Blangko Permohonan Berdasarkan Per 20
Blangko Permohonan Berdasarkan Per 20
Nomor LHV/LHP
Kategori 1. Badan
4. Bendahara
5. Penyelenggara Kegiatan
NPWP Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak dengan status Cabang)
Status Pusat / Cabang Pusat Cabang
1. Bentuk Badan 1. Perseroan Terbatas (PT) 2. Perseroan Komenditer (CV) 3. Perseroan lainnya
13. Organisasi Lainnya 14. Lembaga dan Bentuk Badan lainnya 15. Kontrak Investasi Kolektif
Blok E 1 2
Nomor 1 8 RT / RW 0 0 4 / 0 0 3
Kelurahan/Desa T A M A L A N R E A I N D A H
Kecamatan T A M A L A N R E A
Kota/Kabupaten M A K A S S A R
Kode Pos 9 0 2 4 5
Provinsi S U L A W E S I S E L A T A N
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon 0 8 2 3 1 6 4 2 9 8 5 6 No. Faksimile
Email r i z k i g e o v a n i 1 3 1 3 @ g m a i l . c o m
Nama Notaris M U T H A R , S H . M K n .
Jabatan D I R E K T U R
No. Paspor
NPWP 5 9 9 0 9 7 0 5 5 8 0 0 0 0 0
Alamat Domisili
Jalan J A L A N D G K U L L I N G P E R U M A H A N
A S R I J A Y A P E R M A I
Blok B
Nomor 0 9 RT / RW 0 0 2 / 0 1 2
Kelurahan/Desa P A R A N G T A M B U N G
Kecamatan T A M A L A T E
Kota/Kabupaten M A K A S S A R
Provinsi S U L A W E S I S E L A T A N
Kode Pos 9 0 2 2 4
No. Handphone 0 8 9 9 1 3 0 3 1 2 5
Email i b n u . s u h a d i @ y a h o o . c o m
B. BENDAHARA
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon No. Faksimile
NIK
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
No. Handphone
C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segaka akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap
Telah diteliti :
Nomor LHV/LHP
5. Warisan yang bekum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WHT)
NPWP Induk/Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak kategori nomor 3,4 atau status
Status Pusat / Cabang cabang /OPTT)
Pusat Cabang OPTT 3 1 7 2 8 0 2 1 7 6 2 8 0 0 0
No. Paspor
5. No. Telepon/Handphone 0 8 9 9 1 3 0 3 1 2 5
6. Email i b n u . s u h a d i @ y a h o o . c o m
B. SUMBER PENGHASILAN
Penghasilan dalam hubungan kerja 1. PNS 2. TNI/POLRI KLU
3. Pensiunan 4. Pegawai Swasta
Merk Dagang/Usaha
Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan Ya Tidak
Lainnya KLU
Blok E 1 2
Nomor 1 8 RT / RW 0 0 4 / 0 0 3
Kelurahan/Desa T A M A L A N R E A I N D A H
Kecamatan T A M A L A N R E A
Kota/Kabupaten M A K A S S A R
Kode Pos 9 0 2 4 5
Provinsi S U L A W E S I S E L A T A N
2. Alamat Domisili sesuai dengan KTP (tidak perlu diisi jika sama dengan alamat tempat tinggal)
Jalan
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Blok E 1 2
Nomor 1 8 RT / RW 0 0 4 / 0 0 3
Kelurahan/Desa T A M A L A N R E A I N D A H
Kecamatan T A M A L A N R E A
Kota/Kabupaten M A K A S S A R
Kode Pos 9 0 2 4 5
Provinsi S U L A W E S I S E L A T A N
Nomor Telepon/Handphone 0 8 2 3 1 6 4 2 9 8 5 6 No. Faksimile
D. INFORMASI TAMBAHAN
Jumlah Tanggungan
Kisaran Penghailsan Per Bulan Kurang dari Rp 2.000.000 Rp 2.000.000 s.d. Rp 4.999.999
Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
……………………………… Rizki Geovani
WP Belum terdaftar sebelumnya NIP …………………………