RESPONSI PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:
Annie Marya Shofi
NIM. 160070201011011

Pembimbing:
dr. Ratri Istiqomah, Sp.KJ

LABORATORIUM /SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
I. IDENTITAS
 Nama : Tn.S A D
 Umur : 35 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Ngaglik, Sukun, Malang
 Pekerjaan : Tukang pompa
 Pendidikan : SMP
 Status pernikahan : Belum menikah
 Suku bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 No RM :1038XXX
 Tanggal periksa : 31 Mei 2018

II. KELUHAN UTAMA

Tidak bisa tidur

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesa
(Dilakukan pada hari Kamis, 31 Mei 2018, pukul 09.30 di Poli Jiwa RSSA
Malang)
T : Selamat pagi, Pak. Perkenalkan saya dokter muda Ofi dari bagian
kedokteran jiwa, dengan bapak siapa saya bicara?
J : D*** mbak
T : Bapak sekarang usia berapa pak ?
J : 35 tahun mbak
T : Alamatnya dimana pak ?
J : Sekarang saya tinggal di Ngaglik mbak
T : Begini pak hari ini saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan terkait
keluhan bapak, dan awal keluhan bapak ya untuk membantu saya menegakkan
diagnosis dari keluhan yang bapak rasakan. Nanti bapak bisa menjawab dengan
jujur dan terbuka pada saya, apa yang kita bicarakan akan saya rahasiakan.
apakah bapak bersedia?
J : Iya
T : Apa yang dikeluhkan bapak hingga datang ke sini?
J : tidak bisa tidur mbak

2
T : Tidak bisa tidurnya seperti apa pak ? Kesulitan memulai tidur atau kalau
sudah tidur mudah terbangun atau keduanya?
J : Sulit memulai tidur mbak.
T : Sudah berapa lama tidak bisa tidur seperti ini ?
J : sudah lama pokoknya mba
T : Kira kira hal apa yang membuat bapak sulit tidur? Apa ada yang
mengganggu pikiran ?
J : Apa ya mbak saya juga tidak tau
T : Apakah pernah ada suara suara atau bisikan yang mengganggu bapak ?
J : Iya ada suara yang membisiki saya mbak
T : Suaranya bicara apa pak? Suaranya orang lain juga mendengar atau
hanya bapak yang mendengar?
J : Suaranya mengancam saya supaya berkelahi sama teman saya. Cuma
saya yang dengar
T : Suaranya berapa orang pak, laki laki atau perempuan ?
J : 1 orang mbak, laki laki
T : Bapak menuruti perintah suaranya ?
J : Iya dulu saya jadi bertengkar sama teman saya.
T : Selain mendengar apa bapak juga pernah melihat hal – hal yang tidak
dilihat orang lain?
J : Tidak mbak
T : Kalau mencium bau – bau ? atau terasa seperti disentuh?
J : Tidak mbak
T : Maaf ya pak apakah bapak mempunyai pikiran yang menurut orang lain
tidak biasa atau aneh tapi menurut bapak itu benar?
J : tidak mbak
T : Atau mungkin bapak punya perasaan takut tapi orang lain tidak dapat
memahami ketakutan bapak tersebut? Atau yang selalu muncul di pikiran
gitu pak ?
J : Mmm, saya takut keluar rumah, jadi saya selalu mengunci pintu rumah
saya
T : Kenapa takut pak ?
J : Takut aja mbak, sepertinya ada yang mau bunuh saya
T : Siapa memangnya yang mau bunuh bapak pak ?
J : Ya orang orang mbak itu mbak

3
T : Oh begitu ya pak. Kalau sekarang perasaannya bagiamana pak?
J : Biasa aja
T : Oh Biasa saja ya pak. Bapak tinggal dengan siapa di rumah?
J : orang tua dan adik saya mbak
T : Kalau boleh tahu aktivitas sehari-harinya apa ya pak? Sudah Bekerja ?
J : Iya, ikut kakak saya kerja di pompa air mbak
T : Bapak tahu saat ini bapak dimana?
J : Di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang
T : Sekarang hari apa ya pak?, Jam berapa ya pak kira kira sekarang ?
J : Kamis mbak, jam 9an
T : Kontrol terakhir ingat nggak pak kapan ?
J : 1 bulan yang lalu mbak
T : Tadi ke sini dengan siapa dan naik apa pak?
J : Diantar saudara saya naik sepeda motor, tapi sekarang saya ditinggal,
nanti di jemput lagi kalau sudah selesai
T : Dulu sekolah sampai apa pak ?
J : Sampai SMP mbak
T : SMP nya dimana pak ?
J : SMP 17 mbak
T : pak tolong diingat dan diulangi ya, meja-baju-kertas
J : meja, baju, kertas
T : Pak minta tolong untuk menulis “Saya mau sembuh”
J : (Menulis)
T : Sekarang minta tolong di baca ya pak
J : Saya mau sembuh
T : Pak tolong digambar seperti ini ya (segi 6 berhimpit)
J : (Menggambar)
T : Pak missal uang kita 30 ribu terus kita buat beli bakso 8 ribu, masih sisa
berapa ya pak ?
J : (mikir) 22 ribu mba
T : Terus kalau dibuat beli es teh 3 ribu, masih sisa berapa pak?
J : 19 ribu mba
T : Tolong kata DUNIA dieja satu persatu dari belakang pak
J : A-I-N-U-D
T : Tadi 3 kata yang saya minta bapak mengingat apa bapak masih ingat?

4
J : meja, baju, kertas
T : Menurut bapak apel dan jeruk persamaannya apa pak?
J : Sama – sama buah mbak
T : Kalau perbedaannya pak ?
J : Apel kulitnya tipis, jeruk kulitnya tebal
T : Pak, walikota malang yang sekarang siapa ya pak ?
J : Abah anton mbak
T : Pak, apabila bapak menemukan dompet dijalan apa yang bapak lakukan?
J : Saya kembalikan mbak
T : Menurut bapak apa bapak perlu minum obat?
J : Perlu mbak, supaya saya sembuh
T : Kalau menurut orang – orang disekitar bapak, bapak orang yang seperti
apa?
J : Saya ngga tau mbak
T : Kalau menurut bapak sendiri?
J : Pendiam dan mudah marah
T : Baik pak, terima kasih ya pak sudah menjawab pertanyaan saya. Apa ada
hal yang ingin bapak sampaikan lagi ?
J : Tidak mbak
T : Baik pak, terima kasih banyak untuk kerjasamanya
J : Iya mbak sama - sama

Heteroanamnesa
Tidak dilakukan karena pasien datang sendiri

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Organik: -
 Non organik:
Pasien terdiagnosis Skizofrenia sejak tahun 2000.

VI. RIWAYAT PREMORBID

1. Riwayat Pribadi
 Riwayat Kelahiran:
Pasien lahir spontan, cukup bulan, lahir langsung menangis.
 Riwayat Tumbuh Kembang:

5
 Tumbuh kembang pasien didapatkan baik, sama dengan teman-
teman seusianya.
 Riwayat Pendidikan:
Pasien menempuh pendidikan sampai lulus SMP
 Penggunaan Waktu Luang:
Saat tidak bekerja pasien membantu bersih bersih rumah
 Riwayat Keagamaan:
Pasien beragama Islam, shalat namun tidak 5 waktu.

2. Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien tinggal
bersama orang tua dan adiknya. Pasien belum menikah. Hubungan pasien
dengan keluarga baik. Pasien tidak mau bertemu dengan teman-temannya
karena takut bertengkar lagi.

3. Faktor Pencetus
Pasien tidak mengetahui secara pasti penyebab keluhan muncul.

4. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No. Keluarga Nama Usia (tahun) Pekerjaan
1. Pasien Tn.S A D 35 th Tukang pompa air
2. Bapak Tn A (pasien tidak ingat) Petani
3. Ibu Ny F (pasien tidak ingat) Ibu rumah tangga
4. Adik Tn M (pasien tidak ingat) Wiraswasta

5. Kepribadian Premorbid
Pasien menyatakan sebelum sakit pasien adalah seseorang yang
mudah bergaul dan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga,
teman – teman, namun sekarang pasien jadi lebih pendiam dan mudah
marah.

6. Riwayat Keturunan
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa dengan pasien.

6
TIMELINE PERJALANAN PENYAKIT

A B C D

Keterangan:
A : Pasien dilahirkan pada tahun 1983
B : 2000 – Pasien mendengar bisikan, marah marah, gelisah
kemudian MRS di R 23
C : 2004 – Pasien mendengar bisikan, sulit tidur, cemas, paranoid
dan berobat ke poli jiwa RSSA
D : 2015 -2018 – Pasien rutin berobat di poli jiwa RSSA dengan
diagnosis skizofrenia

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna (31 Mei 2018)
 Keadaan umum : Baik
 Gizi : Kesan cukup
 Higiene : Cukup
 Tinggibadan : 165cm
 Beratbadan : 60 kg
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhuaksiler : 36,5 oC
Status Generalis (31 Mei 2018)

KULIT Kulit berwarna sawo matang. Ekskoriasi pada

ekstremitas (-),krustae (-), lesi (-)
KEPALA
Inspeksi (MATA) Anemis (-)/(-) ; Ikterik (-)/(-); pupil bulat isokor (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+)/(+)
Susunan gigi rapi
GIGI MULUT Higenitas mulut baik

7
LEHER
Inspeksi Simetris, Edema (-), Massa (-), Inflamasi (-)
Palpasi Pembesaran kelenjar limfe (-)/(-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
THORAX
a. Pulmo
Inspeksi : Gerakan statis &
dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D=S
Perkusi : Sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Auskultasi : V V Rh - - Wh - -
V V - - - -
V V - - - -
b. Jantung
Inspeksi Iktus invisible
Palpasi Iktusteraba di ICS IV MCL S
Perkusi LHM ~ Ictus, RHM ~ parasternal line D
Auskultasi S1S2 single, regular, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi Normal, soefl, massa (-)
Auskultasi BU (+) Normal
Perkusi Liver span 8 cm, traube’s space timpani, shifting
dullness (-)
Palpasi Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), massa(-), hepar
dan lien tidak teraba
EKSTREMITAS
Superior Akral hangat, Anemis (-)/(-), Ikterik (-)/(-), Edema
(-)/(-), Sianosis (-)/(-)
Inferior Akral hangat, Anemis (-)/(-), Ikterik (-)/(-), Edema
(-)/(-), Sianosis (-)/(-)

8
Status Neurologis (31 Mei 2018)
 GCS: 456
 Meningeal signs: Brudzinski I/II (-), kaku kuduk (-), Kernig (-)
 Reflekscahaya +/+, refleks pupil +/+, pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm
 N. cranialis:Dalam batas normal, parese (-)
 Motorik: Tonus N N Power +5 +5
N N +5 +5
 Sensorik: N N
N N
 Refleks fisiologis: BPR +2 | +2 KPR +2 | +2
TPR +2 | +2 APR +2 | +2
 Refleks patologis: H -I- B-I-
T -I- C -I-
O -I- G -I-
S -I-
 ANS: Dalam batas normal

Status Psikiatri (31 Mei 2018)

 Kesan umum : Laki-laki, 35 tahun, wajah tampak sesuai
usia, pakaian rapi, hygiene baik, jalan normal, duduk
normal, psikomotor baik.
 Kontak : Verbal (+) relevan, non verbal (+)
 Pembicaraan : Spontan, intonasi jelas, artikulasi jelas
 Kesadaran :
- Kuantitatif : GCS 456
- Kualitatif : Compos mentis
 Mood : Eutim
 Afek : Afek normal
 Kesesuaian Afek : Sesuai
 Proses berpikir :
- Isi : Ide curiga (+)
- Arus : Koheren
- Bentuk : Non-realistis
 Orientasi :
- Tempat : Baik

9
 - Waktu : Baik
- Orang : Baik
 Daya ingat :
 Immediate : Baik
 Short term : Baik
 Long term : Baik
 Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
 Konsentrasi : Baik
 Pikiran Abstrak : Baik
 Intelegensi : Baik
 Psikomotor : Normal
 Gaya bicara : volume suara cukup, kecepatan sedang, artikulasi jelas
 Daya nilai sosial : Baik
 Tilikan : Derajat 5, daya tilik membaik karena terapi

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
 Aksis II : Ciri kepribadian borderline
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Masalah dengan psikososial
 Aksis V : GAF Scale 70-61
IX. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi:
- Risperidone 2 x 2 mg
- Thrihexyphenidyl 2 x 1 mg
- Chlopromazine 0 - 0 – 50 mg
Psikoterapi :
Psikoterapi suportif

X. PROGNOSIS
Berdasarkan:
 Diagnosa : Skizofrenia paranoid  Buruk
 Onset usia : 17 tahun  Buruk
 Perjalanan penyakit : Kronik  Buruk
 Pengobatan : Teratur  Baik

10
  Faktor keturunan : Tidak ada  Baik
 Faktor pencetus : Tidak diketahui  Buruk
 Kepribadian premorbid : Borderline  Baik
 Sosial ekonomi : Kurang mampu  Buruk
 Status menikah : Belum menikah  Buruk
 Dukungan keluarga : Ada  Baik
Prognosis: Dubia ad malam.

XI. RESUME
Tn. S A D/ 35tahun/ Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada tanggal
31 Mei 2018
Keluhan Utama: tidak bisa tidur
Pasien datang ke poli jiwa RSSA dengan keluhan tidak bisa tidur. Pasien
juga sering mendengar suara – suara yang menyuruh pasien untuk berkelahi
dengan temannya. Pasien juga merasa ketakutan keluar rumah karena takut
dibunuh Keluhan pasien ini tidak diketahui apa pencetusnya. Saat ini keluhan
pasien masih muncul terkadang, namun sudah jauh membaik sejak rutin berobat
tahun 2015 di poli jiwa RSSA. Pasien mulai ikut kakaknya bekerja sebagai
tukang pompa air.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Organik: -
 Non organik:
Pasien terdiagnosis Skizofrenia sejak tahun 2000.

RIWAYAT PREMORBID
1. Riwayat Pribadi
 Riwayat Kelahiran:
Pasien lahir spontan, cukup bulan, lahir langsung menangis.
 Riwayat Tumbuh Kembang:
Tumbuh kembang pasien didapatkan baik, sama dengan teman-
teman seusianya.
 Riwayat Pendidikan:
Pasien menempuh pendidikan sampai lulus SMP
 Penggunaan Waktu Luang:

11
 Saat tidak bekerja pasien membantu bersih bersih rumah
 Riwayat Keagamaan:
Pasien beragama Islam, shalat namun tidak 5 waktu
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna : Dalam batas normal
Status Neurologis : Dalam batas normal
Status Psikiatri :
 Kesan umum : Laki-laki, 35 tahun, wajah tampak sesuai
usia, pakaian rapi, hygiene baik, jalan normal, duduk
normal, psikomotor baik.
 Kontak : Verbal (+) relevan, non verbal (+)
 Pembicaraan : Spontan, intonasi jelas, artikulasi jelas
 Kesadaran :
- Kuantitatif : GCS 456
- Kualitatif : Compos mentis
 Mood : Eutim
 Afek : Afek normal
 Kesesuaian Afek : Sesuai
 Proses berpikir :
- Isi : Ide curiga (+)
- Arus : Koheren
- Bentuk : Non-realistis
 Orientasi :
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
- Orang : Baik
 Daya ingat :
 Immediate : Baik
 Short term : Baik
 Long term : Baik
 Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
 Konsentrasi : Baik
 Pikiran Abstrak : Baik
 Intelegensi : Baik
 Psikomotor : Normal

12
 Gaya bicara : volume suara cukup, kecepatan sedang, artikulasi jelas
 Daya nilai sosial : Baik
 Tilikan : Derajat 5, daya tilik membaik karena terapi

13