STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN OSTEOARTHRITIS

A. DEFINISI
Osteoarthritis (OA) adalah penyakit sendi degenerative yang berkaitan dengan kerusakan
kartilago sendi. Vertebra, penggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA.
(Sudoyo Aru, dkk 2009). Dan memilikki gambaran yang khas yaitu falang distal dan proksimal
sering terkena.

Osteoarthritis diklasifikasikan menjadi : (Yuliana Elin, 2009)

1. Tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakit sebelumnya yang berhubungan
dengan osteoarthritis
2. Tipe sekunder seperti akibat trauma, infeksi dan pernah fraktur

Klasifikasi Osteoarthritis (OA) :

IDIOPATIK
Lokal
 Tangan : Nodus Heberden dan
Bouchard (nodal), artitis antarfalang
etosif (nonnodal), karpal-metakarpal
pertama
 Kaki : Hallucks valgus, halluks
rigidus, jempol terkontraksi (jempol
palu/cock-up), talonavikularis
 Lutut :
- Kompartemen medial
- Kompartemen lateral
- Kompartemen patelofemoralis
 Panggul :
- Eksentrik (superior)
- Kosentrik (aksial, medial)
- Difus (koksa senilis)
 Tulang belakang :
- Sendi apofisalis
- Antarvertebra (diskus)
- Spondilosis (osteofit)
- Ligamentosa (hyperostosis,
penyakit foresteir, hyperostosis
rangka idiopatik difus)
 Tempat tunggal lainnya, misalnya :
glenohumeralis, akromioklavikularis,
tibiotalar, temporomandibularis,
sakroiliaka
 Generalisata (OAG) : mencakup tiga
atau lebih daerah yang tercantum di
SEKUNDER
 Trauma :
- Akut
- Kronik (pekerjaan, olahraga)
 Kongenital atau Perkembangan :
Penyakit lokal : Legg-Calve-Perthes, dislokasi
panggul congenital, epifisis selip
Faktor mekanis : panjang ektremitas bawah
yang tidak sama, deformitas valgus / varus
sindrom hipermobilitas
Displasia tulang : displasia epifisis, dysplasia
spondiloapofisis, osteonikondistrofi
 Metabolik :
- Okronisis (alkaptonuria)
- Hemokromatosis
- Penyakit Wilson
- Penyakit Gaucher
 Endokrin :
- Akromegali
- Hiperparatioroidisme
- Diabetes mellitus
- Kegemukan
- hipotiroidisme
 Penyakit endapan kalsium :
Endapan kalsium pirofosat dihidrat
Artropati apatit
Penyakit tulang dan sendi lain
Lokal : fraktur, nekrosis avaskuler, infeksi,
gout
Difus : arthritis rematoid (peradangan),
 penyakit paget, osteopetrosis,
osteokondritis
 Neuropatik (sendi Charcot) :
atas (Keligren_Moore) - Endemik
- Kashin-Beck
- Mseleni
 Lain-lain :
Hemoglobinopati, penyakit casson, frosbite

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Nyeri sendi; keluhan utama dan cenderung memiliki onset yang perlahan
2. Hambatan gerak sendi; gangguan ini biasanya semakin berat dengan pelan-pelan sejalan
dengan bertambahnya rasa nyeri
3. Nyeri bertambah dengan aktifitas, membaik dengan istirahat, terasa paling nyeri pada
akhir hari, dan seiring dengan memburuknya penyakit, menjadi semakin parah, sampai
pada tahap dimana pergerakan minimal saja sudah menimbulkan rasa nyeri dan bisa
mengganggu tidur
4. Kekakuan paling ringan pada pagi hari namun terjadi berulang-ulang sepanjang hari
dengan periode istirahat
5. Krepitasi; rasa gemeretak (kadang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit
6. Pembesaran sendi (deformitas)
7. Perubahan gaya berjalan
8. Tanda-tanda peradangan; tanda-tanda peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan
gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan)

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Nyeri akut b.d penurunan fungsi tulang
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi, kerusakan integritas struktur tulang
3. Resiko cidera b.d penurunan fungsi tulang
4. Defisit perawatan diri b.d penurunan fungsi tulang
5. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit

D. DISCHARGE PLANING
1. Obat nyeri
2. Excercise, menghilangkan kekakuan dan lingkup sendi lebih luas
3. Suplemen sendi :Glukosamin dan Chondroitin, masing-masing memiliki fungsi yaitu :
Chondroitin sulfat berguna untuk merangsang pertumbuhan tulang rawan dan
menghambat perusakan tulang rawan. Glukosamin adalah pembentukan proteoglycan,
bekerja dengan merangsang pembentukan tulang rawan, serta menghambat perusakan
tulang rawan
4. Berhenti merokok, program penurunan berat badan dan lakukan latihan aerobic “low
impact” (bersepeda, berenang)
5. Konsultasikan ke dokter jika gejala yang ditimbulkan semakin parah

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d penurunan fungsi tulang

Definisi :
 Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis.,berjalan monda-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Pain Level
 Pain Control
 Comfort Level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
Rencana Tindakan
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
 intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahyaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menemukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik noframkologi
- Berikan analgenik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi kefektifan Kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
menajemen nyeri

Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari Satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri berat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi, kerusakan integritas struktur tulang

Definisi :
Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.
Batasan Karakteristik :
 Penururnan waktu reaksi
 Kesulitan membolak-balik posisi
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,meningkatakn perhatian
pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit)
 Dispnea setelah beraktivitas
 Perubahan cara berjalan
 Gerakan bergetar
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
 Keterlambatan rentang pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan
 Ketidakstabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak terkoordinasi

Faktor yang berhubungan :

 Intoleransi aktivitas
 Perubahan metabolisme selular
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia
 Gangguan koknitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromskular, nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, kaku sendi
 Kurang dukungan lingkungan (mis.,fisik atau social)
 Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Program pembatasan gerak
 Kengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori perceptual
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Join Movement : Active
 Mobility Level
 Self Care : ADLs
 Transfer Performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat
 Bantu untuk mobilitas (walker)
Rencana Tindakan
NIC
Exercise Therapy : ambulation
- Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisik
tentangg rencana ambulasisesuai
dengan kebutuhan
- Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
- ADLs ps
- Berikan alat bantu jika klien memerlukan
- Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

3. Resiko cidera b.d penurunan fungsi tulang

Definisi :
Beresiko mengaiami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan berinteraksi deangan
sumber adaptif dan sumber defensif individu.

Faktor resiko :
 Eksternal
- Biologis (mis.,tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
- Zat kimia (mis.,racun, polutan, obat, agenens farmasi, alkohol, nikotin, pengawet,
kosmetik, pewarna)
- Manusia (mis.,agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor koknitif, afektif,
dan psikomotor)
- Cara pemndahan /transpor
- Nutrisi (mis.,desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan /atau
peralatan)
 Internal
- Profil darah yang abnormal ( mis leukositosis / leukopenia, gangguan faktor
Koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
 - Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis.,integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
 Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
 Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
4. Defisit perawatan diri b.d penurunan fungsi tulang
a. Defisit perawatan diri berpakaian
Definisi :
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian
dan berhias untuk diri sendiri
Batasan Karakteristik :
Rencana Tindakan
NIC
Environment Management (Manajemen
lingkungan)
- Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat terdahulu
pasien
- Menghidarkan lingkungan yang
berbahava (misalnya memindahkan
perabotan)
- Memasang side rail tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
- Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien,
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien
- Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau penguniung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
  Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
 Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
 Ketidakmampuan mendapatkan atribut pakaian
 Ketidakmampuan mengenakan sepatu
 Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki
 Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian
 Ketidakmampuan melepas sepatu
 Ketidakmampuan melepas kaus kaki
 Hambatan memilih pakaian
 Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
 Hambatan mengambil pakaian
 Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
 Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
 Hambatan memasang sepatu
 Hambatan memasang kaus kali
 Hambatan melepas pakaian
 Hambatan melepas sepatu
 Hambatan melepas kaus kaki
 Hambatan menggunakan alat batu
 Hambatan mengunakan resleting

Faktor yang berhubungan

 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Ketidaknyamanan
 Kendala lingkungan
 Keletihan dan kelemahan
 Gangguan muskoloskeietai
 Gangguan neuromuskular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas berat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Self Care Status
 Self care : Dressing
 Activity Tolerance
 Fatigue level
Kriteria Hasil :
 Mampu melakukan tugas fisik yang
paling mendasar dan aktivitas
perawatan pribadi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
 Mampu untuk mengenakan pakaian
Rencana Tindakan
NIC
Self Care Assistance : Dressing / Grooming
- Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
- Pantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
meiakukan perawatan rambut
- Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
- Bantu pasien memilih pakaian yang
mudah dipakai dan dilepas
- Sediakan pakaian pasien pada tempat
 dan berhias sendiri secara mandiri atau
tanpa alat bantu
 Mampu mempertahankan kebersihan
pribadi dan penampilan yang rapi
secara mandiri dengan atau tanpa alat
bantu
 Mengungkapkan kepuasan dalam
berpakaian dan menata rambut
 Menggunakan alat bantu untuk
memudahkan dalam berpakaian
 Dapat memilih dan mengambilnya dari
lemari atau laci
 Mampu merisleting dan mengancing
pakaian
 Menggunakan pakaian secara rapi dan
bersih
 Mampu melepas pakaian, kaos kaki,
dan sepatu
 Menunjukkan rambut yang rapi dan
bersih
 Menggunakan tata rias
yang mudah di jangkau (disamping
tempat tidur)
- Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut,
bila memungkinkan
- Dukung kemandirian dalam berpakian,
berhias, bantu pasien jika diperlukan
- Pertahankan privasi saat pasien
berpakaian
- Bantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan merisleting pakaian
, jika diperlukan
- Gunakan alat bantu tambahan (misal
sendok, pengait kancing dan penarik
ritsleting) untuk menarik pakaian jika
diperlukan
- Beri pujian atas usaha untuk berpakaian
sendiri
- Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai
sumber dalam perencanaan tindakan
pasien dalam perawatan pasien dengan
alat bantu

b. Defisit perawatan diri eliminasi

Definisi
Hambatan kemampuan untuk meiakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi
sendiri.

Batasan Karakteristik :
 Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
 Ketidakmampuan menyiram toilet atau korsi buang air (commode)
 Ketidakmampuan naik ketoilet atau commode
 Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
 Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode
 Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau commode

Faktor yang berhubungan :

 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Kendala lingkungan
 Keletihan
 Hambatan mobilitas
 Hambatan kemampuan berpindah
 Gangguan muskoloskeletal
 Gangguan neuromuskular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas berat
  Kelemahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Activity Intolerance
 Mobility : physical impaired
 Fatique level
 Anxiety self control
 Ambulation
 Self care Deficit Toileting
 Self Care Deficit Hygiene
 Urinary incontinence : functional
Kriteria Hasil :
 Pengetahuan perawatan Ostomy :
tingkat pemahaman yang ditunjukkan
tentang pemeliharaan ostomi untuk
eliminasi
 Perawatan diri : ostomi : tindakan
pribadi untuk mempertahankan ostomi
untuk eliminasi
 Perawatan diri : Aktivitas kehidupan
sehari-hari (ADL) mampu untuk
melakukan aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau dengan alat
bantu
 Perawatan diri higine : mampu untuk
mempertahankan kebersihan dan
penampilan yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
 Perawatan diri Eliminasi : mampu untuk
melakukan aktivitas eliminasi secara
mandiri atau tanpa alat bantu
 Mampu duduk dan turun dari kloset
 Membersihkan diri setelah eliminasi
 Mengenali & mengetahui kebutuhan
bantuan untuk eliminasi
c. Defisit perawatan diri makan
Definisi :
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan
sendiri.
Rencana Tindakan
NIC
Self-Care Assistance: Toileting
- Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
- Lepaskan pakaian yang penting untuk
memungkinkan penghapusan
- Membantu pasien ke toilet / commode /
bedpan / fraktur pan / urinoir pada
selang waktu tertentu
- Pertimbangkan respon pasien terhadap
kurangnya privasi
- Menyediakan privasi selama eliminasi
- Memfasilitasi kebersihan toilet setelah
selesai eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
- Menyiram toilet/ membersihkan
penghapusan alat (commode, pispot)
- Memulai jadwal ke toilet, sesuai
- Memulai pasien / tepat lain dalam toilet
rutin
- Memulai mengeliiingi kamar mandi,
sesuai dan dibutuhkan
- Menyediakan alat bantu (misalnya,
kateter eksternal atau urinal), sesuai
- Memantau integritas pasien
 Batasan Karakteristik :
 Ketidakmampuan mengambil makanan dan memasukkan kemulut
 Ketidakmampuan mengunyah makanan
 Ketidakmampuan menghabiskan makanan
 Ketidakmampuan menempatkan makanan keperlengkapan makanan
 Ketidakmampuan menggunakan perlengkapan makanan
 Ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapat diterima secara
sosial
 Ketidakmampuan memakan makanan dengan aman
 Ketidakmampuan makan makanan dalam jumlah memadai
 Ketidakmampuan memanipulasi makanan dalam mulut
 Ketidakmampuan membuka wadah makanan
 Ketidakmampuan mengambil gelas atau cangkir
 Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk dimakan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Ketidakmampuan menggunakan alat bantu

Faktor yang berhubungan :

 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Ketidaknyamanan
 Kendala lingkungan
 Keletihan
 Gangguan muskoloskeletal
 Gangguan neuromuskular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas berat
 Kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Activity Intolerance
 Mobility : physical impaired
 Self Care Deficit Hygiene
 Self Care Deficit Feeding
Kriteria Hasil :
 Status nutrisi: ketersediaan zat gizi
untuk memenuhi kebutuhan metabolik
 Status nutrisi: Asupan Makanan dan
 Cairan: kuantitas makanan dan cairan
yang di asup ke dalam tubuh selama
periode 24 jam
 Perawatan diri : Aktivitas kehidupan
Rencana Tindakan
NIC
Self-Care Assistance: Feeding
- Memonitor pasien kemampuan untuk
menelan
- Identifikasi diet yang diresepkan
- Mengatur nampan makanan dan meja
menarik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
selama waktu makan (misalnya, pispot
menempatkan, urinal, dan peralatan
penyedotan keluar dari pandangan)
- Pastikan posisi pasien yang tepat untuk
memfasilitasi mengunyah dan menelan
- Memberikan bantuan fisik, sesuai
kebutuhan
 sehari-hari (ADL) mampu untuk
melakukan aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau dengan alat
bantu
 Perawatan Diri : Makan : Kemampuan
untuk menyiapkan dan memakan
makanan dan cairan secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
 Status menelan : perjalanan makanan
padat atau cairan secara aman dari
mulut ke lambung
 Mampu makan secara mandiri
 Mengungkapkan kepuasan makan dan
terhadap kemampuan untuk makan
sendiri
 Menerima suapan dari pemberi asuhan
d. Defisit perawatan diri mandi
Definisi :
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi / aktivitas
perawatan diri untuk diri sendiri
Batasan Karakteristik :
 Ketidakmampuan untuk mengakses kamar mandi
 Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
 Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
 Ketidakmampuan menjangkau sumber air
- Menyediakan untuk menghilangkan rasa
sakit yang memadai sebelum makan
- Menyediakan kesehatan mulut sebelum
makan
- Perbaiki makanan di nampan, yang
diperlukan, seperti memotong atau
mengupas telur
- Buka makanan kemasan
- Hindari menempatkan makanan di sisi
seseorang yang buta
- Jelaskan lokasi makanan di atas nampan
untuk orang dengan gangguan
penglihatan
- Tempatkan pasien dalam posisi nyaman
makan
- Lindungi dengan bib/kain alas dada
- Menyedidkan sedotan, sesuai kebutuhan
atau yang diinginkan
- Menyediakan makanan pada suhu yang
paling selera
- Menyediakan makanan dan minuman
yang disukai, sesuai
- Memantau berat badan pasien
- Memonitor status hidrasi pasien, sesuai
- Dorong pasien untuk makan di ruang
makan, jika tersedia
- Menyediakan interaksi sosial yang sesuai
- Menyediakan perangkat adaptif untuk
memfasilitasi diri makan pasien (mis,
panjang menangani, menangani dengan
lingkar yang besar, atau tali kecil pada
peralatan), sesuai kebutuhan
- Menggunakan cangkir dengan pegangan
yang besar, jika perlu
- Gunakan piring dipecahkan dan
berbobot dan kacamata, yang diperlukan
- Memberikan isyarat sering dan
pengawasan yang ketat
  Ketidakmampuan mengatur air mandi
 Ketidakmampuan membasuh tubuh
Faktor yang berhubungan :
 Gangguan koknitif
 Penurunan motivasi
 Kendala lingkungan
 Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
 Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial
 Gangguan muskoloskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas berat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Activity Intolerance
 Mobility : physical impaired
 Self Care Deficit Hygiene
 Sensory perception, Auditory disturbed
Kriteria Hasil :
 Perawatan diri ostomi : tindakan
pribadi mempertahankan ostomi untuk
eliminasi
 Perawatan diri : Aktivitas kehidupan
sehari-hari (ADL) mampu untuk
melakukan aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau dengan alat
bantu
 Perawatan diri mandi : mampu untuk
membersikan tubuh sendiri secara
mandiri dengan atau tanpa alat bantu
 Perawatan diri Hygiene : mampu untuk
mempertahankan kebersihan dan
penampilan yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
 Perawatan diri Hygiene Oral : mampu
untuk merawat mulut dan gigi secara
mandiri dengan atau tanpa alat bantu
 Mampu mempertahankan mobilitas
yang diperlukan untuk ke kamar mandi
dan menyediakan perlengkapan mandi
Rencana Tindakan
NIC
Self-Care Assistance : Bathing/Hygiene
- Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
- Menentukan jumlah dan jenis bantuan
yang dibutuhkan
- Tempat handuk, sabun, deodorant, alat
pencukur, dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan di samping tempat tidur atau
di kamar mandi
- Menyediakan artikel pribadi yang
diinginkan (misalkan, deodorant, sikat
gigi, sabun mandi, sampi, lotion dan
produk aromaterapi)
- Menyediakan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan hangat, santai,
pengalaman pribadi dan personal
- Memfasilitasi gigi pasien menyikat,
sesuai
- Memfasilitasi mandi pasien, sesuai
- Memantau pembersihan kuku, menurut
kemampuan perawatan diri pasien
- Memantau integritas kulit pasien
- Menjaga kebersihan ritual
- Memfasilitasi pemeliharaan rutin yang
biasa pasien tidur, isyarat sebelum tidur /
alat peraga, dan benda-benda asing
(misalnya, untuk anak-anak, cerita
selimut/mainan, goyang, dot, atau
favorit, untuk orang dewasa, sebuah
  Membersihkan dan mengeringkan
tubuh
 Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan tubuh
dan hygiene oral
buku untuk membaca atau bantal dari
rumah
- Mendorong orang tua/keluarga
partisipasi dalam kebiasaan tidur biasa
- Memberikan bantuan sampai pasien
sepenuhnya dapat mengasumsikan
perawatan diri

5. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit

Definisi :
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.

Batasan karakteristik :
 Perilaku hiperboia
 Ketidakakuratan mengikuti perintah
 Ketidakakuratan melakukan tes
 Perilaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
 Pengungkapan masalah

Faktor yang berhubungan :

 Keterbatasan kognitif
 Salah intepretasi informasi
 Kurang pajanan
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang dapat mengingat
 Tidak familier dengan sumber informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Knowledge : disease process
 Knowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Rencana Tindakan
NIC
Teaching : disease Process
- Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
 tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
- Rujuk pasien pada group atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat