REGISTER PELAYANAN CATIN

PUSKESMAS :DARUBA PROVINSI :MALUKU UTARA

KUA /LEMBAGA AGAMA: KABUPATEN :PULAU MOROTAI

ALAMAT : KECAMATAN :MOROTAI SELATAN

TELP/FAX : Bulan & Tahun :

KIE
Kespro Surat
Tanggal Catin Keterangan
Tanggal Kunjungan Alamat Nama catin Umur Catin Pernikahan Sehat Catin dari
Puskesmas

Tidak
Ya
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala KUA ..................

Nama
NIP. ..............
 Surat
Keterangan Keterangan
Sehat Catin dari
Puskesmas

Tidak
11 12

mpat, .................. 20....

epala KUA ..................

 REGISTER PELAYANAN CATIN
PUSKESMAS : PROVINSI :

ALAMAT : KABUPATEN :

TELP/FAX : KECAMATAN :

Tekanan Darah
(mmHg)

Nama Catin Umur Catin

Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg)
Tanggal Tanggal
NO Alamat
Kunjungan Pernikahan

Perempuan
Laki-laki

Perempuan

Perempuan
Laki-Laki
Laki-laki
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan

1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

*
DI KASIH CETAK DI PUSKEMAS SEBAGAI BUKU KOHORT
 BULAN :

TAHUN :

Pemeriksaan Yang Dilakukan Pada Catin

KHUSUS CANTIN PEREMPUAN

HB Lila
(Wanita) (Wanita) Protein Urin Gula Darah
gr% cm TT PMTCT Malaria
Status TT Lab Lab
Golongan Darah

ARV Proflaksis
Injeksi TT
>140gr/dl(+)

Serologis +
Dipeeriksa
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
VCT
Hasil

T1 T2 T3 T4 T5
+
Perempuan
Laki-laki

14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28
Ö
Ö
 Tentang Buku
Informasi

KIA
Konseling KIE Kespro

Tidak
Catin

Ya
Rujukan
Kesehatan Jiwa

Hasil
Skrining
Deteksi Faktor Resiko

Hemoflia
Thalasemia
Diberikan Obat
Hasil Pemeriksaan
IMS

Diagnosis
Lab.
Diberikan Obat
BTA +

TB
Lab
Diperiksa Sputum
Kelambu Berinsektisida
Diberikan Obat

Malaria
Malaria +

Lab
Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..................
Nama
NIP. ..............
Keterangan

55
 LAPORAN KESPRO CANTIN TAHUN 2018

F1
BULAN OKTOBER
TAHUN 2018

Nama Catin Golongan Umur TD(mmhg) T. BADAN B. BADAN GOL. DARAH

TGL LAB

20-30 TH

31 -35TH
≤19 TH

<35 TH
NO NO REG. KUNJ ALAMAT TGL

Laki-Laki Perempuan L P L P L P L

L P L P L P L P PERNIKAHAN N K O N K O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 0 12/30/1899 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

PENGELOLA PROGRAM CANTIN Mengetahui

Kepala Puskesmas Wayabula

M. AHMAD, AMK
NIP : 19841220 201001 1013 WAYYAMA WABULA
NIP . 19750404 200212 2010

\
 F2

GOL. DARAH PMTCT Malaria TB IMS KONSELING KIE INFORMASI KARTU

Lab Lab DETEKSI FAKTOR KESEHATAN HASIL PMX
KESPRO CANTIN TENTANG CANTIN

Kelambu Berinsektisida
BUKU KIA

DI BERIKAN OBAT
ARV PROFILAKSIS

Diberikan Obat

Diberikan Obat
Diperiksa Sputum

THALASEMIA
SEROLOGIS +

HEMOFILLIA
DIAGNOSIS
DIPERIKSA

KETERANGAN

SKRINING

RUJUKAN
Malaria +
Diperiksa
VCT

TIDAK
HASIL
BTA +

LAB
P

YA
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN KESEHATAN CANTIN
PUSKESMAS DARUBA

KHUSUS CANTIN PEREMPUAN

TT
NAMA LILA PRO. URIN GULA DARAH HB gr% Status TT
CANTIN +

DIBAWAH 23,5 CM

DI ATAS 23,5 CM

DI PERIKSA

DI PERIKSA

DI PERIKSA
< 140 gr/dl(+)

< 140 gr/dl(+)

PEREMPUAN

INJEKSI TT
NO NO. REG

TT1

TT2

TT3

TT4

TT5
tgl Kunjungan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 nihil
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

KET: YANG DI LAPORKAN DI DINASTIAP BULAN