Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada :

Registrasi Tenaga Teknis Yth. Gubernur Jawa Timur

Kefarmasian (STRTTK) Di Surabaya
Baru

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi*
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Telp.
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Telp./Fax.
Nomor Hp :
E-mail :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk / Surat Izin Mengemudi / Paspor;
b. Scan Asli ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau
Tenaga Menengah Farmasi / Asisten Apoteker;
c. Scan Asli Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat
izin praktik;
d. Scan Asli Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan etika kefarmasian;
e. Scan Asli Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA,
atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun
Tenaga Teknis Kefarmasian;
f. Scan Asli Pas foto terbaru berwarna.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan
Pas Foto
Pemohon
4x6

(…………………………)
Nama Terang

*: diisi salah satu yang sesuai