainan yang menarik perhatian
pasien dan pasien tersenyum serta bisa mengikutinya saat digerakkan : skor
5. 
21. Interaksi pasien dengan pemeriksa kurang baik,pasien dapat mengucapkan
konsonan saat menangis: skor 4.
22. Pemeriksa mencoba berinteraksi dengan pasien tapi pasien mengeluarkan
suara yang tidak konsisten (konsonan),dan rintihan saat menangis : skor 3.
23. Pasien gelisah,tidak bisa istirahat/diam,menangis : skor 2.
24. Pemeriksa memberi rangsangan tapi pasien tidak memberikan respon
terhadap rangsang apapun : skor 1.
C. Pemeriksaan verbal :
25. Pemeriksa menanyakan orientasi pasien (tempat,orang,waktu),pasien
menjawab dengan jelas,benar,dan cepat : skor 5
26. Pemeriksa menanyakan orientasi pada pasien,pasien dapat menjawab tapi
bingung,tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya : skor 4
27. Pemeriksa memberi pertanyaan tapi pasien tidak dapat menjawab seluruh
pertanyaan dan tidak dapat menyelesaikan seluruh kalimat : skor 3
28. Pemeriksa memberi pertanyaan dan pasien hanya bisa bergumam : skor 2
29. Pemeriksa memberikan rangsang tapi pasien tidak mengeluarkan suara
/tidak ada respon : skor 1
D. Pemeriksaan motorik
30. Pemeriksa memberi perintah dan pasien dapat melaksanakannya : skor 6
31. Pemeriksa memberi perintah,tapi pasien mangabaikannya,diberi rangsang
nyeri pasien dapat melokalisir nyeri : skor 5
32. Pemeriksa memberi rangsang nyeri dan pasien berusaha menolaknya : skor
4. 
33. Pemeriksa memberi rangsang nyeri,kedua tangan pasien menggenggam dan
di kedua sisi tubuh di bagian atas sternum (posisi dekortikasi) : skor 3.
34. Pemeriksa memberi rangsang nyeri ,pasien meletakkan kedua tangannya
secara lurus dan kaku di kedua sisi tubuh (posisi deserebrasi) : skor 2.
35. Pemeriksa memberi rangsang apapun pasien tidak bergerak/tidak berespon :
skor 1.
Total Nilai
 KETRAMPILAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL
Nama :
NIM :
No Aspek Yang Dinilai Nilai
1 2 3
1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
2. Menyiapkan penderita dan meminta kerjasama penderita
dalam pelaksanaan Pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan N. I
3. Kedua mata pasien ditutup
4. Lubang hidung pasien ditutup salah satu
5. Melihat kedua lubang hidung pasien dengan
menggunakan senter, apakah ada gangguan pengaliran
udara
6. Satu persatu bahan didekatkan pada lubang hidung yang
terbuka
7. Meminta pasien menarik napas panjang, kemudian
mengidentifikasi bahan tersebut
Melakukan pemeriksaan N III
8. Melakukan pemeriksaan retraksi
Melakukan pemeriksaan ptosis
9. Inspeksi palpebra superior
10. Meminta pasien menutup mata, kemudian membukanya
11. Memfiksasi ringan palpebra superior dan alis mata
Melakukan pemeriksaan pupil
12. Melihat ukuran pupil : isokor/anisokhor
13. Melihat bentuk dan diameter pupil
14. Meminta penderita menutup salah satu mata.
Mengarahkan senter dari samping untuk menilai reflex
cahaya
15. Melakukan pemeriksaan pada mata kontralateral
Melakukan pemeriksaan gerakan bola mata N.III, N. IV,
N VI
16 Memfiksasi kepala pasien lurus ke depan
17 Meminta penderita menggerakkan bola mata ke berbagai
arah
18 Melakukan pemeriksaan sikap bola mata
19 Melakukan pemeriksaan N. V sensibilitas
20 Melakukan pemeriksaan N.V motorik
21 Melakukan pemeriksaan N.V reflek
22 Melakukan pemeriksaan N. VII atas perintah pemeriksa
23 Melakukan pemeriksaan N. VII sensorik khusus
24 Melakukan pemeriksaan N. IX-X gerakan palatum
25 Melakukan pemeriksaan N. IX-X reflek muntah dan
sensorik
26 Melakukan pemeriksaan N. XI m. Sternocleidomastoid
27 Melakukan pemeriksaan N. XI M. Trapezius
28 Melakukan pemeriksaan N. XII
TOTAL NILAI
 Penilaian Ketrampilan Pemeriksaan Reflek Fisiologis
Nama / N I M :
No. Aspek Yang Dinilai Nilai
1. Beri salam pada pasien * 0 1 2
2. Memperkenalkan diri pada pasien
3. Menjelaskan pada pasien pemeriksaan yang akan dilakukan
dan tujuannya.*
4. Pemeriksaan bisep:
a. Pasien duduk santai
b. Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan
sedikit pronasi, lengan diletakkan diatas lengan pemeriksa
c. Ibu jari pemeriksa diletakkan di atas tendo bisep,
lalu pukullah ibu jari tadi dengan palu reflek.*
d. Respon : fleksi ringan disiku*

5. Pemeriksaan Reflek Trisep :

a. Pasien duduk rileks
b. Lengan pasien diletakkan diatas lengan pemeriksa
c. Pukullah tendo trisep melalui fosa olekrani *
d. Respon : ekstensi lengan bawah di siku *
6. Pemeriksaan Reflek brachioradialis:
a. Posisi pasien sama dengan pemeriksaan reflek bisep
b. Pukullah tendo brakhioradialis pada radius distal
dengan palu reflek *
c. Respon : muncul gerakan menyentak pada tangan *
7. Pemeriksaan Reflek ulnaris :
a. Lengan bawah sedikit di fleksikan pada sikap tangan
antara supinasi dan pronasi
b. Ketukan pada periosteum os. Ulnaris *
c. Respon : pronasi tangan *
8. Pemeriksaan Reflek radialis :
a. Lengan bawah sedikit di fleksikan pada sendi siku
dan tangan sedikit di pronasikan
b. Ketuk periosteum ujung distal os. Radialis *
c. Respon : fleksi lengan bawah dan supinasi lengan *
9. Pemeriksaan Reflek patella:
a. Pasien duduk santai dengan tungkai menjuntai
b. Raba daerah kanan-kiri tendo untuk menentukan
daerah yang tepat
c. Tangan pemeriksa memegang paha pasien.
d. Ketuk tendo patela dengan palu reflek
menggunakan tangan yang lain *
e. Respon : pemeriksa akan merasakan kontraksi otot
kuadrisep, ekstensi tungkai bawah.*
10. Pemeriksaan Reflek Achilles :
a. Penderita berbaring terlentang
b. Kaki yang akan diperiksa ditumpangkan pada os. Tibia kaki
lainnya
c. 1 tangan pemeriksa memegang jari-jari kaki yang akan
diperiksa, sedangkan tangan yang lain mengetuk tendo
achilles
d. Respon : plantarfleksi kaki *
11. Pemeriksaan Reflek dinding perut:
a. Kulit dinding perut digores dengan bagian tumpul palu
reflek dengan arah dari samping ke garis tengah
b. Respon : kontraksi dinding perut *
12 Pemeriksaan Reflek Plantar :
a. Telapak kaki pasien digores dengan ujung tumpul
palu reflek
b. Respon : plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari
kaki. *
Total Nilai
 PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN REFLEK PATOLOGIS
Nama :
NIM:
No Aspek yang dinilai Skor
0 1 2
1 Siapkan alat
2 Jelaskan tujuan
3 Melakukan pemeriksaan Reflek hoffmann
tromner
4 Melakukan pemeriksaan Grasping reflek
5 Melakukan pemeriksaan Reflek palmomental
6 Melakukan pemeriksaan Reflek snouting /
menyusu
7 Melakukan pemeriksaan Reflek glabella

8 Melakukan pemeriksaan Reflek Babinski

9 Melakukan pemeriksaan Reflek Oppenheim
10 Melakukan pemeriksaan Reflek gordon
11 Melakukan pemeriksaanReflek schaefer
12 Melakukan pemeriksaan Reflek chaddock
13 Melakukan pemeriksaan Reflek Rossolimo
14 Melakukan pemeriksaan Reflek Mendel-
Bacctrerew
15 Rapikan alat
16 Cuci tangan
17 Dokumentasikan
TOTAL NILAI
 Penilaian Keterampilan Fungsi Sensorik, Posisi, Keseimbangan dan Koordinasi

A. Pemeriksaan Sensasi Taktil

No Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis seperlunya
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan
4 Memilih dengan benar alat yang akan dipergunakan
5 Meminta penderita untuk relaks dan memejamkan mata
6 Mencoba alat pada dirinya sendiri
7 Meminta penderita mengatakan “ya” atau “tidak” apabila
merasakan adanya rangsang
8 Meminta penderita menyebutkan tempat yang dirangsang
9 Memberikan rangsang pada penderita pada daerah yang dicurigai
abnormal menuju ke daerah normal
10 Membandingkan daerah yang diperiksa pada tempat setangkup
kontralateral.
11 Melaporkan hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI

A. Pemeriksaan Sensasi Nyeri Superfisial

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis seperlunya
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan
4 Memilih dengan benar alat yang akan dipergunakan
5 Meminta penderita untuk relaks dan memejamkan mata
6 Mencoba alat pada dirinya sendiri
7 Meminta penderita untuk menyebutkan apakan rangsangnya
tajam atau tumpul.
8 Menanyakan apakah ada perbedaan intensitas ketajaman
rangsangan.
9 Memberikan rangsang seminimal mungkin tanpa menimbulkan
luka/perdarahan pada penderita pada daerah yang dicurigai
abnormal menuju ke daerah normal.
10 Melakukan rangsangan dengan ujung tajam dan tumpul secara
bergantian
11 Membandingkan daerah yang diperiksa pada tempat setangkup
kontralateral.
12 Melaporkan hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI

B. Pemeriksaan Sensasi Suhu

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis seperlunya
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan
4 Memilih dengan benar alat yang akan dipergunakan
5 Penderita dalam posisi berbaring, kedua mata ditutup
6 Mencoba tabung panas/dingin terlebih dahulu terhadap diri
pemeriksa
7 Menempelkan tabung pada kulit penderita dan penderita diminta
menyatakan apakah terasa dingin atau panas.
8 Melaporkan hasil pemeriksaan

C. Pemeriksaan Posisi
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis seperlunya
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan
4 Meminta penderita untuk duduk atau berdiri
5 Meminta penderita memejamkan mata
6 Meminta penderita untuk mengistirahatkan jari-jari tangannya
dan memisahkan satu sama lain.
7 Menggerakkan jari penderita secara pasif dengan sentuhan
seringan mungkin.
8 Meminta penderita menyatakan adakah perubahan posisi atau
adakah gerakan pada jarinya.
9 Melaporkan hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI
D. Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis seperlunya
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan
Tes Romberg
4 Meminta penderita untuk berdiri dengan kedua tumit saling
merapat
5 Meminta penderita melakukan hal tersebut pada mata terbuka
kemudian mata tertutup.
6 Melaporkan hasil pemeriksaan.
Tes Tandem Walking
7 Meminta penderita berjalan pada satu garis lurus di lantai,
dengan menempatkan satu tumit langsung di depan ujung jari
kaki yang berlawanan.
8 Meminta penderita melakukan hal tersebut pada mata terbuka
dan mata tertutup.
9 Melaporkan hasil pemeriksaan
Finger-to-nose test
10 Meminta penderita menyentuh ujung hidungnya dengan ujung
jari telunjuknya dengan gerakan abduksi dan ekstensi lengan
secara komplit.
11 Meminta penderita melakukan mula-mula dengan perlahan
kemudian cepat.
12 Meminta penderita melakukan hal tersebut dengan mata terbuka
dan mata tertutup.
13 Melaporkan hasil pemeriksaan
Nose-finger-nose test
14 Meminta penderita menyentuh ujung hidungnya dengan ujung
jari telunjuknya dengan gerakan abduksi dan ekstensi lengan
secara komplit kemudian menyentuh ujung jari pemeriksa dan
kembali menyentuh ujung hidungnya
15 Meminta penderita melakukan mula-mula dengan perlahan
kemudian cepat.
16 Meminta penderita melakukan hal tersebut dengan mata terbuka
dan mata tertutup.
17 Mengubah-ubah jari pemeriksa baik dalam jarak maupun bidang
gerakan
18 Melaporkan hasil pemeriksaan
Finger-to-finger test
19 Meminta penderita mengabduksikan lengan pada bidang
horizontal dan diminta untuk menggerakkan kedua ujung jari
telunjuknya saling bertemu tepat ditengah-tengah bidang
horizontal tersebut.
20 Meminta penderita melakukan mula-mula dengan perlahan
kemudian cepat.
21 Meminta penderita melakukan hal tersebut dengan mata terbuka
dan mata tertutup.
22 Melaporkan hasil pemeriksaan
Diadokokinesis
23 Penderita diminta untuk menggerakan kedua tangannya
bergantian pronasi dan supinasi dengan posisi siku diam.
24 Meminta penderita melakukan gerakan tersebut secepat
mungkin.
25 Meminta penderita melakukan hal tersebut dengan mata terbuka
dan mata tertutup.
26 Melaporkan hasil pemeriksaan
Heel-to-knee-to-toe test
27 Meminta penderita untuk menggerakkan tumit kakinya ke lutut
kontralateral, kemudian diteruskan dengan mendorong tumit
tersebut lurus ke jari-jari kakinya.
28 Melaporkan hasil pemeriksaan
Rebound test
29 Penderita diminta adduksi pada bahu, fleksi pada siku dan
supinasi lengan bawah, siku difiksasi/diletakkan pada meja
periksa/alas lain.
30 Menarik lengan bawah penderita dan penderita diminta
menahannya
31 Dengan mendadak melepaskan tarikan tersebut
32 Sebelumnya lengan lain harus menjaga muka dan badan
pemeriksa supaya tidak terpukul oleh lengan penderita sendiri
33 Melaporkan hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI
 PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGN & PEMERIKSAAN TANDA IRITASI RADIX PADA DAERAH VERTEBRALIS

Pemeriksaan Meningeal sign

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis seperlunya
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan
4 Meminta penderita untuk posisi tiduran
Kaku kuduk
5 Pastikan tidak ada cedera servikal
6 Letakkan tangan kiri dibawah kepala pasien
7 Menggoyangkan kepala pasien ke kanan dan ke kiri
8 Memfleksikan maksimal kepala ke anterior, sampai dagu
menyentuh dada
9 Melaporkan hasil pemeriksaan
Brudzinski’s Sign
Neck Sign
10 Memfleksikan kepala secara pasif hingga dagu menyentuh
sternum
11 Melaporkan hasil pemeriksaan
Leg Sign
12 Mengangkat salah satu tungkai dalam sikap lurus pada sendi lutut
dan kemudian ditekukkan pada sendi panggul
13 Melaporkan hasil pemeriksaan
Cheek Sign
14 Menekan pipi kedua sisi tepat di bawah os.zigomatikum
15 Melaporkan hasil pemeriksaan
Symphisis Sign
16 Pastikan kandung kemih kosong dan tidak ada fraktur pada
os.coxae
17 Menekan pada simfisis pubis
18 Melaporkan hasil pemeriksaan
Kernig’s Sign
19 Memfleksikan sendi panggul 90°
20 Mengekstensikan sendi lutut
21 Melaporkan hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI

Pemeriksaan Tanda Iritasi Radix Pada Daerah Vertebralis

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis seperlunya
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan
4 Meminta penderita untuk posisi tiduran
Tes Patrick
5 Meletakkan maleolus eksterna tungkai yang sakit pada lutut
tungkai lainnya
6 Melakukan penekanan pada lutut yang difleksikan
7 Melaporkan hasil pemeriksaan
Tes Kontrapatrick
8 Mengendorotasikan & mengaduksikan tungkai yang sakit
9 Menekan sejenak sendi lutut tungkai yang sakit
10 Melaporkan hasil pemeriksaan
Tes Laseque
11 Mengangkat tungkai pasien dalam keadaan lurus dengan cara
tangan kanan pemeriksa memegang tumit pasien
12 Memfiksasi lutut pasien dengan tangan kiri
13 Melaporkan hasil pemeriksaan
Tes Naffziger
14 Menekan kedua vena jugularis dan penderita disuruh mengejan
15 Melaporkan hasil pemeriksaan
Tes Valsava
16 Meminta penderita posisi duduk
17 Meminta pasien untuk mengejan sewaktu pasien menahan napas
18 Melaporkan hasil pemeriksaan
Tes Kompresi Lhermitte
19 Melakukan kompresi pada kepala penderita dalam berbagai posisi
miring kanan, miring kiri, tengadah, menunduk
20 Melaporkan hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI
 Penilaian Keterampilan Pemeriksaan Fisik Mata

Nama :
NIM :

Nilai
No 0 1 2
Aspek Yang Dinilai
1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Inspeksi orbita dan daerah sekitarnya
4. Melakukan pemeriksaan visus menggunakan optotype
snellen
5. Melakukan pemeriksaan lapangan pandang
menggunakan tes konfrontasi
6. Melakukan pemeriksaan papan placido
7. Melakukan pemeriksaan tonometri digital
Pemeriksaan oftalmoskopi
8. Melakukan pemeriksaan fundus reflek
9. Melakukan pemeriksaan funduskopi
10. Melakukan pemeriksan otot penggerak bola mata
11. Melakukan pemeriksaan tes buta warna
TOTAL NILAI
 Penilaian Keterampilan Pemeriksaan THT

Nama :
NIM :

\No Aspek yang dinilai SKOR

0 1 2
1 Menyapa dan memperlakukan pasien dengan ramah dan sopan
2 Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan dan
meminta persetujuan pasien
3 Menggunakan sumber cahaya (lampu kepala)
4 Mengarahkan cahaya/ sinar ke daerah pemeriksaan
5 Mengatur posisi pemeriksa dan penderita (kaki kanan pemeriksa
bertemu kaki kanan penderita atau sebaliknya)
6 Melakukan inspeksi daun telinga dan jaringan sekitarnya (regio pre
dan retro aurikuler)
7 Melakukan palpasi pada tragus dan daerah retroaurikuler
8 Melakukan inspeksi liang telinga dengan mengatur posisi aurikula
(dewasa: ditarik ke belakang atas; anak: ditarik ke belakang bawah)
9 Menggunakan otoskop (untuk memeriksa telinga kanan penderita,
otoskop dipegang tangan kanan begitu sebaliknya)
10 Memasukan spekulum otoskop dengan lembut ke dalam liang
telinga
11 Tangan yang memegang otoskop bersandar pada kepala penderita;
tangan yang tidak memegang mengatur posisi aurikula
12 Mengarahkan spekulum otoskop ke arah anterior, kemudian menilai
membran tympani (cone of light membran tympani)
13 Melakukan pemeriksaan garpu tala Rinne
a. Garputala digetarkan
b. Meletakkkan tangkai garputala di proc.mastoideus pasien, hingga
pasien tidak mendengar suara lagi
c. Mendekatkan tangkai garputala di depan liang telinga pasien kira-
kira 2,5 cm
d. Interpretasi hasil (+) atau ( - )
e. -CHL
-SNHL
-Normal
14 Melakukan pemeriksaan garpu tala Weber
a.Garputala digetarkan
b.Meletakkan tangkai garputala pada vertex/glabella/tengah
incisivus pasien
c. Meminta pasien untuk membandingkan suara garputala
terdengar lebih keras pada salah satu telinga atau sama keras
d.Interpretasi terdapat lateralisasi atau tidak
e.–CHL
-SNHL
-Normal
15 Melakukan pemeriksaan garpu tala Schwabach
a.Garputala digetarkan
b.Meletakkan garputala pada proc. Mastoideus pasien, hingga
pasien tidak mendengar suara lagi
c. Meletakkan garputala pada proc. Mastoideus pemeriksa
d.Interpretasi apakah sama dengan pemeriksa, memanjang, atau
memendek
e.Melakukan sebaliknya (meletakkan garputala pada
proc.Mastoideus pemeriksa)
f. –CHL
-SNHL
-Normal
16 Kesimpulan dari ketiga pemeriksaan garputala
- CHL
- SNHL
- Normal
17 Melaporkan/ menulis hasil pemeriksaan

TOTAL NILAI
MH
 PENILAIAN KETRAMPILAN ANAMNESIS JIWA

NamaMahasiswa :
NIM :
N Skor
Aspek yang dinilai
o 0 1 2 3
1 Menunjukkan kontak mata, sikap menerima, memberi
salam, mempersilahkan duduk dan mempersiapkan
medical record
2 Berbicaradenganlafal yang jelas/bahasamudahdimengerti,
memahamidanmenggunakanbahasa non verbal
4 MenanyakanIdentitaspenderita yang meliputi :
- Nama
- Umur
- Alamat
- Pekerjaan/pendidikan
- Identitas sumber informasi (keluarga, saudara, teman
dekat, dll)
5 MenanyakanKeluhanUtama
6 MenanyakanRiwayatPenyakitsekarang :
a. Onset
b. Keluhandangejalaygbsdiamatiolehkeluarganya
c. Faktorpencetus
d. pernah/tidakmengalamisembuhsempurna
e. pernah/tidakberusahamelukaidirisendiri/orang lain
7 MenayakanRiwayatpenyakitsebelumnya :
a. psikiatrik
- keluhanygpernahdialamiolehpenderita
- pernah/tidaksembuhsempurna
- riwayatpengobatan
b. Medis
c. Riwayat alcohol danzat lain
8 MenanyakanRiwayatPribadi :
a. Prenatal dan perinatal
b. Masaanak-anak
c. Masaremaja
d. Masadewasa
- Riwayatpendidikan
- Riwayatpekerjaan
- Keagamaan
- Aktivitassocial
- Kebiasaan
- Lainnya
e. Riwayatpsikoseksual
f. Riwayatkeluarga
g. SilsilahKeluarga
h. Mimpi, khalayan, nilaihidup
Autoanamnesis dan pemeriksaan psikiatri
9 KesanUmum
a. Penampilan
b. Tatapanmata
10 Sikap
11 TingkahLaku
12 Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
 Situasi
13 Kesadaran
 14 Proses Pikiran
A. Bentukfikir
B. Isi fikir
C. Progresifikir
15 Roman Muka
16 Afek
17 GangguanPersepsi

18 Hubunganjiwa
19 Perhatian
20 Gangguanmemori
21 Gangguanintelegensia
22 Insight/Tilikan
23 Meringkas hasil dan mengemukakan sindrom yang
didapatkan dari hasil anamnesis
24 Memberi kesempatan untuk bertanya dan menutup
pembicaraan
25 Mengucapkan salam

TOTAL

Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali Purwokerto, ................. 2012
1 : dilakukan tapi jauh dari sempurna Penguji
2 : dilakukan tapi sedikit tidak sempurna
3 : dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus : 66 ...............................……….
ECCE 2
 PENILAIAN RESUSITASI JANTUNG PARU
(BANTUAN HIDUP DASAR DENGAN SATU PENOLONG)

Nama :
NIM :

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2 3
AIRWAY
1 Kaji respon klien (panggil, goyangkan bahu)
2 Panggil bantuan, posisi menolong
3 Atur posisi klien (terlentang dengan alas datar dan keras)
4 Buka jalan napas dengan head tilt-chin lift manuver, jika ada
trauma servikal dengan jaw thrust manuever
BREATHING
5 Periksa napas, lakukan look, listen dan feel
6 Bila tidak ada napas, berikan ventilasi 2 kali
CIRCULATION
7 Raba nadi (5-10 detik)
Dewasa/anak :karotis
8 Tentukan titik kompresi dengan benar
Dewasa/anak : 2 jari atas prosesus xiphoideus *
9 Berikan kompresi dada dengan kedalaman
Dewasa ; 1,5 - 2 inchi
10 Lakukan kompresi dengan irama teratur, dilanjutkan ventilasi
dengan perbandingan :
Dewasa/anak : 80-100 x/menit, 30 : 2
11 Cek nadi
Dewasa/anak :setelah 3 siklus
12 Korban pulih, letakkan pada posisi stabil
Total skor

Keterangan:
0 = tidak dilakukan sama sekali
1 =dilakukan tapi jauh dari sempurna
2 = dilakukan tapi sedikit tidak sempurna
3 = dilakukan dengan sempurna
* =Critical point ( item yang harus dilakukan)

Nilai = Total skor (…….) x 100 % Penguji,

36

= ……… (………………………)
 TEKNIK PEMASANGAN ETT PADA DEWASA

Nama :
NIM :

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2 3
1. Beritahukan pada penderita atau keluarga mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, indikasi dan komplikasinya, dan
mintalah persetujuan dari penderita atau keluarga (informed consent)
2. Cek alat yang diperlukan, pastikan semua berfungsi dengan baik dan
pilih pipa endotrakeal ( ET) yang sesuai ukuran.
3. Masukkan stilet ke dalam pipa ET. Jangan sampai ada penonjolan
keluar pada ujung balon
4. Buat lengkungan pada pipa dan stilet
5. Cek fungsi balon dengan mengembangkan dengan udara 10 ml. Jika
fungsi baik, kempeskan balon.
6. Beri pelumas pada ujung pipa ET sampai daerah cuff.
7. Letakkan bantal kecil atau penyangga handuk setinggi 10 cm di
oksiput dan pertahankan kepala sedikit ekstensi. (jika resiko fraktur
cervical dapat disingkirkan)
8. Bila perlu lakukan penghisapan lendir pada mulut dan faring dan
berikan semprotan benzokain atau tetrakain jika pasien sadar atau
tidak dalam keadaan anestesi dalam.
9. Lakukan hiperventilasi minimal 30 detik melalui bag masker dengan
Fi O2 100 %.
10. Buka mulut dengan cara cross finger dan tangan kiri memegang
laringoskop.
11. Masukkan bilah laringoskop dengan lembut menelusuri mulut
sebelah kanan, sisihkan lidah ke kiri.
12. Masukkan bilah sedikit demi sedikit sampai ujung laringoskop
mencapai dasar lidah, perhatikan agar lidah atau bibir tidak terjepit di
antara bilah dan gigi pasien.
13. Angkat laringoskop ke atas dan ke depan dengan kemiringan 30
sampai 40 sejajar aksis pengangan. Jangan sampai menggunakan
gigi sebagai titik tumpu.
14. Bila pita suara sudah terlihat, tahan tarikan / posisi laringoskop
dengan menggunakan kekuatan siku dan pergelangan tangan *
15. Masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke faring sampai bagian
proksimal dari cuff ET melewati pita suara ± 1 – 2 cm atau pada
orang dewasa atau kedalaman pipa ET ±19 -23 cm.
16. Angkat laringoskop dan stilet pipa ET dan isi balon dengan udara 5 –
10 ml.
17. Hubungan pipa ET dengan ambubag dan lakukan ventilasi sambil
melakukan auskultasi ( asisten), pertama pada lambung, kemudian
pada paru kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan dada.
18. Bila terdengar gurgling pada lambung dan dada tidak mengembang,
berarti pipa ET masuk ke esofagus dan pemasangan pipa harus
diulangi setelah melakukan hiperventilasi ulang selama 30 detik.
19. Setelah bunyi nafas optimal dicapai, kembangkan balon cuff dengan
menggunakan spuit 10 cc.
20. Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tak terdorong atau tercabut
21. Pasang orofaring untuk mencegah pasien menggigit pipa ET jika
mulai sadar.
22. Lakukan ventilasi terus dengan oksigen 100 % ( aliran 10 sampai 12
liter per menit).
JUMLAH

Keterangan:
0 = tidak dilakukan sama sekali
1 =dilakukan tapi jauh dari sempurna
2 = dilakukan tapi sedikit tidak sempurna
3 = dilakukan dengan sempurna
* =Critical point ( item yang harus dilakukan)

Nilai = Total skor (…….) x 100 %

66 Penguji,

= ………
……………………………
 PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

NAMA :
NIM :

Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
1 Cek program terapi cairan/review keputusan pemberian terapi cairan
2 Menanyakan keluhan utama/memeriksa adanya tanda kegawatan
3 Cuci tangan
4 Memakai handscoen (prinsip APD)
5 Siapkan alat - alat
6 Berikan salam, panggil klien dengan sopan
7 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakannya
8 Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
9 Letakkan pasien pada posisi semi fowler atau supine jika tidak
memungkinkan.
10 Bebaskan lengan pasien dari lengan baju/kemeja
11 Letakkan manset 5-15 cm diatas tempat tusukkan
12 Letakkan alas plastik dibawah lengan klien
13 Periksa label pasien sesuai dengan kebutuhan cairan yang akan
diberikan.
14 Hubungkan cairan infus dengan infus set dan gantungkan.
15 Alirkan cairan infus melalui selang infus sehingga tidak ada udara di
dalamnya.
16 Kencangkan klem sampai infus tidak menetes dan pertahankan
kesterilan.
17 Kencangkan tournikuet/manset tensi meter (tekanan dibawah tekanan
sistolik).
18 Anjurkan pasien untuk mengepal dan membukanya beberapa kali,
palpasi dan pastikan tekanan yang akan ditusuk
19 Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol, lalu
diulangi dengan menggunakan kapas betadin. Arah melingkar dari
dalam keluar lokasi tusukkan atau sekali usap *
20 Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm dibawah
tusukkan.
21 Pegang jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk.
setelah pasti masuk lalu tusuk perlahan dengan pasti.
22 Rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastik iv catheter kedalam vena
23 Tekan dengan jari ujung plastik iv catheter
24 Tarik jarum infus keluar*
25 Sambungkan plastik iv catheter dengan ujung selang infus.
26 Lepaskan manset
27 Buka klem infus sampai cairan mengalir lancar*
28 Oleskan dengan salep betadin diatas penusukkan, kemudian
ditutup dengan kassa steril
29 Fiksasi posisi plastik iv catheter dengan plester.
30 Atur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang stiker yang sudah diberi
tanggal.
31 Evaluasi hasil kegiatan
32 Bereskan alat-alat
33 Cuci tangan
34 Dokumentasi
 TOTAL SKORE

Keterangan:
0 = tidak dilakukan sama sekali
1 =dilakukan tapi jauh dari sempurna
2 = dilakukan tapi sedikit tidak sempurna
3 = dilakukan dengan sempurna
* =Critical point ( item yang harus dilakukan)

Batas lulus ≥ 66 , dengan tidak ada critical point yang bernilai = 0

Purwokerto,
………. 2012
Nilai = Total skor (…….) x 100 %
102 Penguji,

= ………
……………………………