PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”

JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

Nomor : XX-SURKP/15.583

Tentang

REVISI PEMBENTUKAN ORGANISASI TB DOTS

RUMAH SAKIT ELIZABETH

KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH

Menimbang : a. Bahwa penyakit tuberkulosis (TB) merupakan

penyakit menular yang masih menjadi masalah
kesehatan masyarakat, dan salah satu penyebab
kematian sehingga perlu dilaksanakan program
penanggulangan TB secara berkesinambungan.
b. Bahwa dalam rangka mempersiapkan pelayanan penyakit
TB di Rumah Sakit Elizabeth maka dengan ini ditetapkan
adanya Poliklinik TB di Rumah Sakit Elizabeth.
c. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 dan 2 diatas maka
dipandang perlu untuk melakukan pembaharuan Tim TB-
DOTS di Rumah Sakit Elizabeth yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat :
2 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentangRumahsakit
3 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
56/MENKES/PER/I/2014 Tentang Perijinan dan
Klasifikasi Rumah Sakit.

4 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

45/I/35.73.11.2/2011 Tentang Perpanjangan Ijin
opersional Rumah Sakit Elizabeth.
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

5 Keputusan Komisaris PT. Nusantara Sebelas Medika

Nomor : K-NSM. 15.000 tanggal 05 januari 2015
tentang Jabatan Kepala Rumah Sakit Elizabeth.
6 Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : XX-SURKP/
15.010 tanggal 05 januari 2015 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Elizabeth.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : REVISI PEMBENTUKAN TIM TB-DOTS RUMAH SAKIT
ELIZABETH.
Kedua : Nama dan uraian Tugas Tim TB-DOTS selengkapnya
sebagaimana dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal
ditetapkan dan dengan diberlakukannya keputusan ini
maka keputusan yang lama tidak berlaku lagi
Keempat : Apabila ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan
dibelakang hari atas penetapan ini, maka akan
dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh

tanggung jawab.

Ditetapkan di: Situbondo

Pada Tanggal : 12 Januari 2015

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ELIZABETH

dr. ARIF WIJANTO, MM

Kepala Rumah Sakit
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

Lampiran 1
SK Kepala Rumah Sakit Elizabeth
Nomor : XX-SURKP/15.583 Tanggal 12 Januari 2015

TIM TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH

Ketua: dr. Dyah Ayu Retno Palupi
Anggota:
1. Joko Triyono, S.Kep
2. Ike Dwi Jayanti, Amd.Kep
3. Titik Haryanti,S.Kep
4. Andik Yanuardi,Amd.AK
5. Dwi Anggarwati
6. Bambang Sulistiyo, Amd.Rad
7. Arti Wijayanti, Amd.PK

URAIAN TUGAS TIM TB DOTS RUMAH SAKIT

ELIZABETH
A. Melakukan Penemuan (Diagnosis) Kasus TB
1. Mengidentifikasi suspek dan mengisi buku daftarsuspek TB (TB 06).
2. Mengisi formulir untuk pemeriksaanda hak (TB 05).
3. Mengisi formulir untuk hasil pemeriksaan dahak (TB 04).
4. Mendiagnosis TB pada orang dewasa dan anak sesuai dengan Standar
Penanggulangan TB.
5. Menentukan klasifikasi penyakit dan tipe pasien (TB 01).

B. MelakukanPengobatanPasien TB
1. Membantu pasien dalam menentukan pilihan tempat pengobatan
selanjutnya.
2. Menetapkan panduan OAT yang benar untuk setiap klasifikasi dan tipe
pasien.
Bertanggung jawab dalam penetapan PMO bersama pasien.
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

3. Memberikan penyuluhan pada pasien, keluarga dan PMO.

4. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pasien TB (TB 01) dan kartu
identitas pasien (TB 02) secara lengkap dan benar.
5. Bertanggung jawab dalam pemantauan keteraturan pengobatan.
6. Melakukan pemeriksaan laboratorium secara mikroskopis.
7. Melakukan pemeriksaan radiologis.
8. Menentukan jadwal pemeriksaan dahak ulang.
9. Memberikan pengobatan sesuai dengan kategori penyakit.
10. Mengobservasi adanya efek samping dari pengobatan TB.
11. Melakukan rujukan pemeriksaan diagnostic dan pengobatan
lanjutan.
12. Menetapkan hasil pengobatan dan mencatat pada kartu pasien.
13. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pencatatan kartu
pencatatan lain yang diperlukan (TB 03 dan TB 12).
14. Melakukan pencatatan pada pasien TB yang menghendaki
pindah tempat pengobatan OAT (TB 09) dan melakukan pencatatan
(TB 10) apabila telah menerima pasien rujukan dari instansi lain (UPT,
Rumah Sakit dan Balai Pengobatan) yang telah selesai melakukan
pengobatan OAT.
15. Memberikan rujukan untuk kasus TB MDR (Multiple Drug
Resisten) pada Rumah Sakit yang ditunjuk oleh pemerintah.

C. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Hasil Pengobatan

1. Melakukan analisis hasil pengobatan pasien sesuai dengan indicator.
2. Merencanakan tindak lanjut untuk penyelesaian masalah.

D. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan

1. Melakukan pencatatan yang dilakukan mulai dari pasien ditetapkan
sebagai suspek, pasien dinyatakan sebagai pasien TB dan harus
mendapat pengobatan sampai pengobatan selesai yang di tulisdalam
format-format TB yang telahditentukan.
2. Membuat Pelaporan dilakukan tiap bulan kedinas kesehatan meliputi
jumlah suspek pasien tuberculosis dan yang diobati, jumlah pasien
konversi (setelah pengobatan 2 bulan bagi pasien TB paru), dan hasil
pengobatan (sembuh, pengobatan lengkap, drop out/mangkir, pindah,
dan meninggal). Sedangkan pelaporan internal rumah sakit melalui
Unit Rekam Medis meliputi jumlah pasien TB yang diobati
menggunakan Program TB DOTS.
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312