5. Bagaimana Cara Menulis Rekam Medis Yang Baik?

Rekam medis adalah data dan informasi tentang pasien yang akan menjadi informasi yang
disimpan untuk mengingatkan riwayat penyakit dan pengobatan pasien dari yang terdahulu hingga
seterusnya. Rekam medis yang baik adalah data yang didapat dari yang berbicara, yang dapat
memberikan gambaran tentang pasien tersebut baik dari riwayat keluhan dan penyakit masa lalu,
sekarang dan gambaran yang akan datang.
Penulisan Rekam Medis sekarang sudah tidak dapat dilakukan lagi oleh coass. Hal ini
sesuai dengan peraturan mengenai siapa saja yang diperbolehkan utnuk menulis rekam medis dan
tidak ada salah satunya coass yang diizinkan. Berikut adalah tata cara penulisan rekam medis :
Subjek (S) : Keluhan pasien, RPS, RPD, RPK, RPO, RPsos
Objektif (O) : Pemeriksaan fisik yang dilakukan dokter dari mulai tanda vital,
pemeriksaan fisik secara head to toe hingga pemeriksaan status
lokalis
Assesment (A) : Diagnosis klinik dan diagnosis banding
Planning (P) : Tindakan yang selanjutnya akan dilakukan ke pasien. Bisa
edukasi, pemeriksaan lanjut atau penatalaksanaan farmako maupun
non-farmako.