PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

-1-

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

KERANGKA ACUAN KERJA(KAK) REVISI

PEKERJAAN : Pengadaan Konstruksi Pembangunan Gedung Pemulasaraan

Jenasah
LOKASI : RSUD Ulin, Jl. Jend. A Yani No 43 Banjarmasin
SUMBER DANA : APBD RSUD Ulin TA 2019

I. PENDAHULUAN

A. Umum
1. Setiap penyelenggaraan suatu pekerjaan harus diwujudkan dengan sebaik-
baiknya,sehingga mampu memenuhi secara optimal fungsi bangunannya, andal
dan dapat sebagai teladan bagi lingkungannya, serta berkontribusi positif bagi
perkembangan arsitektur Indonesia.
2. Setiap pekerjaan direncanakan, dirancang dengan sebaik-baiknya, sehingga
dapat memenuhi kriteria teknis bangunan yang layak dari segi mutu, biaya dan
kriteria administrasi bagi pekerjaan itu sendiri.
3. Pemberi jasa kontruksi untuk mengerjakan suatu pekerjaan perlu diarahkan
secara baik dan menyeluruh, sehingga mampu menghasilkan karya
kontruksiteknis bangunan yang memadai dan layak diterima menurut suatu
pekerjaan Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gedung Pemulasaraan
Jenasah, kaidah, norma serta tata laku professional.
4. Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk pekerjaan kontruksi perlu dipersiapkan
secara matang sehingga memang mampu mendorong perwujudan karya
kontruksi yang sesuai yang diinginkan pemberi jasa.

B. Latar Belakang
Seiring dengan tuntutan atas kualitas pelayanan kesehatan yang memadai,
menjadi suatu keharusan tersedianya berbagai sarana dan prasarana pelayanan
kesehatan yang refresentatif dan dapat mewakili terpenuhinya tuntutan
 -2-

kenyamanan dan kemudahan dalam melaksanakan tugas sarana rujukan

kesehatan di Kalimantan Selatan.
Kondisi fisik sarana, khususnya untuk penyelenggaraan pemulasaraan
jenasah pada RSUD Ulin saat ini sudah tidak memadai untuk mendukung
pelayanan kesehatan sebagai rumah sakit pusat rujukan.
Sesuai tuntutan akreditasi RS dan sesuai dengan masterplan, diperlukan
pembangunan gedung pemulasaraan jenasah yang baru sebagai salah satu
langkah dalam melengkapi fasiltas RSUD Ulin yang sebagai rumah sakit kelas A
pendidikan.
Sebagai dasar/acuan Penyedia Jasa Konstruksi dalam melaksanakan
tugasnya maka pemberi pekerjaan dalam hal ini Pejabat Pembuat Komitmen
menyusun KAK sebagai pedoman bagi Penyedia Jasa Kontruksi untuk membangun
gedung pemulasaraan jenasah RSUD Ulin yang sesuai dengan Gambar
Perencanaan dan detailnya dari konsultan Perencana dalam rangka mewujudkan
Konstruksi Pembangunan Gedung pemulasaraan jenasah sebagaimana yang
telah dianggarkan dalam DPA APBD RSUD Ulin Tahun Anggaran 2019.
Secara umum KAK/Term of Reference (TOR) adalah suatu dokumen yang
berisi penjelasan / keterangan mengenai kegiatan yang direncanakan untuk
dianggarkan dalam bentuk RAB yang merupakan penjabaran lebih lanjut dari unsur
perkiraan biayanya.
Didalam KAK ini akan dijelaskan maksud dan tujuan, ruang lingkup
kegiatan/pekerjaan, kegiatan konstruksi, tanggung jawab kontruksi, tenaga ahli dan
tenaga teknis yang dibutuhkan, peralatan-peralatan pendukung yang dibutuhkan
untuk pekerjaan ini, anggaran biaya yang disediakan, jangka waktu penyelesaian
pekerjaan, kriteria, program kerja serta keluaran yang harus dihasilkan oleh
Penyedia Jasa Kontruksi.
KAK ini juga sebagai informasi dan acuan bagi Penyedia Jasa Konstruksi
dalam rangka menyiapkan persyaratan untuk mengikuti seleksi seperti kelengkapan
administrasi, usulan teknis dan usulan biaya demikian pula berguna bagi PPK/
Pokja Pengadaan Barang/Jasa dalam melakukan evaluasi penawaran dan/atau
klarifikasi dengan Penyedia Jasa Kontruksi yang dipilih melalui pelelangan umum
termasuk menjadi dasar pembuatan kontrak dan evaluasi hasil kerja Penyedia Jasa
Kontruksi.
 -3-

C. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Kerangkan Acuan Kerja ini dimaksudkan :
 Sebagai acuan atau pedoman bagi Penyedia Jasa Konstruksi dalam
mengimplementasikan pekerjaan pembangunannya yang sesuai dengan gambar
perencanaan dari konsultan perencana sehingga tercipta sebuah bangunan
gedung negara yang dihasilkan Penyedia Jasa Konstruksi sesuai dengan
keinginan pemberi pekerjaan (KPA/PPK).
 Memenuhi prosedur standar operasional pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan Ketentuan Perpres no 16 tahun 2018 tentang Pengadaan barang/jasa
Pemerintah.
2. Tujuan
Tujuan dari KAK ini adalah terbangunnya gedung pemulasaraan jenasah, yang
dapat memenuhi persyaratan standar akreditasi rumah sakit.

D. Lingkup Kegiatan, Pekerjaan dan lokasi Kegiatan :

1. Lingkup Kegiatan adalah : Pembangunan gedung rumah sakit

2. Lingkup pekerjaan adalah : Pembangunan gedung pemulasaraan jenasah
3. Lokasi Kegiatan : Kota Banjarmasin, Provinsi Kalimantan Selatan.

II. KEGIATAN KONTRUKSI

Lingkup tugas yang harus dilaksanakan oleh jasa kontruksi adalah berpedoman pada
ketentuan yang berlaku, khususnya Pedoman Teknis Pembangunan Bangunan Gedung
Negara Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 45/PRT/M/2007, tanggal 27
Desember 2007, yang dapat meliputi tugas-tugas kontruksi fisik bangunan gedung
negara yang terdiri atas :

A. Pekerjaan Persiapan, antara lain :

1. Pembersihan lokasi
2. Pekerjaan Pemasangan Patok Bouwplank
3. Pekerjaan Pemasangan Papan Bouwplank
4. Pekerjaan Pasang Papan Nama Proyek
 -4-

5. Pekerjaan Pagar/jala Pengaman Proyek/polynet

B. Pekerjaan struktur

1. Pekerjaan tanah dan urugan

2. Pekerjaan beton struktur bawah

3. Pekerjaan beton lantai 1 s/d 2

4. Pekerjaan atap

C. Pekerjaan arsitektur standar

1. Pekerjaan pasangan, plesteran & pelapis dinding

2. Pekerjaan lantai

3. Pekerjaan plafond

4. Pekerjaan kusen / pintu / jendela / ventilasi

5. Pekerjaan sanitair

6. Pekerjaan cat-catan

D. Pekerjaan arsitektur non standar

1. Pekerjaan pasangan, plesteran & pelapis dinding

2. Pekerjaan lantai

3. Pekerjaan kusen / pintu

4. Pekerjaan railing
 -5-

E. Pekerjaan mekanikal dan plumbing

1. Pekerjaan plumbing

2. Pekerjaan tata udara

F. Pekerjaan elektrikal dan elektronik

1. pekerjaan listrik

2. pekerjaan telepon

3. pekerjaan fire alarm

4. pekerjaan instalasi CCTV

E. TANGGUNG JAWAB KONTRUKSI

1. Jasa Kontruksi bertanggung jawab secara professional atas suatu pekerjaan yang
dikejakan sesuai ketentuan dankode tata laku profesi yang berlaku.

2. Secara umum tanggung jawab jasa kontruksi adalah minimal sebagai berikut :

i. Hasil suatu pekerjaan yang dihasilkan harus memenuhi persyaratan standar

yang berlaku.
ii. Hasil suatu perkerjaan yang harus telah mengakomodasi batasan-batasan yang
telah diberikan oleh pemberi tugas, termasuk melalui KAK ini, seperti dari segi
pembiayaan, waktu penyelesaian pekerjaan dan mutu bangunan yang akan
diwujudkan.
iii. Hasil suatu pekerjaan yang dihasilkan harus telah memenuhi peraturan, standard
dan pedoman teknis bangunan yang berlaku untuk bangunan gedung pada
umumnya dan yang khusus untuk bangunan gedung negara.
 -6-

F. BIAYA

1. Biaya Kontruksi.

Besarnya biaya pekerjaan kontruksi mengikuti pedoman dalam Surat Keputusan

Menteri Pekerjaan Umum Nomor 45/KPTS/M/2007, tanggal 27 Desember 2007,
tentang pedoman teknis pembangunan bangunan gedung negara yaitu :

a. Biaya kontruksi dibebankan pada biaya untuk komponen kegiatan pekerjaan

yang bersangkutan.
b. Besarnya nilai biaya kontruksi maksimum dihitung berdasarkan prosentase
biaya kontruksi konstruksi terhadap nilai biaya konstruksi fisik bangunan.
c. Biaya kontruksi ditetapkan dari hasil pekerjaan yang bersangkutan.
d. Ketentuan pembayaran lebih lanjut diatur dalam surat perjanjian pekerjaan
kontruksi yang dibuat oleh kedua pihak.
e. Berdasarkan Harga Perkiraan Sendiri yang telah ditetapkan.

2. Sumber Dana

Sumber dana dari keseluruhan pekerjaan kontruksi ini dibebankan pada APBD
RSUD Ulin tahun 2019 sebesar Rp 3.726.300.000,- pada program pengadaan,
peningkatan dan pemeliharaan sarana dan prasana rumah sakit dan pada kegiatan
pembangunan gedung pemulasaraan jenasah.

G. KELUARAN

Keluaran yang dihasilkan oleh jasa kontruksi berdasarkan Kerangka Acuan Kerja ini
adalah lebih lanjut akan diatur dalam Kontrak Kerja.

H. KRITERIA

1. Kriteria Umum

Pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh jasa kontruksi seperti yang dimaksud dalam
KAK harus memperhatikan kriteria umum bangunan disesuaikan berdasarkan fungsi
dan kompleksitas bangunan yaitu :
 -7-

i. Persyaratan Peruntukan dan intensitas :

a. Menjamin pekerjaan yang akan dikerjakan berdasarkan ketentuan tata ruang

dan tata bangunan yang disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku
b. Menjamin hasil pekerjaan tersebut dimanfaatkan sesuai dengan fungsinya
c. Menjamin keselamatan pengguna, masyarakat dan lingkungan.

ii. Persyaratan Arsitektur dan Lingkungan :

a. Menjamin terwujudnya bangunan gedung yang didirikan berdasarkan

karakteristik lingkungan, sesuai standar akreditasi rumah sakit..
b. Menjamin terwujudnya tata ruang hijau yang dapat memberikan
keseimbangan dan keserasian bangunan terhadap lingkungannya.
c. Menjamin bangunan gedung dibangun dan dimanfaatkan dengan tidak
menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungannya.

2. Persyaratan Struktur Bangunan :

a. Menjamin terwujudnya bangunan gedung yang dapat mendukung beban

yang timbul akibat perilaku alam dan manusia,
b. Menjamin keselamatan manusia dari kemungkinan kecelakaan atau luka
yang disebabkan oleh kegagalan struktur bangunan,
c. Menjamin kepentingan manusia dari kehilangan atau kerusakan benda yang
disebabkan oleh perilaku struktur,
d. Menjamin perlindungan property lainnya dari kerusakan fisik yang
disebabkan oleh kegagalan struktur.

3. Persyaratan Sarana Jalan Masuk dan Keluar :

a. Menjamin terwujudnya bangunan gedung yang mempunyai akses yang

layak, aman dan nyaman ke dalam bangunan dan fasilitas serta layanan di
dalamnya
 -8-

b. Menjamin terwujudnya upaya melindungi penghuni dari kesakitan atau luka

saat evaluasi pada keadaan darurat
c. Menjamin tersedianya aksebilitas bagi penyandang cacat, khususnya untuk
bangunan fasilitas umum dan sosial.

4. Persyaratan Transportasi dalam Gedung :

a. Menjamin tersedianya sarana transportasi yang layak, aman dan nyaman di

dalam bangunan gedung
b. Menjamin tersedianya aksebilitas bagi penyandang cacat khususnya untuk
bangunan gedung.

5. Kriteria Khusus

Kriteria khusus dimaksudkan untuk memberikan syarat-syarat yang khusus. Spesifik

berkaitan dengan bangunan gedung yang akan direncanakan, baik dari segi fungsi
khusus bangunan, segi teknis lainnya, misalnya :

i. Dikaitkan dengan upaya pelestarian atau konservasi bangunan yang ada.

ii. Kesatuan kontruksi bangunan dengan lingkungan yang ada di sekitar, seperti
dalam rangka implementasi penataan bangunan dan lingkungan.
iii. Solusi dan batasan-batasan kontekstual, seperti faktor sosial budaya setempat,
geografi klimatologi dan lain-lain.

I. AZAS-AZAS

Selain dari kriteria di atas, di dalam melaksanakan tugasnya jasa kontruksi hendaknya
memperhatikan azas-azas bangunan gedung negara sebagai berikut :

A. Bangunan gedung negara hendaknya fungsional, efisien, menarik tetapi tidak

berlebihan.
B. Kreatifitas desain hendaknya tidak ditekankan pada kelatahan gaya dan kemewahan
material, tetapi pada kemampuan mengadakan sublimasi antara fungsi teknik dan
fungsi sosial bangunan, terutama sebagai bangunan pelayanan kepada masyarakat.
 -9-

C. Dengan batasan tidak mengganggu produktivitas kerja, biaya investasi dan

pemeliharaan bangunan sepanjang umurnya, hendaknya diusahakan serendah
mungkin.
D. Desain bangunan hendaknya dibuat sedemikian rupa sehingga bangunan dapat
dilaksanakan dalam waktu yang pendek dan dapat dimanfaatkan secepatnya.
E. Bangunan gedung negara hendaknya dapat meningkatkan kualitas lingkungan dan
menjadi acuan tata bangunan dan lingkungan di sekitarnya.

J. PROSES KONTRUKSI

1. Dalam proses kontruksi untuk menghasilkan keluaran-keluaran yang diminta, jasa

kontruksi harus menyusun jadwal kegiatan.

2. Dalam pembangunan, penyedia jasa kontruksi harus sesuai dengan ditetapkan

dalam KAK ini.

3. Dalam pelaksanaan tugas, kontraktor harus selalu memperhitungkan bahwa waktu

pelaksanaan pekerjaan adalah mengikat.

4. Jangka waktu pelaksanaan kontruksi adalah 210 (dua ratus sepuluh) hari kalender,
terhitung sejak penandatanganan kontrak.

K. MASUKAN

1. Informasi

i. Untuk melaksanakan tugasnya jasa kontruksi harus mencari informasi yang

dibutuhkan selain dari informasi yang diberikan oleh Pemberi Tugas termasuk
melalui Kerangka Acuan Kerja ini.

ii. Kontraktor harus memeriksa/mengecek pekerjaan yang telah dikerjakan,

karena bila terjadi kesalahan / kelalaian di dalam suatu pekerjaan menjadi
tanggung jawab pihak kontraktor.

2. Tenaga

Untuk melaksanakan pekerjaannya, kontraktor harus menyediakan tenaga yang

memenuhi ketentuan kegiatan, baik ditinjau dari segi lingkup (besar) kegiatan
maupun tingkat kompleksitas pekerjaan.
 - 10 -

Tenaga-tenaga ahli dan tenaga teknis yang dibutuhkan dalam kegiatan kontruksi minimal
terdiri dari yang dipersyaratkan dalam dokumen lelang (kualifikasi masing-masing tenaga
ahli dan tenaga teknis disesuaikan berdasarkan kebutuhan/kompleksitas kegiatan).

L. ADMINISTRASI

i. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dengan Klasifikasi :
Jasa pelasana untuk konstruksi bangunan gedung kesehatan (kode : BG008)

ii. Laporan Keuangan Tahun 2017.

iii. Pajak Tahunan 2017
iv. Dukungan Peralatan (Sewa/ Milik Sendiri)

v. Menyertakan surat dukungan dari distributor untuk :

1. Beton (readymix) Dalam surat dukungan sekurang-kurangnya menjelaskan
mengenai jaminan mutu sesuai spesifikasi, jaminan ketersediaan
barang/waktu produksi dan waktu pengiriman.

M. TENAGA AHLI

(lihat lampiran) Seluruh Personil Wajib memenuhi kelengkapan persyaratan seperti di bawah ini :

a. Seluruh Personil WAJIB melampirkan Curriculum vitae,Salinan KTP, Salinan Ijazah Terakhir,
salinan SKA/SKT.
b. Personil yang memiliki Latar Belakang Pendidikan Sarjana (S1 maupun S2) WAJIB melampirkan
salinan NPWP Sebagai Wajib Pokok Pajak
c. SKA dan SKT yang masih berlaku dan sudah konversi wajib tertayang pada laman www.lpjk.net.

N. DAFTAR PERALATAN

NO PERALATAN JUMLAH MINIMAL KAPASITAS MINIMAL

1 Molen Beton/mixer 2 unit 0,3 m³

2 Vibrator 1 unit 8 – 10 ton

3 Pompa Air 1 unit 25 ltr/menit

4 Alat ukur elevasi/Theodolit 1 unit

 - 11 -

5 Dump Truck 2 unit 5 m3

5 Mobil Pick Up 1 unit 1 m3

6 Alat Pemotong besi 2 unit

7 Genset 1 unit 10 kva

8 Scaffolding 200 set

9 Eskavator 1 unit 0,4 - 0,5 m3

10 ARC Welding Generator 2 unit 250 A

Ketentuan tentang peralatan :

1. Peralatan yang digunakan untuk pekerjaan ini harus dilengkapi dengan bukti
kepemilikan atau perjanjian sewa.

2. Bisa menunjukkan semua alat tersebut dan sesuai dengan yang disampaikan pada saat
verifikasi lapangan oleh pokja pemilihan.

3. Peserta tender yang tidak bisa menunjukkan semua alat atau alat tersebut tidak sesuai
dengan yang disampaikan dianggap gugur teknis.

O. PROGRAM KERJA

1. Kontraktor sebelum memulai suatu pekerjaan harus memahami dan memperhatikan:

i. Jadwal kegiatan secara detail.
ii. Alokasi tenaga yang lengkap (disiplin keahliannya).
iii. Konsep penanganan pekerjaan kontruksi.
2. Program kerja secara keseluruhan harus dipahami.
3. Metode kerja harus efektif dan efisien sesuai kondisi lapangan.

P. KETENTUAN LAIN

1. Semua peralatan diterima dalam keadaan terpasang dan berfungsi dengan baik,
segala biaya yang timbul untuk ujicoba/uji fungsi/commisioning test menjadi
tanggungan penyedia.
2. IMB dan perizinan lainnya menjadi tanggungan penyedia.
3. Penyedia harus membuat program K3 atau PCRA (Pre Construction Risk
Assessment) yang dinilai oleh komite K3 RSUD Ulin sebelum melakukan
pekerjaan.
 - 12 -

4. Penyedia harus mendapatkan dokumen rekomendasi ICRA (Infection Control

Risk Assessment) dari komite PPI RSUD Ulin dan wajib memenuhi persyaratan-
persyaratan yang tertuang dalam dokumen rekomendasi ICRA sebelum
melaksanakan pekerjaan.
5. Selama pelaksanaan kegiatan, akan dilakukan audit berkala oleh Komite K3 dan
Komite PPI RSUD Ulin.
6. Pelelangan gedung pemulasaraan jenasah ini mendahului tahun anggaran 2019,
peserta yang ditunjuk sebagai pelaksana tidak menuntut apapun jika
dalam realisasinya anggaran dibatalkan atau dikurangi pada tahun
anggaran 2019.
7. Penandatangan kontrak pekerjaan pembangunan gedung pemulasaraan
jenasah akan dilakukan setelah anggaran APBD 2019 disahkan.

Q. PENUTUP
Demikian Kerangka Acuan Kerja ini dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan
Kegiatan Pembangunan Gedung pemulasaraan jenasah RSUD Ulin Tahun Anggaran
2019, ketentuan lebih lanjut akan dituangkan didalam dokumen kontrak.

Banjarmasin, Januari 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. H. M. Syah Jehan, M.AP

NIP 196109101989031012
 - 13 -

DAFTAR TENAGA AHLI PEMBANGUNAN GEDUNG

PEMULASARAAN JENASAH

NO JABATAN PENGALA TINGKAT PROFESI/KEAHLIAN JUMLAH

DALAM MAN PENDIDIK ORANG
PEKERJAAN KERJA AN/JURUS
(TAHUN) AN

1 Project manager 8 S1/Teknik 1. Ahli Muda 1

sipil/Teknik bangunan gedung
Arsitek
2. Ahli Muda
manajemen
proyek

2 Manager quality 5 S1/Teknik Ahli Muda sistem 1

control sipil/Arsitek manajemen mutu
tur

3 Ahli struktur 5 S1/Teknik Ahli Muda bangunan 1

bangunan gedung sipil gedung/struktur
bangunan gedung

4 Ahli K3 konstruksi 5 S1/Teknik Ahli Muda K3 1

bangunan gedung sipil/arsitekt konstruksi
ur

5 Ahli elektrikal 5 S1 teknik Ahli Muda teknik 1

elektro tenaga listrik

6 Ahli teknik 5 S1/teknik Ahli Muda sanitasi 1

lingkungan lingkungan dan limbah

7 Drafter arsitek 3 D3 arsitek SKT drafter arsitektur 1

8 Surveyor/penguku 3 D3 teknik SKT juru ukur/teknisi 1

ran sipil/geode survey pemetaan
si

9 Pelaksana 3 D3 teknik SKT pelaksana 1

lapangan sipil/arsitek bangunan
 - 14 -

bangunan gedung gedung/pekerjaan

gedung

10 Pembantu 3 Diploma SKT/ Mandor 1

Pelaksana (D3) - Sipil pemasangan Rangka
Lapangan Atap Baja Ringan

11 Pembantu 3 SMK/STM SKT/ Mandor /

Pelaksana – Tukang Cor Beton
Lapangan Bangunan 1

12 Pembantu 3 SMK/STM SKT/ Pengawas Mutu

Pelaksana – Pelaksana Konstruksi
Lapangan Bangunan Bangunan Gedung 1
 - 15 -

ASESMEN PRE-KONSTRUKSI

Untuk Penerbitan Ijin Pengendalian infeksi & keamanan konstruksi

Lokasi Konstruksi: EKS. PMI

Koordinator Proyek: M. HASBI, ST.MT

Kontraktor:

Jenis Proyek: Maintenance Konstruksi Demolisi Lainnya,

Renovasi

Nama Proyek: PEMBANGUNAN GEDUNG PEMULASARAN JENAZAH

AKTIVITAS KONSTRUKSI

Proyek berikut tidak perlu dilakukan asesmen pre-konstruksi:

1. Pengecatan dan pemasangan wall paper di area kantor dan bukan area pasien
2. Pengecatan ruangan pasien yang tidak ada pasien di dalamnya dan pengecatan kurang dari 3
meter persegi
3. Pemasangan dispenser sabun, kontainer benda tajam, tempat tisu di ruangan pasien
4. Perbaikan engsel jendela
5. Penggantian plafon kurang dari 10 lembar ukuran 2 x 2 pada area kantor dan bukan area pasien
6. Penggantian plafon kurang dari 5 lembar 2 x 2 pada area pasien dan jika pasien dikeluarkan dari
area tersebut dan dibersihkan sebelum pasien kembali
7. Perbaikan minimal pada sistem bel perawat, TV, tempat tidur, telepon
8. Mengecek atau mengganti saklar/ outler listrik
9. Mengganti bohlam lampu
10. Memperbaiki wastafel atau keran tanpa ada tumpahan air di lantai
11. Memperbaiki wastafel atau keran dengan adanya tumpahan air di lantai dengan adanya
housekeeping yang membersihkan lantai
12. Memperbaiki outlet gas medis
13. Perbaikan keseimbangan parameter udara
14. Mengecek AC
15. Kegiatan yang memproduksi jumlah debu di dalam ruangan dan kondisi udara bertekanan
negatif dengan HEPA dengan minimum pertukaran udara 10 ACH serta semua udara dibuang
keluar, HEPA harus berjalan selama 2 jam setelah pengerjaan selesai dan housekeeping harus
membersihkan ruangan sebelum proyek selesai. Kegiatan proyek dan penggunaan HEPA harus
didokumentasi dan dilaporkan ke Komite PPI dan K3RS
 - 16 -

Catatan: Semua saluran udara harus disegel selama proyek berlangsung

PERENCANAAN

Tida
Ya
k

Apakah plan proyek memastikan jumlah dan jenis wastafel cuci tangan tersedia
√
dengan baik?

√ Apakah tim PPI setuju dengan jumlah wastafel yang ada?

√ Apakah tim PPI setuju dengan perencanaan ruang dan alur barang kotor dan bersih?

√ Apakah tim PPI setuju dengan mekanisme tata udara yang akan dibangun?

√ Apakah tim K3RS setuju dengan desain ruangan yang mencerminkan safe condition?

Identifikasi area sekitar area proyek, telaah potensi dampak.

Unit dibawah Unit diatas Kanan Kiri Belakang Depan

Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____

FAKTOR FISIK

Tida
Ya
k
 - 17 -

Apakah akan ada bising yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area
konstruksi?

Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan bising sampai pada tingkat
√ yang dapat diterima?

Ada, Pemancangan pondasi sebaiknya menggunakan eksavator untuk meminimalisir resiko bising
yang dapat ditoleransi

Tida
Ya
k
Apakah akan ada yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area konstruksi?

Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan getaran sampai pada tingkat
√ yang dapat diterima?

Ada, Pemancangan pondasi sebaiknya menggunakan eksavator untuk meminimalisir resiko getaran
yang dapat ditoleransi

Tida
Ya
k

Apakah akan ada gangguan elektromedis pada peralatan-peralatan medis

yang ada di sekitar area konstruksi
√
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan gangguan
sampai pada tingkat yang dapat diterima?

Tida
Ya
k

Apakah ada prosedur darurat apabila terjadi kecelakaan yang dapat

berdampak pada keselamatan pasien? Ada diantaranya adalah :
√  Sebuah plan yang menggambarkan posisi keran, saklar, dan kontrol apabila
terjadi kedaruratan
 Perencanaan apabila ada pedaman atau gangguan yang mendadak

LINGKUNGAN

Tida
Ya Apakah ada bahaya lingkungan berikut?
k

Apakah akan digunakan bahan kimia berbahaya pada proyek berikut? Bagaimana
√√
uap dan bau dikontrol? Minta MSDS bila perlu.

Apakah menggunakan asbestos pada pengerjaan proyek? Jika ya, laporkan pada
√
Instalasi Sanitasi
 - 18 -

Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas? Jika ada, harus ada ijin khusus
√
dari K3RS, tanda adanya pengerjaan suhu tinggi harus dipasang pada area tersebut.

√ Apakah diperlukan adanya area terbatas? Jika ya, harus dibuat sesuai peraturan.

√ Jam kerja: Apakah pengerjaan proyek berlangsung selama jam perawatan pasien?

KEGAGALAN UTILITAS

Tida Apakah ada dari sistem berikut yang akan mengalami gangguan tidak terduga
Ya
k selama proyek?

√  Alarm kebakaran

√  Sprinkler

√  Saluran listrik Koordinasi dengan IPSRS/ Umum

√  Saluran air bersih Koordinasi dengan IPSRS/ Umum

√  Oksigen

√  Selokan/ saluran air limbah Koordinasi dengan Sanitasi

√  HVAC

 Gangguan integritas struktur bangunan

√
(lantai, atap, langit-langit)

Jika sprinkler dan alarm kebakaran mati selama lebih dari 4 jam, terapkan ILSM

Tida
Ya
k

Apakah ada pengerjaan yang mengahruskan adanya penerapan Interim Life Safety
Measures (ILSM)? Beberapa alasan diantaranya:
 Konstruksi dapat mengganggu jalur evakuasi atau tangga
√  Konstruksi berdampak pada kerusakan dinding api/ asap
 Gangguan sistem pengendalian kebakaran (sprinkler)
 Gangguan alarm kebakaran
 Alarm kebakaran mati selama 4 jam dalam periode 24 jam

TAMBAHAN

Tida
Ya
k
 - 19 -

Apakah ada rencana dan mekanisme pengontrolan kontaminan (contoh: alur

√ transportasi material, housekeeping, pembuangan serpihan dan sampah bangunan).

Ada, Secara tidak langsung tidak mengganggu pelayanan rumah sakit

Apakah konstruksi dapat mempengaruhi jalur evakuasi dari area yang ditempati
√
dekat dengan area konstruksi?

Apakah proyek dapat mempengaruhi pola lalu lalang di area tersebut? Jika ya,
√
bagaimana rencana rute cadangan?

Hal dibawah ini harus dipenuhi sebelum dimulai proyek

 Dinding pemisah harus dikonstruksi sebelum proyek dimulai

 Sistem perlindungan kebakaran harus terpasang dengan intak
 Tersedia APAR ekstra di area kerja
 Lampu jalur evakuasi menyala di area kerja
 Pastikan udara tekanan negatif di area konstruksi (24/7) selama konstruksi
 Tidak ada aliran udara dari area konstruksi ke area lain di bangunan terutama
area pasien atau area yang ditempati
√
 Jalur evakuasi dan tangga darurat tidak melewat area konstruksi
 Pasang tanda di pintu masuk area konstruksi “Area proyek – Dilarang masuk”
 Pastikan catatan harian dan ijin pekerjaan suhu tinggi (jika dilakukan)
 Tempatkan keset yang menempel pada pintu keluar area konstruksi
 Semua serpihan harus dibuang dan ditransportasikan dalam kontainer tertutup
 Menjaga kebersihan area kerja
 Perhatikan dampak proyek diatas, dibawah dan disamping proyek?

KUALITAS UDARA DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tipe konstruksi ditentukan dengan jumlah debu yang digenerasi, durasi kegiatan, jumlah sistem HVAC
yang terlibat.

Ya Tidak

Apakah ada debu yang diproduksi dalam proyek ini? Jika ya, tentukan lokasi dan
√
barier debu.

Apakah ada aktivitas pembuangan serpihan? Jika ya, tentukan mekanisme

√
pembuangan dan pengontrolan serpihan.

Apakah ventilasi dan filtrasi dengan tekanan udara negatif dan ada mekanisme
√
pemantauan?

√ Ada exhaust fan dan berfungsi ?

 - 20 -

Apakah suplai udara tertutup dan unit filtrasi HEPA ada dan berfungsi dengan baik
√
di area sekitar proyek?

Apakah proyek ada di area steril? Jika ada, bagaimana anda menjaga udara tetap
√√ steril di area kerja dan area sebelum dan keluar area?
Menggunakan Polinet pada sekitar area proyek
Identifikasi upaya penutupan area, gunakan asesmen yang jelas. Jenis barier yang harus digunakan (contoh: barier padat,
dinding) Apakah HEPA filter diperlukan?

(Catatan: Area renovasi/ konstruksi harus diisolasi dari area yang ditempati selama konstruksi berlangsung dan harus
bertekanan negatif dibanding area sekitarnya)

Type A Inspeksi dan kegiatan non-invasif atau skala kecil dengan durasi pendek

Ya Tidak

Pelepasan bagian langit-langit untuk tujuan inspeksi visual, kurang dari 1 plafon per
50 kaki persegi

Pengecatan (tanpa pengikisian dan pengamplasan)

Pemasangan cover dinding

Detail pekerjaan:

Pengerjaan saluran listrik

Detail pekerjaan:

Perbaikan perpipaan
Detail pekerjaan:

Type B Kegiatan skala kecil, durasi pendek yang menciptakan debu minimal.

Ya Tidak

Instalasi kabel telepon dan computer

Akses lubang perpipaan

 - 21 -

Pemotongan atau pelubangan dinding atau langit-langit di mana migrasi debu dapat
dikendalikan.

Setiap pekerjaan yang menghasilkan debu yang tinggi sampai menengah atau
Type C pekerjaaan pembongkaran atau pelepasan komponen tetap atau rakitan pada
bangunan.

Ya Tidak

√ Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pemasangan cover dinding

Pelepasan Lantai Plafon Komponen dinding

Deskripsi:

Pembongkaran bagian dinding atau langit-langit

Deskripsi:

√ Konstruksi dinding baru

√ Pengerjaan saluran listrik diatas plafon/ langit-langit

Kegiatan pengaturan kabel skala besar

√ Aktivitas apapun yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja

Type D Pembongkaran dan pembangunan proyek-proyek besar

Ya Tidak

Pembongkaran atau pelepasan langit-langit

Konstruksi baru (perlu ada asesmen berulang kali pada setia fase konstruksi)

GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3 GROUP 4

RENDAH MENENGAH TINGGI SANGAT TINGGI

 - 22 -

 Daerah kantor  Semua daerah  Radiologi/ MRI  Area untuk

 Lobi dan koridor perawatan pasien perawatan pasien
umum: medis/ bedah  Kedokteran nuklir immunocompromis
(kecuali yang  Dietary kitchen e
tergolong di risiko  Pasien
menengah-tinggi)  Endokardiografi Transplantasi
 Kardiologi  Cardiac Care Unit/  Burn Unit
 Pengobatan nuklir Unit perawatan  Lab kateterisasi
 Fisioterapi jantung jantung
 Laboratorium  Gudang perbekalan
 Terapi (spesimen) dan peralatan steril
pernapasan  Neonatus  ICU
 Area admisi dan  Pediatrik  Ruang isolasi
pemulangan  Farmasi tekanan negatif
pasien  Perawatan paska  Onkologi
anestesi  Kamar operasi
 Rawat jalan  IRD
 Poli bedah  Anestesi
 Rawat inap bedah  PACU
 Pelayanan gizi/  Area Pengolahan
dapur Steril
 Semua ICU
 Unit paru
 Unit dialisis
 Area Endoskopi/
pembdedahan
minor

 Area Persiapan
Farmasi

 Transplant ginjal

Jika ada area yang tidak ada dalam daftar, hubungi Tim PPI.

Aktivitas Konstruksi Kelompok risiko infeksi

(centang) (centang)

TYPE A— Inspeksi dan kegiatan non-

GROUP 1: Risiko Rendah
invasif

TYPE B—S Kegiatan skala kecil, durasi

GROUP 2: Risiko Menengah
pendek, debu minimal.
 - 23 -

TYPE C—Aktivitas yang menghasilkan

debu dengan level tinggi, membutuhkan GROUP 3: Risiko Tinggi
>1 shift kerja

TYPE D—Konstruksi skala besar, durasi

lama, membutuhkan shift kerja yang GROUP 4: Risiko Sangat Tinggi
berkelanjutan

Construction Activity/Risk Group Matrix

AKTIVITAS KONSTRUKSI

Type A Type B Type C Type D
KELOMPOK RISIKO
INFEKSI 

Rendah I II II III / IV

Menengah I II III IV

Menengah-tinggi I II III / IV IV

Tinggi II III / IV III / IV IV

Ijin Konstruksi diperlukan untuk konstruksi pada kelas III

Selama berjalannya proyek Setelah selesai proyek

1. Gunakan metode untuk meminimalkan 1. Bersihkan area kerja setelah

CLASS I produksi debu dari operasi konstruksi. selesai proyek
2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas
untuk inspeksi visual

1. Menyediakan sarana (terpal plastik) untuk 1. Lap permukaan dengan

mencegah debu udara menyebar.
2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air
untuk mengontrol debu saat melakukan
pemotongan
CLASS II 3. Segel pintu yang tidak digunakan
4. Blok dan tutup ventilasi udara
5. Pasang keset debu di pintu masuk dan
keluar proyek konstruksi
6. Lepas atau isolasi sistem HVAC di area
proyek dilakukan
desinfektan.
2. Masukkan limbah konstruksi
sebelum transportasi dalam
wadah tertutup rapat.
3. Pel basah dan / atau vakum
dengan vacuum filter HEPA
sebelum meninggalkan area
kerja.
4. Lepas isolasi/ pasang kembali
sistem HVAC di area proyek

1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana
proyek dilaksanakan untuk mencegah
kontaminasi pada sistem perpipaan
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik,
plywood) untuk menyegel area dan
memisahkan dengan area luar proyek atau
gunaan metode kontrol tabung (gerobak
dengan penutup plasik dan
menghubungkan (dengan saluran yang
tersegel) dengan unit filtrasi udara yang
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek
CLASS III dimulai.
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam
area proyek dengan menggunakan sistem
filtrasi udara dengan HEPA
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam
kontainer tertutup dan tertutup rapat
sebelum transport
5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan
untuk transport material, apabila tidak ada
penutup solid, gunakan penutup plastik
yang diikat/ dilakban
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana
proyek dilaksanakan untuk mencegah
kontaminasi pada sistem perpipaan
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik,
plywood) untuk menyegel area dan
memisahkan dengan area luar proyek atau
gunaan metode kontrol tabung (gerobak
dengan penutup plasik dan
menghubungkan (dengan saluran yang
CLASS IV tersegel) dengan unit filtrasi udara yang
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek
dimulai.
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam
area proyek dengan menggunakan sistem
filtrasi udara dengan HEPA
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan
baik
5. Bangun sebuah anteroom dan
mensyaratkan semua personal sehingga
mereka dapat divakum menggunakan
- 24 -
1. Jangan menghilangkan barier
dari area kerja sampai proyek
selesai dan sudah diinspeksi
oleh Komite dan Tim PPI dan
sudah dibersihkan seluruhnya
oleh Instalasi Sanitasi
Lingkungan
2. Lepas material barier dengan
hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan
serpihan dari sisa konstruksi
3. Vakum area proyek dengan
vacum yang dilengkapi HEPA-
filter
4. Pel area dengan disinfektan
5. Lepas isolasi atau buka
kembali sistem HVAC di area
proyek
1. Jangan melepas barier dari
area kerja sampai proyek
selesai diinspeksi oleh K3RS
dan PPI dan sudah
dibersihkan secara
menyeluruh oleh Instalasi
Sanitasi Lingkungan
2. Lepas material barier dengan
hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan
serpihan dari sisa konstruksi
3. Masukkan limbah konstruksi
ke dalam kontainer tertutup
dan tertutup rapat sebelum
transport
4. Tutup gerobak dan troli yang
digunakan untuk transport
material, apabila tidak ada
penutup solid, gunakan
penutup plastik yang diikuat/
 - 25 -

vakum HEPA sebelum keluar dari area dilakban

proyek atau sediakan baju coverall yang
dilepas sebelum keluar dari area proyek
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke
area proyek untuk memakai penutup kaki.
Penutup kaki harus dipakai setiap kali
meninggalkan area proyek
5. Vakum area proyek dengan
vacum yang dilengkapi HEPA-
filter
6. Pel area dengan disinfektan
7. Lepas isolasi atau buka
kembali sistem HVAC di area
proyek

Ketentuan tambahan untuk semua kelas:

1. Memastikan ada SDM dan peralatan untuk kebersihan lingkungan termasuk pel untuk debu, pel
basah, sapi, ember, dan sikat debu terutama untuk membersihkan debu dari lantai dan area yang
dihuni
2. Memastikan barier dengan area kerja di sekitar area konstruksi melingkupi area secara
keseluruhan sampai area langit-langit menggunakan barier berbahan polyethylene yang disegel
dengan ketat
3. Segera bersihkan debu hasil konstruksi yang terlihat di luar area konstruksi.

4. Konstruksi barier dan penutup sementara di atas langit-langit harus mencegah debu menyebar

5. Pembuangan serpihan bangunan harus pada kontainer tertutup

6. Tentukan rute alternatif untuk lalu lalang orang di sekitar lokasi pembangunan
7. Tentukan rute dan pintu masuk khusus untuk pekerja konstruksi dan bahan material/ sampah
8. Tentukan area penyimpanan material dan pengumpulan sampah

9. Lakukan relokasi untuk pasien berisiko tinggi jauh dari area konstruksi

10. Melatih dan mendidik pekerja konstruksi mengenai: PPI dan pengendalian paparan, Bahan kimia
berbahaya, Keselamatan dan Pelaporan Kecelakaan, First Aid, Alat Pelindung Diri, Pelaporan
gangguan lingkungan yang tidak terduga (cat yang mengandung timbal, asbes, dll.)

Ketentuan tambahan lain:

1. Ikuti SE No. 66/M/2015

2. Perhatikan keamanan genset RS karena pembangunan ini bersebelahan dengan rumah
genset RSUD Ulin Banjarmasin.