SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

Nomer : …./Kpts/Dir.RSSG/2013

TENTANG
ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit ....................., maka diperlukan Kebijakan Asesmen
Resiko Pasien Jatuh Di Rumah Sakit .........................

b. bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Asesmen

Resiko Pasien Jatuh Di Rumah Sakit .................... dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah
Sakit ....................... sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur

MENGINGAT : 1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit , Depkes ,

1994
2. PMK 1691/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. PMK 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety) Depkes 2008
5. Surat Keputusan Direksi Rumah Sakit....................... Nomer
002/Kpts/Dir/2010 tentang Pedoman Uraian Tugas Pokok Unit
Kerja
6. Surat Keputusan Direksi Direksi Rumah Sakit........... Nomer
003/Kpts/Dir/2010 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Semen Gresik.

M E M U T U S K AN
MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN TENTANG ASESMEN RESIKO
PASIEN JATUH DI RUMAH SAKIT ............................
Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh Di Rumah
Sakit .................. sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
Kedua : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh ini dimaksudkan sebagai
acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah
Sakit ............................
Ketiga : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari ketentuan Direktur Rumah Sakit
Keempat : Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat
keputusan ini akan diatur kemudian
Relima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya
Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 5 Juni 2013
RUMAH SAKIT ..........................
Direktur,

dr .................................................

Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit .....................

Nomor : 131/Kpts/Ka.RSSG/2013
Tanggal : 11 Juni 2013
 KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH
DI RUMAH SAKIT .........................................

1. Rumah Sakit Menerapkan Asesmen Resiko Pasien Jatuh dan melakukan evaluasi dalam 24 jam,
menggunakan
Skala Humpty Dumpty : 0 hari s/d 14 tahun
Skala Morse : 15 tahun s/d 59 tahun
Skala Ontario Modified Stratify-Sydney : lebih dari 59 tahun
2. Setiap pasien yang telah di indentifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan segitiga risiko
jatuh pada tempat tidur pasien, menggunakan segitiga warna hijau untuk risiko rendah, segitiga
warna kuning untuk risiko sedang dan segitiga warna merah untuk risiko tinggi.
3. Setiap pasien yang telah di indentifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan gelang warna
kuning untuk pasien dengan risiko jatuh tinggi dan pasien dengan resiko sedang.
4. Setiap pasien yang diidentifikasi resiko jatuh telah diberikan penjelasan atau rencana untuk
mencegahnya sesuai kreterianya oleh staf keperawatan yang kompeten
5. Proses pelaksanaan asesmen resiko pasien jatuh telah dilakukan evaluasi dan monitoring secara
rutin per shift dan terevaluasi dalam 24 jam
6. Jika terjadi insiden (KNC/KTD/Sentinel) harus dilaporkan melalui format insiden keselamatan
pasien pada Komite Mutu & Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 11 Juni 2013
RUMAH SAKIT .....................................
Direktur ,

dr ....................................