CEKLIST DOKUMEN TKRS SNARS

NO EP DOKUMEN ADA TDK KET

REGULASI
TKRS 1.1 Penetapan tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam
corporate by laws/peraturan internal RS/ dokumen lain
serupa.
TKRS 1.2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
TKRS 1.3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik
TKRS 1.4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS
yang dittapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
TKRS 2.1 Regulasi tentang kualifikasi,uraian tuas,tanggung jawab
dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam
struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK RS).
TKRS3.1 Regulasi tentang persyaratan jabatan,uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW),setiap
kepala bidang/divisi di rumah sakit.
TKRS 3.1.1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai
dengan misi RS
TKRS 3.1.2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit
pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
TKRS 3.2.1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
TKRS 3.2.2 Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen
pelayanan
TKRS 3.3.1 Regulasi tentang rekrutmen,retensi
TKRS 4.1 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah di setujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapaan indicator mutu dan
keselamatan pasien
TKRS 5.1 1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)
TKRS 6.1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen
TKRS 6.2 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan
 staff medis untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja
profesi staf medis (Medical Staf by Laws)
TKRS 6.1.1 Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan
yang dikontrakkan
TKRS 6.1.2 1) Regulasi tentang penetapan indicator mutu pelyanan
yang dselenggarakan berdasarkan kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya
ada mekanisme pelaporan mutu
TKRS 6.2.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
TKRS 7.1 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medic dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medic dan obat
yang masih daalam uji coba (trial)
TKRS 7.1.1 Regulasi tentang manajemen ranti distribusi (supply chain
management) untuk pembelian/pengdaan alat kesehatan,
bahan medis pakai dan obat yang beresiko termasuk
vaksin
TKRS 8.1 1) Struktur regulasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata
hubungan dengan unit lainnya
TKRS 8.2 1) Struktur orgnisasi komite medis dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja dengan para pemimpin
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian uraian tugas dan tata hubungan kerja
TKRS 8.3 1) Regukasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya penigkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin Profesi yang
ada di RS
TKRS 8.4 Regulasi tentang penetapan kepala bidang/divisi yang
bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
TKRS 8.5 Regulasi tentang penetapan komite etik atau hokum RS
yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing –
masing
TKRS 8.6 Komite/tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi
uraian tugas antara lain mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi denga
tata hubungan kerja
TKRS 9.1 Pedoman pengorganisasian di masing – masing
 unit/departemen pelayanan
TKRS 10.1 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
TRS 10.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
format usulan yang seragam
TKRS 10.3 Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
TKRS 11.1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indicator mutu unit
TKRS 11.2.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
evalusai pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) Pedoman manajemen etik RS
2) Penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilemma
etis
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
RS
 NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
DOKUMEN
TKRS 1.1.1 1) Bukti tersedianya anggara /investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA/ dan
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujua RKA/RBA/DPA/DIPA oleh
pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.1.2 Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
TKRS 1.1.3 Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
TKRS 1.2.1 Bukti Misi, persetujuan misi , review misi secara berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS
TKRS 1.2.2 Hanya untuk RS pendidikan: Bukti tentang rencana
strategi dan progam pendidikan dan penelitian staf klinis
serta pengawasan mutu progam pendidikan,yang sudah
disetujui
TKRS 1.2.3 Hanya untuk RS pendidikan: Bukti tentang rencana
strategi dan progam pendidikan dan penelitian staf klinis
serta pengawasan mutu progam pendidikan,yang sudah
disetujui
TKRS 1.3.1 Bukti tentang proram PMKP yang telah disetujui pemilik
atau representasi pemilik
TKRS 1.3.2 1) Bukti laporan PMKP yang telah disetujui pemilik
atau representasi pemilik
2) Bukti laoran PMKP sudah diterima
3) Bukti laporan tepat waktu
TKRS 1.3.3 Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lin berupa
disposisi, melakukan rapat pembhasan rencana
perbaikan, penambahan nggaran, tenaga atau fasilitas.
TKRS 2.2 Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan,
dalam file kepegawaian, meliputi:
1) Ijazah dokter atau dokter gigi
2) S2 perumahsakitan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
TKRS 2.3 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
berlaku
TKRS 2.4 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan
rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainya
TKRS 2.5 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
 pemilik/representasi pemilik)
TKRS 2.6 1) Bukti pengawasan (dapat burupa ceklis-ceklis)
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,seperti
penggunaan APD,cuci tangan,larangan
merokok,pelaksanaan SOP, dan lain-lain.
TKRS 2.7 1) Bukti rekapitulasi hasil dari pemerintah atau badan
eksternal lainya
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah di
tindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,foto-
foto,pengeluaran anggaran, dan lain-lain).
TKRS 3.2 Bukti kualifikasi kepala bidang/divisi sesuai
persyratan,dalam file kepegawaian, meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi.
TKRS 3.3 Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai
regulasi RS.
TKRS 3.4 Bukti rapat tentang penyususnan berbagai regulasi RS
yang di laksanakan secara kolaboratif oleh para kepala
bidang/divisi, meliputi undangan, absensi,materi, notulen
(UMAN).
TKRS 3.5 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklist
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi
TKRS 3.1.3 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit
pelayanan tentang penyususnan cakupan dan jenis
pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
masing-masing unit
TKRS 3.1.4 Notulen rapat (UMAN) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat,RT,RW,Lurah
2) Pemangku kepentingan (antara lain klub klub
penyakitdiabet,stroke,dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas,posyandu,rumah bersalin,klinik swasta)
TKRS 3.1.5 Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa
berupa brosur,website,dll)
TKRS 3.2.3 1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
TKRS 3.2.4
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite
profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar
unit/instalasi/departemen
TKRS 3.2.5 Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi
(dapat berupa buletin,media sosial,intra net,surat
 edaran,pengumuman,paging system,code system,dan
lainya)
TKRS 3.2.6 Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian
progam dan capaian RENSTRA,dapat juga melalui
buletin dan kegiatan diklat
TKRS 3.3.2 Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
recruitment,retensi,pengembangan staff dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit
TKRS 3.3.3 Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerisasi/kompensasi untuk retensi staff
TKRS 3.3.4 Bukti tentang pelaksanaan program pengembangan dan
penddikan staff yang melibatkan kepala bidang/divisi dan
unit.
TKRS 4.2 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan
dan pelaksanaaan program PMKP yang dihadiri
Direkturdan seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan rogram PMKP
TKRS 4.3 1) Bukti rapat tentang pemilihan indicator mutu kunci
tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan, yang dihadiri atau di pimpin Direktur
dengan para kepala bidang/ketua PMKP dan para
kepala unit
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihhan PMKP untuk komite PMKP
dan PIC pengumpulan data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis/validasi
TKRS 4.4 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
2) Bukti tentang peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPi dala bentuk paper
mauun elektronik
TKRS 4.1.1 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan
dan implementasi tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
TKRS 4.1.2 Bukti laporan PMPK dari Direktur ke representasi pemilik
tetap waktu, (hasil program mutu 3 bulan tahun sekali,
IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45
hari)
TKRS 4.1.3 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program
penngkatan mutu dan keselmatan serta RTL secara
regular sesuai ketetapan dalam pedoman
 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
bulletin/pamphlet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
TKRS 5.2 1) Bukti rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri
para kepala bidang/divisiang membahas tentang:
 Penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
 Monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
 Bukti rencana perbaikan
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas
meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan

TKRS 5.3 1) Bukti tentang indikator mutu untuk riset klinik

2) Bukti tentang indikator mutu program pendidikan
profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
TKRS 5.4 Bukti hasil pengmpulan dan analisis data 6 indikator SKP
TKRS 5.5 Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak
perbaikan terhada peningkatan mutu dan efisiensi biaya
yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat
departemen
TKRS 6.3 Bukti kumpulan MOU/KPS/KSO atau bentuk lainya untuk
semua pelayanan /kegiatan yang diselanggarakan
berasarkan kontrak
TKRS 6.4 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf pegawai RS
2) Bukti kontrrak kerjasama untuk staf medis tamu
TKRS 6.5 1) Bukti daftar kontrak pelayanan kliinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibtkan
kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan
terkait:
a. Pemilihan vendor
b. Penetapan indikator-indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c. Hasil capaian – capaian indikator mutu yang ada
di nomor 2)
TKRS 6.6 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi manajemen kepala unit kerja
TKRS 6.7 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal3 (tiga) bulan
sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila
ada kejadian)
TKRS 6.1.3 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan
yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/divisi
TKRS 6.1.4 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh
kepala bidang/divisi
TKRS 6.2.2 Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS
untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
TKRS 6.2.3 Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh
semua dokter praktik mandiri
TKRS 7.2 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi
bidang kesehatan\
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat
yang telah menggunakan data dan informasi point
a) dan b)
TKRS 7.3 Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
pemerintah atau organisasi nasional dan international
telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan
obat
TKRS 7.4 Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi
TKRS 7.5 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien.
TKRS 7.1.2 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman
obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS,
untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan
rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu- waktu ke seluruh area rantai
distribusi
 3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud
dan tujuan
TKRS 7.1.3 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi.
TKRS 7.1.4 Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1
s/d 8 seperti tercantum pada maksud dan tujuan.
TKRS 9.2 Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file
kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala
departemen
TKRS 9.3 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan- usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
TKRS 9.4 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola
ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
ketenagaan
TKRS 9.5 Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan
meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
Kepala bidang/divisi
TKRS 9.6 Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
TKRS 10.4 Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain
tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran
dan peralatan lain
TKRS 10.5 Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi
(bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan
lain- lain
TKRS 10.6 Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file
pegawai
TKRS 10.7 Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit
antara lain berupa brosur/leaflet
TKRS 10.8 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh
kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
 pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/ Staf Klinis.
TKRS 11.2 Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing
unit pelayanan
TKRS 11.3 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap
unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien
dan sentinel
TKRS 11.1.1 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberi asuhan medis di unit tersebut
TKRS 1.1.2 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan
di unit tersebut
TKRS 1.1.3 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan
klinis lainnya di unit tersebut
TKRS 11.2.2 Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan
atau protokol
TKRS 11.2.3 Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
(lihat PAP 1)
TKRS 11.2.4 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator
mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
TKRS 12.1.1 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di
kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan

TKRS 12.1.2 Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi

(general consent)
TKRS 12.1.3 Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada
tagihan susulan setelah pasien pulang
TKRS 12.2.2 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
regulasi dengan melibatkan komite etik
TKRS 12.2.3 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
sesuai regulasi
TKRS 12.2.4 Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
klinis.
TKRS 13.2 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13.3 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait
dengan budaya keselamatan
TKRS 13.5 RS menyediakan sumber daya yang
meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
TKRS 13.1.3 Bukti laporan dan investigasi
TKRS 13.1.4 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya
TKRS 13.1.5 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
TKRS 13.1.6 Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
dengan staf terkait
 NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
WAWANCARA
TKRS 1.1.1  Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS
 Direktur/Bagian Keuangan RS
TKRS 1.1.2 Pemilik dan representasi pemilik
TKRS 1.1.3  Representasi pemilik
 Direktur
TKRS 1.2.1  Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
TKRS 1.2.2  Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
TKRS 1.2.3  Pemilik/ representasi pemilik,
 Direktur RS,
 Bidang Diklat/ Diklit RS ,
 komkordik (komite koordinator pendididkan
TKRS 1.3.1  Pemilik atau representasi pemilik,
 Direktur RS
 Komite Medik
TKRS 1.3.2  Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS
 Komite PMKP
TKRS 1.3.3  Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
TKRS 2.2  Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS
 Bagian kepegawaian
TKRS 2.3  Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2.4  Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2.5  Direktur RS,
 Bagian perencanaan RS.
 Bagian Keuangan
TKRS 2.6  Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2.7  Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
 Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 3.2  Pemilik / representasi pemilik
 Direktur RS
 Kepala HRD
 Kepala bidang/divisi
TKRS 3.3 Para Kepala Bidang/Divisi
TKRS 3.4 Para Kepala Bidang/Divisi
TKRS 3.5  Para kepala bidang/divisi dan
 SPI / asesor internal
TKRS 3.1.3  Para kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Staf terkait
TKRS 3.1.4  Bagian Tata Usaha /marketing
TKRS 3.1.5  Direktur RS
 Para kepala bidang,
 Bagian marketing
TKRS 3.2.3  Direksi
 Para kepala bidang
 Kepala unit
TKRS 3.2.4  PPA
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
TKRS 3.2.5  Para kepala bidang
 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Staf pelaksana
TKRS 3.2.6  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayaanan
TKRS 3.3.2  Para kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Staf pelaksana
TKRS 3.3.3 Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
TKRS 3.3.4 Para kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
TKRS 4.2  Direktur
 Para Kepala Bidang
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 4.3  Direktur
 Ketua Komite PMKP
 Para Kepala Bidang/divisi
TKRS 4.4  Komite PMKP
 PIC pengumpul data
TKRS 4.1.1  Direktur
 Para Kepala Bidang
  Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite Mutu/PMKP
TKRS 4.1.2  Pemilik/representasi pemilik/Direktur
 Ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
TKRS 4.1.3 Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Para kepala
bidang dan unit
TKRS 5.2  Direktur/Para Kepala Bidang
 Komite PMKP
TKRS 5.3 Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
TKRS 5.4 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 5.5 Komite Mutu Keselamatan pasien/Kepala unit Pelayanan
TKRS 6.3 kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit
kerja
TKRS 6.4  Staf medis
 Kepala /kepala SDM
TKRS 6.5  Kepala bidang/divisi /unit pelayanan
 Komite PMKP
TKRS 6.6  Kepala bidang/divisi/unit kerja
 Komite PMKP
TKRS 6.7 Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
TKRS 6.1.1  Ketua/staf Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
TKRS 6.1.3  Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
TKRS 6.1.4  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan terkait
TKRS 6.2.2  Sub komite kredensial komite medik
 Kepala bidang/divisi pelayanan/medik
 Kepala unit pelayanan terkait.
TKRS 6.2.3  Komite /Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
TKRS 7.2 Tim Penapisan Teknologi
TKRS 7.3 Tim Penapisan Teknologi
TKRS 7.4 Direktur

TKRS 7.5  Kepala bidang/divisi

 Kepala unit terkait
 Ketua Komite/Tim PMKP
TKRS 7.1.1 Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi Farmasi
TKRS 7.1.2  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
 Kepala Instalasi Farmasi
  Panitia Pengadaan
TKRS 7.1.3  Direktur/kepala bidang terkait
 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Farmasi Terapi
TKRS 7.1.4  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
 Kepala Instalasi Farmasi
TKRS 9.2 Kepala unit pelayanan
TKRS 9.3 Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan
TKRS 9.4  Kepala bidang/divisi
 HRD
TKRS 9.5 Kepala bidang/divisi
TKRS 9.6  Para Kepala Unit Pelayanan
 Pimpinan SDM/diklat
TKRS 10.1 Para kepala unit pelayanan
TKRS 10.4 Kepala unit pelayanan
TKRS 10.5 Para kepala unit pelayanan
TKRS 10.6 Kepala unit pelayanan
TKRS 10.7  Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan
dan penunjang medis
TKRS 10.8 Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf klinis tentang
koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan antar
unit.
TKRS 11.2 Kepala unit pelayanan dan Komite PMKP/bentuk
organisasi lain tentang proses pengusulan indikator
TKRS 11.3 Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim PMKP dan Kepala
Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik tentang proses pengumpulan data dan
pelaporan secara berkala
TKRS 11.1.1  Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik dan komite medik
TKRS 11.1.2  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan keperawatan
 komite keperawatan

TKRS 11.1.3  Kepala unit pelayanan

 kepala bidang pelayanan penunjang medik
TKRS 11.2.2  Kepala bidang/divisi medis
 Komite medis
 Kepala unit pelayanan
TKRS 11.2.3 PPA terkait
TKRS 11.2.4  Komite medik
 Komite PMKP
TKRS 12.2  Kepala unit IGD
  SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin profesi
TKRS 12.3  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Staf
 Pasien
TKRS 12.4 Direktur/Kepala bidang/divisi Staf
TKRS 12.1.1  Kepala bidang pelayanan medic
 Kepala unit pelayanan
TKRS 12.1.2  PIC admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
TKRS 12.1.3  Bagian keuangan/kasir
 Pasien/keluarga
TKRS 12.2.2  Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
 Komite etik
TKRS 12.2.3  Kepala bidang keuangan/kasir
 SPI
TKRS 12.2.4 Kepala bidang pelayanan dan keuangan
TKRS 13.1  Direktur RS tentang “open disclosure”
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
TKRS 13.2 Kepala unit pelayanan, kepala bidang pelayanan,
Pasien/keluarga
TKRS 13.3  Direktur RS
 Kepala bidang pelayanan
 Kepala unit pelayanan
TKRS 13.4 Direktur RS
TKRS 13.5  Direktur
 Staf terkait
TKRS 13.1.2  Direktur RS
 Para kepala bidang/divisi

TKRS 13.1.3  Direktur RS

 Staf terkait
TKRS 13.1.4  Direktur RS
 Staf terkait
TKRS13.1.5  Direktur RS
 Komite PMKP
TKRS13.1.6  Direktur RS
 Komite PMKp
 staf RS
NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
ORIENTASI
TKRS 2.3 Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
TKRS 4.4 1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans
PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)

TKRS 4.1.1 Lihat hardware dan software SIMRS

TKRS 6.7 Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti

TKRS 10.4 Lihat format usulan perencanaan dari

unit pelayanan

TKRS10.7 Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit

terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium

TKRS12.1.1 Ada nama kepemilikan pada papan nama

RS, brosur dan website RS

TKRS12.1.2 Pasien pada waktu admisi rawat inap

TKRS13.2 PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

TKRS13.3 Perpustakaan rumah sakit

TKRS13.5 Lihat sumber daya yag disediakan

TKRS13.1.2 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang 10

TL rahasia
TKRS 13.1.6 Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait