BUKU 2

PEDOMAN PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PPSDM KESEHATAN
2015
EDISI 4
CETAKAN KE EMPAT TAHUN 2015
BUKU 2
Pedoman Pendamping Program Internsip Dokter Indonesia

610.69 Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI Ind

P Indonesia, Kementerian Kesehatan RI.
Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumberdaya Manusia Kesehatan
Pedoman Pendamping Program Internsip Dokter Indonesia: Buku 2 Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI, 2011
1. Judul I. HEALTH MANPOWER
2. PHYSICIANS
 SAMBUTAN
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SDM KESEHATAN

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat rahmat dan
karunia-Nya sehingga Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia bersama Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI) telah berhasil menyelesaikan
pedoman yang akan digunakan dalam pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia.
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) adalah program yang ditujukan untuk
seƟap dokter yang baru lulus pendidikan dokter, sebagai prasyarat untuk prakƟk mandiri
dan registrasi di Konsil Kedokteran Indonesia.
Dalam pelaksanaan PIDI dibutuhkan perangkat pedoman pelaksanaan, pedoman
peserta, pedoman wahana dan pedoman pendamping. Pedoman tersebut telah
disusun oleh Tim, yang terdiri atas perwakilan Konsil Kedokteran Indonesia, Ikatan
Dokter Indonesia, Kolegium Dokter Indonesia, Asosiasi Rumah Sakit, Asosiasi InsƟtusi
pendidikan Kedokteran serta Tim dari Kementerian Kesehatan.
Saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang seƟnggi-Ɵngginya
kepada seluruh Tim Penyusun yang telah berdedikasi dalam penyusunan Pedoman
Program Internsip Dokter Indonesia ini. Harapan saya semoga program ini akan dapat
meningkatkan kualitas dokter di Indonesia.
Kepada para peserta yang akan menjalani program dan dokter pendamping yang
akan berparƟsipasi dalam PIDI, saya harapkan dapat menjalankan peran dan fungsi
masing-masing sesuai dengan panduan pedoman yang telah disusun tersebut. Saya
yakin dokter peserta internsip melalui PIDI ini akan mendapatkan pengalaman prakƟk
yang berharga, dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya, sehingga pada
waktunya kelak akan dapat meningkatkan kualitas p y
pelayanan kesehatan di Indonesia.
Terima Kasih dan Selamat Bekerja.
Jakarta, Agustus 2015
Kepala Badan PPSDM Kesehatatan

Usman Sumantri

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | i

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan ilmu
dan kekuatan kepada kita sehingga penyusunan Pedoman Program Internsip Dokter
Indonesia ini dapat terlaksana.
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) telah dilaksanakan sejak tahun 2010,
diperlukan pedoman untuk acuan peserta, pendamping wahana dan semua pihak yang
terkait dengan program PIDI tersebut. Buku pedoman yang telah disusun ini memuat
informasi tentang batasan program, tatacara pelaksanaan, tempat pelaksanaan, kriteria
peserta, pendamping dan wahana serta ketentuan penyelesaian program dan informasi
lainnya. Untuk memudahkan, buku pedoman disusun menjadi 5 buku yaitu buku 1
pedoman pelaksanaan, buku 2 pedoman peserta, buku 3 pedoman pendamping, buku 4
pedoman wahana ditambah satu buku berisi buku log dan kumpulan borang PIDI.
Buku pedoman ini adalah edisi kedua sebagai penyempurnaan edisi pertama yang
telah diterbitkan pada tahun 2009. Penyempurnaan melipuƟ isƟlah-isƟlah yang lazim
digunakan dalam program pelayanan kesehatan, sinkronisasi antar buku pedoman, dan
format buku log. Ditambahkan pula implementasi program internsip dalam beberapa
program pemerintah di bidang kesehatan dan konsep kedokteran keluarga pada
pelayanan kesehatan primer.
Terima kasih kepada semua pihak yang telah berparƟsipasi pada penyusunan buku
Pedoman Pelaksanaan Internsip Dokter Indonesia.

Jakarta, Agustus 2015

Ketua Komite Internsip Dokter Indonesia

dr. Nur Abadi, MM, M.Si

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | iii

 DAFTAR ISI

Hal
Sambutan Kepala Badan PPSDM Kesehatan i
Kata Pengantar iii
DaŌar Isi v
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Ruang Lingkup 2
c. Tujuan 3
BAB II PEDOMAN PEMILIHAN, PENEMPATAN DAN KEGIATAN
PESERTA DI WAHANA INTERNSIP 4
A. Penetapan Peserta 4
B. Pembekalan Peserta 5
C. Kegiatan Peserta di Wahana 6
BAB III TATA TERTIB PESERTA 11
BAB IV EVALUASI PESERTA 17
BAB V PENUTUP 28
DAFTAR SINGKATAN 29
GLOSSARY 30
PENULIS 32
UCAPAN TERIMA KASIH 33
DAFTAR PUSTAKA 37
LAMPIRAN – LAMPIRAN 38

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | v

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Sesuai dengan amanah Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang PrakƟk Kedokteran, seƟap dokter dan dokter gigi yang akan berprakƟk
di Indonesia harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). SeƟap dokter dan dokter gigi yang telah memiliki
STR memiliki kewenangan melakukan prakƟk kedokteran sesuai dengan pendidikan
dan kompetensi yang dimiliki. Syarat untuk mendapatkan STR diantaranya:
memiliki ijazah dokter, mempunyai surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/
janji dokter, dan memiliki SerƟfikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh kolegium
sebagai pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter untuk menjalankan
prakƟk kedokteran di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi.
Pasal 27 UU No 29 tahun 2004 tentang PrakƟk Kedokteran menyebutkan bahwa
untuk memberikan kompetensi kepada dokter, dilaksanakan pendidikan dan
pelaƟhan kedokteran sesuai dengan standar pendidikan profesi dokter. Setelah
dididik dan dilaƟh dan lulus dari insƟtusi pendidikan dokter, diperlukan program
pemahiran sebagai salah satu tahap pelaƟhan keprofesian pra registrasi berbasis
kompetensi pelayanan primer. Untuk itu Kolegium Dokter dan Dokter Keluarga
Indonesia telah merancang Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI).
Penyelenggara PIDI adalah Kementerian Kesehatan bersama dengan pemangku
kepenƟngan (stake holders) terkait diantaranya pemerintah daerah, asosiasi
insƟtusi pendidikan kedokteran Indonesia (AIPKI), asosiasi rumah sakit daerah
(ARSADA), dan pihak terkait lainnya. Pelaksana program adalah Komite Internsip
Dokter Indonesia (KIDI), baik diƟngkat pusat maupun daerah, yang dibentuk
berdasarkan SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 133/Menkes/
SK/V/2014. Tugas utama KIDI adalah melakukan koordinasi pelaksanaan PIDI dan
mengambil langkah penyelamatan kegiatan bila terjadi hal-hal yang berpotensi
mengganggu kelancaran proses pelaksanaan PIDI tersebut.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 1

 Sebelum terbentuk KIDI Pusat dan KIDI Provinsi, persiapan dan pelaksanaan
Internsip Dokter Indonesia dilaksanakan oleh Tim Ad Hoc Pelaksana Penyiapan
Program Internsip Dokter Indonesia (SK Ka Badan PPSDM Kesehatan Nomor.
HK.02.04/2/1767.2/09) dan Tim Ad Hoc Pelaksana Program Internsip Dokter
Indonesia (SK Ka Badan PPSDM Kesehatan Nomor. HK.05.03/I/IV/9275.1/2010).
Program Internsip Dokter Indonesia merupakan tahap pelaƟhan keprofesian
praregistrasi berbasis kompetensi pelayanan primer guna memahirkan kompetensi
yang telah mereka capai setelah memperoleh kualifikasi sebagai dokter melalui
pendidikan kedokteran dasar. Program Internsip Dokter Indonesia dilaksanakan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) RS dan Puskesmas yang telah memenuhi
persyaratan yang ditetapkan dan disahkan sebagai wahana Internsip oleh Komite
Internsip Dokter Indonesia (KIDI) Pusat.
Peserta Internsip hanya diijinkan melakukan prakƟk kedokteran di Wahana
Internsip sesuai Surat Ijin PrakƟk Internsip (SIP Internsip) dan untuk itu seƟap
peserta didampingi oleh seorang Dokter dari wahana tersebut yang disebut sebagai
dokter Pendamping. Peran dan fungsi pendamping adalah memfasilitasi proses
pemahiran peserta agar tercapai kinerja sebagai dokter yang mampu menerapkan
pendekatan kedokteran keluarga.
Setelah menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia, peserta akan
memperoleh: SK Ka Badan PPSDM Kesehatan tentang penetapan peserta yang
telah menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia dan Surat Tanda Selesai
Internsip (STSI) yang dikeluarkan oleh KIDI Pusat. Selanjutnya peserta akan
memperoleh STR definiƟf dari KKI.
Untuk memudahkan pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia, KIDI
menerbitkan empat buku pedoman ditambah satu buku log yang terdiri atas:
1. Pedoman Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia
2. Pedoman Peserta Program Internsip Dokter Indonesia
3. Pedoman Pendamping Peserta Program Internsip Dokter Indonesia.
4. Pedoman Wahana Program Internsip Dokter Indonesia
5. Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

2 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

B. RUANG LINGKUP
Pedoman Peserta merupakan acuan yang harus dipatuhi dalam penyelenggaraan
Internsip Dokter Indonesia. Pedoman ini berisi penjelasan tentang pedoman
pemilihan, penempatan dan kegiatan peserta di wahana internsip, tata terƟb,
dan penilaian peserta internsip. SeƟap peserta internsip wajib membaca buku
pedoman ini untuk memahami seluruh kegiatan internsip.

C. TUJUAN
Pedoman Peserta Internsip Dokter Indonesia bertujuan menuntun peserta
mencapai tujuan PIDI.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 3

 BAB II
PROSES PENETAPAN
DAN KEGIATAN PESERTA DI WAHANA

A. Penetapan peserta
Proses penetapan secara rinci dapat dilihat pada Lampiran 1 (alur SOP). Secara
singkat kegiatan penetapan peserta diwahana dapat digambarkan sebagai
berikut :

Penempatan peserta di wahana

Proses penempatan peserta di wahana melalui serangkaian proses yang cukup
kompleks dengan urutan sebagai berikut :
1. KIDI Pusat menerima nomer STR untuk kewenangan internsip dari KKI
2. KIDI Pusat mengirimkan daŌar nama calon peserta internsip ke KIDI Provinsi
3. KIDI Provinsi melakukan pemetaan (mapping) kapasitas dan kondisi rumah
sakit dan Puskesmas yang telah ditetapkan sebagai wahana internsip di
seluruh kabupaten/ kota (RS dan PKM ) di provinsi tersebut.
4. KIDI Provinsi mengirimkan daŌar lokasi/wahana yang memungkinkan untuk
penempatan peserta internsip di satu Provinsi ke KIDI pusat
5. KIDI Pusat menetapkan peserta, wahana, dan pendamping internsip
6. KIDI Pusat membuat surat pengantar kepada Menteri Kesehatan RI cq
Kepala Badan PPSDMK untuk dapat membuat SK penempatan peserta, SK
pendamping, SK penetapan wahana dan SK peserta
7. Kepala Badan PPSDMK atas nama menteri Kesehatan RI menerbitkan SK
penempatan peserta, SK pendamping, SK penetapan wahana dan SK peserta
8. KIDI Pusat menerima SK penempatan peserta, SK pendamping, SK penetapan
wahana dan SK peserta dari Badan PPSDMK, selanjutnya mengirimkan
seluruh dokumen tersebut dengan surat pengantar ke KIDI Provinsi untuk
diƟndaklanjuƟ dengan persiapan pembekalan peserta
9. KIDI Provinsi melaksanakan pembekalan untuk peserta internsip

4 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 10. KIDI Provinsi menyerahkan dokter peserta internsip kepada wahana sesuai
dengan yang tercantum dalam SK wahana, SK peserta dan SK penempatan
11. Wahana menerima peserta dan mengadakan pekan orientasi peserta di
wahana
12. SeƟap peserta mendapat 2 wahana (Rumah Sakit dan Puskesmas atau tempat
lain)

Surat Ijin PrakƟk (SIP) Internsip

SeƟap peserta internsip wajib mengurus dan memiliki Surat Izin PrakƟk dokter
untuk seƟap wahana yang ditempaƟ peserta. Proses penerbitan SIP internsip
melalui tahapan sebagai berikut:
1. Peserta mengurus pendaŌaran keanggotaan IDI ke IDI Wilayah dengan
melengkapi seluruh syarat administrasi pendaŌaran anggota IDI, ditambah
dengan SK penempatan peserta internsip di wahana yang berada di wilayah
kerja IDI tersebut. Keanggotaan penƟng untuk pengurusan Surat Izin PrakƟk
Dokter
2. IDI Wilayah menerbitkan Kartu Tanda Anggota (KTA) dan surat rekomendasi
bagi dokter peserta internsip ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk
menerbitkan SIP internsip sesuai wahana internsipbagi peserta tersebut.
3. SIP internsip diproses oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota setempat dan
setelah selesaikan diserahkan melalui KIDI provinsi
4. SIP peserta internsip diserahkan kepada koordinator wahana internsip sesuai
penempatan peserta
5. Wahana mengeluarkan SK mengenai status ketenagaan peserta PIDI di
wahana tersebut

B. Pembekalan Peserta
Pembekalan peserta merupakan hal yang sangat penƟng untuk memberikan
pengetahuan dan informasi tentang seluk beluk kegiatan internsip kepada peserta
sebelum kegiatan internsip dimulai. Pembekalan peserta dilaksanakan dengan
tahapan sebagai berikut:

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 5

 1. Pembekalan oleh KIDI provinsi, dilakukan sebelum peserta ditempatkan di
wahana. Lama pembekalan 1 hari dan isi pembekalan tentang pelaksanaan
PIDI, program kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi setempat, pengenalan
profesi IDI dan tata cara pengurusan KTA oleh IDI wilayah. Selama pembekalan
juga dilakukan penjelasan dan penandatanganan kontrak Internsip
2. Pembekalan diwahana, dilakukan pada minggu pertama pelaksanaan PIDI
di wahana. Sifat pembekalan adalah orientasi yang dapat dilaksanakan
selama 1 minggu untuk memberikan kesempatan kepada peserta mengenal
lingkungan wahana yang akan ditempaƟnya. Materi pekan orientasi antara
lain : orientasi profil RS, tata terƟb disiplin yang berlaku, standar pelayanan
setempat, hambatan atau kendala pelayanan kesehatan di wahana, kultur
atau budaya setempat dan teknik tata cara pengurusan oleh IDI Cab.

C. Kegiatan Peserta di Wahana

Pengaturan jadwal kegiatan
Sebagaimana diterangkan sebelumnya, durasi pelaksanaan internsip adalah 12
bulan yang terbagi atas 2 wahana yaitu 8 bulan di RS dan 4 bulan di Puskesmas.
Cakupan kegiatan di rumah sakit selama 8 bulan melipuƟ 4 bulan dijalankan di
instalasi rawat jalan, rawat inap medik, rawat inap bedah dan kejiwaan. Sedangkan
dan 4 bulan lainnya dijalankan di instalasi rawat emergensi atau UGD.
Seluruh kegiatan harus tersusun dalam jadwal yang tertata agar seƟap peserta dapat
dibagi merata keseluruh instalasi sehingga magang dapat berjalan dengan baik.
Untuk itu perlu dibuat jadwal kegiatan sebagai acuan bagi peserta, pendamping
dan wahana serta KIDI provinsi yang akan memudahkan pemantauan kegiatan.
Contoh jadwal kegiatan peserta internsip selama 1 tahun dapat dilihat di tabel 1

6 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 Tabel 1. Contoh jadwal kegiatan peserta internsip

bulan ke
no wahana bagian/ instalasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rumah Rawat Jalan dan
1 sakit Rawat Inap
- Medik
- Bedah
- Kejiwaan

Rumah
2 sakit UGD/ emergensi

3 Puskesmas - Poli Umum/ BP

- Kunjungan
rumah
- kegiatan
paliatif
- Ceramah
Kesehatan
- Dinas Luar
Keterangan:
Lingkup kegiatan Peserta Internsip di wahana Ɵdak semata melakukan pengobatan,
melainkan seluruh kegiatan profesional yang terdiri atas:
1. Melakukan layanan primer dengan pendekatan kedokteran keluarga pada
pasien secara pofesional yang melipuƟ kasus medik dan bedah, kedaruratan
dan kejiwaan baik pada anak, dewasa dan lanjut usia.
2. Melakukan konsultasi dan rujukan untuk kasus-kasus yang ditemukan di
wahana
3. Melakukan kegiatan ilmiah medic berupa diskusi kasus, presentasi kasus
dan diskusi portofolio tentang masalah atau kasus yang ditemukan selama
menjalanka kegiatan internsip
4. Melakukan kegiatan kesehatan masyarakat baik didalam maupun diluar
gedung. Kegiatan ini terutama dilakukan di Puskesmas.
Bentuk kegiatan yang dilakukan oleh peserta internsip di wahana sangat beragam
sebagaimana lazimnya sebuh akƟvitas dokter yang bertugas disebuah fasilitas
pelayanan kesehatan. Kegiatan-kegiatan tersebut berupa:
1. PrakƟk kedokteran di bagian/ instalasi di wahana yang sedang ditempaƟ
2. Pengisian buku log kegiatan sebagai bukƟ kegiatan yang telah dilaksanakan

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 7

 3. Pengisian borang Portofolio untuk melaporkan kasus menarik atau penƟng
yang ditemukan peserta keƟka menjalan prakƟk kedokteran di wahana.
4. Persentasi laporan kasus
SeƟap peserta akan dievaluasi oleh Pendamping, koordinator wahana dan KIDI
Provinsi. Evaluasi melipuƟ:
1. Sikap dan perilaku profesional peserta yang dilakukan melalui observasi oleh
pendamping dan pemangku kepenƟngan terkait
2. Kinerja peserta yang dilakukan melalui evaluasi buku log, portofolio kasus,
presentasi kasus, laporan mini project. Evaluasi kinerja dilakukan oleh
pendamping di seƟap wahana.

Alur kegiatan Peserta

8 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Kewajiban dan Hak Peserta
SeƟap dokter, peserta internsip mempunyai kewajiban yaitu:
1. bekerja sesuai dengan standar kompetensi, standar pelayanan dan standar
profesi medik;
2. mengintegrasikan pengetahuan, keterampilan, dan sikap yang diperoleh
selama pendidikan dan mengaplikasikannya dalam pelayanan kesehatan;
3. mengembangkan keterampilan praktik kedokteran pelayanan kesehatan
primer;
4. bekerja dalam batas kewenangan hukum dan eƟka;
5. berperan aktif dalam tim pelayanan kesehatan holistik, terpadu, paripurna;
dan
6. mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pada pelaksanaan internsip, seƟap peserta wajib menjaga dan menjalankan
kewajiban tersebut dan pelaksanaannya akan dievaluasi oleh pendamping dan KIDI
provinsi.
Disamping kewajiban, peserta juga mempunyai hak sebagai berikut:
1. mendapat bantuan biaya hidup dan penggantian transportasi bagi dokter
yang mengikuti program internsip ikatan dinas;
2. memilih fasilitas pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan oleh Menteri
bagi dokter yang mengikuti program internsip mandiri;
3. mendapat perlindungan hukum dari Pemerintah selama menjalankan
program internsip sesuai dengan standar profesi
4. mendapatkan cuƟ selama sepuluh (10) hari kerja yang Ɵdak dilaksanakan
secara berturut-berturut untuk menjalankan upacara pernikahan, menghadiri
upaya kemaƟan orang tua/ saudara kandung/ kakek/nenek/ suami/ istri/
anak, menjalankan tugas negara, menjalani rawat inap karena sakit yang
dialami.
5. mendapat izin untuk Ɵdak melaksanakan program internsip, diluar hak cuƟ
sebagaimana dimaksud pada buƟr 4 dan wajib mengganƟ sebanyak hari yang
diƟnggalkan;
6. mendapatkan hak lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 9

 BukƟ kehadiran
BukƟ kehadiran peserta pada kegiatan diwahana adalah daŌar hadir peserta dan
pendamping yang ditandatangani oleh Koordinator Wahana. Contoh daŌar hadir
terlampir pada lampiran 2.

Laporan kegiatan
1. Buku Log: berisi catatan kegiatan yang dilaksanakan seƟap hari dengan
mengisi sesuai kolom yang telah tersedis di format buku log tersebut. SeƟap
peserta mendapatkan 21 buku log untuk catatan kegiatan di rumah sakit dan
puskemas
2. Laporan kasus dalam bentuk portofolio: adalah laporan kasus menarik atau
penƟng yang ditemukan oleh peserta selama mengikuƟ kegiatan prakƟk
kedokteran dengan mengisikan informasi kasus tersebut ke borang portofolio
yang telah disediakan. Selama menjalankan magang di rumah sakit, seƟap
peserta wajib membuat 5 laporan kasus dalam bentuk portofolio. Borang
portofolio dan contoh portofolio yang telah diisi terdapat dilampiran 3.
3. Laporan presentasi kasus: adalah laporan kasus yang dibuat secara lengkap
termasuk pembahasannya dan disusun dalam format presentasi. Kasus
yang dipresentasikan dapat dipilih salah satu dari 5 kasus yang dilaporkan
dalam bentuk portofolio atau kasus lain selain yang dilaporkan dalam bentuk
portofolio. Selama menjalankan internsip di rumah sakit, seƟap peserta
wajib membuat 1 laporan presentasi kasus. Format laporan presentasi kasus
terdapat di lampiran 4.
4. Laporan pelayanan: adalah laporan kegiatan yang dilaksanakan sebagai
bagian dari UKM di Puskesmas. Laporan pelayanan dibuat seƟap hari
berdasarkan kasus yang didapatkan. Semua kasus yang dikerjakan harus
dituliskan didalam laporan pelayanan. Format dan contoh laporan pelayanan
terdapat di lampiran 5
5. Laporan penyuluhan: adalah laporan kegiatan penyuluhan yang dilaksanakan
langsung oleh peserta internsip baik didalam gedung maupun diluar gedung.
Laporan penyuluhan dibuat untuk kegiatan klinis kepada individu, kelompok
atau masyarakat. Format laporan penyuluhan terdapat di lampiran 6

10 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 BAB III
TATA TERTIB PESERTA

Supaya pelaksanaan internsip berjalan terƟb dan lancar, seƟap peserta wajib
mengikuƟ dan menjalankan tata terƟb yang diatur oleh KIDI sebagai berikut:
1. Proses credenƟalling sebelum bertugas:
a. CedenƟalling adalah proses verifikasi keabsahan bukƟ kompetensi peserta
dan penetapan kewenangan klinik untuk melakukan pelayanan medis di
suatu wahana
b. SeƟap peserta yang akan bertugas di wahana wajib mengikuƟ proses
credenƟalling yang dilaksanakan oleh wahana
c. Jenis area credenƟalling ditentukan oleh wahana sesuai kebutahan
d. Peserta yang Ɵdak memenuhi syarat bekerja di wahana tersebut, diwajibkan
mengikuƟ pembekalan yang dilaksanakan oleh wahana
2. Pengaturan penempatan peserta di wahana:
a. Penempatan peserta di wahana ditentukan sepenuhnya oleh KIDI secara
acak
b. Peserta yang terikat dengan ikatan dinas instansi tertentu, penempatannya
diatur oleh instansi tersebut bersama KIDI dengan ketentuan wahana yang
digunakan memenuhi syarat KIDI
c. Penempatan peserta diputuskan selambat-lambatnya 7 hari sebelum
program dimulai, kecuali ada situasi atau keadaan khusus
d. Sebelum ditempatkan diwahana, peserta diwajibkan mengikut pembekalan
di KIDI provinsi selama 1 hari dengan cakupan materi:
i. Penjelasan tentang program internsip
ii. Penjelasan peraturan pelaksanaan internsip
iii. Penandatangan kontrak internsip
e. SeƟap peserta wajib menjalani orientasi di wahana selama 7 hari dengan
materi:
i. Orientasi rumah sakit ( mengenal profil RS)
ii. Mengenal Tata terƟb wahana
iii. Mengenal IDI Cabang

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 11

 f. Mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) secara kolekƟf oleh KIDI Pusat
g. Peserta diwajibkan menjadi anggota IDI cabang ditempat wahana untuk
rekomendasi pengurusan SIP internsip
h. Surat Izin prakƟk (SIP) difasilitasi secara kolekƟf oleh KIDI Provinsi cq Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
3. Pengaturan hari dan jam kerja
a. SeƟap peserta wajib mengikuƟ ketentuan hari dan jam kerja yang berlaku di
wahana, termasuk ketentuan jam tugas jaga
b. SeƟap peserta diharapkan hadir sekurang-kurangnya 15 menit sebelum mulai
bertugas
c. SeƟap peserta wajib mengisi daŌar hadir harian yang disediakan oleh wahana
d. DaŌar hadir dilaporkan seƟap bulan ke KIDI provinsi dengan persetujuan
pendamping diketahui dg penanggungjawab wahan
4. Pengaturan pakaian kerja
a. Peserta wajib menggunakan pakaian yang sopan, rapi dan pantas
b. Peserta diharuskan menggunakan jas dokter yang sesuai dengan ketentuan
wahana
c. Peserta diwajibkan menggunakan tanda pengenal yang dikeluarkan oleh
wahana
d. Peserta Ɵdak diperkenankan menggunakan kaos oblong, T –Shirt, jins dan
sandal
e. Peserta Ɵdak diperkenankan menggunakan dandanan dan asesoris yang
berlebihan
f. Pada saat bertugas di UGD, peserta dimungkinkan menggunakan pakaian
jaga khusus dan sandal sesuai kelaziman di wahana
5. Pengaturan akomodasi peserta
a. Peserta wajib mengatur dan mengurus akomodasi selama bertugas diwahana
b. Bila kondisi memungkinkan, Ɵdak tertutup kemungkinan akomodasi
disediakan oleh wahana
c. Untuk kenyamanan dan keamanan, peserta disarankan bertempat Ɵnggal
ditempat dengan waktu tempuh selambat-lambatnya 30 menit dari wahana

12 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

6. Pengaturan bantuan biaya hidup, honorarium dan imbal jasa
a. Peserta akan mendapatkan bantuan biaya hidup sesuai ketentuan yang
berlaku
b. Bantuan biaya hidup ditentukan oleh SK Menteri Kesehatan atau SK pimpinan
instansi yang memiliki peserta ikatan dinas
c. Bantuan biaya hidup dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan/ instansi yang
memiliki peserta ikatan dinas, ke rekening masing-masing peserta sesuai
jadwal yang diatur oleh KIDI
d. Peserta yang meninggalkan pelaksanaan internsip karena izin, akan tetap
dibayarkan bantuan biaya hidupnya, dan pada saat mengganƟ hari izin Ɵdak
mendapatkan bantuan biaya hidup lagi
e. KIDI Ɵdak menyediakan honorarium dan imbal jasa lainnya untuk peserta
internsip
f. Peserta Ɵdak dibenarkan menerima ajakan kerjasama dari instansi lain
termasuk menerima komisi atau hadiah yang mengikat peserta
7. Pengaturan hari libur dan izin
a. Ketentuan hari libur mengikuƟ kalendar nasional dan ketentuan yang berlaku
di wahana
b. Peserta Ɵdak diperkenankan meninggalkan tugas, kecuali dengan izin tertulis
dari penanggungjawab wahana.
c. Terdapat 2 jenis Izin:
i. Izin yang Ɵdak perlu diganƟ:
1. Sakit yang Ɵdak memungkinkan peserta menjalankan tugas,
maksimum 2 hari
2. Duka cita karena kemaƟan keluarga inƟ (orangtua, anak, istri/
suami, saudara kandung), maksimum 2 hari
3. Menikah, maksimum 2 hari
4. MengikuƟ kegiatan ilmiah, maksimum 4 hari
5. Maksimum jumlah hari izin yang Ɵdak perlu diganƟ adalah 4 hari
ii. Izin yang harus diganƟ:
1. Menjalankan ibadah keagamaan
2. Melahirkan
3. Pendidikan kedinasan
4. Izin selain yang diatur pada buƟr i

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 13

 5. PengganƟan hari izin dilakukan setelah proses internsip selesai
seluruhnya (rumah sakit dan puskesmas)
6. Jika sampai akhir program, izin belum diganƟ, maka penerbitan
Surat Tanda Selesai Internsip akan ditangguhkan sampai semua
kewajiban pengganƟan hari izin dipenuhi
8. Pengaturan tugas jaga
a. Pengaturan tugas jaga untuk peserta internsip diatur oleh wahana
b. Peserta wajib mengikuƟ ketentuan yang diberlakukan oleh wahana untuk
tugas jaga tersebut
c. Peserta diharuskan mengisi daŌar hadir sebagai bukƟ kehadiran yang akan
dilampirkan dalam laporan akhir pelaksanaan internsip
9. Pengaturan pengganƟ tugas jaga
a. Peserta internsip yang meninggalkan tugas dengan alasan yang dapat
diterima, diwajibkan mencari pengganƟ tugas jaga.
b. Pengaturan pengganƟan disampaikan dalam bentuk tertulis dan diupayakan
agar Ɵdak mengganggu kelancaran pelayanan, serta diketahui oleh
pendamping
c. Pengaturan pengganƟan tugas jaga Ɵdak boleh diambil berturut-turut
10. Pengaturan kewajiban simpan rahasia
a. SeƟap peserta internsip diwajibkan merahasiakan segala sesuatu tentang
informasi medis pasien yang diketahuinya pada transaksi medik
b. Peserta internsip diperkenankan melakukan semua Ɵndakan medis dan non
medis sesuai kompetensinya
11. Pengaturan absensi
a. SeƟap peserta wajib mengisi daŌar hadir:
i. Harian
ii. Tugas Jaga
iii. Kegiatan ilmiah dan pengabdian masyarakat yang dilaksanakan di
wahana
b. Peserta Ɵdak diperkenankan meniƟpkan pengisian daŌar hadir kepada
peserta lainnya

14 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

12. Pengaturan penyelesaian tugas dan laporan
a. SeƟap peserta diwajibkan mengisi buku log kegiatan yang dilaporkan pada
pertemuan mingguan ke pendamping untuk mendapatkan pengesahan
b. SeƟap peserta yang ditempatkan di RS, wajib menyerahkan:
i. Lima (5) laporan portofolio di RS dengan rincian kasus:
1. Satu (1) kasus medik
2. Satu (1) kasus bedah
3. Satu (1) kasus kegawatdaruratan
4. Satu (1) kasus kejiwaan
5. Satu (1) kasus medikolegal
ii. Buku log kegiatan di RS
c. SeƟap peserta yang ditempatkan di Puskesmas, wajib menyerahkan :
i. Satu (1) laporan proyek mini
ii. Buku log kegiatan di Puskesmas
iii. Laporan pelayanan dan kegiatan penyuluhan
13. Klasifikasi pelanggaran tata terƟb, Pembinaan dan Pemberian sanksi
a. Pelanggaran tata terƟb pelaksanaan internsip dikelompokkan menjadi 3
kelompok yaitu:
i. Pelanggaran ringan melipuƟ:
1. Terlambat hadir > 3 kali
2. Pelanggaran disiplin berpakaian > 1 kali
3. Tidak mengisi daŌar hadir sesuai keadaan yang sebenarnya > 1
kali
ii. Pelanggaran sedang melipuƟ:
1. Menuntut sesuatu yang bukan haknya
2. Bersikap Ɵdak sopan terhadap sesama teman sejawat, staf dan
pimpinan wahana
3. Tidak bersedia melaksanakan tugas jaga
4. Meninggalkan tugas sebelum wakutnya
5. Tidak membuat laporan sesuai ketentuan
6. Menerima komisi dari pihak lain
7. Tidak melaksanakan kewajiban yang diberikan sebagai sanksi atas
pelanggaran ringan sesuai peringatan yang diterima

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 15

 iii. Pelanggaran berat melipuƟ:
1. Pemalsuan tanda tangan
2. Pemalsuan laporan
3. Pemberian informasi palsu
4. Melaksanakan pekerjaan yang Ɵdak sesuai dengan kompetensinya
5. Menyalin laporan orang lain (plagiat)
6. Menghilangkan rekam medik
7. Memanipulasi data rekam medik
8. Membocorkan rahasia pasien
9. Membuat onar
10. Melaksanakan perbuatan asusila
11. Tidak menjalankan sanksi yang diberikan akibat pelanggaran
sedang yang dilakukan
b. Tindakan atas pelanggaran yang dilakukan oleh peserta adalah sebagai
berikut:
i. Peringatan tertulis:
1. untuk peserta yang terbukƟ melakukan pelanggaran ringan.
2. Peringatan dikeluarkan oleh KIDI provinsi dan ditembuskan ke
KIDI Pusat
3. Peringatan tertulis berisi:
a. Jenis pelanggaran
b. Tanggal pelanggaran
c. Nama peserta
d. Wahana
ii. Perpanjangan masa internsip di wahana terkait:
1. SeƟap pelanggaran yang termasuk klasifikasi sedang kepada
peserta diwajibkan menambah 7 hari kerja dengan penugasan
sesuai dengan kegiatan internsip oleh penanggungjawab wahana
dan diketahui oleh KIDI provinsi dan KIDI pusat. untuk pelanggaran
berat 15 hari kerja dengan penugasan sesuai dengan kegiatan
internsip oleh penanggungjawab wahana dan diketahui oleh KIDI
provinsi dan KIDI pusat.
2. Peserta yang sedang dalam proses pemberian sanksi, Surat Tanda
Selesai Internsip Ɵdak akan diberikan sampai peserta tersebut
menyelesaikan sanksi tersebut

16 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 BAB IV
EVALUASI PESERTA

Evaluasi kinerja peserta secara keseluruhan dilakukan oleh pendamping.

Penilaian kinerja didapat dari observasi terhadap sikap, perilaku, kompetensi medik,
komunikasi, kepribadian dan pofesionalisme. Selain itu penilaian juga diperoleh dari
buku log, portofolio, laporan kasus dan mini project. Pendamping secara informal dapat
memperoleh masukan dari pemangku kepenƟngan terkait, antara lain sejawat lain,
tenaga kesehatan lain, masyarakat dan pasien.
Evaluasi kinerja peserta dilakukan dengan target yang telah diuraikan sebelumnya
dengan rincian:
1) Pengelolaan kasus UKP yang dilaksanakan di RS dan Puskesma, harus memenuhi
jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan:
a) Kasus Medik
b) Kasus Bedah
c) Kasus Kegawat daruratan
d) Kasus Jiwa
e) Medikolegal
2) Pengelolaan kasus UKM dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) dan
ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup melipuƟ PKMP dan PKPP.
a) Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan:
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB)
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya surveillance, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
dan Tidak Menular
6. Upaya Pengobatan Dasar
7. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah.
b) Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)**
c) PeneliƟan sederhana mengenai status kesehatan masyarakat
d) Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 17

 Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter
Pendamping secara berkala dan bersinambung.

Laporan Peserta
SeƟap peserta diwajibkan untuk membuat laporan sebagai target kegiatan
internsip dengan rincian:
1) Lima (5) laporan portofolio kasus PKPP yang dilaporkan serta didiskusikan dalam
diskusi portofolio yang dijadwalkan untuk itu.
2) Membuat satu ( 1) laporan presentasi kasus dari salah satu kasus di laporan
poroƞolio atau kasus lain dengan format presentasi kasus dan dipresentasikan di
depan staf medik Rumah sakit setempat.
3) Membuat laporan pelayanan dan penyuluhan sebagai bagaikan dari kegitan PKMP
yang didiskusikan dalam diskusi kelompok yang dijadwalkan untuk itu
4) Membuat satu (1) mini poject yang harus dilaporkan dan dipresentasikan di jajaran
Puskesmas setempat.
5) Mengisi buku log kegiatan di rs dan puskesmas sebagaimana format buku log yang
telah disediakan.

18 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Format Buku Log
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer
(PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Keterangan format:
(1) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2) Kode Kegiatan dan Data Dasar
(3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan
(4) Kode kegiatan sebagai berikut:
a. KasusMedik
b. Kasus Bedah
c. Kasus Kegawat daruratan
d. Kasus Kejiwaan
e. Kasus Medikolegal
(5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E
(6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E
(7) Catatan dan usulan pendamping
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja
c. Tanda tangan pendamping
(8) Keterangan:Hal-hal lain yang dianggap perlu, antara lain umpan balik posiƟf bagi
peserta, tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana)

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 19

Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer
(PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)

Kode Tanda tangan Catatan

Uraian Kegiatan Tanggal
Kegiatan pendamping pendamping
F.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penyuluhan tentang Perilaku $ Metode
Hidup Sehat 11/8/ 9/9/ 6/10/ Dr. Widjaya penyuluhan
2012 2012 2012 tepat

F.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melakukan kunjungan rumah $ Diagnosis kurang
untuk menilai tempat Ɵnggal Dr. Widjaya tepat
(mendiagnosis rumah sehat/ Tingkatkan
Ɵdak sehat) kemampuan

F.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melakukan pelayanan antenatal $ Kinerja sudah
sesuai standar Dr. Widjaya baik

F.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melakukan deteksi dini $ Kemampuan
tumbuh kembang anak balita Dr. Widjaya sangat baik
menggunakan KMS
F.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melakukan acƟve case finding $ Metode kerja
Dr. Widjaya baik
F.6. Upaya Pengobatan Dasar
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melaksanakan klasifikasi $ Peserta sudah
penyakit/ coding penyakit (KLB, Dr. Widjaya mampu
wabah, penyakit program)

F.7 Mini Project

(1) (2) (3) (4) (5)
1. Meningkatkan pengetahuan 15/9/2012 $ Tujuan sudah
keluarga tentang gizi seimbang Dr. Widjaya tercapai
di RT X

20 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Keterangan format:
1. Kode Kegiatan
2. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan
3. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana
4. Tanda tangan pendamping
a. Catatan pendamping
b. Evaluasi kinerja peserta
5. Usulan perbaikan kinerja

Format Mini Project

Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya
kesehatan di Puskesmas. Untuk itu seƟap peserta diminta memilih salah satu upaya
kesehatan di Puskesmas, menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat
diƟngkatkan atau diperbaiki, kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana
selama mereka bertugas di Puskesmas. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam
bentuk mini project adalah; edukasi kesehatan kepada masyarakat, pemberdayaan
masyarakat dalam bentuk gotong royong, sosialisasi kepada tokoh masyarakat, dll.
Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut:
1. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas)
2. Analisis masalah dengan mengumpulkan data
3. Analisis data primer dan sekunder
4. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait
5. Kembangkan solusi penatalaksanaan
6. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana
7. Laksanakan solusi
8. Evaluasi keberhasilan mini project
Format laporan mini project sebagai berikut:
Bab I: Pendahuluan, terdiri atas:
1. Latar belakang
2. Pernyataan masalah
3. Tujuan
4. Manfaat

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 21

 Bab II: Tinjauan Pustaka berisi Ɵnjauan tentang program yang diintervensi
Bab III: Metode, berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan
Bab IV: Hasil terdiri atas
1. Profil komunitas umum
2. Data geografis
3. Data demografik
4. Sumber daya kesehatan yang ada
5. Sarana pelayanan kesehatan yang ada
6. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu:
a. prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah
intervensi
b. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi
Bab V: Diskusi, berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project.
Bab VI: Kesimpulan dan Saran.

22 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 TABEL PENILAIAN KINERJA
Form 3.x1

UKP MEDIK, BEDAH, KEGAWATDARURATAN, JIWA,

NO. KINERJA
MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
• Disiplin (kehadiran tepat waktu)

• ParƟsipasi (ikut serta memberi masukan)

• Argumentasi (rasionalitas)

• Tanggungjawab(misalnya, mengisi rekam medis)

• Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong, tanggap)

Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)

Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan
mampu menerapkannya, di nilai melalui presentasi kasus
dan atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang
memadai termasuk anamnesis dan pemeriksaanjasmani,
dinilai melalui audit medis)
Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical
reasoning” dinilai melalui presentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan
berƟndak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus
menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan
Ɵndak medis secara ”lege arƟs”, sesuai dengan SOP,
diniliai melalui laporan periodik.

Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efekƟf (dengan
pasien, keluarganya, sejawat, dan staf klinik)

Kemampuan bekeja dalam Ɵm (kerjasama dengan semua

unsur di dalam maupun di luar klinik)

Kepribadian dan profesionalisme

Tanggungjawab profesional (kejujuran, keandalan)

Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat

yang tepat)

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 23

 UKP MEDIK, BEDAH, KEGAWATDARURATAN, JIWA,
NO. KINERJA
MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Menghargai kepenƟngan dan pendapat pasien
(Menjelaskan semua pilihan Ɵndak media yang dapat
dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih
yang terbaik untuk pasien ybs)

ParƟsipasi dalam pembelajaran (akƟf mengutarakan

pendapat dan rasionalisasi Ɵndak medis dalam seƟap
kegiatan pembelajaran)

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua

tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk
membantu orang lain)

Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis

secara benar dan baik dalam rekam medis)

24 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

NO. UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
 Disiplin (kehadiran tepat waktu)

 ParƟsipasi (dalam melakukan assessment dan

intervensi F.1 s/d F.7)

 Argumentasi (rasionalitas)

 Tanggungjawab(misalnya, menulis laporan kasus,

laporan kunjungan rumah, penyuluhan)

 Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong, tanggap)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode

penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)

Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya

pengambilan kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efekƟf(dengan kasus,
keluarga maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam Ɵm (kerjasama dengan
semua unsur di masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggungjawab profesional (kejujuran, keandalan)

Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat

yang tepat)

Menghargai kepenƟngan dan pendapat kasus maupun

pihak lain (Menjelaskan semua pilihan Ɵndak UKP dan UKM
yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/
masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
ParƟsipasi dalam pembelajaran (akƟf mengutarakan
pendapat dan rasionalisasi Ɵndak UKP dan UKM dalam
seƟap kegiatan pembelajaran)

Kemampuan membagi waktu

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 25

Keterangan:
1. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan
yang telah dikerjakan peserta.
2. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu
berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreaƟf
b. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
c. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
d. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
e. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

26 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 BAB V
PENUTUP

Pedoman Peserta Program Internsip Dokter Indonesia ini disusun untuk memenuhi
kebutuhan seluruh pihak terkait agar dapat memahami seluk beluk program internsip
dokter Indonesia. Hendaknya semua pihak dapat menggunakan buku ini sebagai
acuan dalam melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia di seluruh Indonesia.
Diharapkan melalui Program Internsip Dokter Indonesia yang dilakukan dengan baik
akan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Indonesia, sehingga
dapat memberikan dampak kepada status kesehatan di masyarakat Indonesia.
Buku ini masih jauh dari sempurna, karena itu sangat diharapkan koreksi, masukan,
usulan penyempurnaan dari semua pihak yang memiliki perhaƟan untuk perkembangan
Program Internsip Dokter Indonesia.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 27

 DAFTAR SINGKATAN

1. AIPKI: Asosiasi InsƟtusi Pendidikan Kedokteran Indonesia

2. BALKESMAS: Balai Kesehatan Masyarakat
3. DPJP: Dokter Penanggung Jawab Pasien
4. EKG: Elektro Kardio Gram
5. IDI: Ikatan Dokter Indonesia
6. IPTEKDOKKES: Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Kedokteran dan Kesehatan
7. KBK: Kurikulum Berbasis Kompetensi
8. KDDKI: Kolegium Dokter dan Dokter Keluarga Indonesia
9. KIDI: Komite Internsip Dokter Indonesia
10. KKI: Konsil Kedokteran Indonesia
11. MKDKI: Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia
12. PKPP: Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer
13. PKMP: Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer
14. PUSKESMAS: Pusat Kesehatan Masyarakat
15. RS: Rumah Sakit
16. FASYANKES: Fasilitas Pelayanan Kesehatan
17. SDM: Sumber Daya Manusia
18. SKP: Satuan Kredit ParƟsipasi
19. STR: Surat Tanda Registrasi
20. STSI: Surat Tanda Selesai Internsip
21. SLPI: Surat Laporan Pelaksanaan Internsip
22. UKP: Upaya Kesehatan Perorangan
23. UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat
24. PKPP : Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer
25. PKMP: Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer

28 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 GLOSSARY

1. AIPKI: Sebuah asosiasi yang dibentuk oleh para dekan fakultas kedokteran
yang berfungsi memberikan perƟmbangan dalam rangka memberdayakan dan
menjamin kualitas pendidikan kedokteran yang diselenggarakan oleh fakultas
kedokteran
2. Dokter: lulusan pendidikan kedokteran baik di dalam maupun di luar negeri yang
diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
3. IDI: Organisasi profesi untuk dokter
4. KBK: Kurikulum yang meniƟk -beratkan kepada kompetensi dokter sesuai dengan
standar kompetensi dokter yang di tetapkan oleh KKI.
5. KDDKI: Badan yang dibentuk oleh organisasi profesi untuk masing-masing disiplin
ilmu yang bertugas mengampu cabang disiplin ilmu tersebut
6. KIDI Pusat: insƟtusi/ lembaga yang dibentuk berdasarkan kep menkes dan
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program internsip
7. KIDI Provinsi: InsƟtusi/ lembaga yang diangkat dan bertanggung jawab terhadap
KIDI Pusat dengan tugas menyelenggarakan program internsip
8. KKI: suatu lembaga negara, mandiri, nonstruktural, dan bersifat independen, yang
terdiri atas Konsil Kedokteran dan Konsil Kedokteran Gigi.
9. Kolegium: badan yang dibentuk oleh organisasi profesi untuk masing-masing
cabang disiplin ilmu yang bertugas mengampu cabang disiplin ilmu tersebut.
10. Kompetensi dokter menjalankan prakƟk kedokteran sesuai dengan Standar
Kompetensi Dokter yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.
11. Layanan primer Pelayanan medik dasar yang merupakan kompetensi dokter prakƟk
umum
12. MKDKI Lembaga yang berwenang untuk menentukan ada Ɵdaknya kesalahan yang
dilakukan dokter dan dokter gigi dan menetapkan sanksi
13. Pasien SeƟap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh
14. Pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun Ɵdak langsung
kepada dokter atau dokter gigi

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 29

15. Pendamping Internsip Dokter yang telah memiliki kriteria sebagai pendamping
internsip
16. Peserta Internsip Dokter peserta program internsip yang telah lulus dari Fakultas
Kedokteran yang menggunakan kurikulum berbasis kompetensi (KBK)
17. PrakƟk Layanan medik yang diberikan seorang dokter kepada pasien sesuai dengan
kompetensinya
18. PrakƟk Kedokteran Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.
19. Program Internsip Dokter Indonesia Program pelaƟhan keprofesian praregistrasi
berbasis kompetensi pelayanan primer guna memahirkan kompetensi yang telah
mereka capai setelah memperoleh kualifikasi sebagai dokter melalui pendidikan
kedokteran dasar
20. Registrasi Pencatatan resmi terhadap dokter dan dokter gigi yang telah memiliki
kualifikasi tertentu lainnya serta diakui secara hokum untuk melakukan Ɵndakan
profesinya
21. FASYANKES Tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang digunakan
untuk prakƟk kedokteran adtau kedokteran gigi
22. SerƟfikat Kompetensi Dokter Surat tanda pengakuan terhadap kemampuan
seorang dokter atau dokter gigi untuk menjalankan prakƟk kedokteran di seluruh
Indonesia setelah lulus uji kompetensi
23. SK Pendamping Internsip Surat keputusan yang diterbitkan oleh KIDI Pusat yang
diberikan kepada seorang dokter yang telah memenuhi syarat sebagai pendamping
internsip dokter
24. SLPI Surat yang ditandatangani oleh Pendamping dan Pimpinan Wahana Internsip
sebagai bukƟ bahwa peserta telah menyelesaikan Program Internsip
25. STR Internsip BukƟ tertulis yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada
dokter yang telah diregistrasi untuk mengikuƟ kegiatan internsip
26. STSI Surat yang dikeluarkan oleh pimpinan saryankes yang menyatakan bahwa
sudah menyelesaikan program internsip
27. Sumpah/ Janji Dokter Sumpah yang dibacakan oleh seseorang yang akan menjalani
profesi dokter Indonesia secara resmi

30 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

28. Surat Ijin PrakƟk BukƟ tertulis yang diberikan pemerintah kepada dokter dan dokter
gigi yang akan menjalankan prakƟk kedokteran setelah memenuhi persyaratan
29. UKP/PKPPSeƟap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat
serta swasta untuk memlihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan.
30. UKM/PKMP SeƟap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat
serta swasta, untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi Ɵmbulnya masalah kesehatan di masyarakat.
31. Wahana Sarana pelayanan kesehatan yang menjadi tempat pelaksanaan program
internsip yang telah memenuhi kriteria sebagai wahana internsip
32. Stakeholders Semua pihak, organisasi maupun perorangan yang peduli dan atau
terlibat terhadap suatu usaha.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 31

 PENULIS

1. drg. TritarayaƟ, SH
2. Prof. Mulyohadi Ali, dr, Sp. FK
3. Prof. Firman Lubis
4. Dr. Slamet Budiarto, SH
5. Prof. Budi Sampurna
6. Dr. Iskandar, Sp. A
7. Dr. Nur Abadi
8. Dr. Tom Surjadi
9. DR. Basuki D. Purnomo, dr. Sp. U
10. Dr. M. Djauharai Widjajakusumah
11. Dr. Riyani Wikaningrum
12. Prof. dr. Soeharto
13. Dr. Masruroh Rahayu
14. Dr. Sugito Wonodirekso
15. Prof. Dr. Qomariyah
16. Dr. Herqutanto
17. Dr. WidaƟ Fatmaningrum
18. Dr. Yulherina
19. Dr. Bernard SM Hutabarat
20. Dr. Woro Hapsari
21. Dr. Nita ArisanƟ
22. DR. dr. Putu Suriyasa

32 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 UCAPAN TERIMAKASIH

Kementerian Kesehatan RI menyampaikan terima kasih dan penghargaan seƟnggi-

Ɵngginya kepada semua pihak yang telah membantu, dimulai dari usulan draf pertama
hingga diterbitkannya Pedoman Internsip Dokter Indonesia ini.
A. Kelompok Kerja Program Internsip Dokter Indonesia
Sesuai dengan Kepmenkes Nomor 993/MENKES/SK/X/2008
1. Sekretaris Jenderal Depkes RI
2. Dirjend. Bina Pelayanan Medik Depkes RI
3. Dirjend. Bina Kesehatan Masyarakat Depkes RI
4. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
5. Ketua Umum PB IDI
6. Kepala Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI
7. Kabid Pemberdayaan Puspronakes LN, Badan PPSDMK
8. Kabid Perencanaan dan Sumberdaya Pusdiknakes Badan PPSDM
9. Sekretaris Badan PPSDMK
10. Kepala Pusdiknakes, Badan PPSDMK
11. Kepala Puspronakes LN, Badan PPSDMK
12. Ketua Elect PB IDI
13. Sekretaris Konsil Kedokteran Indonesia
14. Kepala Biro Kepegawaian, Depkes RI
15. Kepala Pusdiknakes, Badan PPSDMK
16. Kepala Bidang Bin-Bang Pradokyan Primer dan Doga
17. drg. Ninin SeƟaningsih, MM (Kepala Bagian Program dan
Informasi, Ditjen Bina Yanmedik)
18. drg. Marliana Purba, MM (Biro Kepegawaian, Depkes RI)
19. Syamsul Bahri SKM, M.Kes (Kepala Bagian Program dan
Informasi, Set. Badan PPSDMK) Minarto, SKM, M.Kes (Sekretariat KKI)
20. NeƩy T. Pakpahan (Biro Hukum dan Organisasi, Depkes RI)
21. Ketua Divisi Pembinaan Konsil Kedokteran Indonesia
22. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Depkes RI
23. Wakil Ketua MKDKI
24. Kabag Hukormas Badan PPSDMK
25. Kabag Penyusunan Peraturan Biro Hukor Depkes RI

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 33

 26. Kabag Hukormas Ditjen Yanmedik Depkes RI
27. Kabag Hukormas Ditjen Binkesmas, Depkes RI
28. Kabag Pelayanan Hukum Sekretariat KKI
29. Sekretaris Kolegium Dokter dan Dokter Keluarga
30. Biro Hukum PB IDI
31. Ketua Kolegium Dokter dan Dokter Keluarga Indonesia PB IDI
32. Kepala Pusdiklat SDMK, Badan PPSDMK
33. Ketua PDKI
34. Ketua Divisi Pendidikan Konsil Kedokteran Indonesia
35. Ketua Divisi Registrasi Kosil Kedokteran Indonesia
36. Kabag Kepegawaian dan TU Set. Badan PPSDMK
37. Kabid Perencanaan dan Informasi Pusrengun SDM Kesehatan Badan PPSDMK
38. Kabag Umum dan Kepegawaian Set. Ditjen Bina Yanmedik
39. Kabag Program dan Informasi, Ditjen Binkesmas Depkes RI
40. Ketua BP2KB PB IDI
41. Kabid Perencanaan dan Program Puspronakes LN Badan PPSDMK
42. Kasubag Perencanaan Pegawai Biro Kepegawaian, Depkes RI
43. Kepala Pusrengun SDM Kesehatan, Badan PPSDMK
44. Ses Ditjen Bina Yanmedik, Depkes RI
45. Kabid Distribusi dan Kemandirian Pusrengun SDM Kesehatan Badan PPSDMK
46. Kabag Tata Laksana Keuangan, Biro Keuangan danPerlengkapan, Depkes RI
47. Kabag Keuangan dan Perlengkapan Set. Badan PPSDMK
48. Kasubdit Bina Yanmed RSU Pendidikan, Ditjen Bina Yanmed Depkes RI
49. Kabag Program dan Informasi, Ditjen Binkesmas Depkes RI
50. Ketua Komisi Internsip Kolegium DDKI PB IDI
51. Kabag Administrasi Umum dan Sekretariat KKI
52. Kabag Pengembangan Pegawai Biro Kepegawaian, Depkes RI
53. Kabid Kendali Mutu Pusdiklat SDMK, Badan PPSDM Kesehatan

34 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

B. TIM AD HOC
Sesuai dengan SK Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.04/2/1767.2/09
1. dr. Bambang Giatno Rahardjo, MPH (Kepala Badan PPSDM Kesehatan)
2. Zulkarnain Kasim, SKM, MBA (Sekretaris Badan PPSDM Kesehatan)
3. Drs. Abdurrahman, MPH (Kepala Pusrengun SDM Kesehatan Badan PPSDMK)
4. dr. SeƟawan Soeparan, MPH (Kepala Pusdiknakes Badan PPSDMK)
5. dr. Ida Bagus Indra Gautama (Kepala Pusdiklat SDM Kesehatan, Badan PPSDMK)
6. dr. Asjikin Iman H. Dachlan, MHA (Kepala Puspronakes LN, Badan PPSDMK)
7. dr. Budi Sampurna, SH, DFM, Sp.F(K) (Kepala Biro Hukum dan Organisasi
Depkes RI)
8. Prof. DR. Mulyohadi Ali, dr (Konsil Kedokteran Indonesia)
9. dr. Djauhari Widjajakusumah, PFK (Kolegium Dokter dan Dokter Keluarga
Indonesia)
10. drg. Judianto, MPH (Kepala Bidang Pemberdayaan, Puspronakes LN, Badan
PPSDMK)
11. dr. Rini RachmawaƟ, MARS (Kepala Bidang Evaluasi dan Pemantauan
Puspronakes LN, Badan PPSDMK)
12. Ir. HerwanƟ Bahar, MSc (Kepala Bidang Evaluasi dan Pemantauan
Puspronakes LN, Badan PPSDMK)
13. Jenny Songkilawang, SKM (Kasubbid Profesi, Puspronakes LN)
14. drg. Helmawaty Hamid, MPd (Kasubbid TKKI dan TKKA, Puspronakes LN)
15. Prof. Dr. Hj. Qomariyah, MS, PKK, AIFM
16. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes
17. dr. Bernard SM. Hutabarat, PAK
18. Prof. DR. Soeharto, dr, MSc, MPdK, SpPD KPTIdr. TiƟ Savitri
19. Ira HeriawaƟ, SKp
20. dr. Yulherina, MKM
21. dr. Tom Surjadi, MPH
22. dr. SiƟ Pariani
23. Prof. Dr. Nancy Margarita RehaƩa, dr., Sp.An.KIC, KNA
24. Dr. Ova Amelia, dr. SpOG, M.Med
25. A. Syahroni, S.Sos, MPd
26. Hani Annadoroh, Amd. Keb, SKM
27. dr. Sugito Wonodirekso, MS, PKK, PHK
28. dr. Riyani Wikaningrum, DMM, MSc

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 35

 29. DR. RespaƟ S. Drajat, dr. SpOT
30. DR. Basuki B. Purnomo, dr. SpU
31. drg. WidyawaƟ, MQIH
32. MuflihaƟ, S.Kep, Ners
33. Dorce Tandung, S.Sos, Msi
34. Asril Rusli, SH, MH
35. Burlian SH, M.Kes
36. drg. Astuty, MARS
37. NeƩy T. Pakpahan, SH, MH
38. Uud Cahyono, SH
39. Dra. Farida Uli Siahaan, Apt
40. Dewi Suci MahayaƟ M, SSt
41. JB. Soekirno
42. WasiyaƟ Djuremi, SKM
43. Rr. KristanƟ Endah WW, SKM
44. Yenni SulistyowaƟ, SP

36 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 DAFTAR PUSTAKA

1. Sistem Kesehatan Nasional, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta,

2004
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang PrakƟk
Kedokteran, Departemen Kesehatan, Jakarta, 2004
3. Kurikulum Pendidikan Tinggi, SK no 045/U/2002, Departemen Pendidikan Nasional
Republik Indonesia, Jakarta, 2002
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional, Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia,
Jakarta, 2003
5. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 1 tahun 2005 tentang Registrasi
Dokter dan Dokter Gigi, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta, 2006
6. Standar Pendidikan Profesi Dokter, Surat Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia
no 20/KKI/KEP/IX/2006, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta, 2006
7. Standar Kompetensi Dokter, Surat Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
21A/KKI/KEP/IX/2006, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta, 2006
8. Gan L, Azwar A, Wonodirekso S; A Premier on Family Medicine PraƟce, Singapore
InternaƟonal FoundaƟon, Jakarta, 2004
9. Boelen C, Hag C, Hunt V,Rivo M, Shahady E; Eds EducaƟon and Professional
Development dalam Improvving Health System: The ContribuƟon of Family
Medicine, Best PrinƟng Company, Singapore, 2002
10. Teaching Family Medicine dalam A Premier on Family Medicine PraƟce Ed.1, Onion
Design Pte Ltd, Singapore 2004

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 37

Lampiran 1
KIAT KLINIK UNTUK DOKTER LAYANAN PRIMER
A. Prinsip dasar
1. Pasien datang dengan keluhan bukan diagnosis
2. Picu Sambut dengan salam dan tanyakan masalah utamanya lalu biarkan
bercerita,
• jangan mengarahkan,
• Jangan mendesak,
• Jangan menyudutkan
• Jangan menakut-nakuƟ
• Pancing bicara jika buntu
3. IdenƟfikasi buƟr inƟ, gali secara cermat mengarah kepada dugaan diagnosis
4. Biasakan menggunakan Kiat Klinik ini sampai menjadi kebiasaan dan Ɵdak
perlu berpikir banyak untuk mengingatnya.
5. Pasien berlainan jenis dengan dokter selalu didampingi oleh salah satu
anggota keluarganya atau tenaga kesehatan lainnya.
6. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh salah satu anggota keluarganya
terutama untuk penyakit kronik agar keluarga pasien ikut berparƟsipasi
dalam proses pengobatan.
7. Sedapat mungkin Catat nama dan hubungan keluarga yang mendampingi
pasien saat di ruang periksa kecuali pasien Ɵdak menghendaki didampingi.
8. Ingat: Catatan dalam rekam medis secara random/acak akan diperiksa oleh
sejawat lain disaksikan oleh dokter pendamping dalam sebuah rapat pleno
periodik.

B. DaŌar Ɵlik dalam prakƟk

a) Anamnesis terarah menuju diagnosis yang dituju dan menyingkirkan diagnosa
banding
1) Pasien datang dengan keluhan
2) Biarkan pasien bercerita secara lengkap
3) Dengarkan baik-baik penuh empaƟ
4) Jangan arahkan ceritanya

38 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 5) Tangkap buƟr-buƟr pokoknya
6) Kembangkan pertanyaan untuk merinci buƟr pokok itu
7) Lanjutkan pertanyaan untuk menegakkan diagnosis
8) Prakirakan penyebab keluhan dan pikirkan (Diagnosa Banding, DB?)
9) Singkirkan diagnosa banding dengan sejumlah pertanyaan
10) Catat seluruhnya secara singkat dalam rekam medis
b) Pemeriksaan jasmani secara umum dan khusus dan memprakirakan apa yang
akan ditemukan
1) Prakirakan tanda yang hendak dicari
2) Pasien Ɵdak harus berbaring atau buka baju jika Ɵdak perlu
3) Dapatkan tanda vital dan catat dalam rekam medis
4) Cari tanda pendukung diagnosis catat dalam rekam medis
5) Cari tanda penyingkir diagnosa banding (pasƟkan Ɵdak ada), catat
dalam rekam medis
c) Pemeriksaan penunjang yang rasional dan prakirakan hasilnya
1) Pilih yang esensial bukan yang ideal dan bukan normaƟf
2) Jelaskan mengapa harus diperiksa
3) Tawarkan kepada pasien, jelaskan manfaatnya jika dilakukan dan
risikonya jika Ɵdak dilakukan
4) Biarkan pasien dan atau keluarganya menentukan pilihan
5) Jelaskan langkah yang harus atau akan dijalani pasien dalam
pemeriksaan penunjang
6) Prakirakan hasil yang akan didapat dan manfaatnya untuk Ɵndak lanjut
yang harus dilakukan
d) Susun strategi penyelesaian masalah yang dihadapi
1) Ajak pasien dan atau keluarganya memahami masalah yang dihadapi
2) Sampaikan sejumlah pilihan yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan
masalah itu
3) Biarkan pasien dan atau keluarganya memilih yang sesuai setelah
dijelaskan
4) Jelaskan manfaatnya jika dijalani dan risikonya jika Ɵdak dijalani
5) Jika disyaratkan, buatlah “informed consent”
6) Jelaskan peran pasien dan atau keluarganya dalam upaya yang hendak
dilakukan

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 39

 e) IdenƟfikasi saat terbaik untuk konsultasi kepada pendamping dan konsultan/
spesialis dan perujukan
1) Kadang-kadang diperlulkan konsultasi dan perujukan karena
penyakitnya Ɵdak dapat diatasi di tempat anda internsip.
2) Catat dalam rekam medis indikasi konsultasi dan perujukan atau
cukup tandai gejala dan tanda yang mengharuskan anda merujuk atau
memerlukan konsultasi dengan spesialis
3) Jika ragu-ragu, tanyakan dokter pendamping anda.
4) Perlu diingat bahwa keperluan akan rujukan mungkin dapat terjadi
setelah pasien di rumah
5) Jelaskan kepada pasien dan atau keluarganya untuk mengenali gejala
dan tanda yang memerlukan perhaƟan itu
6) Berikan “hot-line” agar pasien segera menghubungi dokter jika gejala
kegawatan muncul
7) Siapkan surat rujukan agar pasien Ɵdak perlu kembali ke klinik, kecuali
untuk diperlukan pemasƟan
8) PasƟkan tempat dan dokter spesialis yang hendak dituju
f) Jelaskan kepada pasien dan atau keluarganya perihal diagnosis, rasionalitas
Ɵndak medis, termasuk keperluan akan konsultasi, rujukan, dan jangan lupa
jelaskan pula prognosisnya sedapat mungkin.
1) Pasien berhak mendapatkan informasi yang lengkap tentang masalah
yang dihadapi dan dokter wajib menjelaskannya sampai pasien dan
atau keluarganya paham
2) Kejelasan dan kejujuran ilmiah merupakan landasan utamanya
3) Sedapat mungkin bantulah pasien dan atau keluarganya mencari jalan
keluar dari masalahnya
g) Jelaskan peran pasien dan keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit
1) DK menyembuhkan pasiennya di habitat pasien sendiri
2) Sebagian tugas dokter didelegasikan kepada pasien dan atau
keluarganya
3) Jelaskan secara rinci peran pasien dan atau keluarganya
4) Dalam proses penyembuhan
5) Tanggung jawab tetap pada dokter

40 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 h) IdenƟfikasi risiko dan lakukan Ɵndak pencegahan penyakit dan komplikasinya
1) Sejumlah penyakit mungkin menular atau menurun
2) Jelaskan menggunakan bahasa awam masalah yang dihadapi dan risiko
kejadian itu pada anggota keluarga yang lain
3) Jelaskan langkah yang harus dilakukan oleh pasien dan atau keluarganya
jika penyakit itu menular agar Ɵdak terjadi penularan
4) Jelaskan upaya pencegahan penularan dan atau munculnya penyakit
menurun
5) Jelaskan komplikasi yang mungkin terjadi dan cara pencegahannya

C. DaŌar Tilik kegiatan kesehatan masyarakat

1. Micro Planning
a. Analisa situasi wilayah kerja dan puskesmas setempat (data umum,
upaya kesehatan, manajemen kerja puskesmas)
b. IdenƟfikasi masalah
c. Penyusunan prioritas masalah
d. Penyusunan rencana pemecahan masalah
2. Pelaksanaan / Implementasi
a. Upaya peningkatan status kesehatan masyarakat
b. Upaya pencegahan
c. Upaya pengobatan
d. Upaya rehabilitaƟf
3. Evaluasi
Penyusunan laporan kegiatan kesehatan masyarakat

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 41

LAMPIRAN 2

DAFTAR HADIR PESERTA

Nama Peserta :
Nama Wahana :

NO. BAGIAN NAMA DPJP PARAF

……………………………………………….., ………………………………….
Peserta Pendamping

( ) ( )

42 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

LAMPIRAN 3

Berita acara presentasi portofolio

Catatan:
Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat
sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal and berprakƟk nanƟnya.

Pada hari ini tanggal : …........................................... telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama : ....................................................................................................
Judul/topik : ....................................................................................................
Nama Pendamping : (Dr. Pendamping atau staf ahli lainnya)
Nama Wahana : ....................................................................................................
NO NAMA TTD

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.

Pendamping

( )

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 43

 Borang Portofolio

Nama Peserta:
Nama Wahana:
Topik:
Tanggal (kasus):
Nama Pasien: No. RM
Tanggal Presentasi: Nama Pendamping:
Tempat Presentasi:
ObyekƟf Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
DiagnosƟk Manajemen Masalah IsƟmewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:

44 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Tujuan:
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama: Nomor Registrasi:
Nama klinik: Telp: TerdaŌar sejak:
 Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
2. Riwayat Pengobatan:
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
4. Riwayat keluarga:
5. Riwayat pekerjaan:
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)
7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):
8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS
WAHANA)
DaŌar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1.
2.
3.
Hasil Pembelajaran:
1.
2.
3.
4.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |

45
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
Uraikan secara singkat dan jelas semua buƟr yang sudah dipelajari sesuai dengan
yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. Hasil pembelajaran diurai secara
singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan
pedoman rekam medis, SOAP.
• ”SubjekƟve”(keluhan pasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis),
• ”ObjekƟve” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun
penunjang)
• ”Assessment”(Penalaran klinis/ kasus/ masalah, membahas hubungan antara S
dan O, di antara komponen S dan O)
• ”Plan” = rencana Ɵndakan dan Ɵndak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi,
rujukan, kontrol, dan terapi berdasarkan A

Contoh Pengisian Portofolio

Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Upayakan anda dapat membahas
kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperƟ pada kasus ini.Pembahasan itulah yang
akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. Banyak jenis kasus yang dapat
dibahas menggunakan format ini, termasuk kasus:
1. “General check~up”atau
2. “KB dan KIA”
3. “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer
4. “Ceramah kesehatan”untuk awam
5. “Kunjungan rumah”
6. “Pembinaan keluarga”
7. “Tumbuh kembang anak normal”.
8. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan”
9. Dsb. yang mungkin anda akan hadapi dalam prakƟk mandiri nanƟnya.
Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak
masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondiliƟs TBC”.

46 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

 Kasus 1

Topik: SpondiliƟs TBC

Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Persenter: Dr. Dani Paƫradjawane
Tanggal presentasi: 14Juni 2004 Pendamping: Dr. SugitoWonodirekso
Tempat presentasi: RR PDKI
ObyekƟf presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
DiagnosƟk Manajemen Masalah IsƟmewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Gadis, 29 thn, nyeri pungung kronik, spondiliƟs TBC, destruksi ringan Th 7~8 gibus (~), hendak menikah 5 bulan yad.
Tujuan: mengobaƟ TBC non pulmonar, menyikapi kemungkinan hamil
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama: Nomor Registrasi:
Nama klinik: Telp: TerdaŌar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
SpondiliƟs TBC, deformitas minimal, Keadaan umum baik, ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh, nyeri
punggung kambuh jika Ɵdak memakai korset khusus.
2. Riwayat Pengobatan:
Rifampisin, Streptomisin, INH, Pirazinamid, roboransia, korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |

RSCM, Jakarta.

47
 3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:
Pasien belum pernah TBC paru, nyeri punggung sejak awal tahun 2004, diobaƟ sendiri dan pijat refleksi, Ɵdak ada kemajuan.
4. Riwayat keluarga:
Anak perempuan terbesar, ayah sdh. pensiun hipertensi, pernah strok ringan dan sembuh total
5. Riwayat pekerjaan:
Sekretaris perusahaan swasta, komputer.
6. Lain~lain :
Kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan
DaŌar Pustaka:
a. Harrison text~book of medicine, Edisi 16
b.
c.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis TBC non~pulmonar
2. Waspadai nyeri punggung kronik

48 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

3. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil
4. Manfaat kerjasama dengan URM
5. Mekanisme nyeri pungung pada sponsiliƟsTBC
6. Edukasi untuk pencegahan penularan
7. MoƟvasi untuk kepatuhan berobat
8. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan
Catatan:
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
Uraikan secara singkat dan jelas semua buƟr yang sudah dipelajari sesuai dengan
yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. Hasil pembelajaran diurai dan
dikemas secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun
berdasarkan pedoman rekam medis, SOAP.
· ”SubjecƟve”(keluhan pasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis),
· ”ObjecƟve” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun
penunjang)
· ”Assessment”(Penalaran klinis, membahas hubungan antara S dan O, di antara
komponen S dan O)
· ”Plan” = rencana Ɵndakan dan Ɵndak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi,
rujukan, kontrol, dan terapi berdasarkan A

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 49

Contoh dalam hal kasus no 1:
1. SubyekƟf: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai
adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondiliƟs, osteoartrosis,
hiperskoliosis, kiposis, lordosis, masalah ergonomis,dsb.
2. ObjekƟf:
Hasil pemeriksaan jasmani, foto ronsen toraks AP dan lateral, pemeriksaan darah tepi, dan
Ɵnjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari-hari sangat mendukung diagnosis
TBC tulang belakang (spondiliƟs TB). Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
 Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang Ɵdak kunjung mereda)
 Gambaran ronsen yang khas
 Endemisitas TB di Idnonesia
 Kelainan sesibilitas minimal(neuropaƟ)seƟnggi L1–L3
 Tidak ditemukan hiperskoliosis, spondiloartrosis, ataupun gangguan ergonomis yang
berarƟ.
3. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang
belakang yang menyebabkan deformitas ringan. Secara biomekanik kejadian ini
mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang, yang semula lurus menjadi
tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. errector
trunci”kiridan kanan Ɵdak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan
manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Itulah sebabnya, keƟka dalam posisi Ɵduran
pasien merasa nyerinya hilang dan keƟka bangun muncul lagi. Keadaan ini membawa
konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. Selanjutnya
harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset
khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Penggunaan korset khusus ini
ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgeƟk sehingga
upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondiliƟsnya. Kepada pasien perlu ditekankan
bahwa kehamilan Ɵdak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat AnƟ TB) kecuali streptomisin
yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin, oleh karena itu selama
penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk Ɵdak hamil dulu dengan berbagai cara,
misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu, agar
Ɵdak terlalu membebani tulang belakang,jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi
terlentang. Keluarganya, terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah,
mengingatkan pasien minum obat dan sunƟk streptomisin pada waktunya sampai selesai.
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang Ɵdak
dapat pulih seperƟ sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan
olah raga terbaiknya adalah berenang.

50 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

4. ”Plan”:
Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB.Upaya diagnosis
sudah opƟmal.
Pengobatan: penggunaan analgeƟk sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya
sepenuhnya menggunakan korset. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan
untuk menghindari MDR (MulƟple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan
serta membatasi disabilitas akibat deform itas.
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses
penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta
datang untuk pengarahan secara bertahap. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera
meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi
Medis. Konsultasi ini merupakan upaya, agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi
tanpa harus makan analgeƟk sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya.
Rujukan: direncananakan jika proses penyakit berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf
spinal neuropaƟ berubah menjadi neuriƟs perifer pada dematom yang ybs.
Kontrol:

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan makan obat dan 10 hari sekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat
pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya dan atau kesalahan cara minum obat
Laboratorium SeƟap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya
semakin parah membaik
Ronsen Setelah 6 bulan kecuali jika Terjadi proses perbaikan, deformitas
gejala semakin parah Ɵdak makin parah.
Kehamilan Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera
kehamilan distop
Nasihat SeƟap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan
pemahaman akan penyakitnya
meningkat

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 51

Dalam contoh kasus no 2
1. ”SubjecƟve”: Keluhan subyekƟf influensa sudah sangat dikenal oleh masyarakat oleh karena
itu dokter harus mencermaƟ dan berusaha mengidenƟfikasi penyakit lain yang mirip atau
muncul bersama, misalnya DHF (Dengue Haemorrhagic Fever)dan infeksi EBV (Eptein-Barr
Virus)termasuk CMV (Cytomegalo Virus).

2. ”ObjekƟve”: Pasien dengan riwayat kesehatan yang baik dan tercatat semuanya dalam
rekam medis sangat membantu penegakan diagnosis dan penyingkiran DD.

3. ”Assessment”: diagnosis pada kasus ini semata-mata berdasarkan temuan klinis dan catatan
riwayat kesehatan dalam rekam medis. Pemberian anƟbioƟka sebenarnya Ɵdak diperlukan
akan tetapi mengingat pasien ini anak tunggal dengan orang tua tunggal yang sibuk, dokter
terpaksa memberikan anƟbioƟka. Namun demikian anƟbioƟka itu Ɵdak segera diberikan
mealinkan ditunggu sampai hari ke-3, jika saat itu demamnya belum mereda. Pasien
dianjurkan untuk Ɵdak membeli anƟbioƟka itu terlebih dahulu dengan menuliskannya di
lembar resep yang berbeda. Dengan demikian pasien mendapat dua lembar resep yang
satu berisiobat anƟ-flu yang lainnya berisi anƟbioƟka. Pada pasien ini perlu dilakukan
pengawasan pola suhu badan agar dapat terdeteksi kemungkinan DHF.

4. ”Plan”: Diagnosis dapat berubah sewaktu-waktu jika terjadi perubahan mengingat ISNA
pada anak-anak sering berkomplikasi dengan OMA atau idapan DHF yang tersamar. Terapi
sudah sesuai dan selanjutnya adalah pemantauan kepatuhan minum obat yang perlu
dicermaƟ. Pemeriksaan laboratorium terutama darah dan urin ruƟn akan dilakukan jika
sampai hari ke-3 masih demam dan atau anak tampak ”loyo” atau ada keluhan sakit perut,
mual, dan atau sesak napas. Pendidikan untuk pasien dan dan keluarganya berupa wewanƟ
bahwa influensa sangat cepat menular melalui udara pernapasan dan masa inkubasinya
sangat cepat, dalam 24 jam sudah dapat muncul gejalanya jika tertular. Untuk pencegahan
cukup dengan asupan gizi yang baik, isƟrahat yang cukup, dan olah raga. Dengan demikian
jika tertular dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan yang berarƟ. Kontrol dilakukan jika
sampai hari ke-3 masih demam. Kegiatannya melipuƟ pemeriksaan jasmani ulang dan
jika dipandang perlu dilakukan pemeriksan laboratorium sesuai dengan dugaan diagnosis
tambahan atau perubahannya saat itu. Pasien diminta segera kontak jika terjadi hal-hal Ɵdak
diinginkan misalnya alergi obat, muntah yang hebat, keluhan sakit perut dan atau tampak
sesak napas atau anak ngantuk melulu atau makin rewel.

52 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Lampiran 4

Slide
Isi slide
no:
1. Judul (kasus yang dipresentasikan)
Nama presentan
Nama anggota kelompok (jika ada)
2. Pendahuluan
• Kasus Anda rekaan atau asli
• Alasan mengapa kasus ini diajukan:
 Alasan klinis, epidemiologis, atau apa pun presentasi kasus ini
• Yang menarik dari kasus ini
• Fokus pembicaraan
• Masalah pada kasus ini
• Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang
merugikan atau membahayakan pasien)
• Buku acuan ~acuan yang dipakai

3. Data administrasi pasien

 Nama,
 No register,
 Status kepegawaian,
 Status sosial, dsb…..
4. Data Demografis
 Alamat
 Agama
 Suku
 Pekerjaan
 Bahasaibu
 Jenis kelamin
 Dsb.
5. Data biologik
 Tinggi badan
 Beratbadan
 Habitus
 Dsb, ….
6. Data Klinis
 Anamnesis terfokus diagnosis
 A
 B
 B
 Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan)

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 53

  Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding,DB)
 Berkaitan dengan DD~1
 …….
 …….
 …….Dst.
 Berkaitan dengan DD 2
 Berkaitan dengan DD 3
 Dst. (tambahkan slide jika diperlukan)

7. Pemeriksaan jasmani
 Tanda vital
 Tensi
 Nadi
 Dst…..
 Untukdugaan diagnosis
 Status lokalis sesuai dengan dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan
yang mendukung dugaan diagnosis)
 Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD)
 Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak
mendukung DD)

8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak

diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan)
• Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb.:
• 1
• 2
• 3
• Dst…….
• Pemeriksaan lain …………………………..

9. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh

• 1
• 2
• 3
• Dst…….
• Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut

10. Pemeriksaan penunjang lain

• Alasan pemeriksaan
• Hasil yang dicari
• Hasil yang diperoleh
• Komentar/simpulan atas hasil
 Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya

54 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

11. Diagnosis
 Tuliskan diagnosis di sini
 Alasannya adalah:
 Dari Anamnesis
 Dari Pemeriksaanjasmani
 Dari pemeriksaan penunjang
 Dari data lain nya ……
12. Diagnosis holistic
• Diagnosis klinis
• Diagnosis biologis
• Diagnosis psikologis
• Diagnosis sosial
13. Strategi Penanganan Masalah
• Untuk diagnosis klinis
• Untuk diagnosis biologis
• Untuk diagnosis psikologis
• Untuk diagnosis sosial
14. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan
 Tandaobyektif
 1
 2
 4, dst
 Tandasubyektif
 1
 2
 3
 dst
 Alasan lainnya?
15. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya
 Diagnosis dan konsekuensinya
 Masalah dan risiko yang dihadapi
 Berbagai jalan keluar
 Apa yang sebaiknya dilakukan
 (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri)
 Khasiatdan efeksamping obat

16. Peran pasien dan keluarganya dalam penanganan masalah

• Berkaitan dengan obat
• Berkaitan dengan diet
• Berkaitan dengan kegiatan lain,
• Berkaitan dengan masalah agama
• Berkaitan dengan masalah budaya
• ….dsb ……

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 55

 17. Identifikasi Risikodan Pencegahannya
• Adakah risiko kambuh, menularatau menurun
• Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah)

18. Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini

 Ilmu Dasar Kedokteran:
 A
 B
 Dsb.
 Ilmu Klinik
 A
 B
 Dsb
 Ilmu Kedokteran Komunitas
 Keterampilan
 A
 B
 Dsb

19. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan
portofolio,berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan)
 Ilmu dasar kedokteran:
 A
 B
 Dsb.
 Ilmu klinik
 A
 B
 Dsb
 Ilmu Kedokteran Komunitas
 Keterampilan
 A
 B
 Dsb.

56 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Lampiran 5 : Laporan Pelayanan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Tanggal
Kode Kegiatan Tanda tangan Keterangan
dan tempat Topik/kegiatan Catatan pendamping
pendamping tambahan
kegiatan

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 57

Lampiran 6: Laporan Penyuluhan

Nama Peserta : Tanda tangan :

Nama Pendamping : Tanda tangan :

Nama Wahana :

Tema Penyuluhan :

Tujuan Penyuluhan :

Hari/Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Jumlah Peserta :

58 | PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA