PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web; disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL UMUM

MAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

TMT KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR

NAIK PANGKAT KE GOL

*) Kelengkapan Persyaratan :
1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan kenaikan pangkat;
3. Fotokopi KARPEG;
4. Fotokopi SK NIP Baru;
5. Fotokopi Surat Tanda Lulus Ujian Dinas (untuk semua usul
kenaikan pangkat regular ke Gol Ill/a kecuali jika memiliki ijazah SI
atau sederajat);
6. Fotokopi Surat Tanda Lulus Ujian Penyesuaian Ijazah (untuk usul
kenaikan pangkat penyesuaian ijazah);
7. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
8. Surat Keterangan Uraian Tugas;
9. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai;
10. Fotokopi Surat Ijin Belajar;
11. Fotokopi Surat Ijin Penggunaan Gelar;
12. SKP 2 Tahun terakhir

13. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Tambahan

 a^UWlE-Nl PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
☆

1^ DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL

TERTENTU

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

TMT KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR

NAIK PANGKAT KE GOL

JUMLAH ANGKA KREDIT

') Kelengkapan Persyaratan:

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan kenaikan pangkat;
3. Fotokopi PAK terbaru;
4. Fotokopi PAK Lama;
5. Fotokopi KARPEG;
6. Fotokopi SK NIP Baru;
7. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
8. Fotokopi SK Pengangkatan/Kenaikan Jabfung Terakhir;
9. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai;
10. Fotokopi Surat Ijin Belajar;
11. Fotokopi Surat Ijin Penggunaan Gelar;
12. SKP 2 Tahun terakhir

13.Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Tambahan

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN KENAIKAN GAJI BERKALA

MAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
GAJI POKOK LAMA Rp.
PEJABATYGTTD SKP
NOMOR & TGL SKP TGL
TGL MULAI BERLAKU
MASA KERJA GOL

GAJI POKOK BARU Rp.

MASA KERJA BARU
GOL
TMT

') Kelengkapan Persyaratan:

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
3. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN IJIN BELAJAR

NAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
PERGURUAN TINGGI
JURUSAN
*) Kelengkapan Persyaratan:
1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan darl ybs diketahul atasan;
3. Fotokopi SK CPNS;
4. Fotokopi SK PNS;
5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
6. Fotokopi DP3 2 tahun terakhir;
7. Rekomendasi dari atasan;
8. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
9. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
10. Surat Keterangan Akreditasi Perguruan Tinggi (min B);
11. Fotokopi Jadwal Perkuliahan;
12. Surat Pernyataan dari yang bersangkuran diketahui atasan yang
berisi:
a. Pendidikan diikuti diluar jam dinas dan tidak mengganggu
pekerjaan/tugas kedinasan sehari-hari;
b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat;
0. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai
PNS;
d. Menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan serta tidak menuntut bantuan dari Pemerintah
Daerah; dan
e. Tidak menuntut jabatan / kenaikan pangkat penyesuaian ijazah
setelah menyelesaikan pendidikan;
 IBiO.MliN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web; disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN IJIN PENGGUNAAN GELAR

MAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA

NOMOR & TGL SIB TGL

TANGGAL SIB
PEJABAT YG TTD SIB

NOMOR & TGL REKOMENDASI TGL

NOMOR & TGL IJAZAH TGL
NAMA PERGURUAN TINGGI
JURUSAN

') Kelengkapan Persyaratan ;

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan dari ybs diketahui atasan;
3. Fotokopi Surat Ijin Belajar;
4. Rekomendasi dari Atasan;
5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
6. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai;
 HSlUBiWHIt-NI
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
☆
-t' DINAS PENDIDIKAN
w
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN CUTI BERSALiN

MAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

CUTI KE

ANAK KE

HPL

') Kelengkapan Persyaratan:

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan cuti bersalin dari ybs;
3. Surat Keterangan Hamil dari Dokter/Bidan yang menerangkan
tanggal partus (HPL).;
4. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
5. Fotokopi Surat Nikah
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.ld

FORMULIR USULAN CUTI KARENA ALASAN RENTING

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

TUJUAN CUTI

TANGGAL KEBERANGKATAN

') Kelengkapan Persyaratan:

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan cuti karena alas an panting dari ybs;
3. Surat Keterangan Keberangkatan;
4. Fotokopi Kwitansi Pembayaran;
5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
6. Fotokopi Karpeg;
7. Fotokopi SK NIP Baru;
8. Fotokopi KTP.
 msgmur'

'llgSii.
W;
i-BiO.HlgN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN PENSlUN APS

MAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

NO. KARIS/KARSU
GAJI POKOKTERAKHIR
TMT PENSlUN

') Kelengkapan Persyaratan:

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan pension APS;
3. Pas foto hitam putih 3x4 10 lembar;
4. Fotokopi Surat Nikah;
5. FotokopI Karis/Karsu, KIP Istri/Suami dari PNS;
6. Daftar Susunan Keluarga;
7. FotokopI Akta Kelahiran Anak;
8. Fotokopi KARPEG;
9. Fotokopi SK NIP Baru;
10. Fotokopi Sk CPNS dan PNS;
11. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
12. Fotokopi SK KGB Terakhir;
13. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
14. Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat;
15. Fotokopi SK Jabatan terakhir.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN PENSlUN BUR

MAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

TMT PENSlUN

TMT CPNS

GAJI POKOKTERAKHIR

') Kelengkapan Persyaratan:

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan pensiun dari ybs;
3. Pas foto hitam putih 3x4 10 lembar;
4. Mengisi Blanko DPCP;
5. Fotokopi KARPEG;
6. Fotokopi SK CPNS dan PNS;
7. Fotokopi SK NIP Baru;
8. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
9. Fotokopi SK KGB terakhir;
10. Fotokopi Surat Nikah;
11.Fotookopi Karis/Karsu.KTP Istri/Suami dari PNS;
12. Daftar Susunan Keluarga;
13. Fotokopi Akta Kelahiran Anak;
14. Mengisi Daftar Riwayat Pekerjaan;
15. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
16. Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat;
17. Fotokopi SK Jabatan terakhir.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN PENSlUN ANAK/YATIM PIATU

MAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

TANGGAL KEMATIAN

NO. KARIS/KARSU

GAJI POKOKTERAKHIR

TMT PENSlUN

') Kelengkapan Persyaratan:

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan pensiun Anak/Yatim Piatu.;
3. Pas foto hitam putih 3x4 10 lembar;
4. Surat Keterangan Yatim Piatu;
5. Fotokopi Surat Kematian dari Desa/Kelurahan;
6. Fotokopi Surat Nikah;
7. Fotokopi Karis/Karsu, KTP Istri/Suami dari PNS;
8. Daftar Susunan Keluarga;
9. Fotokopi Akta Kelahiran Anak;
10. Fotokopi KARPEG;
11. Fotokopi SK NIP Baru;
12. Fotokopi Sk CPNS dan PNS;
13. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
14. Fotokopi SK KGB Terakhir;
15. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
16. Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat;
17. Fotokopi SK Jabatan terakhir.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 02 Kebumen Telp (0287) 381447 Fax. (0287)
381289 Kode Pos 54311
Web: disdik.kebumenkab.go.id

FORMULIR USULAN PEMENUHAN JAM MENGAJAR

MAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

JP Dl UNIT KERJA

UNIT KERJA YANG DIRANGKAP

JP Dl UNIT KERJA YANG DIRANGKAP:

') Kelengkapan Persyaratan:

1. Surat pengantar dari instansi;
2. Surat permohonan pemenuhan jam mengajar dari atasan;
3. Fotokopi KARPEG;
4. Fotokopi SK NIP Baru;
5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
6. Fotokopi Bezetting Formasi Unit Kerja Sekarang;
7. Fotokopi Bezetting Formasi Unit Kerja yang di rangkap;