SK Pengangkatan
SK Pengangkatan
,;*.Jlr;i)\AlA.
0l Shafar 1436 Hl 24 November 2014
Kepada Yth.
Di RS PKU MuharnrnadiYah
Yogyakarta
A.ssalant u' al u i ku nt v, r. v, b.
Menyusuli surat pemberitahuan ke-3 pada bulan Mei 2014 mengenai alih status kepegawaian
dari pegawai kontrak tetap ke pegawai tetap, maka Saudara diminta untuk :
Direktur Utama.
$'?rLrrvr,"rllt'y-'
dr. H. Joko Murdiyanto. SP.An
NBM r 867.919
Tembusan :
1. Man'aier Keperawatan
2. Manaier BN
3. Supervi.sor Shofo
4. Supervi,sor Kepegawaian
RS PK\J Muhanmodiyah Yogtakarta
#;t"6tAt,i'.
25 Zulkaiclah l4i1 H/ 0l Ol<tolrer' 20ll
Berikut ini karni sarrpaikan Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai untuk tahun 2013
di Unit Kerja'Saudara. Fonnulir DP3 tersebut harap diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Atiapun cara penilaian pelaksanaan pekerjaan adalah sebagai berikut :
t).,ti3p ps.11.ian Pelaksanaan Peker.iaan (DP3) Pegawai inidipergunakan antara [ain untuk :
l. Mengetahui tingkat pelaksanaan pekerjaan pegawai
2. Menggunakan hasil penilaian untuk pertimbangan kenaikan pangkat
3. Menggunakan hasil penilaian untuk pertirnbangan kenaikan gaji berkala
4. lvlenggunakan hasil penilaian untuk pertimbangan perpanjangan kontrak kerja
5. Dan lain-lain.
Acuan data penilaian DP3 bisa dilihat di Buku Petunjuk yang sudah ada dirnasing-masing
unit.
Saudara isi dan ditandatangani, selanjutnya disarnpaikan kepada yang dinilai
agar
Setelah Dpj
diketalrui clap ditarrdatangarri, kertrudia:r disarnpaikan kepada atasan Saudara untuk disetujui
dan
mestinya.
NBN4.773.295
telalt ttisct.ujui rlikenrl
Dl, J ( Dal'tar Penilal:tn llelllis:tttrt:trl [)cltcrjllitn ) I)egrrvli' r':tng
t:rnrb.t 2 ( rtun ) N4iirgg* setelalr rlitcrinra oleh, urrit lier
;;gi^],, kilagawlian'1,ra1i,g
(lrurap tl'
Diterinra Lrrrit kerja tgl
Dikembalikan I(e Kepegarviaarr tgl
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI
BAGI : PELAKSANA
4. Golongan/Ruang Kontrak
KTR.IA 2. Ketranrpilan ab
3. Kesungguhan Kerja
s8
4. Hasil Kerja .. s7
."r'" "
SubJunlah i q)
2.TANGGUNC l. PelaksauaanTugas 8b
JAlVAB 2. Dedikasi
B1
3. Bertanggrrng Jawab 6_b-
AIJ
( srdr ApFeLif,,r
Keterangafi:
BAGI : PELAKSANA
I.PRESTASt l. I(ecakaPan
. &5;
KEITIA 2. KetramPilan
3. KesungguhanKerja Is
4. Hasil Kerja
,
'-7W ..,.?
-"* s"bi;;;tah
2.TANG.GUNG l. PelaksanaanTugas
--fi -
2. Dedikasi $n
JAWAB
?i
*-rffi
3. Bertanggung Jawab
3. KETAAIAN
----:-*-*$"b!Y!:
1. DisiPlin
-- 58-*-
2. Perintatr Dinas 1s
3. Ketentuan Jam Kerja 13
4. Sopan Santun $s
Suh,Iumluh | j'{g
4. KAruJURAN Keikhlasan Mel aksanakan'l ugas
ti t
Suh,lumlah b'r
5. KER,trASAMA Kemtmpuan Bekorja-sama
Sub,Iumlah
aO
7. AGAMA Disiplin Beribadah D.d,'
sub Jum@n
r?'
luett soLuRtIHNILAr 1'zt.l
Kcterangan:
BAGI : PELAKSANA
"3. Pendidikan
: D Iil Keperawatan
4. Golor-rgan/Ruang : Kontrak
.flill"
( sel\; lll:,J )
(
\.
o
MENGESYAHKAN
ATASAN PEJABAT PENILAI
(1"4
.ti)-, t tl'rq,^A hC- xrC
RAHASIA
c. JabataniPekerjaan Pelaksan:r
2 PEJABAT PE,NILAI
a. Nama Idayati Dn'i Agustini, S.Kep.Ns
b. NIK / I(TAM 936
/MEREKoMENDASIKAN*)pegari.aitersebutcliatas ru ntLr li
RS PI(U MLrharnrracliyah Yogyakarla. derlgan catatalr:
**)
diLrsr-rlkan sebagai PegawaiTetap
4^+"
(ldayati Dwi Agustirri. S.Kep.Ns)
RAHASIA
c. Jabatan/Pekerjaan Pelaksana
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama LukmanulHakim
b. NIK / KTAM I 175
t{ vt
6-unb
fr.^.(/ -
Al<tifitas Pengajian
l'** " ;
Dtsplt, B.,ibrd"l.r
t,w'ly''
;--Tl
/
fr-^+
-*r-*'1@;
/MEREKoMENDASlKAN*)pegarvaitersebutdiatasrrntLtl<
**)
diusulkan sebagai PegawaiTetap RS PKU Muharnmadiyah Yogyakarta, dengan catatatr :
gdfo 2. (S
Yogyaharta,
Supervisol Bina
( Lurkn-rantrl Ha
RAHASIA
c. Jabatan/Pekeriaan Pelaksana
2 PEJABAT PENILAI
a. Narna Parmono, SE
b. NIK / KTAM 1144 I
karlli
Setelah memperhatikan dan mempeftimbangltan catatalt rirvayat pekerjaan tersebut diatas. tnalia
MEREKoMENDASIKANl*)pegar'vaitersebutdiatasunttrl< x*)
diusull<an sebagai Pegawai Tetap RS PKU Muhammadiyalr Yogyal<arta, dertsan catatan :
Parmono, SE.)
*) Coret
)'ang tidak Perlu
**) diisi seperlunya
RAHASIA
c. Jabatan/Pekerjaan Pelaksana
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Widarti, S.Kep.Ns
b, NIK / I(TAM 898
,3^ /o 7-tl
Yogyaliafta,
(Widarti. S.l(cp.Ns)
c, Jabetan/Pekerjaan Pelakssna
d. Unit Kerja Shofa
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. H. Joko Murdiyanto, SP.An
b. NIK / I(TAM 1201 I
mal<a katni
Setelah mernperftatikan dan nrernpertiurbangl<an catatart rir.vayat peker-iaan tersebut diatas.
/MEREKoMENDASIKAN*)pegaivaitersebLrtdiatastrntul<
*x)
diusulkan sebagai PegawaiTetap RS Pl(U Muharlmadiyah Yogyal<ar1a. dertgan catatarr.
yosvakafta, ?. *.f2.-.h|3..1
I
DirektLrr Pelayarlatr Med ik.
)"+lt;71tAtA'
19 Robiulakhir 1435 H. / 0l Maret2}l4
Kepada
f)i tempat
Rersama ini kami beritahukan bahwa pegawai yang namanya terlampir bersama surat ini, telah
r ,.renuhi syarat untuk alih status pegawai dari pegawai konhak menjadi pegawai tetap RS PKU
Muhammadiyah Yoryakarta.
. Telah menjalani konhak dengan BPH RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai pegawai
kontrak tetap selama 2 tahun.
2. Telah menyelesaikan hafalan pegawai
3. Hasil tes kesehatan dinyatakan sehat
4. Telah mendapatkan rekomendasi dari Direktur, Manajer dan Supervisor masing-masing.
5. Telah mendapatkan rekomendasi dari Supervisor Kepegawaian dan Supervisor Bina Pegawai.
6. Penilaian DP 3 (DaftarPenilaian Pekerjaan Pegawai) secara keseluruhan baik.
Seperti'pengangkatan pegawai periode yang lalu (Januari 2013 dan Juli 2013), kami mengusulkan
untuk masa kerja l0 bulan dan I I bulan dibulatkan menjadi 12 bulan /satu tahun (data terlampir).
Ada 6 orang pegawai yang terpaksa diundur pengangkatannyq seharusnya periode sebelumnya
karena beberapa alasan (data terlampir), kami mengusulkan untuk pengakuan masa kerj4 disamakan
masa kerja pegawai yang satu angkatan, supaya gaji pokok sama.
Selanjutnya kami mohon dengan hormat BPH RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta berkenan
memberikan Surat pengangkatan Pegawai Tetap.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
kami haturkan banyak terimakasih.
Direktur Utama
qwr
rdr. H. Joko Murdivanto-Sn.An.h
DAT,.\ Ci\LON I)EC,\\\',\l I Irl .'\ Ir
PEItIODE I'ENGANC Kr\l-:\N .,.\N tl ARI 20 l -l
N NAMA AWAL NIP PEND. ,ABATAN UNIT KONT KONT MA'A GOL. GA'I
DIREK'I BPH KERTA BARU BARU
o MA'UK
RllL*
I Etik 0l t5t7l D III Supervisor Peneta OI TH 02 TH 03 TH Pengatur Rp.
Akunta pan 03 BL Muda 930.500,-
Susilo Novemb I142.
Wardanin er20l0 187 nsi Biaya Tk.l-
I t/b
gsih,
AMd.
2 Adi 0l Juni r5r3/ D III Supervisor Pengol OI TH 02 TH 03 TH Pengatur Rp.
930.500,-
tt21. Rekam ahan 07 BL Muda
Sumarton 20 r0
645 Medis Data Tk.l-
o, AMd
& I I/b
Pelapo
ran
03 TH Pengatur Rp.
J Yuni 0r t5321 D III Pelaksana CSSD 0l TH 02 TH
9i0.500,-
03 BL Muda
Novemb lL2l Keseha
Wulandari
er20l0 588 tan
Tk. l-
, AMd il/b
Lingku
ngan
027 04 TH Pengatur Rp.
4 Tri I 08 t49l D III Pelaksana Shofa OI TH
Muda 930.500,-
Kepera 07 BL TH
Sulistiyani I Februari TK.I-
, lzoto watan
II/b
AMd.Kep I
02 TH 02 TH J uru Rp.
s 0l 16481 SMA Pelaksana Kenda
Taufan 02 BL Muda - 684.200,-
037. raan
Yudi Desemb I
lla
Saoutra er 201 I 640 Rp.
02 TH 05 TH Pengatur
6 Susianti 0l I 4341 D lll I Pelaksana Arofa 02 TH
Muda 95 r .400,-
Kepera h 06 BL
Sutrisno, Februari l05l . I
Tk.t-
AMK 2009 051 watan I
lt/b
02 TH 03 TH Pengatur Rp.
7r' Srianita 0l Juni I l53l D lll PEIAKSANA Labora OI TH
08 BL Muda 930.500.-
Yuniati, 20ro I
Analis tori unr
TK.I-
AMd Keseha
il/b
530 D III Pelaksana Peneta OI TH 02 TH 03 TH I Pengatur Rp.
0r 03 BL
8J Romulawa r 93Q._s00,-
pan I tutuda
ti Yakin, Novemb Akunta
nsi Biaya
lrt.t-
AMd er 2010 I rtru
02 TH 03 TH Pengatur Rp.
SMF Pelaksana Fartna OI TH
9l Rizka 0l l 528
03 BL Muda - 873. I 00,-
si
Rahman Novemb llla
PKU
Fajriani er 2010
II
02 TH 03 TH Pengatur Rp.
SMI. Pelaksana Fartna OI TH
r0t Rizqi 0l t529 Muda - 873.100,-
si 03 BL
I
Puspa Novemb llla
PKU
Afiyanti er 2010
lt
02 TH 03 TH Pengatur Kp.
Pelaksana Peneta
ll Nunung 0l 1521 SI
pan 03 BL Muda 930.s00
DamaYant Novernb llmu Tk.l-
Kourun Biaya
i, s.lP er20l0 I I/b
4e!r- I
ina 0(r Br 02
'il1 l)cttultttr
r2 Ria 0l l\4ei l5'/6 SI R
R Lllrrrr
N1Lrclr I [l'o ,,00, I
Agattta
l. le ra"r,at i. 201 I
ilslarn Tk. l-
S.Sos.l I t/b
,,1
pa-ND:l TABATAN- uNri KONT I xoNr MAIA
-OOu-r
Calr
NAMA i awal Nlp i
03 TH Pengatur Rp.
I o, S.Fil.l OI TH 02 TH
18, Aulia 0l l5l5 D lll Pelaksana Shofa
03 BL Muda 930.500.-
Rena Novemb Kepera Tk.l-
er 2010 watan t t/b
Islamiaka,
05 TH Pengatur Rp.
AMd.KeP 02 TH 02 TH
l9 DarYanti, 0l 14131 D ltl Pelaksana lbnu
03 BL Muda 951.400,-
Shina
AMd.KeP Novemb 952.0 Kepera Tk. l-
er 2008 66 watan il/b
02 TH Pengatur Rp.
02 TH
20 Budi 0l I 536 D lll Pelaksana Multa
06 BL Muda 930.500,-
zatTr
Himawan Agusttts Kepera TK.I-
201 I watan lt/b
Arifianto,
02 TH Pengatur Rp.
AMd.KeP Labora 02 TH
,Jl Dian 0l r 578/ D III Pelaksana
02 BL Muda 930.500,-
torium
Rahrnawat Desemb il 18. Analis Tk.l-
er 201 I 163 Keseha ll/b
i, AMd
tan
03 TH Pengatur Rp.
Pelaksana
rH 02 TH
930.500,-
F
0l r 516 S2 03 BL Muda
22 Eka Budi
Pendidi 5r,,"^lor TK.I-
a\
Santoso, Novemb
er 2010 kan r r/b
s.Pd.l,M. Rp.
02 TH 02 TH Pengatur
Pd Labora
,i Emy 0l 1577 I D III HEIAKSAI
02 BL Muda 930.s00.
Analis toriurn Tk.l-
Desemb t0'72.
Astuti,
er 201 I 681 Keseha lr/b
AMd Rp.
tan 03 TH Juru
Linen OI TH 02 TH
SMK PelaKsana Muda - 684.200,-
24 Faisal 0l Jun r5l9 08 BL
J 2010 lla
Ferdian
OI TH 02 tt- 03 TH Pengatur I RP' I
I
25 tn
Kurniawa 2oro lt"51T\ Mcdi ll/b I
I
r
n. AMd
I
PKI]
II
l__
I I 1 I
02
-f (f I I'l r,.-,"u.--f. H r.