Pekanbaru, .........................................

(Tanggal – Bulan -Tahun)

Kepada Yth
Bapak Dekan
Cq. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Teknik
Universitas Islam Riau
Di
Pekanbaru
Hal: ............................................................................
(Beasiswa, Tunjangan Orangtua, BJPS, dll)
Assalamualaikum wr wb
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Data Mahasiswa/i

Nama : ........................................... ...........................................

Tempat/Tgl Lahir : .........................................../...........................................
(Tanggal – Bulan – Tahun)
NPM : ........................................... ...........................................
Jenjang Pendidikan : Strata 1 (S1)
Fakultas/Prodi : ........................................... ...........................................
Semester : ........................................... ...........................................
Alamat lengkap di Pekanbaru : Jl. ............................................... No. ...........
RT/RW ............/ ............
Kel/Desa. .......................................................................
Kec. ................................................................................
Kab/Kota ........................................................................
Nomor Handphone : ...........................................
Data Orangtua/wali:

Nama Lengkap : ...........................................

Alamat Lengkap : Jl. ............................................... No. ...........
RT/RW ............/ ............
Kel/Desa. .......................................................................
Kec. ................................................................................
Kab/Kota ........................................................................

Pekerjaan : ...........................................
Nama Institusi : ........................................................................................

Nomor Handphone : ...........................................

Bersama ini mengajukan Surat Keterangan Kuliah kepada bapak dan saya lampirkan:
1. Fotokopi KTM (Kartu Tanda Mahasiswa).
2. Fotokopi SPP Dasar.
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Wassalam

..........................................
Keterangan:
- Alamat Lengkap Mahasiswa/i di Pekanbaru.
Bila tidak ada No. Rumah, cantumkan RT/RW dan Kelurahan.
- Isi bagian “Hal” dengan keperluan pengurusan surat.
- Mengisi Formulir harus diketik dan diprint sendiri.