SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ANGGOTA

ORGANISASI TERLARANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini dan seterusnya tidak menjadi anggota
dan/atau pengurus organisasi terlarang. Jika dikemudian hari diketahui bahwa saya melanggar
pernyataan tersebut, saya siap untuk diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan secara sadar serta tidak ada
paksaan, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Mahasiswa
KAHFI BBC Motivator School.

Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan

(______________________)