BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal/ Jam MRS : 06 Maret 2019 Pukul 16. 41 WIB

Ruangan : Intesif Unit Care (ICU)

Diagnosa Medis : ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

Tgl/ Jam Pengkajian : 06 Maret 2019 Pukul 19.11 WIB

3.1 PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. MR : 483064
Pekerjaan : Sopir
Status : Menikah
Alamat : Jorong Pulai Magek Kamang Magek Kab Magek Agam Sumbar
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.D
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jorong Pulai Magek Kamang Magek Kab Magek Agam Sumbar
Hubungan : Anak Kandung
B. Primary Survey

1. Airway (A)
Pada jalan nafas paten..

2. Breathing (B)

24
 Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa :
Look : Nafas pasien tampak sesak, RR : 34 x/menit, SP O2 98 %
Pasien terpasang O2 4 liter dengan menggunakan Nasal canul
Listeen : Nafas pasien terdengar cepat dan dangkal, dan wheezing (+)
Feel : Nafas pasien terasa
3. Circulation
Tidak terdapat perdarahan pada Tn. A, denyut nadi klien teraba dan teratur, CRT < 2
detik, akral hangat, turgor kulit normal, TD : 155/110 mmHg, N : 120 x/i, S : 36,4C, RR
: 34 x/i, Saturasi : 98%
4. Disability
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa tingkat kesadaran klien Compos
Mentis dengan GCS 15 (E4V5M6), reaksi pupil isokor dengan ukuran 2 mm.
5. Eksposure
Pada saat dilakukan pengkajian tidak tampak adanya luka, jejas, tumor, atau keluhan
sakit pada tubuh Tn. A
6. Foley Chateter
Tn. A dilakukan pemasangan kateter
Intake : 1480 ml
Output : BAK = 3000 ml
Balance = -1,520 cc
7. Gastric Tube
Tn. A tidak dilaukukan pemasangan naso gastric tube, Diit DJ II 1700 kali
8. Heart Monitor
Tn. A terpasang monitor tampak gambaran AF RVR = ST (Sinus Tacykardi)

C. Secondary Survei

1. Keadaan Umum
Kesadaran Compos Mentis GCS (E4V5M6)
2. TTV
TD : 155/110 mmHg

25
 RR : 34 x/i
N : 120 x/i
S : 36,4 oC
SP O2 : 98 %
3. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat deformitas pada wajah dan kepala,
kepala bersih dan rambut sedikit beruban

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan wajah.

4. Mata
Inspeksi: Kedua mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera ikterus,
reaksi pupil terhadap cahaya isokor, pelebaran pupil simetris kiri dan kanan, tidak
ada tanda-tanda peradangan pada konjungtiva.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau massa, tekanan bola mata seimbang kiri kanan,
fungsi penglihatan baik, lapang pandang normal.
5. Hidung
Inspeksi: Bentuk lobang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran
cairan dari hidung, mukosa hidung hiperemis, tidak ada deformitas pada tulang
hidung,
Palpasi : Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan pada sinus
edmodalis dan sinus frontalis, tidak ada kotoran di dalam lubang hidung, tidak ada
polip, hidung berfungsi dengan baik
6. Telinga
Inspeksi :Simetris, tidak ada penegeluaran cairan dari telinga, tidak ada tanda-
tanda radang pada telinga, keadaan telinga luar bersih, serumen tidak
ada, membrane tympani utuh.
Palpasi : Tidakada serumen, tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan pada tulang
mostoideus.
7. Leher

Inspeksi : Simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran pada
leher

26
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena
juguralis, denyut nadi karotis teraba.

8. Dada

a. Paru
Inspeksi : Terpasang elektroda monitor jantung ditiga tempat,pola nafas tidak
teratur, klien terlihat sesak nafas. Terdapat retraksi otot bantu nafas
yaitu interkosta dan diafragma, RR 34 x/m, Klien mengunakan
pernafasan dada.
Palpasi: Teraba vokal fremitus paru-paru kiri dan dan kanan tidak sama.
Perkusi: Terdengar suara redup pada paru-paru kiri dan kanan
Auskultasi : terdengar suara whezing dan ronkhi pada paru-paru kiri dan
kanan
b. jantung
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian cardio, batas jantung jelas.
Perkusi : batas atas pada ICS 3, batas bawah pada ICS 5, batas kiri pada
midclavikularis atau 4 jari dari midsternum, batas kanan sejajar sisi
sternum 1 1 / 2 jari dari midsternum.
Auskultasi : Prekuensi jantung Takikardia, Bunyi jantung S1 dan S2 melemah,
terdengar bunyi murmur

9. Abdomen
Inspeksi : permukaan perut datar, Tidak Terdapat luka jahitan, tidak tampak
dalam keadaan asites, tidak ada hipo/hiperpigmentasi kulit
Auskultasi : peristaltic usus 13x/menit, dan bising usus (+)
Perkusi : terdengar adanya bunyi hypertimpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada odema, turgor kulit elastis, tidak
teraba adanya pembesaran limpa dan hati.
10. Genitalia

Inspeksi : penis tampak bersih, terpasang kateter

27
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada odema

11. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus sebelah kiri dengan jenis cairan RL, jari-jari tangan
lengkap, kuku bersih, tidak ada sianosis, lengan reflek bisep (-) pada
tanggan kanan, trisep baik(-) pada tangan kanan, terdapat frakur pada
tangan kanan.
Bawah : Kedua kaki kram dan adanya pembengkakan .

3.2 RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, dada terasa panas sejak 5 jam sebelum
masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien mengatakan sesak memberat sejak tanggal 6 Maret 2019 jam 12.00 Wib sebelum
Masuk rumah sakit, sesak memberat jika posisi tidur dan beraktivitas, terasa nyeri dada
sebelah kiri, nyeri terasa ditusuk-tusuk hilang timbul, angka nyeri tidak diucapkan, dada
terasa berdebar. Kemudian klien dibawah ke Ruang ICCU RSAM BUKITTINGGI
dengan diagnosa medis ADHF.
3. Riwayat penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi, dan sakit jantung, dada sering
berdebar-debar, serta sesak nafas sejak ±3 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi yaitu ayah
beliau tetapi belum ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sama dengan klien
sehingga harus mendapatkan perawatan intensif seperti ini.
5. Riwayat Alergi
Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien tidak ada memiliki riwayat alergi makanan
maupun obat-obatan.

28
Genogram

Ket :

: perempuan : pasien

: laki-laki ……. : tinggal serumah

: meninggal

Keterangan :

Tn A adalah anak keempat dari 7 bersaudara, Tn A bekerja sebagai seorang sopir, Tn. A

mempunyai 4 orang anak yaitu 2 perempuan dan 2 laki-laki. Tn. A mengalami penyakit gagal

jantung sejak ± 3 Tahun yang lalu. Klien tinggal bersama istri dan keempat anaknya. Saudara-

saudara Tn.A tidak ada riwayat yang sama dengan beliau.

3.3 Data Bio,Psiko,Sosio,Spritual

a. Data Biologis
1. Bernafas
Pasien mengatakan sesak nafas, baik menarik ataupun menghembuskan naspas
2. Makan dan minum

29
 Pasien mengatakan tidak bisa menghabiskan makanan yang diberikan dirumah sakit
oleh karena merasa sesak, pasien mengatakan minum ±1000 cc/hari
3. Keyakinan -Nilai
Latar belakang budaya minang, agama islam,pengaruh agama dalam kehidupan
sangat besar.
4. Istirahat tidur
Kebiasaan tidur sehari-hari biasanya klien tidur siang dari jam 2 sampai jam 5 sore
Tidur malam dari jam 9 sampai jam 5 subuh.
5. Nutrisi dan metabolisme
Kebiasaan jumlah makanan pasien dirumah 2 x sehari dan saat diRS 3x sehari.
Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) :
6. Persepsi dan penanganan/ manajemen kesehatan
a. Persepsi terhadap penyakit
Arti sehat dan sakit bagi pasien : sehat adalah tidak menyusahkan orang lain, sakit
adalah keadaan yang membuat kita harusberobat.
b. Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
Pasien mengetahui bahwa dia memiliki penyakit jantung
c. Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan kepusat
pelayanan kesehatan,diet, latihan dan olaraga.

3.4 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

JENIS HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 14,1 gr / dl 12-16 gr / dl
Leokosit 12.073 ul 4,50–10 103 ul
Eritrosit 4,62 100ul 4,6 - 6,2 100 ul
Hematokrit 8,3 103 ul 4,5 – 11,0 103ul
Trombosit 231000 150-400.0

30
 - Fungsi kimia klinik (Elektrolit)
1. Natrium = 178 mEq/l
2. Khlorida = 99 mEq/l
3. Kalium = 55 mg/l
Hasil EKG

Hasil EKG Tn. A didapatkan hasil Sinus Tachycardia

b. Terapy
Nama Obat Pemakaian Dosis Fungsi
Syironolact 1X 25 mg 5 mg/ml Mengatasi nyeri ringan sampai sedang, nyeri
an sendi, demam, nyeri setelah operasi.

Diovan 1 ampul 10 mg Golongan obat non steroidal anti-inflammatory

drug (NSAID) yang bekerja dengan memblok
produksi substnsi alami tubuh yang
menyebabkan inflamasi, efek ini membantu
mengurangi bengkak, nyeri, atau demam.

ranitidin 1 ampul 25 mg Obat yang di indikasikan untuk sakit maag

karena terjadi peningkatan asam lambung dan
luka pada lambung, hal tersebut yang sering
menyebabkan rasa nyeri ulu hati, rasa terbakar
di dada perut terasa penuh, mual, banyak
bersendawa atau punbuang gas.

31
 Ringer 20 Tetes / 500 ml Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
laktat (RL) menit keadaan dehidrasi, syok hipovolemik dan
kandungan natriumnya untuk menentukan
tekanan osmotic pada pasien.

Ambroxol 3x1 120 mg Salah satu obat yang masuk ke dalam golongan
mukolitik, yaitu obat yang berfungsi untuk
mengencerkan dahak

Alprazolam 1x0,05 Di gunakan untuk mengobati kecemasan dan

gangguan panik

Berfungsi sebagai bulk forming yang akan

Opilax siyp 1x1 merangsang fungsi fisiologis peristaltik kolon
untuk konstipasi kronis dan ensefalopati

lovenox 2x 0,6 Berfungsi untuk mencegah dan mengobati

pembekuan darah yang membahayakan jiwa

furosemid 3 mg Berfungsi untuk mengurangi cairan dalam

tubuh (edema) yang di sebabkan oleh kondisi
gagal jantung, penyakit hati dan ginjal

32
 Data fokus

Data subjektif Data objektif

- Pasien mengatakan sesak nafas dan - Pola nafas tidak teratur, bunyi nafas
cepat lelah apabila melakukan wheezing
aktifitas - gerakan dinding tidak simetris
- Pasien mengatakan pusing pernafasan cepat dan dangkal
- Pasien mengatakan nyeri dada - klien tampak sesak nafas
- Pasien mengeluh kedua kaki terasa - EKG irama AF RVR = Sinus
kram Tachykardy
- Pasien mengatakan kedua kakinya - Perbandingan ekspirasi/inspirasi 1:1
bengkak - Nyeri pada sktremitas bawah, akral
- Pasien mengatakan tubuhnya lemas terasa dingin
- Pasien mengeluh lelah bernafas - Frekuensi Nyeri hilang timbul saat
- Pasien mengatakan aktivitasnya pasien bergerak dan tidur
dibantu - Pasien tampak meringis
- Pasien mengatakan minum 2 aqua - Lama nyeri sekitar 1 sampai 2 menit
gelas/ hari - Skala nyeri 4 (sedang)
- Pasien tampak lemah
- Mukosa bibir kering
- TD : 155/110 mmHg
- Nadi : 120 x /menit
- RR : 34 x / menit
- Suhu: 36,4 ºC

33
 Analisa Data

No Data Analisis Masalah Masalah

1 Ds : Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan pola
- Pasien mengatakan mengalami nafas
sesak nafas
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas
Do :
- Keadaan umum lemah
- Irama pernafasan pasien tidak
teratur
- Pasien tampak lemah
- gerakan dinding dada cepat
dan dangkal
- pasien terpasang O2 nasal
kanul 4 liter/menit
- klien terlihat sesak nafas
- Pasien tampak gelisah
- TD 155/110 mmHg
- HR 120 x/i
- RR 34 x/m
- Suhu 36,4 C
- GCS 15
- Irama EKG = ST
- Wheezing (+)

2 DS : Perubahan kontraktiltas Penurunan curah

miokard
- - Klien mengatakan nyeri pada jantung
Dada dibagian kiri dan menjalar

34
 keperut atas
- DO :
- Keadaan umum lemah
- Frekuensi hilang timbul
saat pasien bergerak
- Wajah pasien tampak
meringis
- Skala nyeri 4 (sedang)
- CRT <2 detik
- Lama nyeri sekitar 1
sampai 2 menit
- Bunyi jantung S1 = S2
tunggal lemah
- JVP teraba 5 cm
- Saturasi O2 =100%
- TD 155/110 mmHg
- HR 120 x/m
- RR 34 x/m
- Suhu 36,4 C
3 DS : Gangguan mekanisme Kelebihan volume
regulasi
- Pasien mengatakan cairan
keduanya kakinya kram
- Pasien mengatakan kedua
kakinya bengkak
DO :
- Klien tampak gelisah
- Membrane mukosa agak
kering
- Pasien tampak gelisah

- Ada oedema dibagian

ekstremitas bawah
- Akral hangat

35
- Ada asites
- Intake1480 ml
- Output : BAK : 3000 ml
- 1,520 cc
- TD 155/110 mm
- BB 60 kg
- N 120 x/m
- RR 34
- S 36,4 C
- Pasien hanya boleh minum
sedikit
- Kolaborasi pemberian
diuretic lasik 3cc/jam

36
3.2 Prioritas dan Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan volume paru

2. Penurunan curah jantung b.d gangguan volume sekuncup
3. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

3.3 Perencanaan Keperawatan

No DIAGNOSA NOC NIC

. KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak Tujuan : 1. posisikan pasien dengan posisi
efektif 1. Respiratory setengah duduk 9semi fowler)
status : 2. kaji respirasi pasien
ventulation 3. berikan terapi kolaborasi oksigen
2. Respiratory nasal kanul 4 liter/menit
4. berikan terapi kolaborasi
status : airway
pemasanagn infus RL 20 TPM
patency 5. auskultasi bunyi jantung dan
3. Vital sign status paru
Kriteria hasil : 6. lakukan pergerakan jantung
1. Menunjukka dengan EKG
n jalan nafas 7. monitor status O2
yang paten ( 8. anjurkan nafas dalam
irama nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal ,
tidak ada
suara nafas
tambahan
2. TTV dalam
batas normal

2. Penurunan curah Tujuan :

jantung b.d 1. Cardiac
perubahan pump
kontraktilitas effectivenes
miokardial/ 2. Circulation Cardiac Care
perubahan inotrofik status 1. Evaluasi adanya nyeri dada
3. Vital sign (intesitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
37
 status 3. Catat adanya tanda dan gejala
Setelah penurunan cardiac output
dilakukan 4. Monitor status kardiovaskuler
asuhan 5. Monitor status pernafasan yang
keperawatan menandakan gagal jantung
selama 2 x 24 6. Monitor abdomen sebagai
jam diharapkan indikator penurunan perfusi
tanda 7. Monitor balance cairan
Vital dalam 8. Monitor adanya perubahan
batas normal tekanan darah
dan bebas gejala 9. Monitor respon pasien terhadap
gagal jantung efek pengobat antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat
Kriteria Hasil : untuk menghindari kelemahan
1. TTV dalam
batas normal Vital Sign Monitoring
2. Dapat 1. Monitoring TD, nadi, suhu dan
mentoleransi RR
aktivitas, tidak 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
ada kelemahan darah
3. Tidak ada 3. Auskultasi TD pada kedua lengan
edema paru, dan bandingkan
perifer dan tidak 4. Monitor TD,RR,Nadi
ada asites 5. Monitor suara paru
4. Tidak ada 6. Monitor bunyi jantung
penurunan 7. Monitor frekuensi dan irama
kesadaran pernafasan

3. Kelebihan volume Tujuan :

cairan Setelah dilakukan Manajemen Cairan
tindakan 3 x 24 jam 1. Timbang BB
diharapkan pasien 2. Jaga intake output
mampu menunjukkan 3. Masukkan kateter urn
keseimbangan volume 4. Monitor status hidrasi (membrane
cairan mukosa, denyut nadi, tekanan
Kriteria hasil : darah)
1. Keseimbangan 5. Monitor hasil Lab (penurunan
cairan (0601) hematokrit)
2. Asites 6. Kolaborasi pemberian diuretic
berkurang 7. Batasi asupan air
3. Kelembapan 8. Konsultasikan dengan dokter jika
membrane tanda gejala kelebihan volume
mukosa cairan menetap atau memburuk
meningkat
4. Kadar

38
 hematocrit
optimal

3.4 Impelementasi Keperawatan

HariTangg Diagnosa Implementasi Evaluasi

al
06 Maret 1. Memonitor kecepatan,
Ketidakefektif irama, dan kedalaman S:
2019
an pola nafas pernafasan - pasien
16.41wib (00032) 2. Mencatat pergerakan
mengatakan
dada, otot bantu
pernapasan dan sesak, sesak saat
kesimetrisan berbaring, sesak
3. Auskultasi bunyi paru saat beraktifitas,
4. Memonitor pola nafas sesak pada
5. Memonitor keluhan malam hari, dan
sesak napas pasien, cepat merasa
termasuk kegiatan yang
lelah
memperburuk sesak
napas tersebut O:
6. Anjurkan teknik relaksasi - pasien tampak
nafas dalam pucat
7. Pemberian O2 4 liter x/m - Irama
pernapasan
irregular, cepat
dan dangkal
- Pengembangan
dada
- Cepat dan
dangkal
-TD 155/110 mmHg
- HR 120 x/i
- RR 34 x/m
- - Suhu 36,4 C

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(12345)

39
17.00 Penurunan Cardiac Care S:
curah jantung 1. Mengevaluasi adanya - Klien
nyeri dada (intesitas, mengatakan
lokasi, durasi)
nyeri dada
2. Mencatat adanya
disritmia jantung O:
3. Mencatat adanya tanda - Skala nyeri 4
dan gejala penurunan - Frekuensi hilang
cardiac output timbul saat
4. Monitor status pasien bergerak
kardiovaskuler - Wajah pasien
5. Monitor status tampak meringis
pernafasan yang - Lama nyeri
menandakan gagal sekitar 1 sampai
jantung 2 menit
6. Monitor abdomen - Saturasi O2 = 98
sebagai indikator %
penurunan perfusi - HR 120 x/menit
7. Monitor balance cairan - TD 150/110
8. Monitor adanya mmHg
perubahan tekanan darah - RR 34 x/m
9. Monitor respon pasien - S 36,4 C
terhadap efek pengobat
antiaritmia A : Masalah belum
10. Atur periode latihan dan teratasi
istirahat untuk
menghindari kelemahan P : intervensi
11. Teknik relaksasi nafas dilanjutkan
dalam

Vital Sign Monitoring

1. Monitoring TD, nadi,
suhu dan RR
2. Mencatat adanya
fluktuasi tekanan darah
3. Mengauskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
4. Monitor TD,RR,Nadi
5. Mengkaji skala nyeri
6. Monitor suara paru
7. Monitor bunyi jantung
8. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan

40
19.00 Kelebihan Manajemen Cairan S:
volume cairan 1. Memonitor status hidrasi - Pasien
(membrane mukosa, denyut mengatakan
nadi, tekanan darah) kedua kakinya
2. Memonitor hasil Lab kram
(penurunan hematokrit) - Pasien
3. Memonitor indkasi kelebihan mengatakan
cairan (asites,edema) bagian kedua
4. Kolaborasi pemberian kakinya
diuretik mengalami
5. Membatasi asupan air pembengkakan
6. Mengkonsultasikan dengan
dokter jika tanda gejala O :
cairan menetap atau - Membrane
memburuk mukosa agak
kering
- Pasien tampak
gelisah
- Ada oedema
dibagian
ekstremitas
bawah
- Akral hangat
- Ada asites
- BB klien 60 Kg
- Intake 1480ml
- Output : BAK :
3000 ml
- 1.520 cc
- TD 128/98
- N 120 x/m
- RR 26
- S 36,5 C
- Pasien hanya
boleh minum
sedikit
- Kolaborasi
pemberian
diuretic lasik 3
cc/jam
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
(12345 dan 6)

41
 1. Memposisikan pasien S:
dengan posisi setengah - Pasien
7 maret Ketidakefektif duduk (semi fowler)
mengatakan
an pola nafas 2. Mengkaji respirasi pasien
2019 jam sesaknya sudah
3. Memberikan terapi
10.00 kolaborasi oksigen nasal berkurang
kanul 5 liter/menit - Pasien
4. Memberikan terapi mengatakan
kolaborasi pemasanagn sudah mampu
infus RL 20 TPM untuk merubah
5. Mengauskultasi bunyi
posisi dengan
jantung dan paru
6. Melakukan pergerakan hati-hati
jantung dengan EKG sehingga tidak
7. Memonitor status O2 menyebabkan
8. Mengajarkan teknik sesaknya
nafas dalam bertambah

O :
- Pasien tampak
tenang
- Frekuensi
pernafasan 25 x
/menit
- 120/90 mmHg
- Nadi 85 x/m
- Suhu 36,5 C

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan pertahankan
kondisi pasien

S:
- klien
Cardiac Care mengatakan
12. Mengevaluasi adanya nyeri dada

42
Jam 15.30 Penurunan nyeri dada (intesitas, berkurang
curah jantung lokasi, durasi) O:
13. Mencatat adanya - Skala nyeri 3
disritmia jantung - Frekuensi hilang
14. Mencatat adanya tanda timbul saat
dan gejala penurunan pasien bergerak
cardiac output - Lama nyeri
15. Monitor status sekitar 1 sampai
kardiovaskuler
2 menit
16. Monitor status
pernafasan yang - Saturasi O2
menandakan gagal =98%
jantung - TD 130/90
17. Monitor abdomen - HR 85 x/m
sebagai indikator - RR 25 x/m
penurunan perfusi
18. Monitor balance cairan A : Masalah teratasi
19. Monitor adanya sebagian
perubahan tekanan darah
20. Monitor respon pasien P : Intervensi
terhadap efek pengobat dilanjutkan
antiaritmia
Pertahankan kondisi
21. Atur periode latihan dan
istirahat untuk pasien
menghindari kelemahan
22. Teknik relaksasi nafas
dalam

Vital Sign Monitoring

9. Monitoring TD, nadi,
suhu dan RR
10. Mencatat adanya
fluktuasi tekanan darah
11. Mengauskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
12. Monitor TD,RR,Nadi
13. Mengkaji skala nyeri
14. Monitor suara paru
15. Monitor bunyi jantung
16. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan

43
 Manajemen Cairan
1. Memonitor status hidrasi
(membrane mukosa, denyut
20.00 Kelebihan nadi, tekanan darah)
volume cairan 2. Memonitor hasil Lab
(penurunan hematokrit)
3. Memonitor indkasi S :
kelebihan cairan - Pasien
(asites,edema) mengatakan
4. Kolaborasi pemberian kedua kakinya
diuretik lasik 3cc/jam tidak kram lagi
5. Membatasi asupan air - Pasien
6. Mengkonsultasikan mengatakan
dengan dokter jika tanda bagian kedua
gejala cairan menetap kakinya
atau memburuk bengkaknya
sudah mulai
berkurang

O:
- Membrane
mukosa lembab
- Pasien tampak
tenang
- oedema
dibagian
ekstremitas
bawah sudah
mulaiberkurang
- Akral hangat
- BB 60 kg
- Asites
berkurang
- Intake 1000 ml
- Output : BAK :
250 ml
- 750 cc
- TD 120/80
- N 80
- RR 22
- S 36 C
- Pasien hanya
boleh minum
sedikit

44
 - Kolaborasi
pemberian
diuretic
A : Masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
(12345 dan 6)

08 Maret Ketidakefektif 1. Memposisikan pasien S:

an pola nafas dengan posisi setengah - Pasien
2019 10.00
duduk (semi fowler) mengatakan
wib 2. Mengkaji respirasi pasien
tidak lagi sesak
3. Memberikan terapi
kolaborasi oksigen nasal O:
kanul 5 liter/menit - Pasien sudah
4. Memberikan terapi tampak tenang
kolaborasi pemasanagn - RR 22 x/m
infus RL 20 TPM - HR 83 x/m
5. Mengauskultasi bunyi - TD 120/80
jantung dan paru mmHg
6. Melakukan pergerakan - Suhu 36 C
jantung dengan EKG A : Masalah teratasi
7. Memonitor status O2 P : Intervensi
Mengajarkan teknik dihentikan pasien
nafas dalam pindah keruangan
jantung

15.00 Penurunan Cardiac Care S:

curah jantung 1. Mengevaluasi adanya - Pasien
nyeri dada (intesitas, mengatakan
lokasi, durasi)
dadanya sudah
2. Mencatat adanya
disritmia jantung tidak nyeri lagi
3. Mencatat adanya O :
tanda dan gejala - Pasien tampak
penurunan cardiac tidak gelisah
output lagi

45
 4. Monitor status - Pasien tampak
kardiovaskuler tenang
5. Monitor status A : Masalah teratasi
pernafasan yang P : Intervensi
menandakan gagal dihentikan dan pasien
jantung pindah ruangan jantung
6. Monitor abdomen
sebagai indikator
penurunan perfusi
7. Monitor balance
cairan
8. Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
9. Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobat antiaritmia
10. Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelemahan
11. Teknik relaksasi
nafas dalam

Vital Sign Monitoring

17. Monitoring TD, nadi,
suhu dan RR
18. Mencatat adanya
fluktuasi tekanan darah
19. Mengauskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
20. Monitor TD,RR,Nadi
21. Mengkaji skala nyeri
22. Monitor suara paru
23. Monitor bunyi jantung
24. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan

Kelebihan
19.00 volume cairan S:
- Pasien
mengatakan
kedua kakinya

46
 tidak kram lagi
- Pasien
mengatakan
Manajemen Cairan bagian kedua
7. Memonitor status hidrasi kakinya
(membrane mukosa, denyut bengkaknya
nadi, tekanan darah) sudah mulai
8. Memonitor hasil Lab berkurang
(penurunan hematokrit)
9. Memonitor indkasi O :
kelebihan cairan - Membrane
(asites,edema) mukosa lembab
10. Kolaborasi pemberian - Pasien tampak
diuretik lasik 3/jam tenang
11. Membatasi asupan air - oedema
12. Mengkonsultasikan dibagian
dengan dokter jika tanda ekstremitas
gejala cairan menetap bawah sudah
atau memburuk mulaiberkurang
- Akral hangat
- Asites
berkurang
- Intake 1200 ml
- Output : BAK :
1500ml
- -300 cc
- TD 120/80
- N 80
- RR 22
- S 36 C
- Pasien hanya
boleh minum
sedikit
- Kolaborasi
pemberian
diuretic
A : Masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dihentikan
pasien pindah
keruangan jantung

47
48