Kepada Yth :

Rencana Baca : Kamis, 24 Maret 2022

Tempat : Zoom meeting
Tutorial Hematologi

PEMERIKSAAN FUNGSI KOAGULASI MENGGUNAKAN

TROMBOELASTOGRAFI

Cherylia Primadita, Darwati Muhadi, Agus Alim Abdullah

Program Studi Ilmu Patologi Klinik
Program Pendidikan Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin/ RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

I. PENDAHULUAN
Hemostasis merupakan proses tubuh untuk menghentikan kehilangan darah
saat terjadi trauma jaringan. Proses ini melibatkan sejumlah faktor diantaranya
vaskular, trombosit, faktor koagulasi, fibrinolisis dan inhibitornya. Hemostasis
berperan untuk menjaga keseimbangan antara trombosis dan perdarahan.1 Proses
hemostasis dimulai dengan vasokostriksi pembuluh darah dan pembentukan sumbat
trombosit di lokasi cedera yang merusak integritas pembuluh darah merupakan
mekanisme hemostasis primer, sedangkan hemostasis sekunder meliputi aktivasi
kaskade koagulasi, deposit dan stabilisasi fibrin. Proses penghancuran bekuan fibrin
(fibrinolisis) oleh plasmin akibat aktivasi plasminogen oleh tissue plasminogen
activator (t-Pa) dan urokinase disebut hemostasis tersier.2,3

Gambar 1 . kaskade koagulasi

(Sumber: Crooks, M. G, Pulmonary Coagulation and anticoagulation in idiopathic pulmonary fibrosis, 2015)

Tutorial Hematologi 1
 Tes hemostasis diutamakan untuk mengetahui adanya trombopati,
vaskulopati atau angiopati dan koagulopati.4 Proses hemostasis diperiksa dengan tes
koagulasi konvensional seperti jumlah trombosit, activated partial thromboplastin
time (aPTT), international normalized ratio (INR), prothrombin time (PT),
thrombin time (TT), kadar fibrinogen, dan fibrin degradation products (FDPs).1 Tes
ini memiliki kekurangan yaitu proses kaskade koagulasi secara terpisah dan
membutuhkan waktu cukup lama sekitar 45-60 sampai keluar hasil sehingga
terbatas dalam real time monitoring, sampel yang digunakan plasma bukan whole
blood sehingga hanya mencerminkan awal pembentukan trombin, sedikit informasi
tentang fungsi trombosit.5
Tromboelastografi (TEG) adalah pemeriksaan Point Of Care (POC) yang
mengevaluasi seluruh proses hemostasis dari awal pembentukkan bekuan darah
hingga terjadinya fibrinolisis dalam bentuk grafik. TEG menilai dari viskoelastisitas
pembekuan darah dan menggabungkan efek dari berbagai parameter seperti faktor
plasma, platelet dan seluruh stadium koagulasi dan fibrinolisis yang tidak dapat
ditunjukkan oleh pemeriksaan hemostasis konvensional.6,7
TEG pertama kali dijelaskan oleh Dr. Hellmut Hartert di Universitas
Heidelberg (Jerman) pada tahun 1948. Aplikasi klinis pertama yang dilaporkan dari
tes ini terjadi selama Perang Vietnam dalam upaya untuk memandu transfusi
komponen darah pada tentara yang terluka. Pada 1980-an, TEG ditemukan
bermanfaat pada pasien transplantasi hati, dan pada 1990-an terbukti berguna dalam
operasi jantung.5,8
TEG digunakan untuk mengevaluasi hemostasis, memandu pemberian
transfusi atau produk darah tertentu pada pasien trauma dan perioperatif seperti
operasi ortotopik, transplantasi hati, operasi jantung dengan penggunaan bypass
kardiopulmoner, menentukan waktu pemberian terapi pada operasi Cardio
Pulmonary By Pass (CPB) dan dapat membedakan penyebab perdarahan akibat
operasi atau koagulopati, memprediksi komplikasi tromboemboli pasca operasi dan
dapat mendiagnosis koagulopati tetapi tidak bisa mengukur keparahan
koagulopati.9–11 TEG dapat digunakan juga pada pasien COVID-19 untuk
mengidentifikasi dan menilai keadaan hiperkoagulasi.12 TEG merupakan

Tutorial Hematologi 2
 pemeriksaan yang sensitif pada proses fibrinolisis sehingga membantu
9
mendiagnosa hiperfibrinolisis dalam konteks perdarahan.
Tes koagulasi point of care (POC) dapat diklasifikasikan ke dalam empat
kelompok besar, yaitu: 1) pemeriksaan fungsional koagulasi yang menilai
kemampuan intrinsik darah membentuk bekuan, 2) pemantauan konsentrasi
heparin, 3) pemeriksaan koagulasi viskoelastik, dan 4) pemantauan fungsi
trombosit. TEG merupakan salah satu alat pemeriksaan koagulasi viskoelastik yang
telah sering digunakan pada pembedahan jantung, trauma, pembedahan hepatobilier
dan obstetri selain rotation thromboelastography (ROTEM®) dan Sonoclot®. 5
Keuntungan menggunakan TEG yaitu dapat menilai secara keseluruhan
keadaan koagubilitas darah, pemeriksaanya cepat, dapat mendiagnostik keadaan
perdarahan akibat koagulopati sehingga mampu memberikan keputusan yang tepat
untuk pemberian transfusi darah, terbukti bermanfaat dalam mendeteksi keadaan
hiperkoagulobilitas, pembentukan bekuan darah dapat ditampilkan secara visual
dan real-time serta analisis koagulasi dapat dikerjakan pada suhu tubuh pasien.
Kekurangan TEG tidak dapat mencerminkan kontribusi endotelium terhadap
koagulasi, sehingga buruk dalam mendeteksi kondisi yang mempengaruhi adhesi
trombosit, misalnya penyakit von Willebrand, sensitivitas dan spesifisitas dapat
bervariasi secara signifikan pada pasien yang berbeda dan alat ini harus dilakukan
oleh tenaga terlatih.13
Indikasi penggunaan TEG yaitu Monitoring hemostasis pasien selama
proses operasi transplantasi hati, cardiovascular surgery dan trauma yang
memerlukan transfusi massif, identifikasi risiko trombosis pada penghentian terapi
antikoagulan atau antiplatelet pre operatif, identifikasi fungsi trombosit dan inhibisi
post operatif atau setelah Percutaneous Coronary Intervention (PCI), memantau
terapi heparin pada pasien yang menggunakan heparin, memantau terapi FVIIa
rekombinan pada pasien hemofilia dengan inhibitor dan dapat memprediksi tingkat
keparahan pada pasien hemophilia, dapat menentukan produk darah pada pasien
yang mengalami perdarahan abnormal selama operasi cardiopulmonary by pass
(CPB), seperti fresh frozen plasma (FFP) atau transfusi trombosit. 14-15

Tutorial Hematologi 3
1. TUJUAN
Tujuan tutorial ini untuk membahas cara penggunaan tromboelastografi
dalam pemeriksaan fungsi hemostasis dengan menganalisis viskoelastisitas dari
bekuan darah yaitu menilai interaksi komponen seluler, faktor koagulasi dan
inhibitor selama fase pembekuan dan lisis bekuan.

2. METODE16
A. Pra Analitik
a. Persiapan pasien :

Tidak ada persiapan khusus

b. Persiapan spesimen :
1. Whole blood (harus diperiksa dalam 4 menit dari pengambilan)
2. Darah dengan antikoagulan sitrat (harus diperiksa dalam 2 jam dari
pengambilan).

c. Alat dan Bahan :

1. TEG Analyzer dan TEG Analytical Software

2. Sampel darah Sitrat

3. Reagen aktivator ( kaolin)

4. 0.2M CaCl2 untuk sampel sitrat

5. cup dan pin

6. Pipet dan tip

7. Sarung tangan

8. Bahan QC (Level I dan Level II)

9. Printer

Tutorial Hematologi 4
 a b c d e

f g i

Gambar 2. Alat dan Bahan : a. TEG Analyzer, b. cup dan pin, c. Pipet dan tip,d. Reagen kaolin e.
0.2M CaCl2, f. Sarung tangan, g. Sampel sitrat, h. Bahan QC (Level I dan Level II) dan i. Printer
Sumber : Dokumentasi pribadi

3. Analitik :1,16,17
a. Prinsip tes :

Pin dari bagian atas alat (torsion wire) diletakkan dalam cup yang berisi
sampel. Cup akan berputar mengelilingi pin dengan sudut 4º-450 setiap 10
detik. Pergerakan cup akan ditransmisikan ke pin setelah benang -benang fibrin
yang terbentuk menghubungkan cup dan pin. Kekuatan fibrin memengaruhi
besarnya gerakan pin sehingga fibrin yang kuat mampu menggerakkan pin
searah dengan gerakan cup. Pergerakan cup akan menyebabkan aktivasi
protein koagulasi yang menyebabkan terbentuknya kompleks fibrin-trombosit
yang menghubungkan cup dan pin. Proses saat fibrinolisis terjadi kontak
bekuan dengan pin hilang sehingga membuat gerakan berkurang. Gerakan
rotasi cup akan dideteksi oleh transduser elektromekanik yang mengubah
energi mekanik menjadi sinyal elektrik dan diamplifikasi membentuk suatu
grafik, kemudian ditampilkan di layar komputer.

Tutorial Hematologi 5
 Gambar 3. Prinsip Thromboelastografi
(Sumber : User manual kit TEG® 5000 Thrombelastograph® Hemostasis System,2008)

b. Cara kerja :
1. Tekan tombol POWER berwarna hijau untuk menyalakan alat TEG,
kemudian tunggu sampai alat menampilkan suhu 37oC

Gambar 4. Cara menghidupkan alat TEG

Sumber dokumen pribadi.

2. Masuk ke menu TEG dengan mengklik aplikasi TEG V4 pada layar

monitor.

Gambar 5. Cara mengaktifkan aplikasi TEG di layar komputer

Sumber : dokumen pribadi

Tutorial Hematologi 6
 3. Setelah diklik akan muncul layar Login, pada bagian User name
pilih Site Administrator, password : teg, lalu tekan OK.

Gambar 6. Cara login didalam aplikasi TEG

(Sumber : User manual kit TEG® 5000 Thrombelastograph® Hemostasis System,2008)

4. Pada bagian kiri atas layar monitor akan muncul menu Logon, klik
Temporary Operator hingga berwarna biru, lalu klik Logon.

Gambar 7. Cara Logon didalam aplikasi TEG

Sumber : dokumen pribadi

5. Setelah menu Logon akan hilang, pada layar akan masuk ke tampilan
TEG Analytical Software untuk memulai running sampel pilih menu
TEG pada baris kedua di layar.

Gambar 8. Cara untuk memulai running sampel pada TEG Analytical Software
Sumber : dokumen pribadi

Tutorial Hematologi 7
 6. Alat yang baru dinyalakan akan muncul perintah untuk Maintenance
check, ubah lever TEG channel 1 ke posisi TEST, setelah itu tekan
eTest pada layar. Lakukan hal yang sama pada channel 2. Pastikan
hasil kedua channel di message adalah eTest value is OK.

a b
Gambar 9. Cara untuk maintenance pada a. TEG Analytical Software b. Alat TEG
Sumber : dokumen pribadi

7. Pindahkan lever dari TEST ke LOAD. Lalu tekan DONE pada layar.

Gambar 10. Cara mengembalikan posisi lever dari posisi test ke load pada TEG
Sumber : dokumen pribadi

8. Lakukan Quality Control (QC) pada TEG

9. Alat TEG siap digunakan setelah QC selesai, simpan cup pada

channel 1, jangan memegang bagian luar dan dalam cup.

Tutorial Hematologi 8
 Gambar 11. Cara memasang cup pada TEG
Sumber : dokumen pribadi

10. Pindahkan carrier ke atas lalu tekan tombol yang ada di carrier bagian
bawah.

Gambar 12. Cara memasangkan pin pada TEG

Sumber : dokumen pribadi

11. Turunkan carrier, jangan sampai terlalu bawah berikan jarak sekitar
1-2cm. Tekan bagian pinggir cup menggunakan ibu jari agar cup
berada di posisi yang benar.

Gambar 13. Cara menurunkan cup dan pin

Sumber : dokumen pribadi

12. Pilihlah channel 1 atau channel 2 pada layar, 1 : menunjukan channel,

Tutorial Hematologi 9
 None : pilihan pemeriksaan sampel ** Select ** untuk mengisi data
pasien

Gambar 14. Cara mengisi data pasien

(Sumber : User manual kit TEG® 5000 Thrombelastograph® Hemostasis System,2008)

13. Persiapan sampel darah untuk pemeriksaan TEG

- 360 uL sampel darah tanpa antikoagulan.
- 1 ml sampel darah tanpa antikoagulan kemudian masukkan ke
dalam cup reagen aktivator, ambil 360 uL kemudian masukkan ke
dalam cup TEG.
- 340 uL sampel yang mengandung antikoagulan dengan aktivator
atau tanpa aktivator.
14. Masukan CaCl2 0,2M ke dalam cup sebanyak 20 uL untuk sampel
yang menggunakan antikoagulan sitrat.

Gambar 15. Cara memasukkan CaCl2 pada cup

Sumber : dokumen pribadi

15. Memasukkan sampel darah pada cup TEG.

Tutorial Hematologi 10
 Gambar 16. Cara memasukkan sampel darah pada cup
Sumber : dokumen pribadi

16. Angkat carrier ke atas lalu pindahkan lever ke posisi TEST, kemudian
tekan START pada layar monitor untuk memulai running sampel.

a b

Gambar 17. Cara memulai running sampel pada a. alat TEG, b. layar komputer
Sumber : dokumen pribadi

17. Layar monitor akan mulai untuk membaca hasil, Jika pada layar
grafik sudah tidak menunjukan tanda bintang (*) maka prosedur sudah
selesai, jika tanda bintang belum hilang artinya TEG belum selesai
membaca hasil.

18. Kembalikan lever dari posisi TEST ke LOAD, Tekan lever ke bawah
untuk melepaskan pin. Turunkan carrier sampai ke bawah hingga
cup terlepas dari carrier.

19. Bila hasil akan di print Klik “Report”, lalu akan muncul Report
options, Kemudian pilih continue, lalu klik Print

Tutorial Hematologi 11
4. Pasca Analitik1, 16-20
a. Interpretasi hasil
Interpretasi hasil TEG dapat berupa data kualitatif dan kuantitatif,
parameter yang digunakan pada alat TEG yaitu:
 Waktu-R, menunjukkan periode waktu mulai dari awal pemeriksaan
sampai awal terbentuknya fibrin. Fase ini akan memanjang jika
terdapat defisiensi faktor pembekuan atau obat antikoagulan dan
memendek jika terdapat keadaan hiperkoagulasi.
 Waktu-K, menunjukkan periode waktu dari awal terbentuknya
fibrin sampai amplitudo grafik TEG mencapai 20 mm. Fase ini
akan memanjang jika terdapat defisiensi faktor pembekuan, obat
antikoagulan atau inhibitor trombosit. Fase ini akan memendek jika
terdapat keadaan hiperkoagulasi.
 Sudut-α, yaitu sudut antara garis tengah grafik dengan garis
tangensial pada samping grafik. Sudut ini menunjukkan kecepatan
terbentuknya fibrin (cross-linking). Parameter k dan α memberikan
informasi yang hampir sama, keduanya sangat dipengaruhi oleh
kadar fibrinogen dan sedikit dipengaruhi trombosit, sehingga
pemanjangan k dan menurunnya sudut α menunjukkan kadar
fibrinogen yang rendah. Sudut α akan meningkat jika terdapat
keadaan hiperkoagulasi.
 Amplitudo maksimum/Maximum Amplitude (MA), menunjukkan
kekuatan bekuan yang berhubungan dengan jumlah dan fungsi
trombosit serta interaksinya dengan fibrin. Nilai MA sangat
dipengaruhi oleh jumlah dan fungsi trombosit dan sedikit
dipengaruhi oleh kadar fibrinogen, sehingga nilai MA yang
menurun disertai nilai R, K dan α yang normal menunjukkan
trombositopenia atau disfungsi trombosit.
 Indeks lisis/lysis index/LI30/ LI60 menunjukkan persentase
penurunan amplitudo 30 menit atau 60 post MA dan memberikan
gambaran tentang derajat fibrinolisis.

Tutorial Hematologi 12
  EPL/Estimated Percent Lysis adalah estimasi tingkat perubahan
amplitudo setelah tercapai MA.
 CI /Coagulation Index adalah Kombinasi linear R, K, alpha dan
MA. CI = -0.2454R+ 0.0184K + 0.1655MA - 0.0241a - 5.0220. CI
> 3,0 hiperkoagulabel , CI < - 3,0 hipokoagulabel.

Gambar 18. Grafik interpretasi TEG

(Sumber : Tyler, P. D. et al. New Uses for Thromboelastography and Other Forms of Viscoelastic
Monitoring in the Emergency Department: A Narrative Review. Ann. Emerg. Med, 2021)

Tutorial Hematologi 13
 Gambar 19. Nilai rujukan TEG
(Sumber : User manual kit TEG® 5000 Thrombelastograph® Hemostasis System,2008)

Gambar 20. Analisis kualitatif grafik TEG

(Sumber : User manual kit TEG® 5000 Thrombelastograph® Hemostasis System,2008)

Tutorial Hematologi 14
 K Angle LY (%)
R (min) MA (mm) EPL (%) CI
(min) (deg)

N N N N N N N

Gambar.21 Interpretasi hasil TEG normal

Sumber : dokumen pribadi

K Angle LY (%)
R (min) MA (mm) EPL (%) CI
(min) (deg)

~N N/

Gambar.22 Interpretasi hasil TEG keadaan hipokoagulasi pada fibrinolisis primer

(Sumber : Verma, Anupam, Thromboelastography as a novel viscoelastic method for hemostasis monitoring,
GlobalJTransfusMed, 2017)

Tutorial Hematologi 15
 K Angle LY (%
R (min) EPL (%) MA (mm) CI
(min)) (deg)

N N

Gambar.23 Interpretasi hasil TEG hiperkoagulasi pada Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC) stage
1dengan fibrinolisis sekunder
(Sumber : Verma, Anupam, Thromboelastography as a novel viscoelastic method for hemostasis monitoring,
GlobalJTransfusMed, 2017)

K Angle LY (%
R (min) EPL (%) MA (mm) CI
(min)) (deg)

N N

Gambar.24 Interpretasi hasil TEG keadaan hipokoagulasi pada Disseminated Intravascular

Coagulopathy (DIC) stage 2
(Sumber : Verma, Anupam, Thromboelastography as a novel viscoelastic method for hemostasis
monitoring, GlobalJTransfusMed, 2017)

K Angle LY (%)
R (min) EPL (%) MA (mm) CI
(min) (deg)

Tutorial Hematologi 16
 N N N N N

Gambar.25 Interpretasi hasil TEG pada keadaan hiperkoagulasi karena faktor pembekuan
(Sumber : Verma, Anupam, Thromboelastography as a novel viscoelastic method for hemostasis monitoring,
GlobalJTransfusMed, 2017)

K Angle LY (%)
R (min) EPL (%) MA (mm) CI
(min)) (deg)

N/ N N
Gambar.26 Interpretasi hasil TEG keadaan hiperkoagulasi karena peningkatan aktivitas trombosit
dan fibrinogen
(Sumber : Verma, Anupam, Thromboelastography as a novel viscoelastic method for hemostasis
monitoring, GlobalJTransfusMed, 2017)

b. Limitasi alat
- Alat ini hanya digunakan secara in vitro.
- Alat ini harus dilakukan oleh tenaga professional yang terlatih.
- Alat di simpan pada suhu sekitar 15-300 C pada saat proses
running.
- sampel dan dilakukan didalam ruangan (indoor use).
- Sensitif terhadap getaran.
- Tingkat kelembaban relatif maximal 80%.

c. Troubleshooting
Alat TEG menggunakan aplikasi software analyzer TEG sehingga
dalam proses penginstalan harus dilakukan dengan baik. Alat TEG
sangat sensitif terhadap getaran sehingga posisi bagian bawah dan atas
pada alat ini harus seimbang. Kabel penghubung carrier dengan alat
TEG analyzer bila terdapat masalah dapat menyebabkan alat tidak
dapat mengukur sensor getaran didalam didalam carrier dengan baik,

Tutorial Hematologi 17
 sehingga kabel tersebut harus di cek atau menghubungi tenaga teknisi
bila ada kerusakan.

d. Algoritma kemungkinan etiologi koagulopati menurut interpretasi

TEG 8,16,19

TEG

Hipokoagulasi Hiperkoagulasi

Perdarahan Trombosis

Defesiensi Fibrinolisis
faktor Hiperkoagulasi
primer Fibrinolisis
pembekuan faktor
Sekunder
pembekuan &
trombosit
Disfungsi Kadar
trombosit fibrino Hiperkoagulasi Peningkatan
secara gen faktor aktivitas
kualitatif rendah pembekuan trombosit
atau
kuantitatif

Gambar. 27 Algoritma kemungkinan etiologi koagulopati menurut interpretasi TEG

Tutorial Hematologi 18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Donaliazarti. Comprehensive Hemostasis Assay with Thromboelastography.

2017;1–10.
2. Periayah MH, Halim AS, Saad AZM. Mechanism action of platelets and
crucial blood coagulation pathways in Hemostasis. Int J Hematol Stem Cell
Res. 2017;11(4):319–27.
3. Crooks MG, Hart SP. Coagulation and anticoagulation in idiopathic
pulmonary fibrosis. Eur Respir Rev. 2015;24(137):392–9.
4. H. Hardjoeno, dkk. Parameter tes hemostasis dan hal-hal yang diperlukan
dalam buku Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Hassanuddin
University Press. Makassar.2012; Hlm 99-100.
5. Pardede DKB. Uji Koagulasi Point-of-Care Perioperatif. Cermin Dunia
Kedokt. 2017;44(5):367–74.
6. Rambe N. Poliklinik Universitas Sumatera Utara. J Pembang Wil Kota.
2018;1(3):82–91.
7. Wisandani I. Perpustakaan Universitas Airlangga. Hubungan activated
protrombin time dengan nilai TEG R Time. 2019;30(28).
8. Shaydakov ME, Sigmon DF, Blebea J. Thromboelastography. 2021. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537061/ : Diakses 22 Januari
2022
9. Wang Z, Li J, Cao Q, Wang L, Shan F, Zhang H. Comparison Between
Thromboelastography and Conventional Coagulation Tests in Surgical
Patients With Localized Prostate Cancer. Clin Appl Thromb. 2018;24(5):755–
63.
10. Harahsheh Y, Duff OC, Ho KM. Thromboelastography predicts
thromboembolism in critically ill coagulopathic patients. Crit Care Med.
2019;47(6):826–32.
11. Liu C, Guan Z, Xu Q, Zhao L, Song Y, Wang H. Relation of
thromboelastography parameters to conventional coagulation tests used to
evaluate the hypercoagulable state of aged fracture patients. Med (United
States). 2016;95(24):1–6.

Tutorial Hematologi 19
 12. Hartmann J, Ergang A, Mason D, Dias JD. The role of teg analysis in patients
with covid-19-associated coagulopathy: A systematic review. Diagnostics.
2021;11(2).
13. Govil D, Pal D. Point-of-care testing of coagulation in intensive care unit:
Role of thromboelastography. Indian J Crit Care Med. 2019;23:S202–6.
14. Verma, Anupam. Thromboelastography as a novel viscoelastic method for
hemostasis monitoring. GlobalJTransfusMed. 2017.
15. Rigal J-C, et al. Cost-effectiveness of point-of-care viscoelastic haemostatic
assays in the management of bleeding during cardiac surgery . BMJ Open.
2019
16. Haemoscope Corporation. TEG® 5000 Thrombelastograph® Hemostasis
System. TEG Anal Softw Version 423. 2008;1–278.
17. Othman M, Kaur H. Thromboelastography (TEG). Methods Mol Biol.
2017;1646:533–43.
18. Thakur M, Ahmed AB. A review of thromboelastography. Int J Perioper
Ultrasound Appl Technol. 2012;1(1):25–9.
19. Patton H, Misel M, Gish RG. Acute liver failure in adults: An evidence-based
management protocol for clinicians. Gastroenterol Hepatol. 2012;8(3):161–73.
20. Tyler PD, Yang LM, Snider SB, Lerner AB, Aird WC, Shapiro NI. New Uses
for Thromboelastography and Other Forms of Viscoelastic Monitoring in the
Emergency Department: A Narrative Review. Ann Emerg Med .
2021;77(3):357–66.

Tutorial Hematologi 20