SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ..........................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................... .........../.............

Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : .........................................................

Alamat : .........................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh

waktu sebagai Anggota Bawaslu, dan siap diberhentikan setiap saat
apabila tidak mematuhi pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Bawaslu
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007
tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

……………………………………..