KEGIATAN BERITA ACARA

PEMBANGUNAN KAMAR OPERASI PEMERIKSAAN TAMBAH KURANG

PEKERJAAN

PEKERJAAN Nomor :
PEMBANGUNAN KAMAR OPERASI Tanggal : 19 Agustus 2016

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini dengan ini menyatakan telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas Tambah kurang
pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : Pembangunan Kamar Operasi

b. Lokasi : Duri, Kecamatan Mandau
c. Departemen / Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan Mandau
d. Sumber Dana : APBD Kab. Bengkalis Tahun 2016
e. DPA : DPA-1.02.1.02.03.26.007.5.2
Tanggal : 11 Januari 2016
f. Kontraktor Pelaksana : PT. SINAR BARU MITRA JAYA
g. Surat Perjanjian Pekerjaan : 01/SPJ/RSUD-MDU/VIII/2016
h. Tanggal : 15 Agustus 2016
i. Nilai Pekerjaan : Rp11.606.296.000,- (Sebelas Milyar Enam Ratus Enam Juta Dua
Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah)
j. Konsultan Pengawas : PT. SERA RORA ABADI KONSULTAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik pelaksanaan bangunan dan Laporan tambah kurang volume
pekerjaan oleh konsultan pengawas. bahwa telah terjadi perubahan volume pekerjaan di dalam kontrak awal dan
realisasi di lapangan. Sehingga diadakan penyesuaian volume pekerjaan terhadap nilai kontrak awal pekerjaan
sesuai dengan rincian terlampir.
Demikianlah Berita Acara Laporan Penelitian kontrak ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal
diatas, dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

IRFAN, AMK
(PPTK) (……………….)

SUMARDI NASUTION, ST
(Konsultan Pengawas) (……………….)

SUSANTO
(Kontraktor Pelaksana) (……………….)

Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)

dr. ERSAN SAPUTRA, TH

NIP. 19740220200312 1 007