LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH PANDAN ARANG
KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR 445/ TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI
LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM
PANDAN ARANG BOYOLALI

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang adalah rumah sakit Type C
yang melayani empat pelayanan dasar yang meliputi: pelayanan penyakit
bedah, pelayanan penyakit dalam, pelayanan penyakit anak, pelayanan
penyakit kandungan dan kebidanan. Sesuai Visi Rumah Sakit Umum
Pandan Arang Boyolali adalah Terwujudnya Rumah Sakit Umum
Kabupaten Boyolali sebagai pusat pelayanan dan rujukan kesehatan
terbaik ditunjang dengan pelayanan profesional dan familiar menjadi
pilihan utama masyarakat.
Laboratorium Patologi Klinik merupakan salah satu Unit Kerja dalam
Rumah Sakit RSUD Pandan Arang yang juga ingin berkembang seiring
dengan perkembangan Rumah Sakit. Kami ingin menggapai visi kami
menjadi laboratorium rujukan yang sesuai standar akreditasi versi 2012.
Agar tujuan tersebut dapat tercapai maka laboratorium harus
meningkatkan mutu pelayanan laboratorium, mengevaluasi reagen dan
meningkatkan proses pengelolaan peralatan laboratorium agar lat-alat
dapat bekerja dengan baik serta agar hasil yang didapatkan validitasnya
dapat dipertanggungjawabkan demi keselamatan pasien.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini adalah proses pelayanan di laboratorium
Patologi Klinik meliputi :
1. Standar ketenagaan yang meliputi kualifikasi sumber daya manusia,
distribusi ketenagaan, pengaturan jaga
2. Standar fasilitas yang meliputi denah ruang bangunan dan standar
fasilitas alat.
 3. Tata laksana pelayanan yang meliputi tatalaksana untuk spesimen
(pendaftaran dan pencatatan spesimen, pengelolaan spesimen,
pemeriksaan spesimen dan penanganan sampel rusak serta untuk
pemeriksaan laboratorium (kalibrasi dan pemantapan mutu alat,
prosedur operasional alat dan trouble shooting)
4. Proses perencanaan dan pengadaan alat kesehatan dan tulis kantor di
laboratorium RSUD Pandan Arang
5. Proses pengendalian keselamatan pasien
6. Proses keselamatan baik untuk pasien maupun staf di laboratorium
rumah sakit
7. Proses pengendalian mutu di laboratorium rumah sakit
C. Batasan Operasional
Pedoman Pelayanan Laboratorium adalah suatu pedoman yang digunakan
di laboratorium sebagai acuan pelayanan laboratorium, agar dicapai suatu
pelayanan yang aman untuk pasien, dikerjakan oleh sumber daya manusia
yang berkualitas, menggunakan alat yang selalu terkalibrasi dan
terpelihara secara rutin dan benar, reagen yang memnuhi standar baik
kualitas maupun penyimpanannya serta menciptakan lingkungan yang
aman bagi petugasnya.
D. Landasan Hukum
Pelayanan di laboratorium mengacu pada peraturan-peraturan yang ada
yaitu;
1. Keputusan MENKES RI nomor 129/ MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
2. Keputusan Menkes RI Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan.
3. Keputusan Menkes RI nomor 241/MENKES/SK/IV/2006 tentang
standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksaan HIV dan
infeksi Oportunis.
4. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan uang Benar (Good
Laboratory Practice), Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik, Direktorat Bina Pelayanan
Penunjang Medik tahun 2008
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Dalam rangka mempersiapkan tenaga laboratorium yang handal, perLu

melakukan perencanaan kebutuhan tenaga yang kegiatanya antara lain adalah
menyediakan dan mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meingkatkan
kemampuan organisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Kualifikasi Tenaga Yg
Nama Jabatan
Formal In Formal Dibutuhkan
1 2 3 4
 Pelatihan Manajemen
laboratorium
 Pelatihan Mutu Rumah
Sakit
Kepala Dokter  Pelatihan Phlebotomy
Instalasi Spesialis  Pelatihan Patient Safety
1
Laboratorium Patologi & Manajemen Risiko
Patologi Klinik Klinik  Pelatihan Kepemimpinan
 Peltihan Audit
Laboratorium
 Pelatihan K3/BLS/hand
hygiene
 Pelatihan Manajemen
Penanggug
laboratorium
jawab
ANALIS  Pelatihan Mutu Rumah
Mutu & 1
(D-IV) Sakit
Laboratorium
 Pelatihan Mutu
Rujukan
Laboratorium
  Pelatihan Phlebotomy
 Pelatihan Patient Safety
& Manajemen Risiko
Pelatihan K3/ BLS/
hand hygiene
1 2 3 4
 Pelatihan Manajemen
Laboratorium
 Pelatihan Mutu
Penanggung
Laboratorium
jawab
 Pelatihan Patient Safety
Keamanan ANALIS 1
& Manajemen Risiko
dan
 Pelatihan K3/ BLS/
keselamatan
hand hygiene
 Pelatihan PPI Rumah
Sakit
 Pelatihan Manajemen
Laboratorium
 Pelatihan Mutu
Penanggungja Laboratorium
ANALIS 1
wab Peralatan  Pelatihan Patient Safety
& Manajemen Risiko
 Pelatihan K3/ BLS/
hand hygiene
 Pelatihan Manajemen
Laboratorium
Penanggungja  Pelatihan Mutu
wab Dokter Laboratorium
1
Kualifikasi SpPA  Pelatihan Patient Safety
Staf & Manajemen Risiko
 Pelatihan K3/ BLS/
hand hygiene
 Pelatihan Manajemen
Laboratorium
Kepala ruang analis 1
 Pelatihan Mutu
Laboratorium
  Pelatihan Patient Safety
& Manajemen Risiko
 Pelatihan K3/ BLS/
hand hygiene

1 2 3 4
 Pelatihan Manajemen
Laboratorium
 Pelatihan Mutu
Seksi ruang Laboratorium
analis 7
pemeriksaan  Pelatihan Patient Safety
& Manajemen Risiko
 Pelatihan K3/ BLS/
hand hygiene
 Pelatihan Manajemen
Laboratorium
Staf Dokter &  Pelatihan Mutu
27
Laboratorium analis Laboratorium
 Pelatihan K3/ BLS/
hand hygiene
 Pelatihan/ training alat
D3 atau metode
Pelaksana Analis/ pemeriksaan baru 24
SMAK  Pelatihan K3/ BLS/
hand hygiene
 Pelatihan customer
Pelaksana
service
Tata SLTA 2
 Pelatihan K3/ BLS/
Administrasi
hand hygiene
Pelaksana  Pelatihan K3/ BLS/
SLTA 1
Umum hand hygiene
B. Distribusi Ketenagaan
Daftar Dokter Laboratorium
Thn
No Nama Pendidikan Jabatan Ket.
Lulus
1 2 3 4 5 6
1 Dr Rhina Widhi SpPK Ka. Inst. Yan. 2004
K,SpPK Lab Rumah
Sakit
Ka. Sub. Inst.
Lab. PK
1 2 3 4 5 6
2 Dr Maria SpPK (K) Dokter
Imakulata Diah P, parttime
SpPK(K)
3 Dr Anita SpPA Kepala bagian 2014
Setiyawati,SpPA patologi
anatomi

Daftar Petugas Laboratorium

Tahun Tahun
No Nama Pendidikan Jabatan
Lulus Masuk
1 Lugito D-IV Ka.Ruang 2010 1983
2 Efti Nuraini D-III analis 1988 1991
3 Sarwanto D-III analis 1988 1996
4 Jaka Haryana SI analis 1990
5 Bekti Padmi H D-III analis 1992 1994
6 Tri Indri H SMAK analis 1987 1988
7 Sri Hartini SMAK analis 1988 1989
8 Heru Cahyono D-III analis 2014 1988
9 Farida Megawati D-III analis 2004 2006
10 Mualimah D-III analis 2014 2005
11 Desiana Harjani D-III analis 2007 2009
12 Bekti Nurlaila D-III analis 2009
13 Suryanti D-IV analis 2013 2014
14 Yuli Listyowati SMA administrasi 1986 2011
15 Joko Suprihatin D-III analis 2002 2005
/KTK
16 Rifatun Naim D-III analis 2012 2013
 /KTK
17 Tri Wahyuni D-III analis 2008 2013
/KTK
18 Putriani Waluyo D-III analis 2009 2014
/KTK
19 Desnuari D-III analis 2009 2014
Hariana /KTK
20 Fajar Pratiwi D-III analis 2014
/KTK

C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga Analis Kesehatan/ Medis bertujuan untuk
mempertahankan dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tenaga
Analis Kesehatan/ Medis. Pergantian tugas Analis Kesehatan / Medis
dilaksanakan secara berkala, diharapkan penampilan pelayanan tetap
terjaga dan meningkat dalam hal kualitas. Pergantian berhubungan dengan
antar ruang pemeriksaan, atau tugas lain yang berhubungan dengan
pemeriksaan laboratorium.
Dalam pergantian tugas mempertimbangkan:
1. Jenis kelamin
2. Usia
3. Kondisi kesehatan/ kehamilan/ post partus
4. Lamanya penugasan
5. Keterampilan khusus/ spesifik
Pergantian tugas sampling bangsal untuk pemeriksaan rutin
1. Jadwal dibuat setiap bulan
2. Pembuatan jadwal dikoordinasikan oleh kepala ruang dengan
memperhatikan kebijakan prosedur pergantian tugas
3. Jadwal sampling ditandatangani oleh Kepala Instalasi
Pergantian tugas Laboratorium satelit (IGD)
1. Koordinator Analis Ruang Pemeriksaan Laboratorium IGD ditunjuk oleh
Kepala Instalasi
2. Pergantian tugas dilaksanakan antara 6 bulan sampai 1 tahun sekali
dengan memperhatikan kebijakan prosedur pergantian tugas
3. Untuk menjaga kontinuitas, pergantian jumlah analis maksimal 50%
4. Jadwal jaga Laboratorium IGD dibuat oleh Koordinator Analis Ruang
Pemeriksaan IGD dan diketahui oleh Kepala Instalasi.
Pengajuan cuti atau ijin Laboratorium induk
1. Untuk pengajuan cuti, 1 bulan sebelumnya petugas yang bersangkutan
menyerahkan surat pengajuan cuti ke Kepala Instalasi, sehingga jadwal
sampling bangsal dapat disesuaikan sebelum jadwal sampling tersebut
resmi dikeluarkan (khusus untuk kehamilan, pemberitahuan kehamilan
sejak awal sehingga jadwal pergantian tugas dapet disesuaikan
sebelumnya)
2. Untuk ijin, minimal 3 hari sebelumnya, petugas yang bersangkutan
menyerahkan surat ijin ke Kepala Instalasi. Apabila petugas yang
bersangkutan mendapat tugas sampling bangsal pada saat ijin, maka
petugas yang bersangkutan dibantu dengan Koordinator Analis Ruang
Pemeriksaan mencari petugas pengganti yang tidak mendapat jadwal
sampling bangsal. Apabila terpaksa tidak ada yang bias menggantikan,
maka tugas sampling bangsal dilakukan oleh Koordinator Analis Ruang
Pemeriksaan.
Pengajuan cuti atau ijin Laboratorium IGD/24 jam
1. Untuk pengajuan cuti (melahirkan/menikah), 1 (satu) bulan sebelumnya
petugas yang bersangkutan menyerahkan surat pengajuan cuti ke
Kepala Instalasi, sehingga jadwal jaga dapat disesuaikan sebelum jaga
tersebut resmi dikeluarkan (khusus untuk kehamilan, pemberitahuan
kehamilan sejak awal sehingga jadwal pergantian tugas dapat
disesuaikan sebelumnya)
2. Untuk ijin, 3 (tiga) hari sebelum hari jaga berlangsung, petugas yang
bersangkutan menyerahkan surat ijin ke Kepala Instalasi. Petugas yang
bersangkutan dibantu dengan koordinator Analis Ruang Pemeriksaan
Laboratorium IGD mencari pengganti petugas jaga Analis Ruang
Pemeriksaan Laboratorium IGD yang libur.
3. Apabila petugas jaga tidak masuk kerja tanpa ijin
sebelumnya/mendadak tidak masuk, Koordinator Analis Ruang
Pemeriksaan Laboratorium IGD mencari pengganti petugas jaga Analis
Ruang Pemeriksaan Laboratorium IGD yang libur, apabila tidak ada yang
bisa menggantikan, maka petugas jaga Analis Ruang Pemeriksaan
Laboratorium IGD shift sebelumnya yang lanjut jaga. Apabila memang
terpaksa tidak bisa, maka Koordinator Analis Ruang Pemeriksaan
Laboratorium IGD yang menggantikan jaga.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan Laboratorium Rumah Sakit

B. Standar Fasilitas
1. Ruangan
a. Ruang tunggu pasien Laboratorium mempunyai luas 18 m2.
b. Ruang administrasi mempunyai luas 18 m2, dengan jumlah petugas 1-2
orang.
c. Ruang gudang reagen luasnya 6 m2, dengan jumlah petugas 1 orang.
d. Ruang sampling (pengambilan sampel) luasnya 12 m2, dengan jumlah
petugas
e. 1 sampai 2 orang, terdapat 1 buah kamar mandi pasien.
f. Ruang Aspirasi Jarum Halus (AJH) luasnya 8 m2 dengan jumlah
petugas 1 orang (dokter spesialis Patologi Anatomi).
g. Ruang Sekresi Ekskresi dan parasitologi mempunyai luas 7,5 m2,
dengan jumlah petugas 1 orang.
h. Ruang hematologi mempunyai luas 12 m2, dengan jumlah petugas 1
orang.
i. Ruang kimia klinik dan imunoserologi mempunyai luas 16 m2, dengan
jumlah petugas 1-2 orang.
j. Ruang kepala Instalasi dan kepala ruang masing-masing mempunyai
luas 2 m2.
 k. .Ruang Mikrobiologi dan Patologi Anatomi mempunyai luas 18 m2,
dengan jumlah petugas 3 orang.
l. Ruang cuci alat mempunyai luas 8,4 m2, dengan jumlah petugas
1 orang.
m. Ruang gudang umum, mempunyai luas 6 m2,
n. Ruang pertemuan dan ruang istirahat karyawan mempunyai luas
24 m2.
C. Fasilitas Penunjang
Kamar mandi karyawan mempunyai luas 2 m2, disebelahnya terdapat ruang
air RO luasnya 2 m2.
D. Peralatan Di Laboratorium Rumah Sakit
1. Hematologi
a Hematology analizer
1) Sysmex XS-800 i
2) ABX Mikros 60
3) Nihon kohden celltec
b Koagulasi
1) ACL Elite
2) Centrifuge hematokrit
3) UPS
4) Mikroskop
2. Sekresi Ekskresi
a. Combostik R-300
b. Centrifuge
c. Mikroskop
3. Sampling
a. Select auto tube prep
b. ECG – Fukuda Cardisuny
4. Kimia
a. Hitachi 902
b. Easylite plus
c. Nycocard ryder
d. Sebia elektroforesis
e. Fotometer biolyzer 100
 5. Imuno serologi
Mini vidas
6. Mikrobiologi
a. Lemari penanaman : biosafety cabinet clop II (AC 2-4 A1)
b. Incubator Memmert
c. Timbangan analitik : sartorius
d. Kulkas
e. Mikroskop
7. Ruang Cuci
a. Pengering : Memmert
8. Alat Patologi Anatomi
a. Mikrotom : Leica M 2125
b. Waterbath : Leicha
c. Hot plate : Leicha
d. Centrifuge : Gemi
e. Oven
f. Mikroskop : Leicha DM 750
g. Lampu rongten : Medivindo
E. Tata Laksana Peralatan Di Laboratorium Rumah Sakit
Kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi yang dilakukan untuk meningkatkan
dan mepertahankan peralatan dalam kondisi yang baik,tidak rusak atau
tetap terjaga dalam kondisi baik, siap beroperasi/siap pakai. Pelaksanaan
program pemeliharaan dan kalibrasi peralatan didokumentasikan secara
baik.
1. Pemeliharaan Alat
Peralatan laboratorium dilakukan pemeliharaan secara rutin. Frekuensi
pemeliharaan berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium
dan pencatatan riwayat pemakaian. Pemeliharaan dapat dilakukan
harian, mingguan, bulanan.
2. Kalibrasi dan Pemantapan Mutu Alat
Kalibrasi alat dilakukan:
a. Apabila hasil kontrol harian tidak masuk
b. Setelah penggantian spare part alat
c. Setiap ganti no lot/batch reagen
d. Jika ketebalan hasil pemotongan blok parafin pada pengaturan
ketebalan mikrotom tidak sesuai dengan ketebalan pada kaca
preparat.
 e. Jika suhu air dalam waterbath tidak sesuai dengan suhu pada layar
waterbath.
f. Jika suhu hotplate tidak sesuai dengan suhu pada layar hotplate.
Kalibrasi tahunan dilakukan oleh pemilik alat/vendor 1 tahun sekali,
laporan bukti kalibrasi berupa sertifikat kalibrasi alat oleh vendor
diserahkan ke laboratorium dan Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Non
Medis (IPFNM).
Pemantapan mutu alat dilakukan setiap pagi sebelum melakukan
pemeriksaan sampel pasien di laboratorium.
Pemantapan mutu ada dua yaitu pemantapan mutu internal yang
dilakukan setiap pagi menggunakan serum kontrol masing-masing alat
dan pemantapan mutu eksternal. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
yaitu dari Kementerian Kesehatan dengan siklus 1 tahun 2 kali untuk
pemeriksaan Kimia Klinik, Hematologi dan Koagulasi. Kemudian ada
pemantapan mutu eksternal khusus Imunologi Klinik untuk parameter
HbsAg, HIV, toksikologi obat, dan flu burung.
Pemantapan mutu eksternal bagian Patologi Anatomi dilakukansatu
tahun 2 kali oleh BPMPPI-IAPI (Badan Penjamin Mutu Pelayanan
Patologi Indonesia-Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia).
F. Prosedur Operasional Alat
Prosedur operasional alat adalah urut-urutan pengoperasian alat yang
dimulai dari menghidupkan alat sampai mematikan alat. Prosedur ini akan
dibahas secara rinci pada SOP Prosedur Operasional masing-masing alat.
G. Trouble Shooting
Trouble shooting adalah tahapan-tahapan yang harus dilakukan apabila
timbul masalah ketika alat bermasalah baik ketika alat akan dihidupkan
maupun saat alat sedang dijalankan. Prosedur trouble shooting sederhana
secara rinci ada pada SPO mengatasi maslah pada masing-masing alat, dan
juga dapat dilihat pada buku manual masing-masing alat.
Dasar Pemilihan Peralatan Di Laboratorium
1. Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan
kebutuhan laboratorium.
2. Sesuai dengan fasilitas tempat yang tersedia.
3. Ada tenaga yang dapat mengoperasikan alat tersebut dan mudah
pengoperasiaanya.
4. Reagen yang dibutuhkan mudah didapatkan di pasaran dan mempunyai
stabilitas yang baik.
5. Pertimbangan analisis cost-benefit.
6. Terdaftar di Departemen Kesehatan.
Pemilihan Pemasok/Vendor;
1. Mempunyai reputasi baik.
2. Memberikan fasilitas uji fungsi.
3. Menyediakan petunjuk operasional alat dan trouble shooting.
4. Menyediakan fasilitas pelatihan dalam mengoperasikan alat,
pemeliharaan dan perbaikan sederhana.
5. Memberikan pelayanan purna jual yang terjamin, antara lain mempunyai
teknisi yang handal dan suku cadang mudah diperoleh.
6. Secara berkala mau melakukan kalibrasi terhadap alat dan refreshment
training alat.
7. Secara administratif memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh rumah
sakit.
8. Mendaftar peralatan ke Departemen Kesehatan.
9. Memberikan informasi reagen yang mengandung bahan berbahaya (B3).
10. Melakukan sosialisasi dan pelatihan mengenai prosedur bahan dan
penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru.
Evaluasi Peralatan Baru
Evaluasi dilakukan sebelum alat digunakan rutin di laboratorium (baik alat
yang dibeli maupun alat dengan sistem kerjasama operasional).
Tujuan evaluasi adalah untuk memeriksa kesesuaian spesifikasi alat dengan
brosur, kesesuaian alat dengan lingkungan dan hal-hal khusus yang
diperlukan bagi penggunaan secara rutin.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Administrasi
A. Jam Kerja Rumah Sakit
1. Senin-Kamis : jam 07.15-15.30 WIB
2. Jum’at : jam 07.15-11.00 WIB
3. Sabtu : jam 07.15-12.30 WIB (piket)

B. Jam Pelayanan Laboratorium

1. Lab 24 jam (IGD)
Buka setiap hari 24 jam
2. Rawat Jalan Reguler
Pengambilan Sampel setiap hari jam 07.00-20.00 WIB
Pengambilan Sampel Aspirasi Jarum Halus (AJH) Bagian Patologi
Anatomi:
Senin-Sabtu : 07.30-12.00 WIB
3. Rawat Inap
Buka setiap hari 24 jam
4. Pengambilan Hasil Rawat Jalan
Pengambilan hasil setiap hari jam 07.00-19.30 WIB
5. Pengambilan Hasil Rawat Inap
Pengambilan hasil setiap hari 24 jam
C. Pemeriksaan Yang Dapat Dilakukan Di Laborat Rumah Sakit
Cara Penyimpanan dan Pengawetan Spesimen
 CARA PENYIMPANAN DAN PENGAWETAN SPESIMEN

SAMPEL ANTI STABILITASI/

NO NAMA PEMERIKSAAN WADAH
JENIS JUMLAH KOAGULAN/PENGAWET PENYIMPANAN
HEMATOLOGI KLINIK
1 Darah Rutin Darah Min 1cc K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml G/P Suhu Kamar (24
darah jam)
2 Prothrombine Time (PT) Darah Min 1cc Sitrat 3.8% perbandingan P 20-25° C ( 4 jam )
1:9
3 Activated Partial Thrombine Time Darah Min 1cc Sitrat 3.8% perbandingan P 20-25° C ( 4 jam )
(APTT) 1:9
4 Laju Endap Darah Darah Min 2 cc K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml G/P Suhu Kamar (24
darah jam)
5 Morfologi sumsum tulang ( Bone Sumsum K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml Suhu Kamar (24
Min 2 cc G/P
Marrow Puncture/BMP) Tulang darah jam)
6 Gambaran Darah Tepi (GDT) Darah Min 1 cc K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml G/P Suhu Kamar (24
darah jam)
7 Golongan Darah ABO Darah Min 1 cc K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml G/P Suhu Kamar (24
darah jam)
8 Golongan Darah ABO + Rhesus Darah Min 1 cc K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml G/P Suhu Kamar (24
darah jam)
9 Pengecatan SBB Darah Min 1 cc K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml G/P Suhu Kamar (24
darah jam)
10 Sel LE Darah 10 cc - G/P Suhu Kamar (24
beku jam)
11 Retikulosit Darah Min 1 cc K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml G/P Suhu Kamar (24
darah jam)
 SAMPEL ANTI KOAGULAN/ STABILITASI/
NO NAMA PEMERIKSAAN WADAH
JENIS JUMLAH PENGAWET PENYIMPANAN
SEKRESI EKSKRESI
Suhu Kamar (1 jam
1 Urine rutin Urine pagi Min 10 cc - G/P )
4-8° C ( 1 hari )
Sesusai Segera diperiksa0
2 Analisa Sperma Sperma pengeluaran - G/P
pasien
3 Analisa Cairan Otak Cairan LCS Min 10 cc - G/P Segera diperiksa
Cairan Segera diperiksa
4 Cairan Pleura / Ascites Min 10 cc - G/P
transudat/eksudat
/Toluen 2-5 24 jam
5 Klirens kreatinine Urine 24 jam Min 10 cc G/P
ml/urin
/Toluen 2-5 24 jam
6 Klirens ureum Urine 24 jam Min 10 cc G/P
ml/urin
/Toluen 2-5 24 jam
7 Esbach Urine 24 jam Min 10 cc G/P
ml/urin
 SAMPEL ANTI KOAGULAN/ STABILITASI/
NO NAMA PEMERIKSAAN WADAH
JENIS JUMLAH PENGAWET PENYIMPANAN
1 2 3 4 5 6 7
KIMIA KLINIK
K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml Suhu Kamar (24
1 HBa1c Darah vena Min 1 cc G/P
darah jam)
K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml 20-25° C (3 hari ),4°
Serum/plas
2 Glukosa darah sewaktu Min 1 cc darah, G/P C ( 7 hari ), -20°C (3
ma
/ Li Heparin bulan)
K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml 20-25° C (3 hari ),4°
Serum/plas
3 Glukosa darah puasa Min 1 cc darah, G/P C ( 7 hari ), -20°C (3
ma
/ Li Heparin bulan)
K2/K3 EDTA,1-1,5 mg/ml 20-25° C (3 hari ),4°
Serum/plas
4 Glukosa darah PP Min 1 cc darah, G/P C ( 7 hari ), -20°C (3
ma
/ Li Heparin bulan)
Aktifitas turun 10 %
Serum/plas
5 SGOT Min 1 cc /Li Heparin G/P 4° C (>3 hari)
ma
Aktifitas turun 8 % -
 20°C (7 hari )
1 2 3 4 5 6 7
20-25°C (>3 hr
aktifitas turun 17 %)
Serum/plas
6 SGPT Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C (>3 hr aktifitas
ma
turun 10%)
-20°C (7 hari )
20-25°C (>7 hr
Serum/plas aktifitas turun 1 %)
7 Alkali Fosfatase Min 1 cc /Li Hepatin G/P
ma 4°C (t hari )
-20°C (7 hari )
20-25°C (6 hari)
Serum/plas
8 Protein Total Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 6 hari)
ma
-20°C (10 hari )
20-25°C (6 hari)
Serum/plas
9 Albumin Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 6 hari)
ma
-20°C (10 hari )
Serum/plas 20-25°C (6 hari)
10 Globulin Min 1 cc /Li Hepatin G/P
ma 4°C ( 6 hari)
 -20°C (10 hari )
1 2 3 4 5 6 7
20-25°C (6 hari)
Serum/plas
11 Elektroforesis Protein Min 2 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 6 hari)
ma
-20°C (10 hari )
Serum/plas Segera mungkin
12 Bilirubin total Min 1 cc /Li Hepatin G/P
ma
Serum/plas Segera mungkin
13 Bilirubin direk Min 1 cc /Li Hepatin G/P
ma
Serum/plas Segera mungkin
14 Bilirubin indirek Min 1 cc /Li Hepatin G/P
ma
20-25°C (6 hari)
Serum/plas
15 Cholesterol total Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 6 hari)
ma
-20°C (6 bulan )
20-25°C (6 hari)
Serum/plas
16 Cholesterol LDL Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 6 hari)
ma
-20°C (6 bulan )
20-25°C (6 hari)
Serum/plas
17 Cholesterol HDL Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 6 hari)
ma
-20°C (6 bulan )
Serum/plas 20-25°C (6 hari)
18 Trigliserida Min 1 cc /Li Hepatin G/P
ma 4°C ( 6 hari)
 -20°C (6 bulan )
1 2 3 4 5 6 7
20-25°C (7 hari)
Serum/plas
19 Ureum Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 24 jam)
ma
-20°C (8 bulan )
20-25°C (7 hari)
Serum/plas
20 Creatine Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 24 jam)
ma
-20°C (8 bulan )
20-25°C (5 hari)
Serum/plas
21 Asam urat Min 1 cc /Li Hepatin G/P 4°C ( 5 hari)
ma
-20°C (6 bulan )
22 Elektrolit (Na — K—Cl ) Serum/plas Min 2 cc /Li Hepatin G/P 20-25°C (10 hari)
ma 4°C ( 10 hari)
23 Analisa Gas Darah Serum/plas Min 2 cc /Li Hepatin G/P Segera mungkin
ma
24 C-reaktif protein (CRP) Serum/plas Min 1 cc /Li Hepatin G/P
ma
 SAMPEL ANTI
NO NAMA PEMERIKSAAN JENIS JUMLAH KOAGULAN/ WADAH STABILITASI/PENYIMPANAN
PENGAWET
1 2 3 4 5 6 7
IMUNOLOGI KLINIK
1 Anti Streptolysin Titer O Serum Min 2 cc - G/P
(ASTO)
2 Dengue IgM/IgG Serum Min 2 cc - G/P
3 HbsAg rapid Serum Min 2 cc - G/P > (1 bulan ) deep freezer -20°C
4 HbsAg elfa Serum Min 2 cc - G/P > (1 bulan ) deep freezer -20°C
5 HIV I (melalui klinik VCT) Serum Min 2 cc - G/P >
6 HIV II (melalui klnik VCT) Serum Min 2 cc - G/P >
7 HIV III (melalui klinik VCT ) Serum Min 2 cc - G/P >
8 IgM Salmonella Typhii Serum Min 2 cc - G/P >
9 Tes Kehamilan Urine sewaktu Min 10 cc - G/P Suhu kamar (segera), 4-8°C (
2 hari)
10 TSH Serum Min 2 cc - G/P
11 Amphetamine ( melalui MCU) Urine sewaktu Min 10 cc - G/P
12 Benzodiazepine ( melalui Urine sewaktu Min 10 cc - G/P
 MCU)
1 2 3 4 5 6 7
13 Cocain ( melalui MCU ) Urine sewaktu Min 10 cc - G/P
14 Marijuana ( melalui MCU ) Urine sewaktu Min 10 cc - G/P
15 Morphine/Opiate (melalui Urine sewaktu Min 10 cc - G/P
MCU)

SAMPEL ANTI
NO NAMA PEMERIKSAAN JENIS JUMLAH KOAGULAN/ WADAH STABILITASI/PENYIMPANAN
PENGAWET
PARASITOLOGI KLINIK
1 Feses rutin Feses segar Secukupnya - G/P
2 Kultur jamur Darah / feses G/P
3 FOB Feses G/P
4 Filaria Darah G/P
5 Malaria Darah G/P
 SAMPEL ANTI KOAGULAN/ STABILITASI/
NO NAMA PEMERIKSAAN WADAH
JENIS JUMLAH PENGAWET PENYIMPANAN
PATOLOGI ANATOMI
1 Histopatologi Jaringan Sejumlah yang Pengawet: Formalin G/P
tubuh dikirim 10%/Buffered formalin 10%
2 Sitologi sampel cairan Cairan Sejumlah yang Pengawet: alkohol 96% G/P Tanpa pengawet
tubuh dikirim (minimal 5 untuk pengecatan pada suhu
cc) Papanikulou, Methanol refrigerator tahan
untuk pengecatan Giemsa, selama 24-48 jam
atau segera dikirim ke
laboratorium untuk
difiksasi di laboratorium.
3 Sitologi sampel kaca Kaca Sejumlah yang Pengawet: alkohol 96% G/P
preparat preparat dikirim untuk pengecatan
Papanikulou, Methanol
untuk pengecatan Giemsa
D. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan yang bisa diminta di laboratorium
a. Rawat Jalan.
Hematologi : Darah Rutin, Golongan Darah, PT/APTT, Gambaran
Sumsum Tulang, GDT, Hb Elektroforesis, HbA1c
Kimia Klinik :Gula Darah Sewaktu, Protein Total, Albumin,
Globulin,SGOT/SGPT,ALP Bilirubin Total, Ureum, Kreatinin,
CKNac, CKMB , Elektrolit, BGA, cholesterol, HDL, LDL,
Trigliserida, asam urat, protein Elektroforesis
Imonologi Serologi : HbsAg, Tes Kehamilan,anti HCV, IgM
salmonella,IgG/IgM anti dengue, anti HIV, IgM anti
malaria
Sekresi ekskresi : urin rutin,feses rutin, sperma, transudat eksudat,
esbach,
Hormonal : FT4, TSH
Mikrobiologi :BTA, kultur sensitivitas, pengecatan gram
Patologi Anatomi : Histopatologi, Sitologi, AJH
b. Instalasi Gawat Darurat.
Hematologi : Darah Rutin, Golongan Darah, PT/APTT
Kimia Klinik : Gula Darah Sewaktu, Protein, Albumin, SGOT/SGPT,
Bilirubin Total, Ureum, Kreatinin, CKMB , Elektrolit, Blood
Gas, cholesterol,
Serologi : HbsAg, Tes Kehamilan, Widal,
Sekresi Ekskresi : protein urin.
c. Instalasi Rawat Inap
Hematologi : Darah Rutin, Golongan Darah, PT/APTT, Gambaran
Sumsum Tulang,GDT, Hb Elektroforesis, HbA1c
Kimia Klinik : Gula Darah Sewaktu, Protein, Albumin, SGOT/SGPT,
Bilirubin Total, Ureum, Kreatinin, CKMB massa,Elektrolit,
Blood Gas,cholesterol,HDL,LDL, Trigliserida,asam
urat,protein Elektroforesis
Imonologi Serologi : HbsAg, Tes Kehamilan,anti HCV, IgM
salmonella,IgG/IgM anti dengue, anti HIV, IgM anti malaria
Sekresi ekskresi : urin rutin,feses rutin, sperma, transudat eksudat,
esbach, Hormonal : FT4, TSH
Mikrobiologi :BTA, kultur sensitivitas,pengecatan gram
Patologi Anatomi : Histopatologi, sitologi, Aspirasi Jarum Halus
E. Pendaftaran Dan Pencatatan
Persyaratan Berkas Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Jalan.
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
1 Pasien datang membawa SEP warna kuning
2.Pengantar pemeriksaan laborat.
Pasien Umum
1. Pasien datang membawa pengantar pemeriksaan laborat
2. FPP asli dilengkapi dengan tanda tangan dokter dan no telpon yang bisa
dihubungi.
Pasien Terlantar/Dinsos
1. Surat permintaan darah dicap RS,tanda tangan dokter yang merawat,
disertai diagnosis.
2. Memo dari bagian Anggaran RS Pandan Arang.
F. Alur Pelayanan Pasien
A. Alur Pelayanan Rawat Jalan Pasien
1. Dokter poliklinik rawat jalan regular menulis jenis pemeriksaan
yang diminta di Formulir Permintaan Pemeriksaan (FPP)
2. Pasien rawat jalan menyelesaikan administrasi di petugas
administrasi rawat jalan, kemudian menyerahkan FPP berikut
persyaratan administrasinya kepada petugas laboratorium di
loket administrasi laboratorium.
3. Untuk pasien umum petugas Loket memeriksa kelengkapan
administrasinyakemudian petugas memasukkan data pasien ke
computer Laboratorium Information System (LIS),petugas Loket
memberi nomor laboratorium pada FPP,pasien diminta membayar
biaya laborat ke kasir, setelah pasien selesai membayar
biayapemeriksaan laboratorium di kasir diberikan nomor antrian.
Pasien diberi nomor antrian sesuai dengan nomor antrian pada
FPP dan pasien dipersilahkan duduk menunggu panggilan untuk
pengambilan sampel, Petugas loket meletakkan berkas antrian ke
tempat antrian pengambilan sampel.
 4. Untuk pasien perpenjamin petugas Loket memberi nomor antrian
sesuai dengan nomor antrian pada FPP dan memeriksa
kelengkapan administrasinya untuk pasien berpenjamin, petugas
memasukkan data pasien ke computer Laboratorium Information
System (LIS), petugas menuliskan nomor laboratorium pada FPP
pasien, pasien dipersilahkan duduk menunggu panggilan untuk
pengambilan sampel, Petugas loket meletakkan berkas antrian ke
tempat antrian pengambilan sampel.
5. Petugas pengambil specimen mengeluarkan barcode dari
komputer kemudian memangil pasien sesuai nomor antrian, dan
mencocokkan identitas pasien meliputi nama, nomor rekam
medic, atau tanggal lahir pasien dengan data pada FPP, Setelah
sesuai petugas menempelkan barcode pada tabung.
6. Petugas menanyakan pasien puasa atau tidak sesuai dengan
kebutuhan sampel yang akan diperiksa, kalau sudah sesuai
petugas mengambil sampel pasien, dan pasien diberi kartu
pengambilan hasil disertai informasi waktu pengambilan hasil.
7. Petugas distribusi sampling memeriksa keadaan sampel,
mengolah sampel dan membagikan ke ruang-ruang pemeriksaan.
8. Hasil pemeriksaan yang keluar, divalidasi oleh petugas ruang
pemeriksaan.
9. Setelah semua hasil selesai, hasil di diverifikasi dokter patologi
klinik,, Untuk pemeriksaanPAdiverifikasi dokter Patologi Anatomi
kemudian dicetak.
10. Hasil yang diambil dicocokkan dengan identitas pasien dan bukti
pengambilan hasil.
11. Bagi pasien yang pemeriksaannya harus diulang karena
meragukan, pemeriksaan segera dilakukan dan hasil dapat
ditunggu.
b. Alur Pelayanan Rawat Inap di laboratorium .
1. Dokter di ruang rawat inap menulis jenis pemeriksaan yang
diminta di Formulir Permintaan Pemeriksaan (FPP).
2. Petugas Laboratorium datang ke bangsal dan mengambil darah
pasien rawat inap, setelah mencocokkan identitas pasien meliputi
nama, nomor rekam medic, atau tanggal lahir pasien dengan data
pasien di FPP laboratorium dan gelang pasien.
 3. Setelah selesai pengambilan sampel, petugas laboratorium
memberinama dan nomor RM pada tabung pasien sesuai dengan
nomor RM yang tercantum di FPP.
4. FPP diinput di Laboratory Information System (LIS).
5. Barcode dikeluarkan dari computer dan ditempelkan di tabung
dan di cocokan identitasnya.
6. Petugas distribusi sampling memeriksa keadaan sampel, mengolah
sampel dan membagikan ke ruang-ruang pemeriksaan.
7. Hasil pemeriksaan yang keluar, divalidasi oleh petugas ruang
pemeriksaan.
8. Setelah semua hasil selesai, hasil di diverifikasi dokter patologi
klinik, Untuk pemeriksaanPAdiverifikasi dokter Patologi Anatomi
kemudian dicetak.
9. Petugas meletakaan hasil laboratorium ke dalam loker sesuai
dengan ruangannya masing-masing.
10. Petugas ruangan perawatan mengambil hasil di loker masing-
masing dan menulis dibuku ekspedisi.
c. Alur Pelayanan Rawat Inap Cito di Laboratorium.
1. Dokter di ruang rawat inap menulis jenis pemeriksaan yang
diminta di Formulir Permintaan Pemeriksaan (FPP).
2. Sampel di ruangan diantar ke laboratorium oleh petugas bangsal.
3. Petugas laboratorium memeriksa kelengkapan FPP dan keadaan
sampel.
4. Petugas laboratorium menginput data FPP ke LIS.
5. Petugas mengeluarkan barkode, dicocokkan dengan sampel dan
FPP kemudian barkode ditempelkan pada tabung.
6. Petugas distribusi sampling memeriksa keadaan sampel, mengolah
sampel dan membagikan ke ruang-ruang pemeriksaan.
7. Hasil pemeriksaan yang keluar di LIS, divalidasi oleh petugas
ruang pemeriksaan.
8. Setelah semua hasil selesai, hasil di diverifikasi dokter patologi
klinik, kemudian dicetak.
9. Hasil di beritahukan melalui telphon ke ruangan dan blangko
laporan hasil menyusul.
 10. Apabila ada keraguan terhadap hasil pemeriksaan laboratorium,
maka petugas jaga menghubungi dokter atau perawat ruangan
sehubungan dengan kondisi pasien. Apabila diperlukan dapat
dilakukan pengulangan sampling pasien dengan cara yang benar.
d. Alur Pelayanan Rawat Jalan Cito di Laboratorium.
1. Dokter di ruang rawat jalan menulis jenis pemeriksaan yang
diminta di Formulir Permintaan Pemeriksaan (FPP) dengan diberi
keterangan cito.
2. Pasien datang ke laboratorium dengan membawa FPP cito.
3. Petugas laboratorium memeriksa kelengkapan FPP.
4. Petugas laboratorium menginput data FPP ke LIS.
5. Petugas mengeluarkan barcode, dicocokan dengan FPP kemudian
barcode ditempelkan pada tabung.
6. Petugas mengambil sampel pasien kemudian memberi kartu
pengambilan hasil serta member informasi waktu pengambilam
hasil 2 jam.
7. Petugas distribusi sampling atau petugas sampling memeriksa
keadaan sampel, mengolah sampel dan membagikan ke ruang-
ruang pemeriksaan dan memberitahu bahwa ada pemeriksaan sito
agar segera dikerjakan.
8. Hasil pemeriksaan yang keluar di LIS, divalidasi oleh petugas
ruang pemeriksaan.
9. Setelah semua hasil selesai, hasil di diverifikasi dokter patologi
klinik, kemudian dicetak.
10. Hasil diserahkan ke pasien.
11. Hasil yang diserahkan dicocokkan dengan identitas pasien
dan bukti pengambilan hasil.
e. Alur Pelayanan Laboratorium Rawat Inap di IGD.
1. Dokter IGD menulis jenis pemeriksaan yang diminta di Formulir
Permintaan Pemeriksaan (FPP)
2. Sampel diambil petugas ( perawat, bidan,TLM).
3. Petugas laboratorium memeriksa kelengkapan FPP.
4. Petugas laboratorium menginput data FPP ke LIS.
5. Petugas mencocokan sampel dengan FPP
6. Petugas mengolah dan memeriksa sampel
7. Hasil pemeriksaan yang keluar di LIS, divalidasi oleh petugas
Laboratorium IGD.
 8. Setelah semua hasil selesai, hasil di diverifikasi petugas
laboratorium IGD, kemudian dicetak.
9. Hasil diambil petugas IGD.
f. Alur Pelayanan Laboratorium Rawat Jalan di IGD.
1) Pasien Rawat Jalan Umum
a) Pasien datang ke loket pendaftaran, kemudian dikasih no RM
dengan kunjungan laboratorium.
b) Pasien datang ke laborat menunjukkan RM dan surat
pengantar dengan sampel sesuai dengan permintaan.
c) Petugas laborat memasukkan data pasien ke HIS dan mencetak
nota pembayaran.
d) Pasien diminta membayar biaya pemeriksaan laborat ke kasir
dan kwitansi yang berwarna kuning dari kasir dibawa ke
laborat, yang putih buat pasien.
e) Pasien diminta menunggu hasil sekitar 2 jam mulai sampel
masuk laborat.
f) Sampel diperiksa petugas laborat, setelah selesai divalidasi
hasil dicetak, kemudian diserahkan ke pasien, diminta untuk
mengembalikan ke dokter yang meminta.
2) Pasien Observasi Rawat Jalan IGD Pasien Rawat Jalan Jaminan.
G. Kriteria Kelengkapan FPP
Kriteria Kelengkapan FPP meliputi
1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medik
3. Umur dan Jenis Kelamin
4. Alamat dan no telepon
5. Dokter yang meminta
6. Tanda tangan dokter pengirim
7. Tanggal
8. Jam pengambilan sampel
9. Jam selesai pemeriksaan
10. Diagnosis
11. Unit dan kelas
12. Kriteria pemeriksaan ( Biasa/ Cito)
13. Lokasi pengambilan sampel untuk sampel patologi anatomi
H. Respons Time (Turn Around Time) Waktu Tunggu
1. Pemerikasaan laboratorium klinik rawat jalan darah rutin/urin rutin
dan kimia klinik : 140 menit.
2. Pemeriksaan Laboratorium pre operasi elektif : 140 menit
3. Pemerikasaan laboratorium rawat inap : 6 jam
4. Pemeriksaan laboratorium cito : 2 jam.
5. Pemeriksaan histopatologi 3-5 hari kerja sejak spesimen masuk ke
laboratorium, jika diperlukan potong ulang ditambah 1 hari kerja, jika
diperlukan potong susul jaringan ditambah 2 hari kerja.
6. Hasil pemeriksaan sitologi dan AJH bisa dikeluarkan 2 jam sampai 3
hari kerja sejak spesimen masuk ke laboratorium/pengambilan
spesimen AJH.
I. Penerimaan Spesimen
Pengambilan Spesimen Rawat Inap
1. Dokter pemeriksa mengisi formulir permintaan pemeriksaan (FPP),
dengan lengkap sesuai dengan kriteria kelengkapan FPP
2. Petugas sampling laborat mengambil spesimen pasien rawat inap
dengan mencocokkan terlebih dahulu identitas pasien di FPP dan di
gelang pasien.
3. Jumlah spesimen dan jenis tabung disesuaikan dengan permintaan
laboratorium yang diinginkan.
4. Pengambilan sampel Aspirasi Jarum Halus (AJH) dilakukan oleh dokter
Patologi Anatomi di laboratorium. Jika pasien tidak memungkinkan
datang ke laboratorium, pengambilan sampel Aspirasi Jarum Halus
(AJH) dilakukan oleh dokter Patologi Anatomi di bangsal.
5. Sampel histopatologi dan sitologi diantar ke laboratorium oleh
perawat/keluarga pasien.
Pengambilan Spesimen Rawat Jalan
1. Petugas pendaftaran menerima FPP dengan persyaratan sesuai
dengan kriteria pasien, petugas loket pendaftaran akan memberikan
nomor tunggu kepada pasien.
2. Petugas sampling memanggil pasien berdasarkan urutan nomor
tunggu pasien dan mencocokkan data pada FPP, petugas
mengeluarkan barcode dari komputer dicocokkan dan ditempelkan
pada tabung, pasien diberi kartu untuk mengambil hasil dan diberi
penjelasan waktu pengambilan.
 3. Petugas sampling mengambil spesimen pasien. Tata cara mulai
persiapan hingga pengambilan spesimen ada di buku Panduan
Pengambilan Spesimen laboratorium.
4. Pengambilan sampel Aspirasi Jarum Halus (AJH) dilakukan oleh
dokter Patologi Anatomi di laboratorium.
5. Sampel histopatologi dan sitologi diantar ke laboratorium oleh
perawat/keluarga pasien
J. Pengelolaan Spesimen
1. Spesimen Infeksius
Spesimen/bahan infeksius adalah bahan yang berasal dari bahan
kontrol dan spesimen atau alat-alat yang berhubungan dengan
spesimen.
Spesimen/bahan infeksius dikelola secara khusus dengan tujuan
untuk mencegah terjadinya pencemaran dan penyebarluasan
penyakit serta terjaminnya keamanan kerja.
2. Spesimen Tidak Infeksius
Semua spesimen di laboratorium baik itu infeksius maupun tidak
infeksius dianggap sebagai spesimen infeksius, sehingga
penanganan spesimen tidak infeksius sama dengan penanganan
spesimen infeksius.
K. Pemeriksaan Laboratorium/Spesimen
Laboratorium Reguler
Pemeriksaan spesimen di laboratorium reguler dilakukan mulai jam
07.00-20.00 WIB. Spesimen dari bagian pengambilan spesimen akan
diolah dibagian/ diambil ke ruang-ruang pemeriksaan yang
membutuhkan. Pemeriksaan spesimen secara rinci akan diuraikan pada
Standar Prosedur Operasional (SOP) masing-masing pemerikasaan.
Laboratorium IGD
Pemeriksaan spesimen di laboratorium IGD dilakukan 24 jam. Spesimen
bisa diambil perawat atau analis. Pemeriksaan spesimen secara rinci akan
diuraikan pada SPO masing-masing pemeriksaan.
L. Penanganan Spesimen Rusak
Batasan operasional spesimen rusak adalah:
1. Spesimen Lisis
2. Spesimen beku untuk pemeriksaan hematologi
3. Spesimen tanpa identitas, atau identitas di tabung dan FPP tidak
sesuai.
 4. Perbandingan darah dengan antikoagulan tidak sesuai.
5. Spesimen kurang.
6. Spesimen jaringan tidak difiksasi
Penanganan Spesimen Rusak.
Petugas laboratorium dibagian penerimaan spesimen meminta petugas
sampling untuk mengambil ulang sampel yang rusak sedangkan untuk
jenis pemeriksaan cito petugas bagian penerima sampel menghubungi
ruangan yang bersangkutan untuk menginformasikan kondisi spesimen
dan meminta petugas ruangan untuk mengirimkan kembali spesimen
baru ke laboratorium.Untuk spesimen histopatologi jaringan yang tidak
difiksasi, petugas menghubungi dokter pengirim dan menyampaikan
bahwa kemungkinan hasil kurang/tidak optimal.
M. Laporan Hasil
Hasil pemeriksaan dari alat langsung terkirim ke LIS sebagian ditulis
langsung oleh petugas dan dicatat pada buku catatan masing-masing
seksi kemudian di validasi oleh masing-masing seksi, selanjutnya di
verivikasi kepala instalasi laboratorium dan di print out.
Pada jam kerja, setelah ditanda-tangani dan atau diketahui oleh Ka.
Instalasi atau Kepala Ruang Laboratorium untuk pemeriksaan Patologi
Klinik, dokter spesialis Patologi Anatomi untuk pemeriksaan Patologi
Anatomi, blanko hasil pemeriksaan dapat dikeluarkan.
Untuk di luar jam kerja, setelah ditanda-tangani oleh koordinator shift
jaga, blanko hasil pemeriksaan dapat dikeluarkan.
Untuk Rawat Jalan/Dokter Luar hasil diserahkan pasien, sedangkan
pasien Rawat Inap/IGD diambil oleh petugas bangsal/IGD.
Prosedur Ketidaksesuaian Hasil
Validasi hasil pemeriksaan laboratorium dipengaruhi oleh berbagai hal
termasuk dalam proses preanalitik, analitik dan pasca analitik. Untuk
mendapatkan kesesuaian hasil perlu komunikasi antara dokter
penanggung jawab laboratorium dan dokter yang merawat pasien. Hal ini
bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan laboratorium.
1. Hasil laboratorium yang meragukan dikomunikasikan oleh dokter
laboratorium dengan dokter yang merawat, oleh karena itu
mencatumkan nama dokter peminta pemeriksaan itu sangat penting.
 2. Hasil yang sudah keluar dan tidak sesuai dengan klinis dapat
dikomunikasikan oleh dokter yang merawat kepada dokter spesialis
Patologi Klinik atau dokter spesialis Patologi Anatomi untuk
pemeriksaan histopatologi.
3. Akan diadakan cross check pada sampel dan FPP yang ada di
Laboratorium.
P. Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan wewenang pelayanan laboratorium klinik ( hematologi, dan
cairan tubuh, kima klinik dan imunologi dan mikrobiologi) kepada kepala
ruang Laboratorium saat jam kerja, sedang di luar jam kerja kepada
koordinator shift jaga yang telah ditunjuk.
Q. Daftar Induk Rekaman
Lama Cara Cara Metode
No Nama Rekaman Penanggung Jawab Lokai Simpan
Simpan Pengurutan Penyimpanan Pemusnahan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Perencanaan bulanan Ka instalasi dan logistik 3 tahun Per bulan filling Dibakar
reagen dan alat habis koordinator logistik
pakai
2 Permintaan alat tulis Logistik Administrasi 1 tahun Per minggu filling Dibakar
kantor laboratorium
3 Formulir permintaan Administrasi Administrasi 6 bulan Per hari filling Dibakar
pemeriksaan laboratorium
laboratorium
4 Formulir permintaan Administrasi Adminitrasi 6 bulan Per hari filling Dibakar
pemerikaan rawat inap laboratorium
5 Laporan jumlah pasien Kepala Ruang Administasi 3 tahun Per bulan filling Dibakar
laboratorium
6 Laporan jumlah Kepala Ruang Administrasi 3 tahun Per bulan filling dibakar
pemeriksaan laboratorium
7 Tanda terima hasil Administrasi Administrasi 3 tahun Per hari filling Dibakar
pemeriksaan rawat laboratorium
jalan
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Laporan hasil Dokter Patologi Server LIS 3 tahun Per hari filling Disimpan
pemeriksaan pasien Klinik dalam CD
Ka ruang
Koordinator shif
9 Kartu stok reagen Koordinator logistic Logistic 2 tahun Per hari filling Dibakar
10 Kartu pemeliharaan Koordinator Masing- 3 tahun Tiap kali kotak Dibakar
alat ruangan masing alat pemeliharaa
n
11 Kartu suhu Koordinator Masing- 2 tahun Per bulan kotak Dibakar
ruangan dan masing ruang
logistik pemerikaan
dan logistik
12 Hasil pemantapan Ka instalasi Ruang 3 tahun Per filling Dibakar
mutu eksternal administrasi semester
13 Sertifikat kalibrai alat Ka instalasi Ruang 3 tahun Per semeter filling Dibakar
administrasi
14 Hasil kalibrasi alat Koordinator Maing- 3 tahun Tisp ksli filling Dibakar
ruangan masing alat kslibrasi
1 2 3 4 5 6 7 8
15 Hasil pemeriksaan Koordinator Masing- 1 tqhun Per hari filling Dibakar
bahan kontrol ruangan maing alat
16 Permintaan Koordinator rwat Ruang 3 tahun Per hari filling Dibakar
laboratorium rujukan jalan adminitrasi
17 Hasil pemerikaan Koordinator rawat Ruang 3 tahun Per hari filling Dibakar
laboratorium rujukan jalan adminitrasi
18 Ekspedisi hasil lab Koordinator rawat Ruang 3 tahun Per hari filling Dibakar
rawat inap inap adminitrasi
19 Formulir permintaan Koordinator Ruang baca selamanya Per hari filling Tidak
BMP hematologi preparat dimusnahka
n
20 Slide aspirai umum Koordinator Ruang baca selamanya Per hari kotak Tidak
tulang hematologi preparat dimunahkan
21 Slide gambaran darah Koordinator Ruang baca 1 tahun Per hari kotak Tidak
tepi kasus umum hematologi preparat dimunahkan
22 Slide gambaran darah Koordinator Ruang baca selamanya Per hari kotak Tidak
tepi kasus khusus hematologi preparat dimunahkan
 BAB V
LOGISTIK

A. Perencanaan Logistik
Di awal tahun berjalan, laboratorium membuat Rencana Belanja Alat
(RBA) untuk tahun yang akan datang dengan mempertimbangkan rata-
rata peningkatan pasien tiap tahun dan kemungkinan peningkatan harga
reagen di tahun yang akan datang. Draf RBA ditujukan kepada direktur
rumah sakit, tembusan ditujukan kepada Kepala bidang Penunjang
Pelayanan dan Kepala bidang Pelayanan Rumah Sakit. Realisasi anggaran
kebutuhan reagen akan disampaikan oleh rumah sakit ke masing-masing
instalasi untuk pertimbangan pembelanjaan reagen tiap bulannya.
B. Permintaan Reagen
Setiap bulan tanggal 20 mengajukan rencana pengeluaran bahan
laboratorium yang ditujukan kepada direktur dan tembusan ditujukan
kepada kepala seksi Logistik Medis dan Non Medis serta kepala seksi
Pelayanan Penunjang Medis rumah sakit. Rencana pengeluaran bulanan
laboratorium juga diserahkan kepada panitia pengadaan barang dan jasa
rumah sakit (ULP). Panitia akan membuat purchase order (PO) kepada
perusahaaan bahan tersebut dan bahan masuk melalui gudang farmasi
untuk bahan habis pakai dan bagian material untuk reagen dan bahan
pemeriksan lainnya. Gudang farmasi dan bagian material akan
memberitahukan kepada laboratorium bahwa barang sudah ada di
gudang setelah barang diperiksa oleh panitia penerima barang.
Laboratorium akan menerima barang berikut faktur dari gudang farmasi.
Setelah semua pesanan barang bulan tersebut diterima laboratorium,
panitia pengadaan barang dan jasa akan memberikan berita acara serah
terima barang kepada laboratorium.
Setiap akhir bulan berjalan (tanggal 30/31 atau 28) laboratorium
menghitung stok barang (rencana pengadaan alat dan bahan) yang
ditujukan ke kepala bidang akuntansi dan verifikasi.
Pengadaan Reagen mempertimbangkan hal-hal berikut;
1. Tingkat persediaan dengan perhitungan jumlah persediaan minimum
ditambah jumlah safety stock (persediaan cadangan yang harus ada
untuk bahan-bahan yang dibutuhkan dan ketersediaan nya sering
terlambat)
2. Perkiraan jumlah kebutuhan berdasarkan pemakaian / pembelian
bahan dalam periode 1 tahun yang lalu yang kemudian diproyeksikan
untuk kebutuhan 1 tahun kedepan dan dibagi dalam 12 bulan.
3. Perkiraan waktu sejak dari pemesanan sampai bahan didapat
terutama bagi bahan-bahan yang sulit didapat.
Permintaan reagen dalam keadaan darurat
Batasan Reagen dalam keadaan darurat adalah :
Terdapat lonjakan penggunaan reagensia pada saat tertentu yang dapat
disebabkan karena ada lonjakan kasus penyakit tertentu pada masa
tertentu atau lonjakan karena ada pemintaan medical check up
mendadak, sehingga stok reagen yang tersedia tidak mencukupi. Pada
keadaan darurat, instalasi berkoordinasi dengan panitia penyelenggaraan
barang dan jasa dan menjelaskan mengenai permintaan darurat tersebut.
Apabila panitia belum membuat kontrak kerja sama dengan perusahaan
tersebut, maka tambahan belanja dimasukkan ke dalam kontrak bulan
tersebut. Apabila kontrak sudah dibuat, maka pembelian dilakukan
dengan pembayaran langsung apabila jumlah pembelian dibawah 50 juta.
Permintaan reagen pada keadaan dimana stok reagen sudah tidak ada
Pada keadaan dimana stok reagen di laboratorium tidak ada dan stok
pada perusahaan reagen juga kosong, maka ada beberapa alternative
jalan keluar yang dilakukan oleh laboratorium, yaitu
1. Apabila perusahaan dapat mengatakan dengan pasti kapan reagen
akan datang dan tidak lebih dari 3 hari, maka bagi pasien rawat inap
pada catatan akan dituliskan bahwa stok reagen saat ini habis dan
hasil pasien akan didapatkan maksimal 3 hari. Untuk pasien rawat
jalan, petugas administrasi akan memberitahukan kepada pasien
bahwa saat ini reagen habis dan baru bisa diperiksa 3 hari lagi.
Pasien boleh memilih menunggu 3 hari, tidak diperiksa atau diperiksa
ke laboratorium luar.
2. Apabila di laboratorium pemeriksaan dapat dikerjakan pada alat dari
perusahaan lain, maka pemeriksaan dapat tetap dilakukan dan
pasien tetap mendapatkan hasil. Apabila pemeriksaan dilakukan
dengan metode yang lain, maka petugas ruangan memberitahukan
kepada petugas administrasi agar billing pasien dapat diisi sesuai
dengan metode yang digunakan.
 3. Apabila pihak perusahaan tidak dapat memastikan kapan reagen
akan datang dan di laboratorium tidak ada alat lain yang dapat
mengerjakan pemeriksaan ini, maka untuk pasien umum ditawarkan
apakah pasien bersedia diperiksa di laboratorium luar. Bagi pasien
JKN dilakukan koordinasi antara pihak laboratorium dengan rumah
sakit sehubungan dengan kekosongan ini.
C. Penanganan Reagen Dalam Keadaan Pemadaman Lampu
Semua reagen harus disimpan sesuai dengan cara penyimpanan yang ada
pada etiket reagen, sehingga jika ada pemadaman listrik yang tiba-tiba,
laboratorium harus bisa menjamin reagen tidak rusak, karena berkaitan
dengan validitas hasil pemeriksaan laboratorium.
Apabila terjadi pemadaman listrik, maka laboratorium menghubungi no
telp.118 (IPSRS). Pada saat listrik mati, lemari pendingin khusus reagen
dapat mempertahankan suhu 2-8 derajad celcius selama 6 jam dan
lemari pendingin rumah tangga selama 1-2 jam. Apabila listrik mati tidak
lebih dari waktu tersebut, maka suhu masih stabil dan reagen tidak
rusak. Berdasarkan ketentuan di rumah sakit,maka pemadaman listrik
tidak boleh lebih dari 30 detik.
D. Penyimpanan Reagen
Penyimpanan reagen harus memperhatikan hal-hal berikut
1. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah FIFO (first in first
out) dan FEFO ( First expired first out )
2. labeling
3. tempat penyimpanan
4. suhu dan kelembaban penyimpanan
5. sirkulasi udara
6. Penyimpanan khusus untuk bahan B3
E. Pendistribusian Reagen
Bagian pemeriksa di laboratorium mengajukan permintaan reagen ke
Logistik laboratorium menggunakan buku permintaan dan akan
direkapitulasi oleh petugas logistik laboratorium untuk diisi di kartu stok.
Setiap akhir bulan petugas logistik laboratorium menutup kartu stok.
Setiap akhir bulan petugas logistik menutup kartu stok dan melaporkan
stok reagen per tanggal 30 / 31 tiap bulannya kecuali bulan Februari per
tanggal 28 / 29.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Menurut Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011, keselamatan
pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
B. Tujuan
Hasil laboratorium yang valid akan memberikan penanganan yang
tepat untuk pasien.
C. Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan yang dapat diimplementasikan di laboratorium
adalah :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
D. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Identifikasi
Berdasarkan aturan di rumah sakit, semua petugas harus melakukan
identifikasi dengan menggunakan 2 identitas yaitu Nama dan Nomor
Rekam Medik atau Nama dan Tanggal Lahir. Untuk pasien rawat inap
dapat dicocokkan dengan gelang pasien, sedangkan untuk pasien
rawat jalan dapat dicocokkan dengan kartu berobat.
Alat Pelindung Diri
Petugas yang melakukan pengambilan darah dan pemeriksaan
spesimen di laboratorium harus menggunakan alat pelindung diri dan
bekerja secara aseptis. Sebelum menggunakan sarung tangan,
melakukan hand hygiene dengan hand rub. Setiap selesai mengambil
sampel harus mengganti sarung tangan sebelum mengambil sampel
pasien lainnya agar petugas tidak memindahkan kuman/infeksi dari
satu pasien ke pasien lainnya.
 Alat pelindung diri di laboratorium terdiri dari : jas, sarung tangan,
sandal karet, masker.
Penggunaan APD
APD Petugas Terhadap Pasien Terhadap Petugas
Jas Semua Mengurangi Mencegah
petugas kemungkinan badan/kulit
laboratorium terbawanya petugas kesehatan
yang mikroorganisme kontak dengan
melakukan dari ruang lain percikan darah
pengambilan atau luar atau cairan tubuh
darah dan ruangan penderita
pemeriksaan
spesimen di
laboratorium
Sarung Semua Mencegah Mencegah kontak
tangan petugas kontak tangan petugas
laboratorium mikroorganisme dengan darah dan
yang pada tangan cairan tubuh
melakukan petugas penderita lainnya,
pengambilan kesehatan selaput lendir, kulit
darah dan kepada pasien yang tidak utuh
pemeriksaan atau alat kesehatan
spesimen di dan permukaan
laboratorium yang telah
terkontaminasi
Sandal Semua Melindungi kaki
karet petugas petugas dari
laboratorium tumpahan/percikan
yang darah/cairan tubuh
melakukan lainnya, mencegah
pemeriksaan kemungkinan
spesimen di tusukan benda
laboratorium tajam/kejatuhan
alat dan mencegah
kontaminasi/iritasi
air kotor
 Masker Petugas Mencegah Mencegah membran
laboratorium kontak droplet mukosa petugas
yang dari mulut dan kesehatan (hidung
melakukan hidung petugas dan mulut) kontak
pengambilan kesehatan yang dengan percikan
darah dan mengandung darah atau cairan
pemeriksaan mikroorganisme tubuh penderita
spesimen di dan terpercik
bagian saat bernapas,
distribusi bicara atau
sampling, batuk kepada
dan sekresi pasien
ekskresi
laboratorium
Celemek Petugas Menghindari
potong laboratorium percikan darah
jaringan yang atau cairan dari
dan melakukan sampel jaringan
kaca potong histopatologi
mata jaringan
goggle histopatologi

Phlebotomy
Saat melakukan phlebotomy harus dilakukan dengan cara yang benar
mengacu pada WHO Guideline. Siapkan alat sesuai dengan usia pasien
yang akan di phlebotomy dan tabung sesuai dengan jenis pemeriksaan.
Pengambilan sampel harus memperhatikan hal-hal yang tidak boleh
dilakukan atau harus dihindari phlebotomy agar kualitas sampel yang
didapat baik.
E. Hasil Kritis (Critical Result)
Batasan Operasional
Hasil atau nilai yang menggambarkan keadaan patofisiologi seperti
variasi nilai yang mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera.
Critical value / critical result tidak selalu harus dihubungkan dengan
nilai rujukan normal, toxic range atau therapeutic range.
 Critical result harus dikomunikasikan dengan peminta pemeriksaan
dalam waktu 40 menit setelah ada hasil.
40 menit turnaround time (TAT) dibagi dalam :
 30 menit TAT laboratorium (waktu mulai dari hasil diidentifikasi
sebagai”critical result” sampai petugas ruang dimana pasien
dirawat mengetahuinya.
 10 menit TAT ruang perawatan (waktu sejak petugas ruang
perawatan mengetahui sampai hasil dikomunikasikan kepada
dokter penangung jawab pasien)
F. Cara Pelaporan Critical Value / Critical Result
Ketika melaporkan “critical value / critical result” , sebutkan nama
pasien (dieja), nomor rekam medis, tes yang diminta dan tanggal
penerimaan sampel.
Bagi penerima hasil “critical value/result” di ruang
perawatan/poliklinik, diharuskan membaca ulang hasil yang
dibacakan, dan mengeja nama pasien dengan benar.
Nilai Critical Result
Hematology
Nama Usia Critical Critical High Unit
Pemeriksaan Low
1 2 3 4 5
≥ 120 (rawat inap) Detik
APTT
≥ 50 (rawat jalan)
Fibrinogen ≤ 60 Mg/dl
INR ≥ 5.0
0~7 minggu ≤ 6.0 ≥ 24.0 g/dL
Hemoglobin >7 minggu ≤ 6.0 ≥ 20.0
Dewasa ≤ 2.0 ≥ 40 X 109/L
Lekosit
Neonatus ≤ 5.0 ≥ 25
Rawat jalan ≤ 50
Trombosit Rawat inap ≤ 10 ≥ 1.000 X 109/L
NICU ≤ 50
 Analisis Gas Darah
Nama Usia Critical Low Critical Unit
Pemeriksaan High
pH arteri ≤ 7.2 ≥ 7.55
pH vena < 7.2
pCO2 arteri ≤ 25 ≥ 65 mmHg
pCO2 vena > 75 mmHg
pO2 Dewasa ≤ 40 mmHg
Neonatus < 40 > 100 mmHg
Osmolitas < 240 > 320 mOsm/Kg
CO2 total < 15 > 40 Mmol/L

KIMIA KLINIK
Nama Usia Critical Low Critical High Unit
Pemeriksaan
Dewasa < 50 > 500
Glucose Neonatus < 30 > 170 mg/dl
30hari~1 tahun < 30 > 300
Glucose Dewasa < 60 > 400
POCT Neonatus < 40 > 150 mg/dl
Calsium ion ≤ 0.80 ≥ 1.55 Mmol/L
0 hari >6
1 hari >9
Bilirubin 2 hari > 12 Mg/dl
Total 3 hari > 15
4 hari > 18
5~30 hari > 21
Bilirubin Anak-anak >2 mg/dl
direk
Kalium < 3.0 > 6.0 mmol/L
Natrium < 125 > 155 mmol/L
Troponin I ≥ 0.05 ug/L
Ureum ≥ 120 mg/dl
Dewasa >5
Kreatinin 1 minggu > 1.0 mg/dl
> 1 minggu > 1.5
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Keselamatan kerja menurut Undang-undang no. 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja disebutkan bahwa setiap tenaga kerja berhak
mendapat perlindugan atas keselamatannya dalam melakukan
pekerjaan untuk kesejahteraan hidup dn meningkatkan produksi serta
produktivitas Nasional.
Menurut Undang-Undang no 23 tahun 1992 tentang kesehatan, pasal
23 dinyatakan bahwa upaya kesehatan dan keselamatan kerja (k3)
harus diselenggarakan si semua tempat kerja, khususnya tempat kerja
yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit
atau mempunyai karyawan paling sedikit 10 orang.
B. Tujuan
Terciptanya cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman dan
dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan karyawan rumah sakit
pada umumnya dan laboratorium patologi klinik pada khususnya.
C. Prosedur Keamanan Kerja
1 Kesehatan Petugas.
a. Pemeriksaan kesehatan setiap tahun untuk semua petugas
laboratorium.
b. Vaksinasi HBsAg
2 Pencegahan Bahaya Kecelakaan.
a. Pada awal bekerja : Lakukan handhygiene, memakai jas
laboratorium, masker, sarung tangan karet, semua specimen
dikatagorikan infeksius dan ditangani hati-hati.
b. Pada saat bekerja :
1) Dilarang : makan, rokok,minum di ruang pemeriksaan /
sampling, menggunakan mulut untuk pemipetan,
menggunakan peralatan/ metode pemeriksaan diluar prosedur.
2) Hindari : kontak langsung dengan bahan kimia , listrik, api,
spesimen dan mekanik.
3) Melaksanakan pembuangan limbah secara prosedural.
3 Cara mencegah tertusuk bahan infeksi:
a. Segala macam alat berupa benda tajam yang digunakan untuk
menangani bahan infeksius seperti jarum suntik, pipet kaca,
pisau/scalpel, ataupun pecahan kaca dapat menyebabkan
tertularnya penyakit ke petugas laboratorium. Untuk
menghindarinya dapat dilakukan:
1) Bekerja dengan hati-hati
2) Menggunakanjarum suntik hanya bila diperlukan
3) Jarum suntik, pecahan kaca, scalpel/pisau harus dikumpulkan
pada wadah khusus benda tajam.
4) Bila tersedia pilih pipet yang terbuat dari plastic untuk
menggantikan pipet kaca.
b. Penggunaan Pipet:
1) Tidak diperbolehkan memipet dengan mulut, gunakan alat
bantu pipet.
2) Gunakan selalu sumbat kapas steril pada pangkal pipet untuk
mengurangi resiko terkontaminasi bahan infeksius.
3) Dilarang meniupkan udara atau mencampur bahan infeksius
dengan cara menghisap dan meniup cairan lewat pipet.
4) Jangan mengeluarkan cairan dalam pipet secara paksa.
5) Segera lakukan disinfeksi bila terdapat kontaminasi dari cairan
infeksius yang berasal dari pipet.
6) Rendam pipet setelah digunakan dalam cairan disinfektan
selama 12-24 jam sebelum disterilisasi.
7) Jangan menggunakan sepuit dengan atau tanpa jarum suntik
untuk memipet.
4 Pada saat akan meninggalkan tugas
a. Bahan /Reagen, peralatan disimpan pada tempatnya.
b. Penerangan ruangan ,air dimatikan.
c. Meja kerja dan tangan dibersihkan dengan disinfektan.
d. Jas Laboratorium dilepas dan disimpan di tempat terbuka,
pencucian di Rumah Sakit.
e. Melakukan handhygiene.
f. Kunci Ruang dan Cek Ulang
 5 Penatalaksanaan Kecelakaan di laboratorium
a. Bahan kimia/ kebakaran tubuh: tindakan pertama cuci dengan
air, seterusnya untuk kasus ringan dibawa ke IGD dan apabila
perlu / kasus berat panggil petugas IGD.
b. Mekanik / Fisik : dibawa langsung ke IGD.
c. Listrik ; tindakan pertama putuskan aliran listrik, dan lepaskan
dari aliran listrik dengan menarik dan tidak langsung menyentuh
tubuh atau ditarik dengan bahan kain. Seterusnya untuk kasus
ringan dibawa ke IGD dan apabila perlu/ kasus berat panggil
petugas IGD
6 Bahan Berbahaya dan beracun (B3) Baru
Apabila ada prosedur bahan dan penggunaan bahan berbahaya dan
beracun(B3) yang baru di Laboratorium Klinik, maka dilakukan
beracun (B3) yang baru.
D. Tata Laksana Keselamatan
1. Pencegahan Terkena Tusukan Jarum
a. Setelah digunakan mengambil sampel, jarum suntik dipisahkan
dari badan alat suntik dan dibuang dalam wadah khusus shingga
petugas yang mengambil sampah terhindar dari tertusuk jarum.
b. Sampah jarum disatukan dalam safety box yang khusus untuk
sampah jarum.
c. Petugas sanitasi mengambil sampah
2. Penanganan Terkena Tusukan Jarum /Pecahan Kaca
a. Segera menekan luka dan mengeluarkan darah dibawah air
mengalir
b. Rawat luka dengan memberikan desinfeksi, tutup luka dengan
plester atau kasa steril
c. Laporkan kejadian tersebut kepada kepala ruangan untuk
memantau lebih lanjut.
d. Lakukan pemeriksaan HBsAg, anti HCV dan anti HIV pada petugas
yang tertusuk jarum.
e. Pemeriksaan ini dilakukan dua kali dengan selang waktu enam
bulan
3. Penanganan Terkena percikan Darah Atau Cairan Tubuh
a. Jika percikan mengenai bagian muka, maka segera cuci mata dan
bagian muka menggunakan eye wash utuk menghilangkan darah
atau cairan tubuh.
 b. Jika percikan mengenai tangan, segera cuci tangan menggunakan
air dan sabun atau larutan hypoklorit yang diencerkan 1 bagian
bleach dengan 5 bagian air.
c. Jika percikan mengenai tubuh, guyur tubuh dengan safety shower
atau air kran yang disambung selang untuk menghilangkan darah
atau cairan tubuh.
d. Setelah darah atau cairan tubuh bersih / hilang dari tubuh,
lakukan pemantauan dengan melakukan pemeriksaan HBsAg, anti
HCV dan anti HIV. Ulangi pemeriksaan ini dua kali dengan selang
waktu 6 bulan.
4. Penanganan Tumpahan Darah Atau Cairan Tubuh
a. Gunakan sarung tangan dan siapkan peralatan yang dibutuhkan(
spill kit).
b. Jika tumpahan disertai dengan pecahan kaca, maka pecahan kaca
diambil dengan menggunakan serok dan sapu terlebih dahulu
taruh pecahan kaca dalam kantong plastic warna kuning.
c. Taruh tablet presept pada area dan diamkan selama 2 menit atau
semprot dengan larutan hipoklorit 1 : 10
d. Lap area dengan menggunakan kertas tissue, buang kertas tissue
pada plastik warna kuning.
e. Lap sekali lagi dengan menggunakan desinfektan, buang tissue
pada plastik warna kuning.
5. Pembuangan Sampah Medis Jarum Suntik.
Sampah medis jarum suntik adalah sampah yang berasal dari jarum
bekas yang digunakan untuk mengambil sampel yang dikategorikan
bahan infeksius.
Sampah medis jarum suntik dikelola secara khusus, sejak dari
laboratorium hingga ke pembuangan sampah medis. Tujuannya
adalah mencegah terjadinya pencemaran dan penyebarluasan
penyakit serta mencegah terjadinya kecelakaan kerja akibat tertusuk
jarum yang habis digunakan untuk mengambil sampel.
Tata Cara Pembuangan Sampah medis Jarum Suntik:
a. Setelah selesai digunakan untuk megambil sampel,jarum suntik
dibuang dalam wadah khusus (safety box).
b. Jarum dipisahkan dari badan jarum.
c. Petugas sanitasi mengambil sampah
E. Tata Laksana Limbah Laboratorium.
Pembuangan Limbah Laboratorium; Menurut PP No, 12 th 1995 limbah
adalah bahan sisa suatu kegiatan dan atau proses produksi. Limbah
rumah sakit menurut Permenkes RI nomor 1204/MENKES/SK/X/2004
Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit adalah semua
limbah yang dihasilkan dari kegiatan rumah sakit dalam bentuk
padat,cair dan gas.
1. Prosedur Penanganan Bahan Infeksius.
a. Bahan infeksius padat tidak tajam ( tabung sampel, pot sputum,
kapas) direndam disinfektan selama 24 jam terlebih dahulu
kemudian dibuang pada tempat sampah khusus medis( tempat
sampah dengan plastik kuning). Sampah ini kemudian akan
diambil oleh petugas khusus dan dimusnahkan dengan
incinerator di Instalasi Sanitasi.
b. Bahan infeksius padat tajam dibuang dalam wadah khusus untuk
benda tajam ( berupa safetybox ) dan kemudian akan diambil oleh
petugas khusus dan dimusnahkan dengan menggunakan
incinerator di Instalasi Sanitasi.
c. Bahan infeksius cair berupa limbah alat dibuang dalam jerigen
yang akan diambil oleh petugas khusus dan akan mendapat
perlakuan khusus di Instalasi Sanitasi.
d. Bahan infeksius dari limbah mikrobiologi sebelum dibuang
diwastafel dipanaskan dulu sampai mendidih selama 30 menit
dan alat tabung atau petri dicuci untuk dipakai kembali.
e. Bahan infeksius cair berupa air bekas cucian dibuang di wastafel
yang terhubung dengan saluran IPAL, dimana limbah ini nanti
akan mendapat penannganan khusus sebelum dikeluarkan ke
saluran umum.
2. Penanganan Dan Pengelolaan Limbah
Limbah dikategorikan Umum dan Khusus.
a. Umum : limbah yang berasal dari sampah umum, kertas,daun
bekas minuman dll. Ditempatkan pada tempat sampah dengan
plastik hitam, diambil petugas ke TPS.
b. Khusus : semua yang berhubungan dengan proses pemeriksaan
dan berhubungan dengan spesimen terbagi dalam bentuk padat
dan cair.
a) Khusus padat. : alat habis pakai spuit injeksi, kapas, tip,
tabung reaksi, cup sampel, setelah dipakai ditempatkan di
tempat khusus, diambil petugas limbah dan dibawa ke unit
pengelola limbah (UPL).
Limbah khusus padat jaringan sisa pengambilan sampel
histopatologi dimasukkan pada tempat sampah medis berupa
ember, diambil petugas limbah medis setiap 2 pekan sampai 1
bulan sekali dan dibuat berita acara pembuangan limbah
tersebut.
b) Khusus cair : sisa specimen, sisa specimen /bahan kontrol
yang bercampur reagen,air bekas cucian dan zat pelarut
ditempatkan dalam wadah khusus dibuang lewat wastafel
yang sudah terhubung dengan IPAL.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian Mutu Instalasi Patologi Klinik Pemantapan Mutu

Semua kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan
hasil pemeriksaan laboratorium
A. Pemantapan Mutu Internal
Kegiatan pengawasan yang dilaksanakan oleh masing-masing bagian
dalam laboratorium secara terus-menerus agar tidak terjadi
kesalahan/penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang
tepat
Aktivitasnya meliputi tahap pra-analitik, analitik, dan pasca-analitik.
Menurut Robert Hawkins, M.D. dalam Annals of Laboratory Medicine 2012
ada 5 tahapan kesalahan yang dapat terjadi selama proses pemeriksaan
laboratorium, sejak dari pasien hingga sampel diterima di laboratorium
yaitu:
a. Tahap Pra-analitik dan Praanalitik
Hal-hal yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium
yang pengendaliaanya tidak seluruhnya dapat dilakukan oleh
laboratorium.
b. Pra-Praanalitik (46-68%)
Permintaan laboratorium yang tidak sesuai/lengkap, salah
memasukkan data, salah identifikasi pasien, sampel diambil dari
tempat infus, sampel rusak (hemolisis, beku, kurang, dll.), salah
tabung, salah penanganan, penyimpanan dan transportasi.
c. Praanalitik (3-5%)
Permintaan sampel, pemipetan, aliquoting, labelling, sentrifugasi (salah
waktu dan kecepatan)
d. Tahap Analitik (7-13%)
Kesalahan yang dapat terjadi pada tahap ini antara lain alat rusak,
homogenisasi sampel, interferensi (endogen atau eksogen), tidak
terdeteksi adanya kesalahan pada saat quality control
Ada 2 kesalahan dalam tahap analitik yaitu:
1) Kesalahan sistematik adalah kesalahan yang terjadi terus-menerus
dengan pola kesalahan yang sama dan mempengaruhi akurasi dari
pemeriksaan. Kesalahan dapat berupa ‘Trend’ (terjadi penurunan
realibilitas pemeriksaan yang terjadi secara bertahap) atau ‘Shift’
 (perubahan yang terjadi tiba-tiba pada pemeriksaan). Biasanya 22s,
41s atau 10xrules
a) ‘Trend’ dapat disebabkan oleh:
Kerusakan sumber cahaya pada alat, penumpukan debris pada
sampel/ reagent tubing, penumpukan debris pada electrode,
reagen yang sudah lama, kerusakan bahan control, kerusakan
suhu inkubator (untuk pemeriksaan enzimatik), kerusakan
integritas filter sinar, kerusakan kalibrasi.
b) ‘Shift’ dapat disebabkan oleh:
Kerusakan tiba-tiba dari sumber cahaya, perubahan formula
reagen, perubahan lot reagen, perbaikan besar pada alat,
perubahan mendadak suhu indikator, perubahan suhu dan
kelembaban ruangan, kerusakan pada sistem sampling (probe
sampel atau reagen), kalibrasi yang tidak akurat.
2) Kesalahan acak adalah kesalahan denga pola yang tidak tetap.
Biasanya 13s atau R4srules.
Penyebabnya adalah ketidakstabilan, misalnya pada suhu
waterbath, reagen, pipet, voltage listrik yang tidak stabil,
kontaminasi, gelembung pada pemipetan, gelembung pada reagen,
dll. Berhubungan dengan presisi.
Tabel Coefficient Variation (CV) maksimum yang diperbolehkan
PARAMETER CV MAKSIMUM
Bilirubin Total 7
Kolesterol 6
Kreatinine 6
Glukosa 5
Protein Total 3
Albumin 6
Ureum 8
Asam Urat 6
Trigliserida 7
SGOT 7
SGPT 7
Gamma GT 7
LDH 7
Alkali Fosfatase 7
Acid Fosfatase 11
Natrium 7
Kalium 2.7
Klorida 2
Kalsium 3.3
 Besi 7
Inter-assay % CVs < 15. Intra-assay % CVs < 10.

e. Pasca Analitik dan Pasca-Pasca Analitik

1) Pasca Analitik (13-20%)
Salah memvalidasi data, salah melaporkan atau salah alamt, terlalu
lama TATnya, salah memasukkan data secara manual, terlambat
melaporkan hasil kritis
2) Pasca-Pasca Analitik (24-46%)
Terlambat menindaklanjuti hasil laboratorium, salah interpretasi,
follow up yang tidak sesuai/ tidak adekuat.
B. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Kegiatan yang diselenggarakan secara periodikoleh pihak di luar
laboratorium yang bertujuan untuk memantau dan menilai penampilan
laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.
Pemantapan mutu eksternal dapat dilakukan oleh pihak pemerintah,
swasta atau internasional. Kegiatan PME ini sangat bermanfaat karena
hasil evaluasi yang diperoleh menunjukkan peforma laboratorium.
C. Pengendalian Mutu Bagian Patologi Anatomi
Pemantapan mutu internal Bagian Patologi Anatomi
1. Tahap Preanalitik
a. Fiksasi.
1) Sediaan dimasukkan sesegera mungkin (dalam waktu 30 menit)
kedalam wadah yang memadai besarnya.
2) Wadah diisi cairan fiksatif berupa formalin 10% berdapar fosfat.
Volume fiksatif minimal 10 kali volume jaringan.
Jika jaringan berukuran besar, dilakukan irisan sejajar berjarak 1
sm agar fiksatif merata keseluruh bagian jaringan .
Lama fiksasi bergantung kepada besar dan jenis jaringan. Jika
jaringan sudah menunjukkan perubahan warna (tidak kemerahan
lagi, dan menjadi kecoklatan) serta konsistensi (perabaan menjadi
kenyal-padat), maka fiksasi telah sempurna..
Jaringan harus terfiksasi sempurna sebelum masuk ke tahap
prosesing.
Formula formalin 10% berdapar fosfat :
Larutan formalin 40% ...................................100cc
Aquadest.........................................................900cc
Sodium dihidrogen fosfat monohidrat.............4 g
 Disodium hidrogen fosfat anhidrat..................6.5 g
2. Tahap Analitik
Pada tahap ini dilakukan pengolahan jaringan menjadi jaringan yang
siap dibuat blok parafin. Pada pengolahan dilakukan dehidrasi dengan
alkohol yaitu menarik keluar unsur fiksatif dan air dari jaringan
karena kelak akan diisi parafin, Setelah dehidrasi akan dilakukan
”clearing” dengan xilol yaitu dengan tujuan memasukkan media yang
larut dalam dehidran dan parafin sebagai persiapan memasukkkan
parafin. Selanjutnya dilakukan ”impregnasi” parafin untuk
memasukkan parafin kedalam jaringan.
a. Pengolahan jaringan menjadi blok parafin.
Tahap- pengolahan jaringan :
1) Jaringan yang telah difiksasi sempurna dipilih bagian yang
representatif dan dipotong setebal 3-4 mm; kemudian
dimasukkan kedalam kaset.
2) Kaset-kaset yang berisi potongan jaringan dapat diolah dengan
mesin atau manual..
Pengolahan dengan mesin :
a) alkohol 70%.................................1,5 jam
b) alkohol 80%.................................1,5 jam
c) alkohol 95%.................................1,5 jam
d) alkohol 100%...............................1 menit
e) alkohol 100%...............................1,5 jam
f) alkohol 100%...............................2 jam
g) xilol 1 ...........................................1 jam
h) xilol 2........................................... 1,5 jam
i) xylol 3........................................... 1,5 jam
j) parafin cair 1..............................1,5 jam
k) parafin cair 2...............................2 jam
Pengolahan secara manual :
a) alkohol 80%.................................. 2 jam
b) alkohol 95%...................................1 jam
c) alkohol 95%.................................. 2 jam
d) alkohol 100%.1.............................. 2 jam
e) alkohol 100% 2..............................semalam
f) alkohol 100% 2..............................1 jam
g) Xilol 1 ...........................................1 jam
 h) Xilol 2 ........................................2 jam
i) Parafin cair 1..................................1 jam
j) Parafin cair 2 .................................2 jam
3) Pembuatan blok parafin.
Kaset dibuka, orientasikan jaringan dengan benar dalam ”base
mould” sesuai kaidah, isi ”base mould ” dengan parafin cair,
tutup dengan kaset dan dibekukan. Jaringan berupa dinding
kista/usus/kulit harus diletakkan sedemikian rupa agar seluruh
lapisan akan tampil secara lengkap pada pemotongan
mikrotomi. Jaringan berupa kerokan harus diyakini akan
terpotong secara lengkap
b. Pemotongan blok dengan mikrotom.
1) Pada blok parafin dilakukan ”trimming” terlebih dahulu untuk
memotong bagian parafin yang tidak diperlukan.
2) Setelah permukaan blok parafin menampilkan seluruh
permukaan jaringan blok dipotong setebal maksimal 5 mikron.
3) Potongan parafin berupa pita parafin di pindahkan ke
”waterbath” untuk di letakkan keatas kaca benda tanpa lipatan.
4) Kaca benda dengan potongan parafin di tiriskan.
c. Persiapan Pulasan.
Kaca benda dengan potongan parafin di panaskan diatas ”slide
warmer” bersuhu maksimal 60 derajat Celcius selama 30 menit.
Tahap ini bertujuan menghilangkan air.
d. Pulasan Hematoksilin dan eosin.
1) Deparafinisasi (xylol 1,2,3) masing-masing 3 menit.
2) Rehidrasi (alkohol absolut, 95%, 80%, 70%) masing-masing 2
menit
3) Kaca benda masuk ke air mengalir 3 menit
4) Pengecatan inti (Mayer hematoksilin) 7 menit
5) Air mengalir 7 menit
6) Counter stain (eosin) 1 menit
7) Air wadah 1,2,3 masing-masing 3 celup
8) Dehidrasi (alkohol 70%, 80%, 95%, 100%) masing-masing 3 celup
9) Clearing (xylol 1,2,3) masing-masing 2 menit.
 e. Mounting
1) teteskan mounting media ke kaca benda.
2) Tutup kaca preparat dengan deck glass dan biarkan mounting
media menutupi seluruh permukaan sediaan.
Pemantapan mutu eksternal Bagian Patologi Anatomi
1. Laboratorium peserta mengirimkan contoh blok parafin dan sediaan HE
dari blok tersebut ke BPMPPI (BADAN PENJAMIN MUTU PELAYANAN
PATOLOGI INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI
INDONESIA)
2. Laboratorium mengisi dan menyertakan lembaran protokol pengolahan
jaringan yang dilakukan untuk membuat contoh blok parafin yang
dikirim.
3. Contoh jaringan yang dikirim adalah: jaringan otot polos (leiomyoma),
kelenjar getah bening, dan kulit / usus (organ berongga ).
4. Parameter penilaian:
a. Fiksasi
Jaringan terfiksasi sempurna, tidak tampak lisis, merata dari tepi (
bagian superfisial) hingga tengah jaringan (bagian profunda).
b. Pengolahan sampai menjadi blok parafin
1) Tidak tampak bercak-bercak putih dalam blok
2) Tidak tampak fragmentasi / kerapuhan
3) Tidak dijumpai efek termal / kering
4) Orientasi jaringan pada embedding, menampilkan semua lapisan
secara lengkap (kulit, dinding kista, usus, ,dinding organ
berongga ,dll).
c. Pemotongan blok paraffin
1) Tipis, sel tidak bertumpuk (ketebalan 1 sel—maksimal 5 mikron)
2) Ketebalan merata
3) Tanpa lipatan
4) Tidak ada goresan (Venetian blind phenomenon—mata pisau yang
tidak rata/tajam)
5) Tidak ada kontaminan jaringan lain
d. Pulasan dan mounting
1) Kontras warna hematoksilin dan eosin cukup jelas
2) Sediaan jernih/bersih, dehidrasi pasca eosin sempurna.
3) Tidak ada udara pada mounting
4) Mounting media tidak berlebihan
 5) Seluruh jaringan tertutup oleh kaca penutup (deckglass).
6) Tidak ada bercak/sidik jari/ ”mounting media pada slide, terutama
diatas kaca penutup.

PENUTUP

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Instalasi Laboratorium yang

sudah kita susun bersama, hendaknya menjadi dasar setiap SDM di Instalasi
Laboratorium khususnya dan SDM RSUD Pandan Arang dalam menjalankan
pelayanan demi tercapainya kinerja yang optimal.
Dalam perjalanan waktu, sesuai perkembangan dan tuntutan Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan ini akan kita revisi bila diperlukan.

DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG

KABUPATEN BOYOLALI

SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI