LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ……………………………………………………...

tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………

pekerjaan : ………………………………………………………

alamat rumah : ………………………………………………………

nomor telepon/ponsel : ………………………………………………………

pos-el/email : ………………………………………………………

judul naskah : …………………………………………………........

menyatakan bahwa

1. Tulisan/naskah yang saya ikut sertakan dalam Sayembara Penulisan Bahan Bacaan
Tingkat Dasar Tahun 2018 yang diselenggarakan Kantor Bahasa Jambi adalah benar-
benar hasil karya saya sendiri, bukan jiplakan karya orang lain.
2. Tulisan/naskah saya ini belum pernah dipublikasikan di mana pun dan diikutsertakan
dalam segala bentuk perlombaan.
3. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka tulisan/naskah saya
tersebut otomatis dianggap gugur, dan apabila saya menjadi salah seorang pemenang,
saya bersedia untuk mengembalikan semua bentuk hadiah yang sudah diterima kepada
panitia penyelenggara lomba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jambi, 2018

Yang Menyatakan,

Materai 6000

......................................