DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Rumah Sakit TK. IV Dr. Bratanata
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai ahli gizi Rumah Sakit dr. Bratanata Jambi
sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Jambi,04 November 2014

Pemohon

(.........................................)
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

AHLI GIZI

Identitas

Nama Ahli Gizi :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

10

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan praktek kegizian dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Jambi,04 November 2014

( )

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02

 RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS AHLI GIZI

Nama : Sella Febrita. S.Gz
Ruangan : Gizi
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

N Kewenangan Klinis Dimi Disetujui Ditolak Ket

o nta M DS TA TK
1 Melakukan praktek kegizian
sesuai dengan nilai-nilai dan
Kode Etik Profesi Gizi
2 Merujuk pasien/klien kepada
professional N/D atau disiplin lain
bila di luar
kemampuan/kewenangan
3 Berpartisipasi dalam kegiatan-
kegiatan profesi
4 Malakukan pengkajian diri dan
berpartisipasi dalam
pengembangan prfesi serta
pendidikan seumur hidup
5 Berpartisipasi dalam penyusunan
kebijakan pemerintah dalam
bidang pangan, ketahanan
pangan, pelayanan giz dan
kesehatan
6 Menggunakan teknologi mutakhir
untuk kegiatan komunikasi dan
informasi
7 Mengawasi dokumentasi
pengkajian dan intervensi gizi
8 Memberikan pendidika gizi dalam
praktek kegizian
9 Mengawasi konseling,
pendidikanm dan/atau intenvensi
lain dalam promosi kesehata atau
 pencegahan penyakit yang di
perlukan dalam terapi gizi untuk
keadaan penyakit umum
10 Mengawasi pendidikan dan
pelatihan gizi untuk kelompok
sasaran tertentu
11 Mengkaji ulang dan
mengembangkan materi
pendidikan untuk populasi
sasaran
12 Berpartisipasi dalam penggunaan
media masa untuk promosi
pangan dan gizi
13 Menginterpretasikan dan
memadukan pengetahuan ilmiah
terbaru dalam praktek kegizian
14 Mengawasi perbaikan mutu
pelayanan gizi dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pelanggan
15 Mengembangkan dan mengukur
dampak dari pelayanan dan
praktek kegizian
16 Berpartisipasi dalam perubahan
organisasi, perencanaan dan
proses penetapan tujuan
17 Berpartisipasi dalam bisnis atau
pengembangan rencana
operasional
18 Mengawasi pengumpulan dan
pengolahan data keuangan
praktek kegizian
19 Melakuakn fungsi pemasaran
20 Berpartisipasi dalam
pendayagunaan sumber daya
manusia
21 berpartisipasi dalam pengolahan
sasaran fisik termasuk pemilihan
peralatan dan
 merancang/merancang ulang
unit-unit kerja
22 Mengawasi sumber daya
manusia, wewenag, ibala, materi
dan pelayanan secara terpadu
23 Mengawasi produksi makanan
yang sesuai denga pedoman gizi,
biaya dan daya terima klien
24 Mengawasi pengembangan dan
atau modifikasi resep/formula
25 Mengawasi penerjemahan
kebutuhan gizi menjadi menu
makanan untuk kelompok
sasaran
26 Mengawasi rancangan menu
sesuai dengan kebutuhan dan
status kesehatan klien
27 Berpartisipasi dalam melakukan
penilaian cita rasa (organoleptik)
makanan dan produk gizi
28 Mengawasi sistem pengadaan,
distribusi dan pelayanan
makanan
29 Mengelola keamanan dan sinitasi
makanan
30 Mengawasi penapisan gizi untuk
individu dan kelompok
31 Mengawasi penilaian gizi klien
dengan kondisi kesehatan
kompleks (obeltas, hipertensi dll)
32 Menilai status gizi individu
dengan kondisi kesehatan
kompleks (ginjal, gizi buruk, dll)
33 Merancang dan menerapkan
rencana pelayanan gizi sesuai
dengan keadaan kesehatan klien
34 Mengelola pemantauan asupan
makanan dan gizi klien
35 Memiliki, menerapkan dan
 mengevaluasi standar makanan
enteral dan pamentrak untuk
memenuhi kebutuhan gizi yang di
anjurkan termasuk zat gizi makro

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI

Tim kredensial tenaga ahli gizi Ketua Sub Komite Kredensial

Nuryani S.Gz Dedy Hendri Amd.Ft

Pelda NRP 21960271360874

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02

RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

No : SB /002/XI/2014 Jambi,05 November 2014

Lamp : -
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik

Kepada
Yth, kepalaRumahSakit
TK IV dr..Bratanata
Di,
Jambi

SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial
atas nama :

Nama :Sella Febrita S.Gz

Ruang/Instalasi : Gizi

Komite tenaga kesehatan lain melalui sub komite kredensial memberikan rekomendasi
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
kredensial sub komite kredensial komite tenaga kesehatan lain Rumah sakit TK.IV
dr.Bratanata.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak

KepalaRumahSakit TK IV dr. Bratanata Jambi, disampaikan terimakasih.

Jambi,05 November 2014

Ketua komite tenaga kesehatan lain

Heru Sarwoko
Lettu CKM NRP 21960271690375

Lampiran:Surat Komite Tenaga Kesehatan Lain

Nomor :SB /002/XI/2014
Tanggal :05 November 2014

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada ahli gizidalam

menjalankan prosedur/tindakan ahli gizi dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasienagar supaya ahli gizibersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Sella febrita S.Gz

Kualifikasi : S.I Gizi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek kegizian.

N Kewenangan Klinis Dimi Disetujui Ditolak Ket

M DS TA TK
o nta
1 Melakukan praktek kegizian
sesuai dengan nilai-nilai dan √ √
Kode Etik Profesi Gizi
2 Merujuk pasien/klien kepada
professional N/D atau disiplin lain
√ √
bila di luar
kemampuan/kewenangan
3 Berpartisipasi dalam kegiatan-
√ √
kegiatan profesi
4 Malakukan pengkajian diri dan
berpartisipasi dalam
√ √
pengembangan prfesi serta
pendidikan seumur hidup
5 Berpartisipasi dalam penyusunan
kebijakan pemerintah dalam
bidang pangan, ketahanan √ √
pangan, pelayanan giz dan
kesehatan
6 Menggunakan teknologi mutakhir
√ √
untuk kegiatan komunikasi dan
informasi
7 Mengawasi dokumentasi
√ √
pengkajian dan intervensi gizi
8 Memberikan pendidika gizi dalam
√ √
praktek kegizian
9 Mengawasi konseling, √ √
pendidikanm dan/atau intenvensi
lain dalam promosi kesehata atau
pencegahan penyakit yang di
 perlukan dalam terapi gizi untuk
keadaan penyakit umum
10 Mengawasi pendidikan dan
pelatihan gizi untuk kelompok √ √
sasaran tertentu
11 Mengkaji ulang dan
mengembangkan materi
√ √
pendidikan untuk populasi
sasaran
12 Berpartisipasi dalam penggunaan
media masa untuk promosi √ √
pangan dan gizi
13 Menginterpretasikan dan
memadukan pengetahuan ilmiah √ √
terbaru dalam praktek kegizian
14 Mengawasi perbaikan mutu
pelayanan gizi dalam rangka
√ √
meningkatkan kepuasan
pelanggan
15 Mengembangkan dan mengukur
dampak dari pelayanan dan √ √
praktek kegizian
16 Berpartisipasi dalam perubahan
organisasi, perencanaan dan √ √
proses penetapan tujuan
17 Berpartisipasi dalam bisnis atau
pengembangan rencana √ √
operasional
18 Mengawasi pengumpulan dan
pengolahan data keuangan √ √
praktek kegizian
19 Melakuakn fungsi pemasaran √ √
20 Berpartisipasi dalam
pendayagunaan sumber daya √ √
manusia
21 berpartisipasi dalam pengolahan √ √
sasaran fisik termasuk pemilihan
peralatan dan
merancang/merancang ulang
 unit-unit kerja
22 Mengawasi sumber daya
manusia, wewenag, ibala, materi √ √
dan pelayanan secara terpadu
23 Mengawasi produksi makanan
yang sesuai denga pedoman gizi, √ √
biaya dan daya terima klien
24 Mengawasi pengembangan dan
√ √
atau modifikasi resep/formula
25 Mengawasi penerjemahan
kebutuhan gizi menjadi menu
√ √
makanan untuk kelompok
sasaran
26 Mengawasi rancangan menu
√
sesuai dengan kebutuhan dan √
status kesehatan klien
27 Berpartisipasi dalam melakukan
penilaian cita rasa (organoleptik) √ √
makanan dan produk gizi
28 Mengawasi sistem pengadaan,
distribusi dan pelayanan √ √
makanan
29 Mengelola keamanan dan sinitasi
√ √
makanan
30 Mengawasi penapisan gizi untuk
√ √
individu dan kelompok
31 Mengawasi penilaian gizi klien
dengan kondisi kesehatan √ √
kompleks (obeltas, hipertensi dll)
32 Menilai status gizi individu
dengan kondisi kesehatan √ √
kompleks (ginjal, gizi buruk, dll)
33 Merancang dan menerapkan
rencana pelayanan gizi sesuai √ √
dengan keadaan kesehatan klien
34 Mengelola pemantauan asupan
√ √
makanan dan gizi klien
35 Memiliki, menerapkan dan √ √
mengevaluasi standar makanan
 enteral dan pamentrak untuk
memenuhi kebutuhan gizi yang di
anjurkan termasuk zat gizi makro

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02

RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail :
rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Skep /008/XI/2014

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS AHLI GIZI

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV DR. BRATANATA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatanyang

optimal dan meningkatkanKeselamatan Pasien, perluditetapkan
Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :1.Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

374/Menkes/SK/III/2007 tentang registrasi dan praktik ahli gizi

2.Undang-undang Nomor 36tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama :Sella febrita S.Gz

Kualifikasi :S.I Gizi

Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan

klinis di lingkungan Rumah Sakit Tk IV Dr. Bratanata.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Tk IV
Dr. Bratanata sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite tenaga kesehatan lain cq Sub Komite
Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR/SIP ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkandi : Jambi
Padatanggal :07 November 2014
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS

Mayor CKM NRP 11000010390473
 Lampiran Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk IV
Dr.Bratanata
Nomor : Skep /008/XI/2014
Tanggal :07 November 2014

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada ahli gizi dalam menjalankan

prosedur/tindakan ahli gizi dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasienagar supaya ahli gizi bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Sella febrita S.Gz

Kualifikasi : S.I Gizi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek kegizian.

N Kewenangan Klinis Disetujui

o M DS
1 Melakukan praktek kegizian sesuai dengan nilai-nilai
√
dan Kode Etik Profesi Gizi
2 Merujuk pasien/klien kepada professional N/D atau
√
disiplin lain bila di luar kemampuan/kewenangan
3 Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan profesi √
4 Malakukan pengkajian diri dan berpartisipasi dalam
pengembangan prfesi serta pendidikan seumur √
hidup
5 Berpartisipasi dalam penyusunan kebijakan √
 pemerintah dalam bidang pangan, ketahanan
pangan, pelayanan giz dan kesehatan
6 Menggunakan teknologi mutakhir untuk kegiatan √
komunikasi dan informasi
7 Mengawasi dokumentasi pengkajian dan intervensi
√
gizi
8 Memberikan pendidikan gizi dalam praktek kegizian √
9 Mengawasi konseling, pendidikanm dan/atau
intenvensi lain dalam promosi kesehata atau
√
pencegahan penyakit yang di perlukan dalam terapi
gizi untuk keadaan penyakit umum
10 Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi untuk
√
kelompok sasaran tertentu
11 Mengkaji ulang dan mengembangkan materi
√
pendidikan untuk populasi sasaran
12 Berpartisipasi dalam penggunaan media masa
√
untuk promosi pangan dan gizi
13 Menginterpretasikan dan memadukan pengetahuan
√
ilmiah terbaru dalam praktek kegizian
14 Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi dalam
√
rangka meningkatkan kepuasan pelanggan
15 Mengembangkan dan mengukur dampak dari
√
pelayanan dan praktek kegizian
16 Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,
√
perencanaan dan proses penetapan tujuan
17 Berpartisipasi dalam bisnis atau pengembangan
√
rencana operasional
18 Mengawasi pengumpulan dan pengolahan data
√
keuangan praktek kegizian
19 Melakuakn fungsi pemasaran √
20 Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber daya
√
manusia
21 berpartisipasi dalam pengolahan sasaran fisik
termasuk pemilihan peralatan dan √
merancang/merancang ulang unit-unit kerja
22 Mengawasi sumber daya manusia, wewenag, ibala,
√
materi dan pelayanan secara terpadu
23 Mengawasi produksi makanan yang sesuai denga
√
pedoman gizi, biaya dan daya terima klien
24 Mengawasi pengembangan dan atau modifikasi
√
resep/formula
 25 Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi menjadi
√
menu makanan untuk kelompok sasaran
26 Mengawasi rancangan menu sesuai dengan
√
kebutuhan dan status kesehatan klien
27 Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita rasa
√
(organoleptik) makanan dan produk gizi
28 Mengawasi sistem pengadaan, distribusi dan
√
pelayanan makanan
29 Mengelola keamanan dan sinitasi makanan √
30 Mengawasi penapisan gizi untuk individu dan
√
kelompok
31 Mengawasi penilaian gizi klien dengan kondisi
√
kesehatan kompleks (obeltas, hipertensi dll)
32 Menilai status gizi individu dengan kondisi
√
kesehatan kompleks (ginjal, gizi buruk, dll)
33 Merancang dan menerapkan rencana pelayanan
√
gizi sesuai dengan keadaan kesehatan klien
34 Mengelola pemantauan asupan makanan dan gizi
√
klien
35 Memiliki, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan enteral dan pamentrak untuk memenuhi
√
kebutuhan gizi yang di anjurkan termasuk zat gizi
makro

KET : M : MANDIRI DS : DIBAWAH SUPERVISI

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur praktek
kegizian di luar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkandi : Jambi
Padatanggal :07 November 2014
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi
 dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS
Mayor CKM NRP 11000010390473