BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Skenario Kasus

Pasien S 11 tahun, dengan jenis kelamin perempuan datang ke RS dengan keluhan kulit memerah
pada bagian pipi, sering mengeluh nyeri persendian terutama pada jari tangan dan kaki, demam, dan
mengalami perdarahan dari hidung dua hari sebelumnya. Keluarga mengatakan rambut pasien sering
rontok, sariawan sering timbul di langit-langit mulut tanpa sebab sehingga pasien menjadi kurag nafsu
makan. Pasien minum obat nyeri bila keluhan muncul tetapi tidak ada perubahan. Dokter mendiagnosa
SLE.

Pemeriksaan fisik: keadaan umum lemah, kesadaran : Compos mentis, HR: 100x/menit, RR:
24x/menit, S: 38,50C. Keadaan spesifik: didapatkan petechiae di kaki dan tangan, kemerahan di pipi (+),
stomatitis (+), bengkak di sendi tangan dan kaki (+). Pemeriksaan laboratorium: Hb: 8,5 gr%, WBC:
2600/mm3, trombosit: 40.000, Rt: 75, LED: 105 mm/jam, ureum: 36 mg/dl, kreatinin: 1,2 mg/dl.

3.2 Pembahasan Kasus

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama : An. S
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Tidak ada data
Pekerjaan : Tidak ada data
Pendidikan : Tidak ada data
Suku/ Bangsa : Tidak ada data
Golongan darah : Tidak ada data
Alamat : Tidak ada data
Tanggal Masuk RS : Tidak ada data
Tanggal Pengkajian : Tidak ada data
Diagnosis Medis : SLE
No. Medrek : Tidak ada data
b. Keluhan utama
Pasien sering mengeluh nyeri persendian
c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan kulit memerah pada bagian pipi, sering mengeluh nyeri
persendian terutama pada jari tangan dan kaki, pasien mengeluh demam. Pada saat dilakukan
pengkajian, didapatkan pemeriksaan ttv : HR: 100x/menit, RR: 24x/menit, S: 38,50C.
Keadaan spesifik: didapatkan petechiae di kaki dan tangan, stomatitis (+), kemerahan di pipi
(+), bengkak di sendi tangan dan kaki (+). Pemeriksaan laboratorium: Hb: 8,5 gr%, WBC:
2600/mm3, trombosit: 40.000, Rt: 75, LED: 105 mm/jam, ureum: 36 mg/dl, kreatinin: 1,2
mg/dl.

Keluarga mengatakan rambut pasien sering rontok, sariawan sering timbul di langit-langit
mulut tanpa sebab sehingga pasien kurang nafsu makan. Pasien minum obat nyeri bila
keluhan muncul tetapi tidak ada perubahan. Dokter mendiagnosa SLE.

d. Riwayat kesehatan masa lalu

- Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah mengalami perdarahan dari hidung.
- Riwayat hospitalisasi
Tidak ada data
- Riwayat pembedahan dan cidera
Tidak ada data
- Riwayat alergi
Tidak ada data
- Riwayat pengobatan
Pasien minum obat nyeri bila keluhan muncul tetapi tidak ada perubahan
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada data
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum: Composmentis
2) Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : Tidak ada data
Nadi : 100x/menit
Suhu : 38,50C
RR : 24x/menit
 3) Pemeriksaan Head to toe (berfokus pada salah satu organ yang terdapat gangguan)
No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
1. Kepala Rambut Tidak ada Tidak ada Tidak ada
sering rontok data data data

2. Wajah Kemerahan di Tidak ada Tidak ada Tidak ada

pipi (+) data data data
Mata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
Telinga Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
Hidung Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
Mulut Sariawan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
sering timbul data data data
di langit-
langit mulut,
stomatitis
3. Leher Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
4. Dada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
5. Abdomen Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
6. Eksremitas
a. Atas Petechiae di Bengkak di Tidak ada Tidak ada
b. Bawah kaki dan sendi data data
tangan tangan dan
kaki (+)

c. Riwayat Psikososial
1) Kemampuan mengenal masalah kesehatan
Tidak ada data
 1) Konsep diri
Tidak ada data
2) Sumber stress
Tidak ada data
3) Mekanisme koping
Tidak ada data
4) Kebiasaan dan pengaruh budaya
Tidak ada data
d. Dukungan emosional
1) Emosional
Tidak ada data
2) Finansial
Tidak ada data
e. Pola aktifitas
No Jenis Aktivitas Saat di Rumah Di RS
1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan Tidak ada data Tidak ada data
porsi
b. Jenis makanan Tidak ada data Tidak ada data
c. Pola makan Tidak ada data Tidak ada data
d. Nafsu makan Tidak nafsu Tidak nafsu
makan makan
e. Pantangan Tidak ada data Tidak ada data
f. Alergi Tidak ada data Tidak ada data
g. Kesulitan/hambat Tidak ada data Tidak ada data
an

2. Minum :
a. Jenis air minum
Tidak ada Tidak ada
b. Frekuensi dan
data data
porsi
c. Kesulitan
 3. Personal hygine :
a. frekuensi mandi Tidak ada Tidak ada
b. frekuensi data data
keramas
c. oral hygine
4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
1) Frekuensi
BAB
2) Warna feces Tidak ada Tidak ada
3) Konsistensi data data
b. Eliminasi Urin :
1) Frekuensi
BAK
2) Warna urin
3) Konsistensi
5. Istirahat/tidur :
a. Kualitas Tidak ada Tidak ada
b. Kuantitas data data
c. Konsistensi
6. Latihan/olah raga
a. Jenis kegiatan Tidak ada Tidak ada
b. Sikap data data

f. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Labolatorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi
 1. Hb 8,5 gr% 12,0-16,0 g/dL Normal
2. WBC 2600/mm3
3. Trombosit 40.000
4. Rt 75%
5. LED 105 mm/hour
6. Ureum 36 mg/dl 15-40 mg/dl Normal
7. Kreatinin 1,2 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl Normal

2) Radiologi
Tidak ada data
3) Terapi obat – obatan
Tidak ada data
4) Terapi lain
Tidak Ada data

5) Data Fokus
Data Objektif Data Subyektif
1. Pemeriksaan fisik: keadaan umum 1. Pasien mengeluh timbul bintik-bintik
lemah, kesadaran : Compos di kaki dan tangan, demam,
mentis, HR: 100x/menit, RR: perdarahan dari hidung, dua hari
24x/menit, S: 38,50C. sebelumnya.
2. Keadaan spesifik: didapatkan 2. Pasien mengeluh kulit memerah pada
petechiae di kaki dan tangan, bagian pipi, nyeri persendian
stomatitis (+), ruam di bagian pipi terutama pada jari tangan dan kaki,
(+), bengkak di sendi tangan dan demam.
kaki (+). 3. Keluarga mengatakan rambut pasien
3. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 8,5 sering rontok, sariawan sering timbul
gr%, WBC: 2600/mm3, trombosit: di langit-langit mulut tanpa sebab
40.000, Rt: 75, LED: 105 sehingga pasien tidak nafsu makan.
mm/hour, ureum: 36 mg/dl, 4. Keluarga mengatakan pasien minum
kreatinin: 1,2 mg/dl obat nyeri bila keluhan muncul tetapi
4. Diagnosa medis SLE. tidak ada perubahan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Autoimun menyerang organ- Nyeri akut
1. Pasien mengeluh nyeri organ tubuh (sel, jarigan)
persendian terutama ↓
pada jari tangan dan Pembentukan lupus
kaki. ↓
DO : Produksi antibodi secara terus
1. Bengkak di sendi menerus
tangan dan kaki. ↓
2. TTV Pencetus penyakit inflamasi
Suhu : 38,50C multi organ
Nadi : 100x/menit ↓
RR : 24x/menit Sendi
↓
Terjadi artritis
↓
Nyeri inflamasi
↓
Nyeri
2. DS: Genetik, kuman/virus, sinar Hipertermi
1. Pasien mengeluh ultraviolet, obat-obatan tertentu
demam ↓
DO: Peningkatan autoimun
TTV berlebihan
Suhu : 38,5 C 0
↓
Nadi : 100x/menit Autoimun menyerang organ-
RR : 24x/menit organ tubuh (sel, jaringan)
↓
Terjadi reaksi inflamasi
↓
Peningkatan suhu tubuh
3. DS: Genetik, kuman/virus, sinar Ketidakseimbangan
1. Keluarga ultraviolet, obat-obatan tertentu nutrisi kurang dari
mengatakan pasien ↓ kebutuhan tubuh
mengeluh sariawan Peningkatan autoimun
yang sering timbul di berlebihan
langit-langit mulut
↓
tanpa sebab
Autoimun menyerang organ-
2. Pasien mengeluh
organ tubuh
tidak nafsu makan
↓
DO:
1. Terdapat stomatitis
Pembentukan lupus

pada mukos mulut ↓

Produksi antibodi secara terus
menerus
↓
Pencetus penyakit inflamasi
multi organ
↓
Menyerang hati
↓
Terjadi kerusakan sintesa zat
yang dibutuhkan tubuh
4. DS : Autoimun menyerang organ- Hambatan
1. Pasien sering organ tubuh (sel, jarigan) mobilitas fisik
mengeluh nyeri ↓
sendi yang hilang Pembentukan lupus
timbul terutama pada ↓
jari tangan dan kaki Produksi antibodi secara terus
DO: menerus
1. Bengkak di sendi ↓
tangan dan kaki (+) Pencetus penyakit inflamasi
2. TTV multi organ
Nadi: 100x/menit ↓
 Suhu : 38,50C Sendi
RR : ↓
24x/menit Terjadi artritis
↓
Pembengkakan, efusi
↓
Aktivitas menurun
5. DS: Autoimun menyerang organ- Kerusakan
1. Pasien mengeluh organ tubuh (sel, jarigan) integritas kulit
kulit memerah ↓

pada bagian pipi Pembentukan lupus

↓
2. Pasien mengeluh
Produksi antibodi secara terus
timbul bintik-
menerus
bintik di kaki dan
↓
tangan
Pencetus penyakit inflamasi
DO:
multi organ
1. Terdapat petechiae
↓
di kaki dan tangan,
Menyerang kulit
2. Ruam dibagian pipi
↓
Ruam kupu-kupu, SLE
membran, alopesia, urtikaria dan
vaskulitis

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan SLE adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi dan kerusakan jaringan ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri persendian terutama pada jari tangan dan kaki. Terdapat bengkak di sendi
tangan dan kaki.
b. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (SLE) ditandai dengan pasien mengeluh
mengeluh demam, TTV : Suhu : 38,50C, Nadi : 100x/menit, RR : 24x/menit.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan nutrisi karena
 gangguan pada mukosa mulut ditandai dengan pasien mengeluh sariawan yang sering
timbul di langit-langit mulut tanpa sebab sehingga pasien mengeluh tidak nafsu makan.
Terdapat stomatitis pada mukosa mulut.
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas skeletal ditandai dengan pasien
sering mengeluh nyeri sendi yang hilang timbul terutama pada jari tangan dan kaki,
terdapat bengkak di sendi tangan dan kaki. TTV : Nadi: 100x/menit, Suhu : 38,50C, RR :
24x/menit
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi pada kulit ditandai dengan pasien
mengeluh kulit memerah pada bagian pipi, pasien mengeluh timbul bintik-bintik
di kaki dan tangan, terdapat petechiae di kaki dan tangan, terdapat ruam dibagian pipi

3. Intervensi Keperawatan

Diagosa
No NOC NIC RASIONAL
Keperawatan
1. Nyeri akut  Pain Level, Pain Management
berhubungan  Pain Control, dan Analgesic
dengan inflamasi  Comfort Level Administration
dan kerusakan Tujuan panjang: 1. Lakukan 1. Untuk
jaringan - Setelah dilakukan pengkajian nyeri mengetahui
tindakan selama 5 secara lokasi,
x 24 jam, komprehensif karakteristik,
diharapkan nyeri termasuk lokasi, durasi,
hilang. karakteristik, frekuensi,
Tujuan pendek: durasi, frekuensi, kualitas dan
- Setelah dilakukan kualitas dan faktor faktor
tindakan selama 1 presipitasi presipitasi
x 24 jam, 2. Observasi reaksi nyeri
diharapkan nyeri nonverbal dari 2. Untuk
sendi dan bengkak ketidaknyamanan mengevaluasi
pada jari tangan 3. Ajarkan tentang nyeri
dan kaki pasien teknik non- 3. Meningkatkan
berkurang farmakologi pengetahuan
 (teknik relaksasi pasien
untuk tentang cara
menghilangkan meredakan
nyeri) nyeri
4. Kolaborasi 4. Untuk
pemberian mengurangi
analgetik rasa nyeri
5. Tingkatkan 5. Istirahat dapat
istirahat mengurangi
nyeri
2. Hipertermi Thermoregulation Fever treatment and
berhubungan Tujuan panjang: temperature 1. Mengetahui
dengan penyakit - Setelah dilakukan regulation warna dan
(SLE) tindakan selama 1. Monitor suhu suhu kulit
3x24 jam, sesering mungkin pasien
diharapkan suhu 2. Monitor TD, RR, 2. Menurunkan
tubuh normal. dan HR demam pada
- Tujuan Pendek: 3. Kompres pasien pasien
- Setelah dilakukan pada lipatan paha 3. Mempertahan
tindakan selama 1 dan aksila kan suhu
x 24 jam, 4. Anjurkan pasien tubuh pasien
diharapkan suhu untuk banyak 4. Mengurangi
tubuh mendekati minum air putih risiko
batas normal 5. Tingkatkan kekurangan
dengan kriteria sirkulasi udara cairan pada
hasil : 6. Kolaborasi untuk tubuh
1) Suhu 36,5-37°C pemberian 5. Menurunkan
2) Nadi dan RR antipiretik demam pada
dalam pasien

renatang
normal
3) Tidak ada
perubahan
 warna kulit
dan tidak ada
pusing, klien
merasa
nyaman
3. Ketidakseimbang  Nutritional Status: Nutrition 1.
an nutrisi kurang Food and Fluid Management
dari kebutuhan intake 1. Kaji adanya
tubuh  Weight control
alergi makanan
berhubungan Tujuan panjang :
2. Kolaborasi
dengan Setelah dilakukan
dengan ahli gizi
berhubungan tindakan selama 3x24
untuk
dengan jam, diharapkan
menentukan
ketidakmampua kebutuhan nutrisi
pasien terpenuh jumlah kalori
n untuk
dengan kriteria hasil : dan nutrisi yang
memasukkan
- Tidak ada dibutuhkan
nutrisi karena
penurunan berat pasien
gangguan pada
badan yang berarti 3. Ajarkan klien
mukosa mulut - Tidak ada tanda bagaimana
malnutrisi
membuat
Tujuan pendek :
catatatan
Setelah dilakukan
makanan harian
tindakan keperawatan
4. Monitor adanya
selama 1x24 jam
penurunan BB
dengan kriteria hasil :
- Menunjukan dan gula darah
peningkatan fungsi 5. Monitor
pengecapan dari lingkungan
menelan selama makan
6. Monitor mual
dan muntah
7. Monitor intake
 nutrisi
8. Kolaborasikan
dengan dokter
tentang
kebutuhan
suplemen
makanan seperti
NGT/TPN
sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan
9. Anjurkan banyak
minum
4. Hambatan  Joint movement: Exercise therapy :
mobilitas fisik active ambulation
berhubungan  Mobility level 1. Kaji kemampuan
dengan
 Self care: adls klien dalam
deformitas
 Transfer mobilisasi
skeletal
performance 2. Latih klien dalam
Setelah dilakukan pemenuhan
tindakan kebutuhan adls
keperawatan selama secara mandiri
2x24 jam hambatan sesuai
mobilitas fisik kemampuan
teratasi dengan 3. Dampingi dan
kriteria hasil: bantu jika klien
1. Klien memerlukan
meningkat
dalam aktivitas
fisik
 2. Mengerti tujuan
dari
peningkatan
mobilitas
5. Kerusakan  Tissue integrity: Pressure
integritas kulit skin and mucous Management
berhubungan membrane 1. Jaga kebersihan
dengan lesi pada
Setelah dilakukan kulit agar tetap
kulit
tindakan bersih dan kering
keperawatan selama 2. Monitor aktivitas
3x24 jam kerusakan dan mobilisasi
integritaskulit klien
berkurang dengan 3. Monitor status
kriteria hasl: nutrisi klien
1. Intergritas kulit 4. Memandikan
yang baik bisa klien dengan
dipertahankan sabun dan air
(Sensasi, hangat
elastisitas, 5. Observasi luka:
temperature, lokas, dimensi,
hidrasi, kedalaman luka,
pigmentasi) karakteristik,
2. Tidak ada warna cairan,
luka/lesi pada granulasi,
kulit jaringan
3. Perfusi jaringan nekrotik, tanda
nomal infeksi lokal,
formasi traktus

4. Implementasi Keperawatan
No. Diagnosa Tanggal Implementasi Paraf
1. Nyeri akut 24-12-18 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Melakukan observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Perawat
3. Mengajarkan tentang teknik non-
farmakologi (teknik relaksasi untuk
menghilangkan nyeri)
4. Melakukan kolaborasi untuk pemberian
analgetik
5. Meningkatkan istirahat
2. Hipertermi 1. Memonitor suhu sesering mungkin
2. Memonitor TD, RR, dan HR
3. Melakukan kompres pada lipatan paha
dan aksila
4. Menganjurkan pasien untuk banyak
minum air putih Perawat
5. Meningkatkan sirkulasi udara
6. Melakukan kolaborasi untuk
pemberian antipiretik
7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
3. Ketidakseim 1. Mengkaji adanya alergi makanan
bangan 2. Melakukan kolaborasi dengan ahli
nutrisi gizi untuk menentukan jumlah kalori
kurang dari
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
kebutuhan Perawat
3. Mengajarkan klien bagaimana
tubuh
membuat catatatan makanan harian
4. Memonitor adanya penurunan BB
5. Memonitor lingkungan selama
 makan
6. Memonitor mual dan muntah
7. Memonitor intake nutrisi
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan
9. Menganjurkan banyak minum
4. Hambatan 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
mobilitas mobilisasi
fisik 2. Melatih klien dalam pemenuhan
berhubungan
kebutuhan adls secara mandiri sesuai
dengan
kemampuan
kelemahan
3. Mendampingi dan bantu jika klien
otot ditandai
memerlukan
dengan
bengkak di
sendi tangan
dan kaki
5. Kerusakan 1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
integritas bersih dan kering
kulit 6. Memonitor aktivitas dan mobilisasi
klien
7. Memonitor status nutrisi klien
8. Memandikan klien dengan sabun
dan air hangat
9. Melakukan observasi luka: lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik, warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik, tanda
infeksi lokal, formasi traktus
5. Evaluasi Keperawatan
Tanggal
No. Diagnosa Evaluasi Paraf
Dan Jam
1. Nyeri akut 25-12-18 S : pasien mengatakan tidak nyeri
berhubungan (08.00) O:pasien tidak tampak meringis
dengan agen kesakitan
cidera fisik A : masalah teratasi
ditandai dengan P : intervensi dihentikan
penderita sering
Perawat
mengeluh nyeri
sendi yang hilang
timbul terutama
pada jari tangan
dan kaki

2. Hipertermi (09.20) S: pasien mengatakan tidak panas

berhubungan O: suhu tubuh pasien normal 37,5 0C
dengan penyakit A: masalah teratasi
ditandai dengan P: intervensi dihentikan
Perawat
pasien mengeluh
panas sejak satu
minggu yang lalu

3. Infeksi (08.20) S: pasien mengatakan tidak ada

berhubungan sariawan, dan tidak ada kemerahan
dengan inflamasi di pipi
ditandai dengan O: tidak tampak petechiae di kaki dan
sariawan, tangan, tidak bengkak di sendi Perawat
kemerahan di pipi, tangan dan kaki
petechiae di kaki A: masalah teratasi
dan tangan, P: intervensi dihentikan
bengkak di sendi
 tangan dan kaki
4. Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan kelemahan
otot ditandai
dengan bengkak
di sendi tangan
dan kaki
5. Risikojatuh
berhubungan
dengan gangguan
mobilitas fisik