PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Alamat : Jln.dr.Eko Bambang, Kode Pos 97554

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Nomor : A/III/SK/VI/2017/............

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITAS PUSKESMAS PERAWATAN
WERINAMA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan Mutu Pelayanan,

Puskesmas wajib melakukan proses Akreditas;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka
perlu membentuk Tim Akreditas Puskesmas Perawatan
Werinama yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Perawatan Werinama;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktoral Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Direktoral Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2014;
4. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditas Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktoral Jenderal Bina
Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,
Tahun 2015;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITAS PUSKESMAS
PERAWATAN WERINAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Alamat : Jln.dr.Eko Bambang, Kode Pos 97554

Kesatu : Membentuk Tim Akreditas pada Puskesmas Perawatan

Werinama dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

Kedua : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum

dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum

KEDUA, Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
bertanggung jawab Kepada Kepala Puskesmas Perawatan
Werinama.

Keempat : Bahwa hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas

dibebankan pada anggaran BOK Puskesmas Perawatan
Werinama.

Kelima : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Werinama
Pada tanggal : 2 Mei 2017
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN
WERINAMA

SAFIAH VOTH
NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Alamat : Jln.dr.Eko Bambang, Kode Pos 97554

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PERAWATAN
WERINAMA

NOMOR :

TENTANG PEMBENTUKAN
TIM AKREDITAS PUSKESMAS
PERAWATAN WERINAMA

TIM AKREDITAS PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA

Pembina dan Penasehat : Safiah Voth, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Alamat : Jln.dr.Eko Bambang, Kode Pos 97554

Ketua : Sitti Fatma Tanama, Amd.Kep

Sekretaris : Evita Untoro, Amd.KG
Anggota : 1. Safiah Voth, Amd.kep
2. dr. Candora A.T
3. Ima Hajrah, SKM
4. Rahmania, SKM

Pokja IPenyelenggaraan Administrasi dan Manajemen :

Ketua : Rahmania, SKM

Koordinator BAB I : Zulaiha Keliwooy, Amd.Kep

Anggota : 1. Lucas Ruhulessin, Amd.Kep
2. Ona Riyanti Tanamal, Amd.Kep

Koordinator BAB II : Nurjana Sikdewa, Amd.Kep

Anggota : 1. Linda sikdewa, SKM
2. Ali Voth, Amd.Kep

Koordinator BAB III : Sitti Fatma Tanama, Amd.Kep

Anggota : Maya Sari Wahid, S.Kep

Pokja II Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :

Ketua : Ima Hajrah, SKM

Koordinator BAB IV : Vivin A. Keliwooy, Amd.Keb

Anggota : Fatma Keliwooy, Amd.Kep

Koordinator BAB V : Siti Sahara Kelian, Amd.Kep

Anggota : Balgis Syarif, Amd.Kep

Koordinator BAB VI : Asman sinta, Amd.Kl

Anggota : Ermaya Katimen, Amd.Gz
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Alamat : Jln.dr.Eko Bambang, Kode Pos 97554

Pokja III Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan :

Ketua : dr. Candora A. Tambunan

Koordinator BAB VII : Fifin Baharudin, Amd.Keb

Koordinator BAB VIII : Hasni Manpary, Amd.Gz

Koordinator IX : Evita Untoro, Amd.KG

Anggota : 1. Amina Voth, Amd.Kep

2. Safiah Tanamal, Amd.Kep
3. Nurjama Yapono, Amd.Kep
4. Ns. Syahril Hasan Bugis, S.Kep
5. Sulaiman M. Wakan, Amd.AK
6. Nurhayati Welimuly
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Alamat : Jln.dr.Eko Bambang, Kode Pos 97554

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PERAWATAN
WERINAMA

NOMOR :

TANGGAL :

TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA

TUGAS POKOK

Tugas Pokok Tim Akreditasi adalah Merencanakan, Melaksanakan dan Mengevaluasi

peningkatan Mutu Puskesmas Perawatan Werinama.

Proses Akreditasi Puskesmas Merupakan rangkaian Aktivitas terpadu untuk meningkatkan

mutu puskesmas berdasarkan standar akreditas puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud
meliputi Sosialisasi, Pendahuluan, Penyusunan Dokumen, Sosialisasi Dokumen, Penerapan
Standar Akreditasi, Evaluasi kepatuhan terhadap Standar dan Dokumen, dan lain-lain yang
diperlukan untuk meningkatkan Mutu Puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
b. Rencana Lima Tahunan
c. Pedoman/Manual Mutu
d. Pedoman /Panduan Tehnis yang terkait dengan Manajemen
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Alamat : Jln.dr.Eko Bambang, Kode Pos 97554

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

3. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan :

a. Kebijakan tentang pelayanan Klinis
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Pedoman Pelayanan Klinis
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

URAIAN TUGAS

Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditas dalam melaksanakan

proses Akreditas Puskesmas

Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang

dibutuhkan dalam Akreditas

Anggota : Merencanakan, Melaksanakan dan Mengevaluasi Standar

Akreditas Puskesmas

1. Pokja I Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen :

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

Akreditas pada bagian penyelenggaraan manajemen Puskesmas

Anggota : Merencanakan, Melaksanakan dan Mengevaluasi Standar

Akreditas Puskesmas pada :

1. Bab I tentang Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

2. Bab II tentang Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
3. Bab III tentang Peningkatan Mutu Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Alamat : Jln.dr.Eko Bambang, Kode Pos 97554

2. Pokja II Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

Akreditas pada bagian Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat
Anggota : Merencanakan, Melaksanakan dan Mengevaluasi Standar
Akreditas Puskesmas pada :
1. Bab IV tentang Program/Upaya Puskesmas yang
Berorientasi Sasaran
2. Bab V tentang Kepemimpinan dan Manajemen
Program/Upaya Puskesmas
3. Bab VI tentang Sasaran Kinerja dan MDGS

3. Pokja I Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan :

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

Akreditas pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinik atau
upaya kesehatan perorangan

Anggota : Merencanakan, Melaksanakan dan Mengevaluasi Standar

Akreditas Puskesmas pada :

1. Bab VII tentang Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

2. Bab VIII tentang Manajemen Penunjang Layanan Klinis
3. Bab IX tentang Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA

Safiah Voth,

NIP : ..........................................