Koreksi Defisiensi Transversal Maksila pada Pasien Tumbuh Kembang

dengan Susunan Gigi Permanen

Kevin Manzella, DDS, MS, Lorenzo Franchi, DDS, PhD, Thikriat Al-Jewair,
BDS, MBA, MSc, MS, FRCD(C)

Defisiensi transversal maksila (MTD) sering bermanifestasi sebagai dental

cross-bite dengan gigi atas berada pada lingual gigi bawah saat oklusi sentrik.
Crossbite posterior ditemukan pada 7,7% pasien periode gigi sulung atau
bercampur, tetapi insidensinya meningkat hingga dewasa. Crossbite posterior
lebih banyak terjadi pada Kaukasia dibandingkan pada populasi Meksiko-
Amerika, Asia, atau Afrika-Amerika. Etiologinya multifaktorial, melibatkan
faktor kongenital, perkembangan, traumatik, dan iatrogenik. Pasien dengan
perbaikan celah palatum atau dengan kebiasaan bernapas melalui mulut,
menghisap, atau tongue thrust sangat beresiko.
Pasien dengan MTD dapat memperlihatkan crossbites posterior unilateral
atau bilateral, dan sering disertai dengan crowding gigi anterior. Interferensi
oklusal yang diinduksi oleh crossbite dapat memaksa pasien untuk menggeser
mandibula secara fungsional ke satu sisi untuk membentuk oklusi yang lebih
stabil, yang menyebabkan deviasi midline mandibula dan asimetri wajah.
Crossbite unilateral biasanya disebabkan oleh konstriksi bilateral maksila dan
pergeseran fungsional yang dihasilkan.
Karena crossbite tidak bisa terkoreksi sendiri, perawatan yang dilakukan
harus ditujukan untuk meningkatkan lebar lengkung maksila. Tujuannya adalah
untuk menghilangkan perubahan yang tidak diinginkan dari kompleks TMJ dan
dengan demikian memungkinkan mandibular tertutup normal tanpa deviasi. Jika
crossbite dibiarkan tidak dirawat, akan mengakibatkan regangan otot dan TMJ
dan dapat menyebabkan asimetri wajah skeletal yang membutuhkan koreksi
bedah saat dewasa.
Peranti tradisional ekspan maksila yang cepat, memperkenalkan gaya
intermiten yang berat; Isaacson melaporkan terdapat 3 hingga 10 pon gaya dari
aktivasi tunggal sekrup ekspansi. Kehilangan imediat mengakibatkan hilangnya
sekitar dua pon gaya setelah aktivasi, tetapi laju kerusakan dengan cepat menurun
dalam beberapa menit dan gaya konstan menetap. Efek kumulatif diamati dengan
aktivasi lebih lanjut, sehingga gaya total dapat mencapai 22 pon pada akhir
protokoler ekspansi. Pada pasien yang lebih muda, karena imaturitas sutura
midpalatal, kekuatan yang lebih rendah diamati per aktivasi.
Peranti ekspansi rahang atas yang lambat biasanya menghasilkan gaya
kontinyu yang lebih rendah sekitar dua pon. Sebagian besar alat yang
menggunakan spring untuk menghasilkan gaya ekspansi memberikan aplikasi
kekuatan kontinyu dan tidak memerlukan syarat kepatuhan pasien. Namun, satu
kelemahan dari konsep ini, adalah bahwa gaya yang dikirimkan oleh ekspan
berbanding terbalik dengan jumlah ekspansi. Ketika ekspansi terjadi, spring
menjadi dekompresi dan kehilangan banyak kemampuan untuk menerapkan gaya.
Kerugian lain adalah bahwa alat tersebut tidak dapat memberikan kekuatan yang
cukup untuk memisahkan sutura midpalatal pada pasien yang lebih dewasa.
Beberapa ekspan titanium nikel telah diperkenalkan untuk memberikan
aplikasi kekuatan kontinyu dengan tingkat rendah. Ekspan The Arndt
memberikan kekuatan kontinyu sebanyak 230-300g saat insersi. Alat ekspan
palatal nitanium corbett (2) * memberikan kekuatan 350g. Sekrup Palatal The
Memory** dilaporkan menghasilkan sebanyak 1.700 g gaya setelah enam aktivasi
pertama dan kemudian mempertahankan tingkat gaya rata-rata antara 1,225g dan
1,425g setelah aktivasi lebih lanjut.

Memoria Leaf Spring dengan aktivasi Ekspan

Gianolio dkk memperkenalkan nickel titanium Memoria Leaf Spring dengan
aktivasi ekspan *** pada tahun 2015. Aktivasi dari sekrup ekspansi tradisional
menekan nickel titanium leaf spring, yang kemudian terapkan gaya ekspansi
konstan saat mereka kembali bentuk aslinya. Ekspan ini tersedia dalam versi
ringan (500g) atau medium (800g) — masing-masing dalam ukuran 6mm, dengan
dua leaf spring yang dapat diaktifkan sebanyak 35 kali, atau ukuran 10mm,
dengan tiga leaf spring yang dapat diaktifkan sebanyak 50 kali.

(note: * Henry Schein Orthodontics, Melville, NY; www.henryschein.com.

** Forestadent GmbH, Pforzheim, Jerman; www.forestadent.com.
*** Merek dagang terdaftar dari American Tooth Industries, Oxnard, CA;
www.americantooth.com.)
 Tidak seperti perangkat dua sekrup konvensional, ekspan ini menggunakan
sekrup tunggal yang hanya memiliki lingkar 4mm. Komponen-komponen ekspan
ditempatkan di dalam sebuah sekrup ekspansi yang berukuran 11mm × 12mm ×
4mm. Setelah pengiriman dari laboratorium, ekspan dipraaktivasi dengan leaf
spring yang dikompres bersamaan dengan steel ligature. Setelah sementasi,
ligature dipotong dan tidak diperlukan aktivasi lebih lanjut. Tidak diperlukan
instruksi untuk pasien, karena sekrup diaktifkan 8 hingga 10 kali pada setiap
pertemuan bulanan sampai diperoleh perluasan yang cukup. Penekanan ulang leaf
spring menghasilkan gaya ekspansi kontinyu saat leaf spring kembali ke bentuk
aslinya. Biasanya, setiap aktivasi menyediakan sekitar 1mm dari ekspansi. Setelah
dimensi transversal dikoreksi, penting untuk menstabilkan sekrup ekspansi,
karena mungkin dapat terjadi aktivasi residual di leaf spring.
Studi Benchmark dilakukan oleh produsen pada setiap varian dari ekspan
untuk menentukan gaya yang diterapkan oleh titanium nikel leaf spring. Pada
versi 800g, leaf spring yang sepenuhnya didekompresi berukuran sekitar 3,5mm
untuk lebarnya. Setelah kompresi, beban meningkat secara logaritmik sampai
tercapai gaya sekitar 800g. Beban ini ada karena kompresi 1mm hingga kompresi
penuh dari koil leaf spring, menunjukkan bahwa gaya konstan 800g didapatkan
dari sekrup ekspansi ketika dikompresi lebih dari 1mm. Pola yang sama
ditemukan pada versi 500g: setelah kompresi penuh leaf spring, gaya beban
kompresi melonjak saat sekrup menyentuh bagian screw housing. Ketika koil
sepenuhnya dikompresi, sekrup berfungsi sebagai sekrup ekspansi tradisional,
memberikan gaya intermiten yang berat ke struktur dentoskeletal.
Lanteri dan rekannya melaporkan penggunaan 6mm Memoria leaf spring
dengan aktivasi ekspan dalam dua kasus gigi bercampur, dengan tonjolan molar
pertama maksila dan memungkinkan de-rotasi spontan dan ekspansi molar
pertama maksila. Setiap pasien menerima 10 aktivasi per bulan. Ekspansi aktif
biasanya berlangsung selama enam bulan dan diikuti oleh fase retensi pasif
selama tiga bulan. Bentuk lengkung, crossbite, deviasi midline, dan rotasi molar
permanen serta ekspansi semua mengalami perbaikan dan tetap stabil sampai
sembilan bulan setelah ekspansi. Peningkatan rata-rata lebar lengkung 6.3mm,
5.9mm, 5.9mm, dan 3.8mm diamati pada masing-masing gigi kaninus, molar
pertama, molar kedua, dan regio molar permanen pertama.
Artikel ini menjelaskan koreksi MTD dengan mengikuti protokol standar
yang diusulkan oleh Lanteri dkk. Model-model digital yang dibuat sebelum dan
setelah ekspansi digunakan untuk mengevaluasi efektivitas ekspan.

Kasus 1
Seorang wanita berusia 13 tahun datang dengan keluhan utama gigi berjejal
dan gigi molar mandibula yang “tumbuhnya salah.” Pasien memiliki profil lurus,
dengan dagu prominen dan sudut nasolabial tumpul, dan dia menunjukkan
tampilan insisal 90% saat senyum dan ketinggian wajah anterior rahang bawah
normal. Pemeriksaan klinis lebih lanjut menunjukkan maloklusi sub divisi Kelas
III, dengan MTD mengarah ke segmen bukal rahang atas yang terkonstriksi
(Gambar 1). Midline mandibula bergeser 2.5mm ke kiri karena pergeseran
fungsional mandibula saat menutup. Terdapat openbite anterior pada daerah
insisif lateral kanan dan kaninus maksila. Kedua molar kedua rahang bawah
erupsi pada sudut mesial.

Gambar 1.Kasus 1. Pasien wanita usia 13 tahun dengan defisiens transversal maksila, maloklusi
kelas III dan devasi mandibula sebelum perawatan.

Radiografi panoramik menunjukkan dilaserasi akar insisivus lateral kanan

atas, anatomi TMJ normal, dan tidak ada benih molar ketiga. Analisis sefalometri
menunjukkan pola skeletal Kelas III dengan rahang mandibula prognatik, pola
pertumbuhan vertikal normal, dan gigi insisif mandibula retroklinasi. Pematangan
vertebral servikal terjadi pada stadium 4. Temuan sefalometrik frontal dari
asimetri wajah mendukung diagnosis pergeseran fungsional.
Tujuan perawatan adalah untuk mempertahankan profil wajah, memperbaiki
diskrepansi transversal, memperbaiki posisi molar kedua bawah, mencapai
hubungan molar Kelas I dan kaninus dengan overbite dan overjet ideal, dan
menyelesaikan masalah deviasi midline. Rencana perawatan yang potensial
termasuk ekspansi rahang atas dengan ekspan Hyrax dan koreksi dental Kelas III
menggunakan intermaxillary elastics. Orang tua juga diberikan pilihan untuk
menyelesaikan diskrepansi transversal dan kemudian menunda perawatan lebih
lanjut sampai proses tumbuh kembang selesai. Mereka juga diperingatkan bahwa
jika pertumbuhan di masa depan nanti tidak menguntungkan, mungkin diperlukan
intervensi bedah untuk menyelesaikan diskrepansi skeletal. Orang tua memilih
untuk melanjutkan perawatan segera, dan kami menyusun rencana perawatan
dengan memanfaatkan titanium nikel Memoria Leaf Spring dengan aktivasi
ekspan untuk memperbaiki defisiensi transversal, diikuti oleh sistem DynaFlex
CS2000 untuk memperbaiki maloklusi Kelas III dental. Hal ini akan
menghasilkan oklusi bukal Kelas I simetris dengan midline yang pas dan juga
menghilangkan diskrepansi transversal.
Sebuah titanium nikel Memoria Leaf Spring dengan aktivasi ekspan
ditempatkan dan kemudian diaktifkan kembali 10 kali pada setiap pertemuan
bulanan sampai koreksi selesai, dalam waktu sekitar dua setengah bulan (Gbr. 2).
Setelah ekspansi intermolar sebanyak 3.87 mm dicapai (Gambar 3, Tabel 1),
komposit flowable ditempatkan di housing sekrup ekspansi untuk menstabilkan
alat. Kemudian dilakuka pencetakan rahang atas dan didigitalkan untuk
mengevaluasi perubahan angulasi molar (Gambar 4). Pemisahan tulang
menunjukkan gangguan sutura ringan diindikasikan oleh radiolusen pada
radiografi oklusal (Gambar. 5).
Selama tiga bulan pemeliharaan pasif dari ekspansi, archwires berbahan
nikel titanium segmen rahang bawah .016 "× .022" digunakan pada bracket .018 ".
Gigi yang tersisa kemudian dibonding, dan leveling dan allignment dicapai
dengan penggunaan titanium nikel cobalt 0,014", titanium nikel .016", dan
archwires stainless steel .016" × .022". Begitu wire akhir diinsersi di kedua
lengkung, sistem DynaFlex CS2000 pun ditempatkan, dengan housing nuts
dibiarkan menyelusuri secara pasif pada archwires. Maloklusi kelas III dan
diskrepansi midline gigi hampir sepenuhnya terkoreksi dalam satu bulan,
pergerakan lebih detilnya dilakukan menggunakan elastik inter-arch konvensional.
Retainer Hawley rahang atas dan bawah digunakan selama enam bulan pemakaian
penuh, diikuti oleh pemakaian saat malam hari.

Gambar 2. Kasus 1. a. Memoria leaf spring dengan aktivasi ekspan; b. Setelah 2,5 bulan ekspansi
sekrup ekspansi distabilisasi dengan komposit flowable

Gambar 3.Kasus 1. Pengukuran lebar lengkung rahang maksila (mm) sebelum (a) dan sesudah (b)
ekspansi
Tabel 1

Kasus 1: Pengukuran lengkung

*Sebelum dan sesudah ekspansi

Sebelum Sesudah

Ekspansi Ekspansi

Lebar lengkung
 3–3 32.45mm 34.13mm

4–4 29.87mm **

5–5 35.13mm 40.17mm

6–6 41.52mm 45.39mm

Kedalaman 27.26mm 26.69mm

Perimeter 78.23mm 80.24mm

Sudut intermolar 203.2° 205.3°

Gambar 4. Kasus 1. Angulasi molar sebelum (a) dan sesudah (b) ekspansi.

Gambar 5. Kasus 1. Radiograf oklusal menunjukkan disrupsi sutura ringan setelah ekspansi

Kasus 2
Seorang wanita berusia 12 tahun datang dengan keluhan utama bahwa “dia
merasa giginya tumbuh agak tinggi.” Pasien memiliki profil lurus dengan sulkus
mentolabial tumpul, wajah simetris, dan bibir tipis, tetapi dia terlihat lelah karena
adanya lingkaran gelap infra orbital. Pasien menunjukkan tampilan insisal 100%
saat tersenyum, dengan tampilan gingiva 2.5mm dan koridor bukal yang lebar.
Kami mencatat hubungan molar pasien Kelas I, crowding sedang di kedua
lengkung, dan hubungan skeletal Kelas III karena rahang mandibula prognatik
dan sudut bidang mandibula yang sedikit rendah (Gambar 6). Pasien mengalami
overbite 50%, bersama dengan defisiensi Bolton anterior maksila 2 mm. Terdapat
ketidakcukupan ruang untuk gigi C atas, yang mulai erupsi. Namun, angulasi
kaninus sudah sesuai, dan tidak ada resorpsi dari insisivus lateral yang diamati.
Radiografi panoramik menunjukkan turbinat hidung yang membesar; semua
gigi permanen tumbuh, dan benih molar ketiga berkembang. Analisis sefalometri
menunjukkan insisivus mandibula retroklinasi, insisivus rahang atas sedikit
proklinasi, dan pematangan vertebral servikal di tahap 2.

Gambar 6.

Tujuan perawatan adalah untuk mengevaluasi jalan napas, memperluas

lengkung rahang atas untuk menyediakan ruang bagi kaninus untuk erupsi,
meringankan crowding, menjaga hubungan molar kelas I dan hubungan kaninus,
dan memperbaiki deepbite. Beberapa Alternatif untuk ekspansi maksilaris
termasuk ekspan Quad-Helix, Haas, atau Hyrax; Selain itu, ekspan archwires atas
dan bawah dengan open-coil spring bisa mencapai hasil yang memadai. Karena
koridor bukal yang lebar, kami percaya bahwa diperlukan alat ekspansi tambahan.
Rencana perawatan dirumuskan menggunakan titanium nikel Memoria Leaf
Spring dengan aktivasi ekspan untuk memperluas lengkung rahang atas, diikuti
oleh fase retensi pasif selama tiga bulan. Evaluasi saluran napas oleh
otolaringologis direkomendasikan. Ekspan archwires direncanakan untuk
memperbaiki posisi segmen bukal mandibula. Gigi insisif rahang bawah akan
diekspan untuk meringankan crowding, dan gigi kaninus akan dibawa ke dalam
lengkung setelah diperoleh ruang yang cukup. Kebutuhan untuk face mask atau
kelas III elastik akan dievaluasi selama perawatan. Pasien dan orang tua
diberitahu bahwa pertumbuhan Kelas III di masa depan mungkin terjadi, dan
bahwa perawatan lebih lanjut dapat diperlukan jika perubahan yang tidak
menguntungkan tersebut terjadi.
Sebuah titanium nikel Memoria Leaf Spring dengan aktivasi ekspan
ditempatkan (Gbr. 7) dan diaktifkan 10 kali pada setiap pertemuan bulanan selama
enam bulan, sampai sekitar 6.5mm dari ekspansi intermolar diperoleh (Gambar 8,
Tabel 2). Ekspan kemudian dibuat pasif dengan menambahkan komposit flowable
untuk menstabilkan spring. Kemudian dilakukan pencetakan rahang atas dan
didigitalkan untuk mengevaluasi perubahan angulasi molar (Gbr. 9). Radiografi
oklusal menunjukkan tidak ada gangguan sutura yang terlihat (Gambar. 10).
Ekspan disimpan selama tiga bulan untuk mencegah relapse. Selama fase
ekspansi, archwire titanium kobalt nikel 0,014" dan titanium nikel 0,16"
digunakan untuk menyejajarkan dan menyelaraskan lengkung bawah. Satu bulan
sebelum menstabilkan sekrup ekspansi, archwire titanium nikel 0,08" pada rahang
atas ditempatkan. Selama fase pemeliharaan pasif, archwires titanium nikel 0,016"
× 0,022" diikuti oleh archwires stainless steel 0,016" × 0,022". Inter-arch
konvensional dan finishing elastics digunakan untuk memperbaiki sisa diskrepansi
sagital dan transversal minor. Retainer 3-3 cekat rahang bawah di bonding, dan
retainer Hawley atas diresepkan untuk dipakai penuh selama enam bulan,
kemudian juga dipakai pada malam hari.

Gambar 7. Setelah 2,5 bulan ekspansi, ekspan distabilkan dengan menggunakan komposit
flowable.
Gambar 8. Kasus 2. Pengukuran lebar lengkung rahang maksila (mm) sebelum (a) dan sesudah (b)
ekspansi.

Gambar 9. Kasus 2. Angulasi molar sebelum (a) dan sesudah (b) ekspansi.

TABEL 2

Kasus 2: Pengukuran lengkung

*Sebelum dan sesudah ekspansi

Sebelum Ekspansi Sesudah Ekspansi

Lebar lengkung

3–3 *** 32.74mm

4–4 25.42mm 33.30mm Gambar 10. Radiografi oklusal menunjukkan

disrupsi sutura yang disaari setelah ekspansi
5–5 30.54mm 38.57mm

6–6 34.08mm 40.59mm

Kedalaman 22.89mm 22.63mm

Perimeter 66.49mm 70.52mm

Sudut intermolar 192.3° 187.9°

Pembahasan
Meskipun beberapa dokter di Amerika Serikat telah menerapkan Memoria
Leaf Spring dengan aktivasi ekspan ke dalam perawatan klinis rutin pada titik ini,
laboratorium ortodontik telah memberitahu kami bahwa total biaya sistem ini
berkisar dari $ 105 hingga $ 120. Sekrup ekspansi itu sendiri berharga $ 40-55.
Meskipun alat ini lebih mahal daripada ekspan palatal cepat tradisional ($ 80-88)
atau perangkat Quad-Helix ($ 52 - 67), alat ini tidak memerlukan kepatuhan
pasien dan dapat diaktifkan secara intraoral menggunakan protokol standar. Tidak
seperti Quad-Helix, alat ini tidak perlu di remove untuk reaktivasi, dan jumlah
ekspansi yang lebih kalibrasi pun dapat dicapai.
Pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa Memoria Leaf Springs mampu
menghasilkan ekspansi intermolar perlahan di gigi permanen ketika desain dan
prosedur yang tepat digunakan. Kami merekomendasikan banding gigi molar
pertama rahang atas dan bonding lengan ekstensi mesial ke gigi premolar pertama
untuk penjangkaran. Karena adanya protokol 10 putaran per kunjungan bulanan
yang sering menyebabkan periode ekspansi aktif yang panjang, namun,
penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah peningkatan
jumlah aktivasi bulanan dapat meningkatkan gaya yang diterapkan dan
mengurangi waktu yang diperlukan untuk ekspansi. Perlu dicatat bahwa spring
menerapkan jumlah kekuatan terbesar ketika mereka berada dalam kompresi
penuh. Hal ini menunjukkan bahwa jika 10 aktivasi dilakukan ketika leaf
sepenuhnya didekompresi, jumlah kekuatan yang dikirimkan kemungkinan akan
jauh lebih rendah dari maksimum. Protokol yang direvisi dengan kunjungan
aktivasi dua mingguan dapat memastikan bahwa kekuatan optimal yang dibawa
lebih kontinyu, berpotensi memperpendek periode ekspansi aktif.
Karena leaf spring terkompresi penuh dari laboratorium, preaktivasi secara
teoritis harus menghasilkan sekitar 4mm dari ekspansi sebagaimana spring
dekompresi dari waktu ke waktu. Gaya yang dihasilkan oleh leaf spring berkurang
setelah 2mm dekompresi, sehingga dalam pengalaman kami, seorang dokter dapat
mengasumsikan bahwa hanya setengah dari preaktivasi ini yang akan dihasilkan.
Jika 1mm ekspansi dapat diperoleh untuk setiap 10 aktivasi sekrup ekspansi,
sebagaimana dikonfirmasi oleh dua kasus yang ditunjukkan di sini, 2mm lainnya
harus ditambahkan ke total untuk memperhitungkan praaktivasi alat.