FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Berapa usia lansia dalam keluarga anda?
a. 60 – 70 tahun b. > 70 tahun
2. Apa jenis kelamin lansia?
a. Laki-laki b. Perempuan
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM / Kencing Manis g. TB Paru
b. Rheumatik / Asam Urat h. Penyakit Liver
c. Hipertensi / Darah Tinggi i. Asma
d. Osteoporosis / Keropos Tulang j. Penyakit kulit
e. Stroke k. Lain–lain,sebutkan…
f. Penyakit jantung
5. Sudah berapa lama sakitnya?
a. 0 – 1 tahun c. > 5 tahun
b. 1 – 5 tahun
6. Dengan adanya penyakit, apa yang sudah dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
7. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. Posyandu
c. Olah raga f. lain – lain, sebutkan ……
9. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
10. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
 a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
Ya Tidak
14. Jika ya, apakah kader aktif ?
Ya Tidak
15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya Tidak
16. Bila ya, kemana ?
Posyandu Dokter
Bidan/perawat Dukun
Puskesmas lain – lain sebutkan……
Rumah sakit
17. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. c.
Mandiri Dengan bantuan penuh
b.
Dengan bantuan minimal
18. Apakah lansia bekerja?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, apakah jenis pekerjaannya ?
a. Petani c. Peternak
b. Buruh d. Lain-lain, sebutkan………
20. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan….