Jakarta, 4 Desember 2018

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan
Di Jakarta

Hal: Permohonan Perbaikan Nama

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Iman Ahmaddin Kurniadi dan Meida Tri Dewi Handajani adalah
pasangan suami-istri yang beralamat di Jl. Prof Supomo, SH No. 178-A, Blok B3, RT/RW 001/005, Kelurahan
Menteng Dalam, Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan dan selanjutnya disebut sebagai Para Pemohon.

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan agar pemohon diberi ijin untuk memperbaiki nama anak
pemohon dengan alasan sebagai berikut:

1. Bahwa para pemohon telah menikah di KUA Purwokerto Timur pada tanggal 12 Nopemeber 1995
sesuai dengan kutipan akta nikah No. 318/34/XI/1995.
2. Bahwa anak para pemohon bernama Laras Sheehan Shira Kurniadi jenis kelamin perempuan lahir di
Jakarta pada tanggal 16 Mei 2001 adalah anak ke-2 dari orangtua yang bernama Iman Ahmaddin
Kurniadi dan Meida Tri Dewi Handajani sesuai dengan akta kelahiran nomor 12731/KLU/JS/2001.
3. Bahwa para pemohon mengajukan permohonan ini ke Pengadilan Jakarta Selatan adalah untuk
memperbaiki nama anak pemohon dari Laras Sheehan Shira Kurniadi menjadi Laras Sheehan Shira
Adzhani.
4. Bahwa alasan pemohon memperbaiki nama anak tersebut adalah untuk disamakan dengan nama
yang tertulis didalam Kartu Keluarga dan Ijazah.
5. Bahwa untuk memperbaiki nama anak para pemohon tersebut diperlukan ijin dari Pengadilan Negeri
setempat.

Demikian permohonan ini kami buat dan selanjutnya kami mohon kepada bapak Ketua Pengadilan Negeri
Jakarta Selatan Cq.Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan untuk menetapkan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan para pemohon tersebut diatas.

2. Memberi ijin kepada para pemohon untuk mengganti/memperbaiki nama anak yaitu Laras Sheehan
Shira Kurniadi menjadi Laras Sheehan Shira Adzhani.
3. Memerintahkan pejabat/pegawai dinas kependudukan dan catatan sipil kota administrasi Jakarta
Selatan untuk mendaftarkan penggantian/perbaikan nama anak tersebut dalam register yang
tersedia untuk ini.
4. Menetapkan biaya menurut hukum.

Hormat Kami,
Para Pemohon

Iman Ahmaddin Kurniadi dan Meida Tri Dewi Handajani