ELEMEN PENILAIAN STANDAR 1
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KESEHATAN (IPKP)
CHEK
ELEMEN PENILAIAN
LIST
1. Ada penetapan rumah
sakit pendidikan yang
masih berlaku
2. Ada kerja sama antara V Bukti dokumen berupa :
rumah sakit dengan
institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi
3. Jumlah penerimaan
peserta didik sesuai
dengan kapasitas rumah
sakit harus di cantumkan
dalam perjanjian kerja
sama
JENIS PENELUSURAN PENILAIAN SKOR PENILAIAN
Bukti tentang keputusan / persetujuan dari pemilik atau 10 Terpenuhi Lengkap
wakil pemilik rumah sakit
Regulasi - -
0 Tidak Terpenuhi
10 Terpenuhi Lengkap
1. Daftar institusi pendidikan yang bekerja sama dengan
RS 5 Terpenuhi Sebagian
2. Perjanjian kerja sama antara RS dengan institusi 0 Tidak Terpenuhi
Dokumen pendidikan yang sudah terakreditasi
3. Bukti berupa sertifikat akreditasi institusi pendidikan
Bukti berupa : 10 Terpenuhi Lengkap
1. Pernyataan dalam perjanjian kerja sama tentang
pengaturan jumlah, jenis dan jenjang peserta didik 5 Terpenuhi Sebagian
yang dapat di terima
Dokumen 0 Tidak Terpenuhi
2. Daftar peserta didik per-periode, per-bagian
 ELEMEN PENILAIAN STANDAR 2
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KESEHATAN (IPKP)
CHEK
ELEMEN PENILAIAN JENIS PENELUSURAN PENILAIAN SKOR PENILAIAN
LIST
1. Ada regulasi tentang Regulasi tentang semua jenis pendidikan klinis yang ada 10 Terpenuhi Lengkap
pengelolaan dan di RS, yang mengatur tentang pengelolaan dan
pengawasan pengawasan proses pendidikan yang dibuat secara - -
pelaksananaan pendidikan kolaboratif
klinis yang telah 0 Tidak Terpenuhi
√ Regulasi
disepakati bersama
meliputi 1) sampai
dengan 3) di maksud dan
Tujuan

2. Ada daftar lengkap Bukti tentang daftar lengkap peserta pendidikan klinis 10 Terpenuhi Lengkap
memuat nama semua terkini dari setiap institusi pendidikan
peserta pendidikan klinis 5 Terpenuhi Sebagian
yang saat ini ada di rumah
sakit 0 Tidak Terpenuhi
√ Dokumen

3. Untuk setiap peserta
pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang berisi
paling sedikit meliputi a)
sampai dengan e) di
maksud dan tujuan
Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis 10 Terpenuhi Lengkap
meliputi :
1. Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS 5 Terpenuhi Sebagian
meliputi a) sampai dengan e)
Dokumen 0 Tidak Terpenuhi
2. Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan PPDSS
cukup dokumentasi a) dan e) saja
 ELEMEN PENILAIAN STANDAR 3
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KESEHATAN (IPKP)
CHEK
ELEMEN PENILAIAN JENIS PENELUSURAN PENILAIAN SKOR PENILAIAN
LIST
1. Ada perhitungan rasio Bukti tentang perhitungan ratio peserta pendidikan klinis 10 Terpenuhi Lengkap
peserta pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis.
dengan staf yang  Koas : 1:5 - -
memberikan  PPDS : 1:3
pendidikan klinis  Perawat : 1:7 0 Tidak Terpenuhi
untuk seluruh peserta
dari setiap program
pendidikan profesi Regulasi
yang disepakati oleh
rumah sakit dan
institusi pendidikan
sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan

2. Ada dokumentasi Bukti tentang : 10 Terpenuhi Lengkap

perhitungan peserta 1. Daftar jumlah peserta didik per periode,
didik yang diterima di berdasarkan perhitungan jumlah pasien 5 Terpenuhi Sebagian
rumah sakit per- RS/jumlah kasus yang memadai untuk proses
periode untuk proses pencapaian kompetensi peserta didik. 0 Tidak Terpenuhi
pendidikan
Dokumen
disesuaikan dengan 2. Perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila
jumlah pasien untuk jumlah pasien RS tidak memadai
menjamin mutu dan  Komkordik/Timkordik
keselamatan pasien  Kep Departemen
 Peserta didik
 ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KESEHATAN (IPKP)
CHEK
ELEMEN PENILAIAN JENIS PENELUSURAN PENILAIAN SKOR PENILAIAN
LIST
1. Ada penetapan staf Regulasi Regulasi tentang : 10 Terpenuhi Lengkap
klinis yang 1. SK pendidik klinis/dosen klinis/instruktur klinis
memberikan dari RS - -
pendidikan klinis dan 2. SPK/RKK staf klinis dari RS
penetapan penugasan √ 3. SK penugasan dari institusi pendidikan untuk 0 Tidak Terpenuhi
klinis serta rincian seluruh staf pendidik klinis di RS
kewenangan klinis
dari rumah sakit

2. Ada daftar staf klinis √ Dokumen Bukti tentang daftar staf klinis yang memberikan 10 Terpenuhi Lengkap
yang memberikan pendidikan klinis lengkap dengan status kepegawaiannya.
pendidikan klinis  Komkordik/Timkordik 5 Terpenuhi Sebagian
secara lengkap  Kepala SDM
(Akademik dan  Staf klinis 0 Tidak Terpenuhi
profesi) sesuai dengan
jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS
3. Ada uraian tugas, √ Dokumen Bukti tentang uraian tugas dan wewenang seluruh staf
tanggung jawab, dan
juga wewenang untuk
setiap staf yang
memberikan
pendidikan Klinis
(lihat juga KKS 10,
KKS 13, dan KKS 16)
4. Ada bukti staf klinis
yang memberikan
pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan
keprofesian
berkelanjutan.
10 Terpenuhi Lengkap
pendidik klinis lengkap dari seluruh institusi pendidikan
yg bekerja sama 5 Terpenuhi Sebagian
 Komkordik/Timkordik
 Staf klinis 0 Tidak Terpenuhi
Dokumen Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan staf 10 Terpenuhi Lengkap
klinis yang memberikan pendidikan klinis.
5 Terpenuhi Sebagian
0 Tidak Terpenuhi
 ELEMEN PENILAIAN STANDAR 5
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KESEHATAN (IPKP)
CHEK
ELEMEN PENILAIAN JENIS PENELUSURAN PENILAIAN SKOR PENILAIAN
LIST
1. Ada tingkat supervisi Regulasi Regulasi tentang tingkat supervisi untuk semua tingkat 10 Terpenuhi Lengkap
yang diperlukan oleh dan jenis peserta pendidikan klinis, termasuk penetapan
setiap peserta frekwensi supervisi untuk setiap pendidik klinis 5 Terpenuhi Sebagian
pendidikan klinis di
rumah sakit untuk 0 Tidak Terpenuhi
setiap jenjang
pendidikan.

2. Setiap peserta
pendidikan klinis
mengetahui tingkat,
frekuensi, dan
dokumentasi untuk
supervisinya
Dokumen Bukti Informasi untuk peserta pendidikan klinis tentang 10 Terpenuhi Lengkap
tingkat, frekwensi, dan cara supervisi
5 Terpenuhi Sebagian
Observasi Tanda pengenal untuk tingkat supervisi setiap peserta
pendidikan klinis 0 Tidak Terpenuhi
Wawancara Peserta pendidikan klinis

3. Ada uraian tugas, Dokumen Bukti tentang uraian tugas dan wewenang seluruh staf 10 Terpenuhi Lengkap
tanggung jawab, dan pendidik klinis lengkap dari seluruh institusi pendidikan
juga wewenang untuk yg bekerja sama 5 Terpenuhi Sebagian
setiap staf yang
memberikan Wawancara  Komkordik/Timkordik 0 Tidak Terpenuhi
pendidikan klinis. √  Staf klinis

(lihat juga KKS 10,

KKS 13, dan KKS 16)
4. Ada bukti staf klinis Dokumen Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan staf 10 Terpenuhi Lengkap
yang memberikan klinis yang memberikan pendidikan klinis
pendidikan klinis 5 Terpenuhi Sebagian
telah mengikuti
Pendidikan √ 0 Tidak Terpenuhi
keprofesian
berkelanjutan

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KESEHATAN (IPKP)
CHEK
ELEMEN PENILAIAN
LIST
1. Ada program orientasi
peserta pendidikan
staf klinis dengan
materi orientasi yang
meliputi a) sampai
dengan d) mengenai √ juga PPI 5);
maksud dan tujuan
(lihat juga KKS 7
Elemen Penilaian 1)
2. Ada bukti
pelaksanaan dan
sertifikat program
orientasi peserta
pendidikan klinis.
3. Ada bukti
pelaksanaan dan
dokumentasi peserta
didik yang
diikutsertakan dalam
√
semua program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 6
JENIS PENELUSURAN PENILAIAN SKOR PENILAIAN
Regulasi Regulasi tentang Program orientasi 10 Terpenuhi Lengkap
Meliputi :
1. Program rumah sakit tentang mutu 5 Terpenuhi Sebagian
dan keselamatan pasien
2. Program pengendalian infeksi (lihat 0 Tidak Terpenuhi
3. Program keselamatan penggunaan
obat (lihat juga PKPO 1);
4. Sasaran keselamatan pasien.
Dokumen Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan 10 Terpenuhi Lengkap
(TOR, materi, narasumber daftar hadir peserta)
5 Terpenuhi Sebagian
Wawancara Peserta didik
0 Tidak Terpenuhi
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu 10 Terpenuhi Lengkap
dan keselamatan pasien.
2. Bukti penugasan peserta didik yang diikut 5 Terpenuhi Sebagian
sertakan dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien 0 Tidak Terpenuhi
3. Bukti evaluasi keterlibatan peserta didik
Wawancara  Peserta didik
4. Ada pemantauan dan Dokumen Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk menyatakan bahwa 10 Terpenuhi Lengkap
evaluasi bahwa dengan adanya pelaksanaan pendidikan tidak
pelaksanaan menurunkan mutu dan keselamatan pasien di RS 5 Terpenuhi Sebagian
pendidikan klinis
tidak menurunkan 0 Tidak Terpenuhi
mutu dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya
sekali setahun yang
terintegrasi dengan
program mutu dan
keselamatan pasien

(lihat TKRS 1.2 dan

TKRS 5 Elemen
Penilaian 3).

5. Ada survei mengenai Dokumen Bukti pelaksanaan survei dan analisis terhadap kepuasan 10 Terpenuhi Lengkap
kepuasan pasien pasien dikaitkan dengan kehadiran/keterlibatan peserta
terhadap pelayanan didik di RS. 5 Terpenuhi Sebagian
rumah sakit atas
dilaksanakannya Wawancara  Pasien 0 Tidak Terpenuhi
pendidikan klinis  Keluarga
sekurang-kurangnya
sekali setahun
Yang Perlu Diketahui Pada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 merupakan standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien denganpendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.

Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau kombinasinya yang
berarti sebagai berikut :

(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program.

(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam
medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveyor.

(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh
surveyor.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveyor yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non
klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.