CEK LIST DOKUMEN  Regulasi rumah sakit untuk

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN operasional rumah sakit

STA DOKUMEN Y/ KETERANGAN

D T
 Pengorganisasian rumah sakit
 Hospital Bylaws
 SK pengangkatan pejabat RS
 Ketentuan Penilaian kinerja
Direktur dan para pimpinan RS Ketentuan penilaian
 Ketentuan penilaian kinerja RS kinerja agar disusun
 Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Solusi : Penilaian
TKP
Direktur dan para pimpinan di RS kinerja RS
1

Hasil penilaian  HBL memuat ketentuan :

kinerja direksi  Yang memberikan persetujuan
Solusi : HBL ? atas anggaran modal dan
TKP
operasional rumah sakit
1.3
 Yang mengalokasikan sumber
 HBL RS memuat ketentuan daya
 Siapa yang menyetujui visi dan  Buat kebijakan  RKA
misi rumah sakit dari pemilik  HBL memuat ketentuan :
 Siapa yang melakukan review terkait dengan  Yang menetapkan Direktur
berkala review berkala
TKP rumah sakit
 Siapa yang mengumumkan visi  Ketentuan di rs
1.1 TKP  Evaluasi kinerja Direktur
& misi ke publik. utk publikasi misi
1.4  SK penetapan direktur dan pejabat
 SK Misi rumah sakit oleh pemilik RS
struktural lainnya
 Dokumen review berkala  Solusi :
 Dokumen penilaian kinerja
 SPO bagaimana publikasi visi &  Laporan bulanan & rapat evaluasi
misi ke publik Lihat di pedoman
 Kebijakan/pedoman/SPO tentang
TKP  HBL memuat ketentuan : PMKP
perencanaan, monitoring,
1.2  Siapa yang menyetujui rencana TKP pelaporan program peningkatan
tahunan 1.5 mutu dan keselamatan pasien
 Siapa yang menyetujui  Laporan bulanan dan tindak
kebijakan dan prosedur lanjutnya
 Siapa yang menyetujui
TKP  Persyaratan jabatan dan dokumen Catatan : regulasi
pendidikan para profesional
2 pendukung agar direkap sesuai
kesehatan serta penelitian,
 Uraian tugas Direktur dgn babnya
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu  Persyaratan jabatan dan dokumen
program. pendukung
 SK pemilik ttg renstra & RKA  Dokumen usulan kebijakan ke
 SK pendelegasian kewenangan pemilik
 Hospital By Laws  Hasil inspeksi dan rekomendasi
 dari badan audit eksternal  Dokumen kontrak manajerial
 Kebijakan dan prosedur monitoring  Dokumen kontrak klinis
pelaksaan regulasi di RS  Bukti kontrak baru shg menjamin
 SK pengangkatan para pimpinan kontinuitas pelayanan
RS  Kebijakan& SPO evaluasi kontrak + Keterlibatan
TKP  Dokumen bukti proses penetapan klinis dan manajerial dengan komite PMKP,
3 misi RS melibatkan komite mutu pimpinan klinis dan
 Bukti pelaksanaan rapat TKP  Dokumen kontrak dan hasil manajemen
koordinasi 3.3.1 evaluasi kontrak
 Pertemuan dengan tokoh Bukti-2 kegiatan  Dokumen analisis hasil evaluasi
masyarakat untuk minta masukan agar dikumpulkan kontrak yang melibatkan pimpinan
rencana yan yg dibutuhkan klinis dan manajerial
 Pertemuan dengan organisasi Solusi :  SK Dir yang menetapkan jenis Kredensial untuk
pelayanan kesehatan lainnya Tomas Eksternal. pelayanan apa saja yang dirujuk dokter rujukan
TKP  Pertemuan dengan perorangan (Koordinasi dg  Kredensialing pelaksana Praktik paraktik mandiri
3.1 atau perkumpulan-perkumpulan di humas) mandiri yang menerima konsul dan dokter
rumah sakit. Misal perkumpulan dari RS pengganti -
diabet,  Daftar dokter kerja sama regulasi
 Rapat dan notulen rapat  Kontrak kerja dengan dokter ditambahkan di
koordinasi dgn pemangku praktik mandiri regulasi kredensial
kepentingan  Dokumen kredensial di komite medis
TKP  Kebijakan dan prosedur monitoring Keterlibatan komite
 Penetapan jenis pelayanan yang 3.3.2 mutu pelayanan praktisi PMKP dalam
ada di rumah sakit independent melakukan evaluasi
 Kebijakan dan prosedur kajian mutu pelayanan
 Hasil monitoring
untuk alat atau bahan obat baru, oleh praktisi
TKP independen.
 Renstra
3.2
 Profil RS dan brosur RS serta
Solusi :
dokumen bukti
PJ (Direktur + Sub
 Rapat koordinasi dan laporan
komite Kredensial +
bulanan
SDM)
 Kebijakan seleksi, perencanaan,
 Program diklat mutu utk para Koordinasi dengan
pengadaan obat dan peralatan komite mutu dan
pimpinan RS
habis pakai Solusi :
 Bukti pelatihan manajemen mutu KPS
TKP  Bukti dokumen pengadaan obat PJ (Apoteker +
Bag.Pengadaan)  Laporan pelaksanaan program
3.2.1 dan peralatan habis pakai RS PJ : PMKP
TKP PMKP dari pimpinan medis,
 Daftar alat dan obat standar 3.4 pimpinan keperawatan dan
(formularium RS)
pimpinan lain
 Daftar mutasi alat dan obat.
 Bukti dokumen penilaian kinerja
TKP  Kebijakan/SPO pemilihan, profesional (dokter, perawat &
3.3 penetapan dan monitoring kontrak praktisi kes lainnya)
manajerial dan kontrak klinis TKP  Ketentuan RS tentang penerimaan Pedoman
 Kebijakan mengakhiri kontrak 3.5 staf kesejahteraan &
 Bukti kontrak  Program pelatihan seluruh unit diklat RS agar
  Program retensi pegawai dikumpulkan. klinik dan
kumpulkan dokumen Contoh 2 usulan pengembangan
 Dokumen proses perencanaan kebutuhan tenaga kebijakan
kebutuhan pegawai dari unit kerja  Pengawasan atas
TKP Struktur Organisasi RS dan unit kerja Struktur organisasi berbagai issue
4 (pimpinan medis, keperawatan & RS  SMF tidak etika profesi
lainnya)  perlu buat SOTK  dibawah komite  Pengawasan atas
evaluasi SO medik lagi tetapi mutu pelayanan
dibawah Direktur klinik
RS.
Bentuk tata
Buat struktur hubungan kerja bisa
organisasi dir med berupa panduan
kebawah yang atau SPO
dilengkapi dengan
komite-2 sehingga  Regulasi RS tentang persyaratan TKP 5 sd TKP 5.5 
kelihatan tata jabatan (regulasi agar dimasukan regulasi berbentuk :
hubungan kerjanya didalam pedoman  Kebijakan
PJ : (Kepala unit  pengorganisasian di setiap pelayanan
Pedoman Pelayanan instalasi pelayanan)   Pedoman
bab tata hubungan  Regulasi RS tentang uraian pengorganisasia
kerja) TKP jabatanjabatan (regulasi agar n
5 dimasukan didalam pedoman  Pedoman
 Buat struktur pengorganisasian di setiap Pelayanan
organisasi dir instalasi pelayanan)   Panduan (bila
umum dan  Ijazah, sertifikasi dan dokumen diperlukan)
keuangan pendukung  Program PMKP
kebawah yang PJ : Masing2 Kepala
dilengkapi unit kerja + SKR.
dengan komite-2  Standarisasi formulir usulan obat, Form usulan
sehingga bahan habis pakai, peralatan kebutuhan obat,
kelihatan tata pelayanan di setiap unit/instalasi bahan habis pakai,
hubungan pelayanan dll agar
kerjanya  Kebijakan pelayanan di setiap dikumpulkan
unit/instalasi pelayanan termasuk SPO nya
 Buat tata TKP  Pedoman pelayanan disetiap unit
hubungan kerja 5.1 kerja/instalasi Setiap Instalasi agar
antara yan med  Pola ketenagaan di setiap unit membuat kebijakan
dan yan umum kerja pelayanan saat ini
keuangan terkait  Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan yang
yang dapat dan staf di setiap pelayanan. direncanakan.
mendukung : PJ : masing2 Kepala
 Komunikasi antar unit kerja + Direksi
profesi TKP  Panduan/SPO koordinasi dan Panduan/SPO
 Perencanaan 5.1.1 integrasi di unit pelayanan dan transfer pasien
didalam RS, operan
 antar unit kerja, misal transfer shift, konsul  Kode etik dokter, perawat &
pasien, operan, dll PJ : Yanmed tenkes lainnya
 Rapat rutin  Brosur informasi pelayanan RS / Form IC  mengacu
 Rapat koordinasi Profil RS ke manual KKI
 Dokumen Inform consent Catatan : setiap
 Regulasi RS tentang standar Pedoman pelayanan  SK tarif RS komplain ada
fasilitas masing-2 instalasi. TKP  SPO penagihan  sehingga tidak insiden report
 Regulasi RS tentang standar PJ : Masing2 kepala 6.1 ada tagihan susulan dan yang di
TKP ketenagaan unit kerja tolak.  direfreshing PJ : Komdis +
5.2  Regulasi standar ruangan  Rincian tagihan kepada pasien Humas
 Regulasi dimasukkan di  Manajemen komplain 
pedoman yang di masing- pedoman/panduan/spo
masing instalasi/unit kerja
Dokumen persyaratan jabatan di tiap Contoh bukti
unit kerjadan kualifikasi staf nya  seleksi, yang  Etika rumah sakit Form IC untuk
regulasi agar dimasukkan ke ped diterima sesuai  SK Panitia Etik Rumah Sakit penolakan 
pengorganisasian  Data bagian SDI dengan kualifikasi  SK Komite Medik mengacu manual
TKP
staf  lampirkan  SK Komite keperawatan & program KKI
5.3
ijazah & sertifikat kerja
pelatihan terkait
 Program kerja Panitia Etik Rumah
PJ : SDM + masing2
Sakit  Tim Etik
kepala Unit kerja
TKP  Program kerja Sub Komite Etik dan
 Pelaksanaan orientasi di setiap Pedoman 6.2 Disiplin  Komdis
unit kerja/instalasi pengorganisasian
 Panduan/Pedoman/SPO dilema etik
 Program Orientasi di setiap unit Bukti telah
TKP klinis  Yanmed
kerja/instalasi dilakukan orientasi
5.4  Panduan/pedoman/SPO dilema etik
PJ : Diklat +
masing2 kepala unit manajemen  Tim Etik
kerja  Notulen rapat
 Program PMKP unit kerja/instalasi Buat program PMKP  Laporan insiden (laporan kejadian)
dengan sistematika  dilengkapi lbh banyak
 Laporan bulanan ttg capaian
indikator mutu yang 9 item seperti
 Analisis terhadap capaian yang di lab
indikator mutu Lengkapi laporan
TKP  Tindak lanjut atas hasil analisis kegiatan.
5.5  Penilaian kinerja staf.  evaluasi Feed back
pelayanan dari RM
 data dan RTL

PJ : Masing2 kepala
Unit Kerja.
TKP  SK Komite/Panitia etika RS Data agar
6  Program kerja Panitia Etika RS dikumpulkan
 Hak Pasien
 Kode etik RS PJ : Komite Medik