Perawatan Kamuflase Nonbedah dan Nonprostetik pada Kasus Klas II Skeletal Open Bite

disertai Kehilangan Molar Pertama Rahang Bawah Bilateral

(Nonsurgical and nonprosthetic camouflage treatment of skeletal Class II open bite
with bilaterally missing lower first molars)
Angle Orthodontist Journal:
Tung Nguyen; Eui Seon Baek; Soonshin Hwang; Kyung-Ho Kim; Chooryung J.Chung
 

Disajikan oleh:
Ita Purnama Alwi
J055201001

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS ORTODONTI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
Latar Belakang

Pada perawatan klas II skeletal open bite dengan high

mandibular plane angle, koreksi bedah dapat dikombinasikan
dengan perawatan ortodonti sebagai dasar penanganan
diskrepansi skeletal.

Penggunaan space regainer dan penggantian gigi yang hilang

dengan penggunaan implan, gigitiruan jembatan, atau
autotransplantasi telah dipertimbangkan sebagai standar
perawatan beberapa tahun ini.

Pilihan perawatan kamuflase seperti ekstraksi premolar atau

molar kedua dan/atau penambahan kontrol vertikal dengan
mengintrusi molar menggunakan Temporary Anchorage
Devices (TADs) dilaporkan hasil perawatan tersebut sangat
memuaskan.
 Riwayat
Seorang wanita umur 21 tahun datang ke
dokter gigi di Departemen Ortodonti,
Rumah Sakit Gangnam, Severance,
Universitas Yonsei.

Keluhan utama pasien yaitu kehilangan

gigi geraham belakang rahang bawah,
tetapi ia juga berharap dilakuan perawatan
untuk memperbaiki oklusi dan estetiknya.

Catatan pasien: terjadi perubahan gigitan

yaitu hanya gigi belakang yang berkontak
dan dilaporkan bahwa pasien sangat sulit
menemukan gigitan yang ideal.

Gambar 1. Foto wajah dan intraoral sebelum perawatan.

 Diagnosis

• EO: Bibir protrusi, dagu retrusi, profil

hyperdivergen, cidera otot mentalis, gingiva
telihat tampak jelas pada saat tersenyum penuh.
• IO: relasi M dan C klas II, overjet 4,5 mm, disertai
open bite.
• I1 RA retroklinasi dengan crowding sedang.
• M1 kiri hilang, M1 kanan sisa akar.
• M2 RB mesial drifting dan terdapat diastema pada
regio anterior RB.
• Garis median RA terlihat sedikit deviasi ke kanan.

Gambar 2. Model sebelum perawatan.

 Pemeriksaan Radiografi

 Pada pemeriksaan radiografi terdapat kedua

kondil relatif pendek (36,7 mm).
 Analisis sefalometri menunjukan skeletal klas II
dengan hubungan retrognati mandibula (SNA
80.18, SNB 70.48, ANB 9.78) vertical maksila
(U1 sampai NF 34.4) dengan high mandibular
plane angle (SN-GoMe 54.58, FMA 49.68).
 Bibir atas dan bawah protrusi 4.5 mm dan 7.0
mm terhadap E-line masing-masing disertai sudut
obtuse nasolabial angle.
 Kedua insisivus maksila dan mandibula
retroklinasi (U1 sampai SN, 91.58, IMPA 88.58).
Gambar 3. Radiografi panoramik dan sefalometri
sebelum perawatan
 Tujuan Perawatan

1. Mendapatkan oklusi ideal dan perawatan pada

edentulous
2. Memperbaiki estetik jaringan lunak
Alternatif perawatan
Pilihan pertama;

Bedah ortognatik merupakan pilihan dalam memperbaiki profil wajah

secara estetik dengan pertimbangan kasus klas II skeletal disertai
diskrepansi vertikal.

Dalam kasus ini rencana perawatannya yaitu mengoreksi crowding,

protrusi bibir atas yang disertai obtuse nasolabial angle, pencabutan
premolar maksila diikuti dengan retraksi anterior, dan penutupan ruang.

Pilihan perawatan untuk kehilangan molar pertama dapat digantikan

dengan dental implant atau gigitiruan jembatan setelah
mendapatkankan ruang.
 Alternatif perawatan
Pilihan kedua;

Perawatan kamuflase dengan biaya yang cukup terjangkau untuk mencapai hasil estetik tanpa pembedahan.

Pada lengkung maksila, direncanakan terjadi intrusi selama retraksi anterior dan dapat mengoreksi protrusi

dan open bite, termasuk rotasi mandibula, koreksi pada A-P dan diskrepansi vertical Molar ketiga akan

diekstraksi agar cukup mengintrusi molar dan kontrol vertikal, karena molar kedua rahang atas elongasi dan

terjadi kontak oklusal.

Pada mandibula, morfologi, panjang akar, dan status periodontal pada gigi molar kedua dan ketiga dalam

keadaan normal. Jadi protraksi molar kedua dan molar ketiga menjadi pengganti dari hilangnya gigi molar

pertama merupakan perawatan alternatif dari penggunaan gigitiruan

 PROSES PERAWATAN

• Pada mandibula, miniscrew ( Panjang 7.00 mm, diameter 1.8 mm,

ORLUS, Ortholution, Seoul, Korea) dipasang didaerah distal hingga
premolar kedua kanan dan diantara premolar kiri.
• Premolar kedua secara rigid terhubung dengan miniscrew yang berdekatan
dengan kawat 019” X 025” SS dan perlekatan resin yang berfungsi
sebagai unit penjangkaran indirect.
• Sebagai tambahan, slot roth-prescription brackets 018” (Tomy Inc,
Tokyo, Japan) berlekatan secara segmental dengan superelastic kawat Niti
016” x 022” yang telah ditingkatkan sebagai initial sectional archwire,
dan lengan kawat 017” x 025” SS ditempatkan pada auxiliary tube pada
molar kedua untuk protraksi dan bodily gigi molar.
Gambar 4. Protraksi molar dengan menggunakan TAD dan lever arm set pada mandibula (A) Dimulai dengan protraksi
molar dengan temporary anchorage set pada unit direct dan indirect (B) setelah 3 bulan. Intraoral jaringan lunak mengalami
iritasi dikarenakan long lever arms. Set shorter lever arms secara langsung menekan center of resistance (C) setelah 7 bulan
dan (D) setelah 10 bulan
 Proses Perawatan
• Pada maksila, gigi molar kedua telah dicabut dan 018-slot Roth Prescription bracket dilekatkan
pada segmen molar.
• Miniscrew dipasangkan pada daerah interdental antara gigi premolar satu dan dua pada daerah
midpalatal, bersama dengan lengkung palatal molar pertama.
• Gaya intrusi diterapkan dari bukal hingga palatal TADs dengan menggunakan rantai elastomer.
• Setelah 7 bulan, gigi insisivus dilekatkan, dan gigi molar pertama maksila segera digunakan
sebagai unit penjangkaran indirect dengan miniscrew pada daerah bukal untuk menghindari
terjadinya gerakan ekstrusi selama alignment anterior berlangsung.
• Setelah 10 bulan, dilakukan pencabutan pada gigi premolar pertama.
• Gaya intrusi dan retraksi secara langsung diterapkan menggunakan rantai elastomer pada
kawat SS 017” x 025” dan pada lengkung palatal serta crimpable power arms diantara gigi
lateral insisivus dan kaninus.
 Gambar 5. Foto intraoral setelah 12 bulan

 
 Gambar 6. Alignment akhir dan detailing setelah 29 bulan

 
 Hasil Perawatan

• Setelah 36 bulan, alat dilepas.

• Retainer cekat pada daerah lingual dilekatkan pada
permukaan lingual kedua lengkung rahang.
• Pada maksila, terlihat penonjolan tulang bilateral yang
berdekatan dengan regio apical gigi insisivus lateral.
• Retainer digunakan penuh selama 6 bulan pertama,
dan penggunaan pada malam hari untuk 6 bulan
setelahnya.
• Perubahan estetik profil wajah dan hasil akhir oklusi
menjadi Klas I pada relasi kaninus dan Klas II pada
relasi molar

Gambar 7. Foto wajah dan intraoral setelah perawatan

 
 Hasil Perawatan

• Radiografi panoramik setelah perawatan menunjukkan

akar yang sejajar, namun terdapat resorpsi akar yang
ringan hingga sedang.
• Evaluasi panoramik menunjukan penurunan
diskrepansi pada A-P dan bibir yang protrusi dengan
pengurangan overjet tanpa perubahan torsi pada
anterior maksila.
• Intrusi pada lengkung rahang meyebabkan rotasi
conterclockwise mandibula dan mereduksi panjang
wajah anterior.
• Terjadi protraksi molar kedua dan molar ketiga
mandibula

Gambar 9. Radiografi panoramik dan superimposisi

sefalometri
 DISKUSI

Gambar 10. Superimposisi 3D CBCT pada basis kranial anterior. Upper panel: potongan midsagittal menunjukan long axis insisivus sentral kanan maksila. Lower
panel: potongan axial pada gigi dan setengah akar regio maksila, potongan frontal pada molar dan sagittal molar pertama dan potongan sagital melewati akar
bukal molar pertama kiri dan kanan regio maksila.
 DISKUSI
• Perubahan posisi kondilus selama perawatan.
• Kondilus mengalami reposisi sedikit ke atas
dan ke arah posterior Tidak terdapat gejala
spesifik pada sendi temporomandibular.
• Berdasarkan perubahan posisi kondilus dan
pergerakan kompleks maka dilakukan
superimposisi tiga dimensi pada regio
mandibula.
• Molar kedua kanan menunjukkan protraksi
bodily, sedang molar kedua kiri menunjukkan
pergerakan akar yang besar.
• Tingkat vertikal pada gigi molar baik dan gigi
insisivus sedikit uprighted dan elongasi
(Gambar 11D-F)

Gambar 11. CBCT 3D basis kranial dan superimposisi 3D regio mandibula. Kondil kanan (A) memperlihatkan
terdapat pergeseran pada bagian dibandingkan dengan regio kanan (C) putih, awal: merah semitransparan, akhir.
Molar kedua awalnya hijau dan waran ungu selanjutnya (D,E,F)
 Retensi dan stabilitas

• Stabilitas profil wajah dan

oklusi selama 16 bulan
periode follow-up.
• Dilakukan alveoloplasti
untuk menambah estetik
penampilan pada jaringan
periodontium anterior
maksila.
Gambar 12. Foto intraoral wajah setelah periode retensi
 DISKUSI

Kesuksesan perawatan kamuflase pada kasus maloklusi klas II skeletal yang disertai open bite bergantung pada
kontrol yang tepat pada masalah A-P dan masalah secara vertikal.

Skema perawatan meningkatkan kompleksitas ketika keterbatasan jumlah gigi, seperti adanya premature loss pada
molar pertama dan atau masalah estetika yang dikombinasikan dengan masalah skeletal.

Kasus yang diilustrasikan telah berhasil mengatasi keterbatasan ini dengan metode pencabutan gigi selektif dan
penerapan biomekanika sederhana menggunakan TAD untuk protraksi molar, gerakan intrusi total dan kontrol torsi
gigi anterior.

Meskipun protraksi gigi molar dua menunjukkan adanya keterbatasan biomekanik dan biologis secara umum, namun
pasien dari kasus ini merupakan orang dewasa muda yang memiliki tulang alveolar relatif tebal di daerah edentulous
tanpa keterlibatan jaringan periodontal, dan morfologi dari molar kedua dan ketiga dapat disesuaikan, hal ini dapat
menunjukkan prognosis yang baik untuk dilakukan protraksi.
 DISKUSI
• Protraksi menggunakan sistem full-arch dapat menyebabkan respon yang
kurang baik untuk gigi insisivus mandibula, maka digunakan teknik sectional
arch dengan menggunakan miniscrew pada premolar kedua sebagai
penjangkaran secara tidak langsung untuk menghasilkan pergerakan bodily,
laver arm dipasang pada tube dan gaya protraksi sebesar 150 g diberikan
secara langsung dari miniscrew yang sama.
• Keadaan intraoral secara garis besar modifikasi sesuai kebutuhan dengan
menyesuaikan ketinggian lever arm.
• Pada maksilla, molar kedua dicabut secara selektif sebagai pengganti molar
ketiga untuk meningkatkan efisiensi biomekanik.
• Molar kedua maksila merupakaan satu-satunya gigi yang yang berkontak
dengan ujung gigi geligi mandibula.
 DISKUSI
Intrusi total pada lengkung maksila menginduksi rotasi counterclockwise pada mandibula
dan mengurangi ketinggian fasial sesuai yang diharapkan.

Namun , berdasarkan perubahan posisi kondil yang tidak diharapkan, dimana

menghasilkan sedikit pergerakan posterior pada mandibula, hingga perubahan protrusif
pada dagu tidak terlihat.

Pasien awalnya melaporkan ketidakstabilan oklusal akibat prematur kontak gigi posterior,
dan karena tidak adanya gejala yang berhubungan dengan sendi temporomandibular
selama perawatan, pemulihan oklusi mungkin berkontribusi pada reposisi kondilus.

Evaluasi yang tepat dari hasil akhir perawatan memastikan keefektifan pergerakan tiga
dimensi pada kedua lengkung maksila dan mandibula dengan hasil yang stabil dan
kepuasaan pada hasil tanpa intervensi bedah ataupun prostetik.
 KESIMPULAN

• Perawatan kamuflase nonbedah dan nonprostetik pada kasus

maloklusi Klass II skeletal disertai open bite dan kehilangan molar
pertama mandibular bilateral, telah berhasil dirawat dengan protraksi
molar kedua dan intrusi maxillary full- arch dengan bodily retraction.
 Telaah Jurnal
• Oklusi normal
1.Kedudukan gigi rahang atas dan rahang bawah dalam posisi normal
2.Fungsi yang normal dari jaringan dan otot-otot pengunyah
3.Hubungan persendian yang normal

• Maloklusi dapat terjadi karena adanya kelainan gigi (dental), tulang

rahang (skeletal), kombinasi gigi dan rahang (dentoskeletal) maupun
karena otot-otot pengunyahan (muskuler).
• Berdasarkan penilaian tingkat akurasi yang rendah,
radiograf panoramik tidak diindikasikan sebagai
bahan referensi untuk menganalisa posisi kondilus.
• Walaupun demikian, gambaran yang dihasilkan
dapat dijadikan sebagai bahan pembanding untuk
melihat posisi kondilus pada kedua sisi
• Jumlah gigi yang hilang ternyata berpengaruh
terhadap derajat keparahan dari perubahan bentuk
kondilus dan saling berbanding lurus dimana
semakin banyak gigi yang hilang maka semakin
besar pula derajat keparahan yang mungkin terjadi
pada TMJ.
TERIMA KASIH
PERTANYAAN