REKAM MEDIK

Rekam Medik : Bagian dari sistem informasi kesehatan

Bahan baku sistem informasi kesehatan

Sumber daya non fisik

Rekam Medik: “Segala catatan/ informasi mengenai pasien baik data pribadi maupun
tindakan medis terhadap pasien tsb, termasuk yang meninggal akibat penyakit atau tindak
pidana.”

PERMENKES NO.749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam medis adalah berkas yang

berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil permeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan
maupun rawat inap.

IDI: Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran
aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/ kesehatan kepada seorang
pasien.

EDNA K. HUFFMAN: Rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, diamana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama
dirawat atau menjalani perawatan

Jenis Rekam Medik :

1. SECARA MANUAL : (Book keeping by keeping book) menggunakan kertas, kartu,

tulisan tangan atau mesin tik.

MANUAL : BOOK KEEPING BY KEEPING BOOK

2. SECARA PARSIAL (Separated Computerized) : Tiap departemen punya komp

sendiri, perpindahan data secara manual.

3. SECARA INTEGRASI (Integrated Computerized): Jaringan otomatis dengan tiap

departemen
PENYELENGARAAN RM :

Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.

1. RM harus segera dibuat & dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama & tanda tangan petugas pelayanan
kesehatan.
3. Jika terdapat kesalahan pencatatan, maka pembetulan catatan yang salah harus dilakukan
pada tulisan yang salah dan diparaf oleh petugas yang bersangkutan

MANFAAT REKAM MEDIK :

Permenkes no. 749a tahun 1989 Rekam Medis

 Dokumen bagi penderita

 Bahan pembuktian dalam perkara hukum
 Bahan untuk kepentingan penelitian&statistik kesehatan
 Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
 Sarana komunikasi antara petugas kesehatan.
 Sumber informasi untuk kelanjutan / kesinambungan pelayanan/ perawatan penderita

ALFRED
► ADMINISTRATIVE VALUE
► LEGAL VALUE
► FINANCIAL VALUE
► RESEARCH VALUE
► EDUCATION VALUE
► DOCUMENTATION VALUE

Kepemilikan Rekam Medis

 Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:
a. Sebagai penanggung jawab integritas dan kesinambungan pelayanan.
b. Tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien
c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.
 Milik pasien
 “Milik umum”, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb)

NILAI INFORMASI REKAM MEDIS :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan ,
pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

Identitas pasien: nama, alamat.
 Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan
keamanan rumah sakit)
a. orang terpandang/pejabat
b. atas permintaan pasien
c. buronan

SISTEM RUJUKAN

Sistem Rujukan adalah penyerahan tanggung jawab dari satu pelayanan kesehatan ke
pelayanan kesehatan yang lain.

BENTUK PELAY.KESEHATAN

PELY.KESH TK. I
 untuk masyarakat yang sehat dan sakit ringan
 untuk meningkatkan kesehatan masy /promkes
 bersifat pelayanan kesehatan dasar (basic health services) atau pelayanan kesehatan
primer atau utama (primary health care).
 Bentuk pelayanan ini di Indonesia adalah puskesmas, puskesmas pembantu,
puskesmas keliling, dan balkesmas.

PELY. KESH TK II.

 Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan oleh kelompok masyarakat yang
memerlukan perawatan nginap, yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan
kesehatan primer.
 Bentuk pelayanan ini misalnya rumah sakit tipe C dan D, dan memerlukan
tersedianya tenaga-tenaga spesialis.

PELAY KESH TK.III

 Pelayanan kesehatan ini diperlukan oleh kelompok masyarakat atau pasien yang
sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan sekunder.
  Pelayanan sudah kompleks dan memerlukan tenaga-tenaga super spesialis. Contoh di
Indonesia : rumah sakit tipe A dan B.

SISTEM RUJUKAN

 Penyerahan tanggungjawab dari satu pelayanan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang

lain.
 Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo :
Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan
tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara
vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit
yang setingkat kemampuannya)

Manfaat :
 Pemerintah : efektifitas & efisiensi penyelenggaraan pely kesh
 Penyelenggara kesh : kejelasan jenjang karier
 Masyarakat : kejelasan pola pelayanan, efektifitas & efisiensi pemanfaatan pelay.
Kesehatan.

MENURUT TATA HUBUNGANNYA :

 Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam
institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke
puskesmas induk
 Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang
pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat
inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

MENURUT LINGKUP PELAYANANNYA:

Rujukan Medis
 Lingkup : Kasus penyakit
 Tujuan : Pengobatan & Pemulihan kesehatan
 Jalur : Rumah sakit sec. bertingkat
 Dibedakan atas 3 macam :
 Rujukan pasien
 Rujukan ilmu pengetahuan
 Rujukan bahan laboratorium
Rujukan Kesehatan
 Lingkup : maslh kesh masyarakat
 Tujuan : Pemeliharaan & Pencegahan
 Jalur : Dinas kesehatan sec. bertingkat
 Dibedakan atas 3 macam :
 Rujukan sarana
 Rujukan teknologi
 Rujukan operasional
Rujukan Upaya Kesh. Gimul
 Bgn integral dari upaya kesehatan sec menyeluruh
 Dilasanakan melalui pely medik dasar s/d spesialistik
 Dipengaruhi :
 Fak. Lingkungan
 Geografi
 Transportasi
 Sosial Ekonomi
 Sosial Budaya
 Tujuan Umum :
Terwujudnya suatu tatanan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang merata, terjangkau,
bermutu, berdaya guna dan berhasil guna.
 Tujuan Khusus :
Mantapnya pelayanan kesehatan gigi dan mulut di setiap jenjang pelayanan kesehatan
yang berlaku.
Terwujudnya alur (arus) rujukan medik gigi dan rujukan kesehatan gigi
 Sasaran :
Sistem upaya rujukan gimul ialah setiap institusi pelayanan kesehatan pemerintah dan
swasta.
R R.Kasus dgn/
U
tanpa pasien
J
Ruj.Medik Rujukan
U Gigi Spesimen
K
A Rujukan Iptek
N
BantuanTeknol
G ogi
I
M Rujukan Bantuan
U Kesh.Gigi Sarana
L
Bantuan
Operasional
Indikasi Rujukan Gimul

1. Rujukan Kasus
 Dari posyandu/sekolah/pustu ke puskesmas, indikasinya : semua
kelainan/kasus/keluhan yang ditemukan pada jaringan keras dan jaringa lunak
didalam rongga mulut
 Dari poli gigi puskesmas ke rumah sakit yang lebih mampu, indikasinya : semua
kelainan/kasus yang ditemukan tenaga kesehatan gigi (dokter gigi, perawat gigi) di
puskesmas yang memerlukan tindakan diluar kemampuannya.

2. Rujukan Model (Prostetik / Orthodontik)

Indikasinya : pelayanan kesehatan gigi yang memerlukan pembuatan prothesa
termasuk mahkota dan jembatan, plat orthodonsi, obturator, feeding plate, inlay, onlay,
uplay.

3. Rujukan Spesimen
Indikasinya : semua kelainan/kasus yang ditemukan tenaga kesehatan gigi (dokter
gigi, perawat gigi) di puskesmas yang memerlukan pemeriksaan penunjang
diagnostik/laboratorium sehubungan dengan kelainan dalam rongga mulutnya.

4. Rujukan IPTEK
Indikasinya : keadaan dimana dibutuhkan peningkatan ilmu pengetahuan dan atau
ketrampilan pelayanan kesehatan gigi dan mulut, agar dapat memberikan pelayanan yang
lebih optimal.

5. Rujukan Kesehatan Gigi

Indikasinya : semua kegiatan peningkatan promosi kesehatan dan pencegahan
kasus yang memerlukan bantuan teknologi, sarana dan biaya operasional.

LANGKAH PENINGKATAN MUTU RUJUKAN

 Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dalam menampung rujukan dari Pustu dan
Pos kesehatan lain dari masyarakat
 Mengadakan Pusat rujukan antara dengan mengadakan ruangan tambahan / t4 tidur
perawatan penderita gawat darurat di lokasi yang strategis
 Meningkatkan sarana komunikasi antara unit pelayanan kesehatan
 Menyediakan Puskesmas Keliling di setiap Kecamatan dalam bentuk kendaraan roda 4
atau perahu bermotor yang dilengkapi alat komunikasi
 Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan bagi sistem rujukan, baik rujukan medik
maupun rujukan kesehatan
 Meningkatkan upaya dana sehat masyarakat untuk menunjang pelayanan rujukan

PENATALAKSANAAN KURATIF TERBATAS

Kuratif Terbatas
• Kegiatan Kuratif
• Rujukan
 • Higiene Klinik, Pribadi dan lingk.
• Pemeliharaan Alat/ sterilisasi alat

Kegiatan Kuratif
1. Pencabutan Gigi sulung
2. Penambalan dg amalgam, glassionomer/ ART,
3. Pengobatan Darurat untuk menghilangkan rasa sakit
4. Perawatan gilut pasien pasca tindakan

PENCABUTAN GIGI SULUNG

 Pengeluaran gigi susu dari socketnya yang dapat dilakukan dengan topikal anastesi, gigi
goyang derajat 3 dan 4
 Tujuannya : supaya pergantian gigi berlangsung dg baik,menghindari sakit gigi yg
berulang, mis. Sisa akar yg menimbulkan abses terus-menerus shg terjd ulcus

Persiapan dan pelaksanaan

 Persiapan : Alat dan bahan seperti 4 serangkai, tang sesuai kebutuhan, niar beken dll,
bahannya cotton roll, kasa, bahan anastesi, bahan desinfectan
 Pelaksanaan
a) Desinfeksi sekitar gigi yg akan dicabut, topikal anastesi, pencabutan, pemberian
tampon dg betadine
b) Pasein diberi petunjuk mengenai tindakan yang boleh dan tidak boleh dilakukan
sebelum pencabutan.

PENUMPATAN DG AMALGAM
 Arti : tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula
dengan tambalan amalgam
 Tujuannya : u/ mengembalikan fungsi gigi, & menghambat karies supaya tdk menjadi
lbh dalam/ luas
Pelaksanaan
1. Pembersihan kavita dg excavator
2. Preparasi
3. Memblokir gigi yg akan ditambal dg kapas gulung /ROLL
4. Desinfeksi kavita dg alkohol
5. Pengeringan kavita dg cotton pellet/ chip blwer/air syringe
6. Pemberian zinc phosphat cement
7. Penumpatan amalgam
8. Recountoring permukaan tambalan
9. Polishing pd kunjungan berikutnya

PENUMPATAN DG ART
 Tujuannya : untuk menghambat proses karies dengan menambal kerusakan gigi yang
masih dangkal
 Indikasi : pada karies enamel dan pada fit fissure yg dalam
Pelaksanaan
 1. jaringan karies dibersihkan dg excavator, u/ memudahkan sekali-sekali dibasahi dg air
2. Keringkan lubang ( gigi hrs dlm keadaan kering )
3. Pasien disuruh oklusi u/ melihat kontak lubang
4. Bersihkan lubang / pit & fissure dg dentin conditioner
5. Bersihkan lubang dg cotton pellet yg dibasahi air
6. Penumpatan , campurkan bahan glssionomer ,
7. masukkan bahan pengisi kedalam lubang, pit & fissure dg carver dg tekanan ringann
8. Tekan dg jari
9. Buanglah bahan ygberlebihan
10. Tutuplah dg varnish
11. Periksalah gigitan
12. Dianjurkan pasien u/ tdk makan slm 1 jam

PENGOBATAN DARURAT U/ MENGHILANGKAN RASA SAKIT

 Artinya adalah : Tindakan yg dilakukan u/ menghilangkan rasa sakit segera
 tujuannya : menolong pasien untuk menghilangkan rasa sakit sesegera mungkin
sebelum mendapat perawatan yang semestinya.

Pelaksanaan pengobatan darurat

1. Pemeriksaan gigi
2. Bila gigi yg berdenyut- denyut & masih vital, maka dapat dilakukan pembersihan
lubang gigi dg excavator, diberi eugenol, kapas tutp dg tambalan sementara
3. Bila gangren dg periapikal abcess maka dilakukan trepanasi dg cara membuka kavum
pulpa dg bor, ditutup kapas jgn diberi tumptan sementara
4. Rujuk
5. Bl abses beri analgesik, antibiotik rujuk kedokter gigi
6. Bl periodontitis beri obat kumur,antibiotik rujuk ke drg.

PERAWATAN GILUT PASIEN PASCA TINDAKAN

 Arti : Tindakan perawatan kesgilut pd pasien stlh dilakukan operasi pd gigi/ rahang /
jaringan mukosa mulut
 Tujuan : mempercepat penyembuhan,menghindari infeksi pasca bedah
Persiapan
 Diagnostik, water syringe, gunting,bahan H2O2 3 %, antiseptik,desinfektan, verban,
plaster,kapas, antibiotik, alat u/ menyikat gigi
Pelaksanaanya
 EKSTRA ORAL
 INTRA ORAL

EKSTRA ORAL
 Pembukaan verban/ plester
 Mengoleskan antiseptik
 Mengganti kasa
 Mengoleskan antibiotik salf
  Ttutup kembali dg verban
 Mencatat tindakan yg telah dilakukan pd kartu status pasien,
 mencatat jumlah obat,
 penyuluhan pd pasien membersihkan gilut pasien dg menyemprotkan H2O2 3% /
sikat gigi

INTRA ORAL
 Membersihkan gilut dg menyemprotkan H2O2 3% / pk sikat gigi
 Mencatat jumlah obat , keluhan pasien,
 Penyuluhan
 Mencatat perkembangan pd kartu status
 Periksa ulang sampai pasien sembuh

HIGIENE KLINIK
Higiene klinik adalah : menyiapkan ruangan/ klinik, kebersihan lingkungan kerja
fasilitas peralatan yang berpengaruh thd pemeriksaan, perawatan pasien, sterilisasi ,
pemeliharaan dan penyimpanan alat “ kedokteran gigi.

Tujuan:
 Memberikan rasa aman kpd pasien
 Memperlancar pekerjaan petugas klinik
 Menghindari terjadinya infeksi silang
 Memelihara alat supaya awet

HIGIENE PETUGAS KES

 Penampilan rapih
 Pakaian
 Memakai masker
 Mencuci tangan sebelum bekerja
 Menyuruh pasien berkumur sebelum pemeriksaan / perawatan dimulai

HIGIENE LINGK KERJA

 Bentuk, letak ruangan dan peralatan hrs sesuai dg kperluan
 Penerangan
 Warna dinding tdk menyolok
 Lantai, westafel hrs mudah dibersihakan
 Ruang tunggu . Wc hrs bersih

Sterilisasi alat & Pemeliharaan

 Ada beberapa cara yaitu :
 Direbus
 Dg panas kering
 Autoclave/ dg uap
 Bahan kimia
Yg perlu diperhatikan dlm sterilisasi alat
 Sterilisator hrs dlm keadaan baik & berfungsi dg baik
 Alat” yg akan disterilkan hrs dlm keadaan baik
 Mensterilkan alat harus dilakukan dg tepat waktu
 Bila sedang mensterilkan alat tdk boleh menambahlg sblm waktu yg ditentukan telah
habis
 Setelah waktu sterilisasi selesai, stelisator dibuka dan dipindahkan ke t4
penyimpananyg jg steril dg menggunakan korentang
 Bila alat yg baru disterilkan terkontaminasi harus disterilkan kembali

Sterilisasi u/ alat” tertentu

 u/ contra/straight angel, ultra sonic scaler, air turbun handpiece. Ulas dg alkohol 70
%. Bila dianggap perlu dpt disterilkan dlm autoclave slm 30 menit stlh sebelumnya
ditetesi oli terlebih dahulu
 u/ alat seperti bur, jarum, file setelh dicuci bersih , dikeringkan diulas alkohol lalu
disterilkan dlm oven/ autoclave/ dpt jg disterilkan dg merendam dlm alkohol
dicampur I bag formalin

Penyimpanan alat kes gigi

Secara umum disimpan dlm dental kabinet.
Disimpan pd t4 khusus didlm dressing sterilizing drums
u/ penyimpanan bur dan jarum” setelah disterilkan di dlm petri, alat” ini disimpan bersama
piringnya di dlm dressing sterilizing drums cm mempunyai waktu 2 minggu stlh itu hrs
disterilkan ulang