FR-MMA.

MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN

Judul : MELAKSANAKAN K3 LABORATORIUM KIMIA

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen * Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor : Shendi Suryana
Nama Peserta :
Tanggal : 10 September 2018
* Coret yang tidak perlu

1. Menentukan pendekatan asesmen

1.1. Kelompok Target : Mahasiswa Program Studi Farmasi Semester 8

Peserta
Teridentifikasi Sudah / Belum Memenuhi Aturan Bukti
Tujuan asesmen :
 Sertifikasi  Sertifikasi Ulang
Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja*
Pihak Relevan :
Kabid Sertifikasi, Koordinator TUK, ketua Prodi

Aturan Organisasi : Aturan BNSP/ LSP : PBNSP 201, 206, 210, 301 ; SMM LSP UNIGA
Aturan Teknis ................................................

1.2.
Pendekatan/Jalur : Asesmen Portofolio  Asesmen Uji kompetensi
Asesmen
Strategi asesmen : Mengikuti*:
1.3
 Acuan Pembanding
 Pengaturan Asesmen
 Metode dan perangkat asesmen,
 Pengorganisasian asesmen,
 Aturan pemaketan kompetensi
 Persyaratan khusus,
 Mekanisme jaminan mutu
 Identifikasi managemen resiko
*pilih yang sesuai dengan membubuhkan tanda 
Acuan pembanding Berupa**:
1.4 :
 Standar Kompetensi : Kep. Menakertrans No 200 2016 tentang Jasa
Professional Bidang Analisis Kimia
 Standar Produk : ........................................
 Standar Sistem : ........................................
 Regulasi Teknis : ........................................
 SOP : ........................................
**pilih yang sesuai dengan membubuhkan tanda  dan lengkapi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 2018 1

2. Mempersiapkan Rencana Asesmen

Kode Unit : M.749000.011.01

Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit : Mencari informasi sifat bahaya bahan kimia

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti Bukti

DemonstrasiObservasi
ELEMEN

Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio
(TL, L,

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mengikuti kegiatan Hasil observasi mengikuti L CLO
pencarian informasi kegiatan pencarian informasi
sifat bahaya bahan sifat bahaya bahan kimia
kimia sesuai sesuai prosedur
prosedur Hasil Penjelasan :
T DPL
Bahan kimia yang akan
digunakan sudah diketahui
2. Mendata sifat Hasil observasi mendata sifat L CLO
bahaya bahan kimia bahaya bahan kimia
berdasarkan berdasarkan material safety
material safety data data sheet (MSDS)
sheet (MSDS) Hasil Penjelasan :
T DPL
Material safety data sheet
(MSDS) dari bahan kimia yang
akan digunakan

Kode Unit : M.749000.012.01

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Menentukan peralatan K3 yang dibutuhkan

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti
DemonstrasiObservasi

ELEMEN
Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio

(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 2

2018
1. Mendata kegiatan Hasil observasi mendata L CLO
laboratorium kimia kegiatan laboratorium kimia
yang membutuhkan yang membutuhkanperalatan
peralatan K3 K3
Hasil Penjelasan :
T DPL
Jenis kegiatan di laboratorium
beserta peralatan K3 yang
dibutuhkan
2. Memeriksa kondisi Hasil observasi memeriksa L CLO
ruang laboratorium kondisi ruang laboratorium
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Hasil Penjelasan :
T DPL
- Ruangan yang dipakai untuk
kegiatan laboratorium
- Bahan kimia dan peralatan
laboratorium sudah
diketahui fungsi dan
peruntukannya
3. Memilih peralatan K3 Hasil observasi memilih L CLO
sesuai hasil peralatan K3 sesuai
identifikasi hasil identifikasi kebutuhan K3
kebutuhan K3 di di laboratorium
laboratorium Hasil Penjelasan :
T DPL
Bahan kimia dan peralatan
laboratorium sudah diketahui
tingkat bahayanya

Kode Unit : M.749000.008.01

Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Menggunakan peralatan K3 sesuai prosedur

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti
DemonstrasiObservasi

ELEMEN
Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio

(TL, L, Lainnya ………..

KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

1. Memastikan fungsi Hasil observasi memastikan L CLO

dan peruntukkan fungsi dan peruntukkan
peralatan K3 yang peralatan K3 yang akan
akan digunakan digunakan
Hasil Penjelasan :
T DPL
Jenis kegiatan sudah diketahui
sehingga jelas perlatan K3 yang
digunakan
2. Melaksanakan Hasil observasi melaksanakan L CLO
penggunaan penggunaan peralatan K3
sesuai prosedur

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 3

2018
 peralatan K3 sesuai Hasil Penjelasan :
T DPL
prosedur - Peralatan K3 yang dipakai
telah diketahui
- Prosedur kerja alat K3 telah
dipahami
3. Menyimpan Hasil observasi menyimpan L CLO
peralatan K3 yang peralatan K3 yang telah
telah digunakan digunakan sesuai prosedur
sesuai prosedur Hasil Penjelasan :
T DPL
Peralatan K3 yang dipakai telah
diketahui dan mengetahui SOP
terhadap peralatan tersebut
Catatan : *) TL = Buklti tidak langsung, L = Bukti langsung, T = Bukti tambahan

Kode Unit : M.749000.010.01

Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Melaksanakan K3 di laboratorium

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti

DemonstrasiObservasi
ELEMEN

Pihak KetigaVerifikasi
(TL, L, Verifikasi PortoFolio

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

1. Menyiapkan Hasil observasi menyiapkan L CLO

laboratorium laboratorium berdasarkan K3
berdasarkan K3 Hasil Penjelasan :
T DPL
Memahami kondisi ruang
laboratorium dan peralatan k3
yang ada di dalamnya serta
memahami bahan-bahan yang
akan dipakai
2. Melaksanakan Hasil observasi melaksanakan L CLO
kegiatan di kegiatan di laboratorium
laboratorium berdasarkan K3
berdasarkan K3 Hasil Penjelasan :
T DPL
- Memahami prosedur APD
sesuai prosedur K3
- Memahami jenis peralatan
beserta prosedurnya
- Memahami penanganan
bahan berbahaya sesuai
prosedurnya
Catatan : *) TL = Buklti tidak langsung, L = Bukti langsung, T = Bukti tambahan
Kode Unit : M.749000.087.01
Unit Kompetensi No. 5
Judul Unit : Menguji kualitas peralatan K3 lab kimia

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 4

2018
 Metode dan Perangkat Asesmen
CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti

DemonstrasiObservasi
ELEMEN

Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio
(TL, L,

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Menyiapkan Hasil observasi menyiapkan L CLO
pengujian kualitas pengujian kualitas peralatan K3
peralatan K3 Hasil Penjelasan :
T DPL
Menyediakan alat-alat K3 baik
APD maupun penanganan
bahaya ruang laboratorium
2. Melaksanakan Hasil observasi melaksanakan L CLO
pengujian kualitas pengujian kualitas peralatan K3
peralatan K3 Hasil Penjelasan :
T DPL
- Persiapkan parameter uji
yang dibutuhkan
- Persiapan SOP dari prosedur
yang diuji
- Persiapan standar sebagai
pembanding
3. Melaporkan hasil Hasil observasi melaporkan L CLO
pengujian kualitas hasil pengujian kualitas
peralatan K3 peralatan K3
Hasil Penjelasan :
T DPL
Menyiapkan blangko-blangko
yang sesuai untuk proses uji
kualitas peralatan K3

Kode Unit : M.749000.013.01

Unit Kompetensi No. 6
Judul Unit : Menentukan Kelayakan Peralatan K3

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti Bukti
DemonstrasiObservasi

ELEMEN
Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio

(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

3. Memeriksa kondisi Hasil observasi memeriksa L CLO

peralatan K3 kondisi peralatan K3

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 5

2018
 Hasil Penjelasan:
T DPL
- Penjadwalan dan
prosedur perusahaan
dalam pemeriksaan
kondisi alat K3
- teknik pencatatan
dalam identifikasi
kondisi peralatan K3
4. Membedakan Hasil observasi membedakan L CLO
peralatan K3 yang peralatan K3 yang layak pakai
layak pakai dan dan rusak
rusak Hasil Penjelasan:
T DPL
- Cara kerja tiap alat K3
- Prosedur penanganan
alat rusak

Kode Unit : M.749000.059.01

Unit Kompetensi No. 7
: Melaksanakan Perbaikan untuk Peralatan K3
Judul Unit
Laboratorium Analitik

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti
DemonstrasiObservasi
ELEMEN

Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio

(TL, L,

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

4. Menerima laporan Hasil observasi menerima L CLO

kerusakan peralatan laporan kerusakan peralatan K3
K3 dari bagian dari bagian relevan
relevan Hasil Penjelasan:
T DPL
- Prosedur prodi terkait
penerimaan dan
identifikasi serta
pencatatan alat K3
yang rusak
5. Melakukan Hasil observasi melakukan L CLO
perbaikan peralatan perbaikan peralatan K3 yang
K3 yang rusak sesuai rusak sesuai prosedur
prosedur Hasil Penjelasan
T DPL
- Jenis peralatan dan
prosedur yang
digunakan untuk
perbaikan alat K3
Hasil observasi melaporkan L CLO
hasil perbaikan peralatan K3
sesuai prosedur

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 6

2018
 Hasil Penjelasan:
6. Melaporkan hasil T DPL
- Prosedur pencatatan
perbaikan peralatan K3
dan tindak lanjut
sesuai prosedur
perbaikan alat K3

Kode Unit : M.749000.060.01

Unit Kompetensi No. 8
: Menentukan Posisi Penempatan Peralatan K3 Laboratorium
Judul Unit
uji

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti

DemonstrasiObservasi
ELEMEN

Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio
(TL, L,

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
4. Mengidentifikasi Hasil observasi L CLO
spesifikasi peralatan mengidentifikasi spesifikasi
K3 peralatan K3
Hasil Penjelasan:
T DPL
fungsi dan spesifikasi dari
masing-masing alat K3 untuk
lab kimia dan jumlah lab yang
ada di prodi
5. Membuat denah Hasil observasi membuat L CLO
posisi peralatan K3 denah posisi peralatan K3 di
di laboratorium uji laboratorium uji sesuai dengan
sesuai dengan peraturan keselamatan kerja
peraturan Hasil Penjelasan:
keselamatan kerja T DPL
-prosedur pembuatan denah
laboratorium
-Aturan penempatan peralatan
K3 sesuai standar
Catatan : *) TL = Buklti tidak langsung, L = Bukti langsung, T = Bukti tambahan

Kode Unit : M.749000.108.01

Unit Kompetensi No. 9
Judul Unit : Mengajukan Peralatan K3 Laboratorium Uji

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti
DemonstrasiObservasi

ELEMEN
Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio

(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 7

2018
1. Mengidentifikasi Hasil observasi mengidentifikasi L CLO
kebutuhan peralatan kebutuhan peralatan K3 sesuai
K3 sesuai dengan dengan spesifikasi laboratorium
spesifikasi Hasil Penjelasan:
T DPL
laboratorium -standar keselamatan kerja di
lab kimia
-fungsi dan kelengkapan
komponen alat K3 di lab

2. Melaksanakan proses Hasil observasi melaksanakan L CLO

pengadaan barang proses pengadaan barang
peralatan K3 peralatan K3
Hasil penjelasan :
T DPL
-administrasi pengadaan ,
penerimaan dan pencatatan
peralatan K3

Kode Unit : M.749000.061.01

Unit Kompetensi No. 10
: Menempatkan Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Judul Unit
(K3) Laboratorium Uji

Metode dan Perangkat Asesmen

CLO :Ceklis Observasi , CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti
DemonstrasiObservasi

ELEMEN

Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio

(TL, L,

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

1. Mempersiapkan Hasil observasi mempersiapkan L CLO

peralatan K3 yang peralatan K3 yang akan
akan ditempatkan ditempatkan
Hasil Penjelasan:
T DPL
-prosedur pemeriksaan dan
pencatatan kondisi peralatan K3
2. Menempatkan Hasil observasi menempatkan L CLO
peralatan K3 sesuai peralatan K3 sesuai denah
denah Hasil penjelasan :
T DPL
-prosedur penempatan
peralatan K3
-prosedur pembuatan dan
penempatan instruksi kerja
peralatan K3
Hasil observasi melaporkan
3. Melaporkan hasil L CLO
hasil penempatan peralatan K3
penempatan
Hasil Penjelasan:
peralatan K3 T DPL
-prosedur pencatatan dan
pelaporan penempatan
peralatan K3

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 8

2018
Pemenuhan terhadap seluruh bagian Batasan Variabel Panduan Asesmen
unit standar kompetensi :
(bila tersedia) Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Personil yang terlibat: *) Khusus persetujuan Asesi dapat dilakukan pada saat Konsultasi
Pra Uji dan ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan rencana asesmen.

Peran dan tanggung jawab dalam

Nama Jabatan/pekerjaan Paraf/tanggal
asesmen
Asesor - Merencanakan asesmen,
Shendi Suryana - Mengembangkan perangkat asesmen,
- Mengorganisasikan asesmen,
- Melaksanakan asesmen (Menetapkan
dan memelihara lingkungan asesmen,
Mengumpulkan Bukti, Mereview bukti,
membuat keputusan asesmen,
menyampaikan keputusan asesmen,
memberikan umpan balik kepada
peserta, meminta umpan balik dari
peserta),
- Meninjau proses asesmen.
- Memastikan seluruh proses asesmen
Tintin Febrianti Penyelia /Lead Asesor
berjalan sesuai rencana
- Memastikan administrasi/dokumentasi
uji kompetensi sudah lengkap/
memenuhi persyaratan
- Menyiapkan ruangan/lab/bengkel untuk
Jajang Tenaga Teknis TUK
pelaksanaan asesmen
- Menyiapkan seluruh bahan dan sumber
daya fisik yang diperlukan
- Memastikan ketersediaan seluruh
bahan dan sumber daya fisik selama
proses asesmen berlangsung
1. Sarana :
Sumber Daya Fisik
 Ruang uji teori termasuk layout ruangan
(Persyaratan Teknis  Ruang/Lab/Bengkel termasuk layout ruangan
TUK)
2. Peralatan dan perlengkapan :
 Peralatan : APD, kotak P3K, APAR (alat kebakaran ringan), safety shower

 Perlengkapan : pedoman K3 dan Jurnal Praktikum

3. Material/bahan :

Jangka dan periode  Tanggal Uji Kompetensi : 12 September 2018
waktu asesmen  Durasi Uji Kompetensi :
1. Observasi : …………........ menit
2. Tes Lisan / Tulis : ................... menit
3. Metode lain yang dipilih : ………………... menit
Lokasi asesmen TUK hotel Aston

3. Kontekstualisasi dan meninjau rencana asesmen :

3.1. Karakteristik peserta : Penyesuaian kebutuhan spesifik peserta :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 9

2018
 Pada batasan variabel :
3.2. Kontekstualisasi standar
kompetensi : Tidak diperlukan penyesuaikan /masih sesuai SKKNI

(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik industri,
pada batasan variabel dan Pada panduan penilaian :
panduan penilaian) Tidak diperlukan penyesuaikan /masih sesuai SKKNI

Catatan
3.3 Memeriksa metoda dan perangkat asesmen yang (Tuliskan bila ada)
dipilih (sesuai /tidak sesuai) dengan rencana
sertifikasi
Catatan
3.4 Meninjau Perangkat asesmen yang disesuaikan (Tuliskan bila ada)
terhadap spesifikasi standar kompetensi (Ya/Tidak)

3.5 Memperbaharui rencana asesmen sesuai keperluan Catatan

kontektualisasi ( ya / tidak ) (Tuliskan bila ada)
Catatan
3.6 Menyimpan menelusuri rencana asesmen sesuai (Tuliskan bila ada)
prosedur ( ya / tidak )

4. Mengorganisasikan asesmen :

4.1. Pengaturan sumber daya Bahan dan Sumberdaya Fisik Status Keterangan
asesmen
 Tempat Uji Kompetensi Disediakan oleh 15 menit sebelum
Kepala TUK asesmen telah
siap

 Kelengkapan tempat asesmen Diperiksa 15 menit sebelum

(penerangan, AC, in out) meja, kursi ketersediaan dan asesmen telah
dan ATK sudah dipastikan tersedia kelengkapannya siap
di ruangan oleh Teknisi TUK

 Alat dan bahan yang digunakan Diperiksa 15 menit sebelum

ketersediaan dan asesmen telah
kelengkapannya siap
oleh Teknisi TUK

4.2. Pengaturan dukungan Tidak diperlukan

spesialis
4.3. Pengorganisasian personil
yang terlibat
Personil : Tugas dan Tanggung Jawab
 Asesor - Memeriksa Kesiapan dokumen/berkas Asesmen
- Memeriksa kesiapan sumber daya asesmen yg dibutuhkan
- Memberikan arahan kepada peserta asesmen
- Melakukan & mengawasi proses asesmen
- Mengumpulkan & memerikasa kelengkapan berkas/dokumen
asesmen

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 10

2018
  Peserta - Peserta ditempatkan/dikumpulkan ditempat yg telah disediakan
- Peserta diminta mengisi & menandatangani daftar hadir
- Peserta menerima penjelasan & pengarahan mengenai pelaksanaan
asesmen, termasuk tata tertib asesmen yg berlaku
- Peserta mengikuti jadwal asesmen yg sudah ditetapkan
 Koord. TUK - Menyiapkan ruangan ruangan/fasilitas asesmen
- Menyiapkan berkas/form asesmen
- Menyiapkan peralatan tulis yg dibutuhkan
- Menyiapkan daftar hadir & memeriksa kehadiran peserta
- Memerika, mengumpulkan & mendokumentasikan berkas asesmen
- Menyiapkan konsumsi, akomodasi & transportasi Asesor & peserta
4.4. Strategi Komunikasi (pilih yang sesuai)

 Wawancara, baik secara berhadapan maupun melalui telepon

 Email, memo, korespondensi

 Rapat

 Video Conference/Pembelajaran Berbasis Elektronik

 Fokus Group

4.5. Penyimpanan Rekaman
Asesmen dan Pelaporan
- Rekaman hasil pengumpulan bukti (hasil observasi demonstrasi dan hasil tes
lisan ) harus diserahkan kepada Lead Asesor setelah selesai asesmen pada hari
pelaksanaan asesmen.
- Rekaman hasil pengumpulan bukti, Rekomendasi dan keputusan Asesmen serta
berita acara/laporan hasil asesmen disampaikan oleh Lead Asesor kepada TUK
setelah selesai pelaksanaan asesmen pada hari pelaksanaan asesmen.
- Seluruh berkas rekaman pelaksanaan asesmen diterima dan dikumpulkan oleh
TUK yang selanjutnya disampaikan ke LSP

Konfirmasi dengan pihak yang relevan :

Nama Jabatan Paraf/Tanggal

Acep Abdul Basit
Kabid Sertifikasi LSP

Muchamad Romdhon
Koord. TUK

Muslim Al Kautsar
Ketua Jurusan/Prodi

Penyusun Rencana dan Pengorganisasi Asesmen : Nama Asesor : Shendi Suryana

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

Diverifikasi oleh Manajemen Sertifikasi Nama : Dani Adiatma

Jabatan : Manager Sertifikasi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 11

2018
 Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MMA - 12

2018