KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
KAMPUS BUMI TADULAKO TONDO PALU TELP./FAX : 0451-429743
PALU - SULAWESI TENGAH

PERSYARATAN CLEARING SARJANA STRATA SATU (S1)

Nama :
No. Stambuk :
Jurusan :
Program Studi :

No Jenis Persyaratan Persyaratan Ket

Ada Tdk Ada
I Persyaratan Administrasi
1.1 Permohonan Ujian Skripsi
1.2 Daftar Riwayat Hidup
1.3 Pas Foto 3 Lembar (3x4 cm)
1.4 Asli Bukti Pembayaran SPP dan Kartu
Mahasiswa Tahun Berjalan
1.5 Surat Keterangan Bebas Pinjam dengan bukti
dari :
a. Perpustakaan Universitas
b. Perpustakaan FKIP
c. Perpustakaan Wilayah/Daerah
1.6 Tanda Terima Sumbangan Buku Perpustakaan
1.7 Surat Keterangan bebas Lab. Bagi Mahasiswa
MIPA
1.8 Surat Keterangan Bebas Pinjam dari KOPMA
1.9 Map Sneel Hekter Tiga Buah
2.0 Map Biasa Satu Buah

II Persyaratan Pendidikan
2.1 Transkrip Nilai/Akreditasi
2.2 Asli KRS/KHS
2.3 Piagam dan Keterangan Telah Melaksanakan
PPL untuk Memperoleh Akta IV bagi Mahasiswa
FKIP
2.4 Foto Copy Piagam KKN
2.5 Foto Copy Ijazah Terakhir
2.6 Piagam Ospek

Palu, …………
Petugas, Pemohon,

……………….. ………………..
NIP. NIM.
Mengetahui
Kasubag Pendidikan

Mirwan, S.Sos
NIP. 196810191987021001
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
KAMPUS BUMI TADULAKO TONDO PALU TELP./FAX : 0451-429743
PALU - SULAWESI TENGAH

Nomor : /UN.28.1.2/KM/2019
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Ujian Skripsi

Kepada Yth. : Dekan FKIP - Universitas Tadulako

di-
Palu.-

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Stambuk :

Jurusan :

Program Studi :

Mengajukan Permohonan untuk menyelesaikan Program Sarjana Strata Satu (S1)

melalui Jalur Seminar Hasil. Untuk maksud tersebut bersama ini saya lampirkan
sejumlah persyaratan administrasi dan pendidikan sesuai ketentuan.

Demikian surat permohonan ini diajukan dan atas perhatian Bapak/Ibu, kami
mengucapkan terima kasih.

Palu,

Koordinator Program Studi. Mahasiswa Ybs.

NIP. Stb
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
KAMPUS BUMI TADULAKO TONDO PALU TELP./FAX : 0451-429743
PALU - SULAWESI TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT CALON

Nama : …………………………………………………………………
No. Stambuk : …………………………………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. Telp Rumah/ HP : …………………………………………………………………

Riwayat Pendidikan :
1. Lulus SD : …………………………………………………………………
2. Lulus SLTP : …………………………………………………………………
3. Lulus SLTA : …………………………………………………………………

Riwayat Pendidikan Lainnya :

1. ………………………………………………………………………
………………………………
2. ………………………………………………………………………
………………………………
3. ………………………………………………………………………
………………………………
4. ………………………………………………………………………
………………………………
5. ………………………………………………………………………
………………………………

Riwayat Pekerjaan :
1. …………………… Tahun ………………………….. s/d
…………………….
2. …………………… Tahun
…………………………… s/d …………………….
3. …………………… Tahun
…………………………… s/d ……………………
4. ……………………. Tahun
…………………………… s/d …………………….
5. ……………………. Tahun
…………………………… s/d …………………….
Palu, ……………………………..
Mahasiswa yang Bersangkutan,
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
KAMPUS BUMI TADULAKO TONDO PALU TELP./FAX : 0451-429743
PALU - SULAWESI TENGAH

……………………………………..
No. Stb.