Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No.

78 / Yanmed / RS
Umdik / YMU / I / 91
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit

I. PENDAHULUAN

a. Bahwa dalam rangka

rangka upaya peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan
kesehatan di rumah sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang
terkait.

b. Bahwa sebagai
sebagai salah satu faktor yang ikut mendukung
mendukung keberhasilan upaya
tersebut terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan
standar yang berlaku.

c. Adanya Peraturan Pemerintah no. 10

10 tahun
tahun 1966 tentang wajib Simpan
Simpan
Rahasia Kedokteran / Lembaga Negara Tahun 1966 no. 21 Tambahan
Lembaran Negara no. 2803; sebagai dasar menjamin terlaksananya rekam
medis di rumah sakit.

d. Adanya keputusan
keputusan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan no. 034 / Birhup / 1972 tentang
tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit dimana antara lain disebutkan
bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka
setiap rumah sakit diwajibkan :

1. Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date.

2. Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan.

e. Keputusan Menteri Kesehatan

Kesehatan no. 134/1978
134/1978 tentang struktur Organisasi
Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah
satu Sub Bagian adalah Pencatatan Medik.

f. Dalam perundang-undangan
perundang-undangan yang ada, rekam medis belum dapat dikelola
dengan memuaskan. Untuk mengatasi masalah tersebut diterbitkan Peraturan
Menteri Kesehatan no. 749a / Menkes / Per / XII / 89 tentang rekam Medis / 
medical record.

g. Peraturan Menteri Kesehatan no. 749a / Menkes / Per / XII / 89 mengatur

pengelolaan rekam medis di semua sarana pelayanan kesehatan karena itu
perlu dipetunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

h. Petunjuk pelaksanaan ni dimaksudkan sebagai :

1. Pedoman bagi rumah sakit dalam menyelenggarakan rekam medis.

2. Dasar untuk menjamin
m enjamin kesamaan pengertian dalam hal
penyelenggaraan rekam medis.
II. PENGERTIAN

a. Rekam Medis di rumah sakit adlaah berkas yang yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama
dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit
gawat darurat dan unit rawat nginap.

b. Rumah sakit yang dimaksud adalah

adalah rumah
rumah sakit umum dan rumah sakit
khusus, baik milik Departemen Kesehatan, Pemerintah Daerah, ABRI, BUMN
maupun Swasta.

c. Dokter adalah
adalah dokter
dokter umum,
umum, dokter spesialis, dokter gigi,
gigi, dan dokter gigi
spesialis.

d. Dokter tamu adalah seorang

seorang dokter yang
yang statusnya
statusnya bukan
bukan sebagai
sebagai dokter
tetap di suatu rumah sakit.

e. Residens adalah dokter umum yang sedang mengikuti spesialisasi.

f. Tenaga kesehatan lain adalah tenaga paramedis perawatan dan paramedis

non perawatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
kepada pasien.

III. TATA CARA

CARA PENYELENGGARAAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
MEDIS DI RUMAH SAKIT

a. Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis, sesuai dengan petunjuk
teknis dari Direktur Jenderal Pelayanan Medik.

b. Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah :

1. Dokter umum,
umum, dokter spesialis, dokter
dokter gigi
gigi dan dokter gigi
gigi spesialis
yang bekerja di rumah sakit tersebut.

2. Dokter tamu pada rumah sakit tersebut.

3. Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

4. Tenaga medis perawatan dan dan paramedis

paramedis nonnon perawatan
perawatan yang
yang terlibat
langsung didalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit
meliputi antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium
klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.

5. Dalam hal
hal dokter
dokter luar negeri melakukan alih teknologi
teknologi kedokteran yang
berupa tindakan / konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.
c. Kelengkapan isi rekam medis :

1. Setiap tindakan
tindakan / konsultasi
konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.

2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.

3. Pencatatan yang
yang dibuat
dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menajdi tanggung jawab dokter yang merawat
atau oleh dokter yang membimbingnya.

4. Pencatatan yang
yang dibuat oleh residens harus diketahui
diketahui oleh dokter
pembimbingnya.

5. Dokter yang merawat dapat

dapat memperbaiki
memperbaiki kesalahan
kesalahan penulisan
penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

d. Penyimpanan rekam medis :

1. Penyimpanan rekam medis dapatdapat dilakukan

dilakukan dengan
dengan cara
cara sentralisasi
sentralisasi
dan desentralisasi. Yang dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam
dipusatkan di satu tempat / unit rekam medis /  medical record. Yang
dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masing-
masing unit pelayanan. Rumah sakit yang belum mampumelakukan
penyimpanan rekam medis dengan sistemsentralisasi, dapat menggunakan
sistem desentralisasi.

2. Rekam medis rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya

sekurang-kurangnya 5 tahun,
terhitung dari tanggal terakhir berobat.

3. Dalam hal rekam medis yang yang berkaitan

berkaitan denan kasus-kasus tertentu
dapat disimpan lebih dari 5 tahun.

4. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan

perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain dengan mikrofilm.

e. Tata cara memusnahkan rekam medis :

1. Rekam medis yang yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan

dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
 2. Direktur rumah sakit membuat surat
surat keputusan
keputusan tentang pemusnahan
pemusnahan
rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.

3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan

membuat Berita Acara Pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah Sakit.

4. Berita Acara dikirim kepada

kepada Pemilik Rumah Sakit dnegan tembusn
kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik.

IV. PEMILIKAN DAN PEMANFAATAN REKAM MEDIS

a. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit.

b. Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas :

1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis.

2. Penggunaan oleh Badan / orang yang tidak berhak.

c. Isi rekam
rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya.
kerahasiaannya.

d. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai

berikut :

1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang

penyimpanan berkas rekam medis.

2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam

rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

3. Selama penderita dirawat, rekam medis menajdi tanggung jawab

jawab
perawat ruangan dan menjaga
m enjaga kerahasiaannya.

e. Peminjaman Rekam Medis :

1. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset,

dan lain-lain oleh seorang dokter / tenaga kesehatan lainnya sebaiknya
dikerjakan di kantor rekam medis.

2. Mahasiswa kedokteran
kedokteran dapat meminjam
meminjam rekam medis jika
jika dapat
menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan.

3. Dalam hal pasien pasien mendapat

mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit / 
institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup
diberikan resume akhir pelayanan.
 f. Rekam medis dapat dipakai sebagai :

1. Sumber informasi medis

medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit
sakit yang
yang
berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.

2. Alat komunikasi
komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya,
lainnya, antara dokter
dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan.

3. Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telahn

diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.

4. Alat untuk analisa

analisa dan evaluasi
evaluasi terhadap kualitas pelayanan
pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit.

5. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter,

dokter, tenaga
tenaga
kesehatan lainya di rumah sakit.

6. Untuk penelitian dan pendidikan.

7. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.

V. ISI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

a. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat.

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :

1. Identitas pasien.
2. Anamnesis :

a). keluhan utama.

b). riwayat penyakit sekarang.
c). riwayat penyakit yang pernah diderita.
d). riwayat penyakit tentang penyakit yang mungkin diturunkan / 
kontak.

3. Pemeriksaan :

a). fisik.
b). laboratorium.
c). khusus lainnya.

(1). Diagnosis kerja / diferensial

diferensial diagnosis.
(2). Pengobatan / tindakan.
 b. Untuk pasien rawat nginap.
Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :

1. Identitas pasien.
2. Anamnesis :

a). keluhan utama.

b). riwayat penyakit sekarang.
c). riwayat penyakit yang pernah diderita.
d). riwayat penyakit tentang penyakit yang mungkin diturunkan / 
kontak.

3. Pemeriksaan :

a). fisik.
b). laboratorium.
c). khusus lainnya.

4. Diagnosis kerja / diferensial diagnosis / diagnosis akhir.

5. Persetujuan tindakan / pengobatan.
6. Pengobatan / tindakan.
7. Catatan konsultasi.
8. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.

VI. PENGORGANISASIAN

a. Dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, terdapat
terdapat kegiatan-
kegiatan-
kegiatan sebagai berikut :

1. Penerimaan pasien.
2. Pencatatan.
3. Pengelolaan rekam medis.
4. Penyimpanan rekam medis.
5. Pengambilan kembali rekam medis (retrival).

b. Pembinaan dan Pengawasan.

1. Direktur rumah sakit wajib melakukan

melakukan pembinaan
pembinaan terhadap petugas
yang berkaitan dengan rekam medis serta pengatahuan dan keterampilan
mereka.

2. Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masing-masing.

3. Di dalam melakukan pembinaan dan dan pengawasan

pengawasan Direktur Rumah
sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Medik.
VII. SANKSI

a. Direktur Jenderla Pelayanan Medik dapat memberikan sanksi administrasi

sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku terhadap
Pimpinan Rumah Sakit yang tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum
dalam Peraturan Menteri Kesehatan no. 749a / Menkes / Per / XII / 1989.

b. Direktur rumah sakit

sakit dapat memberikan sanksi administrasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundnag-undnagan yang berlaku terhadap semua
petugas rumah sakit yang tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik ini.

VIII. PENUTUP

Hal-hal teknis yang belum diatur dalam petunjuk pelaksanaan ini akan
ditetapkan dalam Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.

Disalin sesuai dengan aslinya.