Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

FORMAT PENGKAJIAN

DATA UMUM PASIEN

Nama : No. Medical Record :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian :
Agama : Tanggal Masuk RS :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
INFORMAN/KELUARGA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan Pasien :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan Utama : (P,Q,R,S,T)

Riwayat penyakit/ gejala yang pernah dialami :

 tidak pernah opname  pernah opname dengan sakit:

Pernah operasi:  tidak,  ya

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat alergi : □ Ya □ Tidak

Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  tidak  ya : yaitu:

Kebutuhan Dasar Masalah Keperawatan

1. Nutrisi
 TB : cm BB : Kg IMT: Kg/cm2
 Kebiasaan makan : x/hari, (teratur / tidak teratur)
 Keluhan Saat ini :
 Tidak nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar / sakit menelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungan dengan...........................
 Sakit gigi
Disembuhkan dengan .........................
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Pembesaran tyroid :
 Hernia / massa :
 Holitosis :
 Kondisi gigi/gusi :
 Penampilan lidah :
 Bising usus: x/menit
 Diet :
 Data lain:
2. Cairan
 Kebiasaan minum : ± cc/hari
Jenis :
 Turgor kulit :  Kering  Tidak elastis
 Warna :
 CRT : detik
 Mata cekung :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Edema :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Asites :  Tidak  Ya
 Spider naevi :  Tidak  Ya
 Data Lain;
3. Eliminasi
 BAB : ……/Hari
 Warna :
 Konsistensi :
 Bau :
 BAK : ……/Hari
 Warna :
 Bau :
 Tampilan :
 Volume :
4. Oksigenasi
 Bentuk dada :
 Bunyi Napas :
 Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris
 Jenis pernafasan :
 Fremitus :
 Sputum :
 Kental  Encer
  Merah  Putih
 Hijau  Kuning
 Sirkulasi oksigenasi :  TAK
 Pusing  Sianosis
 Akral dingin  Clubbing finger
 Dada :  TAK
 Retraksi dada  berdebar debar
 Deviasi trackhea
 Bunyi jantung:
 Murmur  Gallop
 Data Lain :
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur :  Malam  Siang
 Lama tidur : Malam …. jam Siang : …. jam
 Kebiasaan tidur :
 Faktor yang mempengaruhi :
 Cara mengatasi :
 Data Lain :
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi: /Hari
 Kebiasaan Menggossk gigi: /Hari
 Kebiasaan Mencuci rambut: /Minggu
 Kebiasaan Memotong Kuku: /Minggu
 Kebiasaan mengganti baju: /Minggu
7. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby :
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Kekuatan otot :

 Tonus otot :

 Postur :
 Tremor :
 Rentang gerak (ROM) :
Ekstermitas atas kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Adduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
 Keluhan saat ini :

 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot

  Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis :
 Kelelahan  Amputasi  Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Terapi
- X
- X

Data Fokus Masalah keperawatan

1. Inspeksi:

2. Auskultasi :

3. Perkusi :

4. Palpasi :

Pemeriksaan Diagnostik Masalah Keperawatan

1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/mnt
 Pernapasan : x/mnt
 Suhu : 0C
2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan CT Scan
 Dll
PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan
1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang diderita?

2. a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam

keluarga/kelompok/masyarakat ?

b. Bagaimana inisiatif Pasien dalam memenuhi tugas/peran dan tanggung jawab

tersebut?

3. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat ?

4. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang menpengaruhi kondisi
ini? Jelaskan.
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress.
7. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi membantu anda mengatasi
masalah ini.
8. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang memengaruhi cara perawatan
dan perasaan anda mengenai masalah ini.
9. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau praktik selama
sakit anda? Apa yang dapat saya atau pemberi asuhan lain untuk membantu kebutuhan
spiritual anda
10. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda gunakan untuk mengobati kondisi
 ini?

ANALISA DATA

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan

Data Subjektif :

1. Data Objektif :

Data Subjektif
2. Data Objektif :

Data Subjektif :
3. Data Objektif:
-
Data Sbjektif :
4. Data Objektif:
-
 Lampiran 3

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan

: ……………………………
No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa
No NOC (Tujuan dan
Keperawatan NIC (Intervensi) Rasional
Kriteria Hasil)
1 2 3 4 5
z
 Lampiran 4
FORMAT IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

: No. Medical Record :

: Diagnosa Medis :
n : Ruang Rawat :

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Nyrei akut, pola napas 1. Mengajarkan tehnik relaksaasi napas dalam Nyeri AKut
H: Pasien mampu melakukan tehnik relaksasi napas S
dalam O
A:
Kecemasan 2. Memeberikan Health education mengenai P: intervensi dilanjutkan
penyakitdan prosedur yang akan dilakukan 1.
H:
Nyeri Akut 3. Penatalaksanaan pemebrina ketorolac /8 jam Kecemasan
H: S:
O:
A:
P: