UNIVERSITAS PERTAMINA

FAKULTAS TEKNOLOGI EKSPLORASI DAN PRODUKSI

HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK GEOFISIKA - ORTHONORM
Komplek Universitas Pertamina, Jalan Teuku Nyak Arief , Simprug, Jakarta Selatan

FORMULIR PENDAFTARAN KEPENGURUSAN

HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK GEOFISIKA ORTHONORM
MASA KEPENGURUSAN TAHUN 2019-2020

Nama Lengkap :
FOTO 4 X 6
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp/ HP :
NIM :
Jabatan yang Diinginkan : 1.
2.

1. Motivasi diri

2. Visi

3. Misi

Jakarta, November 2018

Hormat saya,

(………………………….)

*** sertakan surat izin orang tua, materai 6000, dan foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar saat melakukan pengembalian
formulir