BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN GANGGUAN

KARDIOVASKULER : HIPERTENSI DI RUANG RAWAT WARD 9

A. Pengkajian

1. Identitas

Nama : Ny. N

Umur / tanggal lahir : 56 tahun / 01-06-1961

Jenis kelamin : perempuan

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Malaisya

Pendidikan : diploma

Alamat :Jasin melaka

No. Rekam medis : 345566

Ruang rawat : wod 9

Tgl/ jam masuk : 02 Agustus 2018/ 13.00

Tgl/ jam pengkajian : 02 Agustus 2018/ 16.00

Diagnosa Medis :Hipertensi

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi :

Nama : Ny. R

Umur : 26 tahun

Alamat : Jasin

Hubungan : Anak

52
2. Riwayat Kesehatan

a. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama

Ny. N masuk ke Hospital specialis diantar keluarganya kamis

pada tanggal 02 Agustus 2018. Pasien masuk melalui IGD dengan

keluhan demam sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala, pundak

terasa berat, mual dan muntah, dan badan terasa lemas.Ny N tidak

nafsu makan semenjak 3 hari yang lalu.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian 02 Agustus 2018, pasien

mengatakan badan terasa lemah, pusing, sakit kepala, mual.

Terkadang Ny. N merasa lingkungan di sekeliling nya berputar.

Pasien saat ini mengeluh pundak terasa berat, masih terasa mual.

Pasien juga mengeluhkan mata nya juga sakit. kedua. Pasien

mengeluhkan mual terutama setelah makan dan nafsu makan terasa

berkurang. Saat ini pasien mengeluh badannya terasa sangat lelah dan

letih sehingga tidak terlalu kuat untuk beraktivitas. Pasien juga

mengaku cemas dengan keadaannya saat ini dan selalu terfikirkan

anak-anaknya yang ada di rumah.

c. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan

Pasien mengatakan sudah mengalami sakit jantung sejak 6 tahun

yang lalu.. Pasien mempunyai riwayat penyakit stroke ringan

karena tangan sebelah kanan terasa kaku. Pengobatan yanng sudah

dilakukan yaitu pernah minum obat vaclo dan bisotolol 2,5mg.

53
 2) Riwayat alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

3) Kebiasaan merokok/kopi/obat-obatan/alkohol/lain-lain

Pasien tidak pernah merokok.Pasien rutin mengkonsumsi kopi

ginseng 1 x pada pagi hari, dan terkadang meminum teh. Pasien

biasa mengkonsumsi obat-obatan yang didapatkan dari poli

jantung dan sudah berhenti mengonsumsi obat jantung(vaclo dan

bisotolol 2,5mg.) Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alcohol

maupun obat-obatan terlarang.

4) Rawatan sebelumnya

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit mahkota sebelumnya.

Pasien hanya melakukan rawat jalan karena penyakit jantung yang

dideritanya.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram :

Tn. J Ny. N
(60 th) (56 th)

Ny. N
Tn. Z Ny. S
(31 th)
(36 th) (26 th)

54
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Tinggal serumah

: Meninggal

Pasien mengatakan ayahnya mengalami penyakit yang sama

dengannya yaitu stroke. Sementara riwayat, diabetes mellitus,

penyakit hati, penyakit ginjal, paru ataupun penyakit keturunan pada

anggota keluarga lainnya disangkal oleh pasien.

3. Pengkajian Fisiologis

a. Oksigenasi dan Sirkulasi

Ny.N mengatakan saat ini dia tidak mengalami sesak napas/

dyspnea, dan batuk tidak batuk. Pasien tidak mempunyai riwayat

asma. Ny.N tidak pernah merokok. Saat ini pasien juga merasakan .

mata nya sakit, mual jika pasien sudah makan. Ny.N mengalami

hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, penyakit jantung sudah sembuh

sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sakit kepala yang sering dan

pundak juga terasa berat.

Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada sistem

pernapasan didapatkan hasil pengembangan paru pasien simetris kiri

55
 dan kanan, kedalaman nafas normal, tidak ada napas cuping hidung,

tidak ada penggunaan otot bantu napas. Frekuensi napas 23 x/ menit,

fremitus simetris kiri dan kanan, bunyi vesikuler. Fungsi mental baik

dan pasien tidak gelisah. Frekuensi denyut jantung 85 x/menit, irama

teratur dan kualitas baik. Tidak teraba adanya getaran dan dorongan

pada jantung. Tekanan darah 180/ 90 mmHg, suhu 36,50C. Pasien

tidak sianosis, nam, ekstremitas teraba hangat. Bentuk kuku normal,

Capillary refill time (CRT) < 2 detik, warna kuku agak pucat, tidak

ada varises pada ektremitas pasien. Warna mukosa bibir merah tua

kehitaman, mukosa kering dan tampak mengelupas,Konjungtiva an

anemis.

b. Makanan dan Cairan

Pasien biasanya makan 2-3 x sehari dengan porsi sedang. Pasien

mengatakan kurang suka makan sayur, namun suka makan buah. Saat

ini pasien mendapatkan diet makanan lunak yang sudah diatur oleh

ahli Gizi rumah sakit. Makanan terakhir yang dimakan adalah nasi

lunak dengan lauk ikan, sayur, dan buah semangka. Pasien

mengatakan ada perubahan pola makannya saat ini dengan saat

sebelum sakit. Saat ini pasien mengatakan mual dan nafsu makannya

berkurang. Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mampu

menghabiskan porsi makan yang diberikan. Diet yang diberikan hanya

habis 9-13 sendok makan. Ny.N memiliki riwayat peyakit

gastritis.Ny. N mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap

makanan ataupun obat-obatan. Pasien mengatakan giginya tidak

56
 lengkap dan ada yang berlubang. Berat badan Ny.N saat ini adalah 65

kg, mengalami penurunan sebanyak + 3 kg dalam waktu 1 bulan

belakangan ini yaitu dari berat badan 68 kg. Pasien mengkonsumsi air

putih 5-6 gelas/ hari, setiap pagi. Ny. N rutin minum segelas kopi

ginseng.

Pasien mengatakan sebelum sakit ia makan 3 x sehari dengan

porsi sedang dan pasien selalu menghabiskan porsi makannya, pasien

mengatakan sebelum sakit ia minum + 8 gelas sehari ( +2500 cc).

Namun pada saat ini (Saat sakit) nafsu makannya berkurang, merasa

mual. Diet makanan lunak yang diberikan oleh pihak RS hanya

dihabiskan sebanyak 3-4 sendok saja. Pasien mengatakan saat ini

minumnya +4-6 gelas sehari, minumnya dibatasi karena sakit yang

sedang dideritanya.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan hasil bentuk tubuh

normal, pasien tidak terpasang NGT, berat badan 65 kg, tinggi badan

159 cm, Indeks Massa Tubuh 21,67 (IMT = normal), lingkar perut 94

cm, lingkar lengan atas 25,5 cm, turgor kulit lambat, terdapat asites

pada abdomen pasien dengan shifting dullness (+), perkusi abdomen

timpani, bising usus 8 x/ menit, ekstremitas bawah pasien keduanya

tidak tampak edem, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak

mengalami hernia, kondisi gigi/ gusi kebersihannya baik, gigi tampak

tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan, dan tidak ada nyeri tekan

pada ulu hati.

c. Eliminasi

57
 Pasien mengatakan semenjak dirawat tidak ada masalah BAB

yang dirasakan. Pasien biasanya BAB 1 x sehari di pagi hari, dengan

konsistensi padat, warna kuning. BAB terakhir pasien adalah tadi

pagi.Saat ini BAK pasien lebih sering dari pada biasanya karena

pasien mendapatkan terapi diuretic (furosemid) sehingga frekuensi

BAKnya menjadi bertambah yaitu sekitar 10-12 x/ hari. Pasien

mengatakan tidak ada masalah yang dialami seperti perdarahan,

hemoroid, konstipasi, dan diare untuk saat ini. Pasien tidak

menggunakan laksatif. Pasien tidak mengalami dysuria, inkontinensia,

urgensi, keseringan, dan riwayat penyakit kandung kemih. Pasien juga

tidak terpasang kateter. Pasien mampu ke kamar mandi sendiri dengan

terkadang dibantu oleh keluarga.

Tabel 3.3
Frekuensi BAB dan BAK
Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

BAB Biasanya pasien BAB 1-2 Saat ini pasien juga BAB

x sehari di subuh hari dan 1 x sehari yaitu di pagi

sekitar pukul 10.00 WIB hari juga.

BAK Biasanya pasien BAK 6-7 Saat ini pasien BAK 10-

x sehari dengan warna 12 x sehari dengan warna

kuning jernih. agak jernih.

d. Aktivitas dan tidur

58
 Klien adalah seorang ibu rumah tangga. Saat sehat aktivitas klien

kadang mengantar anak kesekolah. Aktivitas yang dilakukan diwaktu

luang menonton televisi. Klien mengatakan tidak pernah merasa bosan

atau tidak puas. Saat sakit klien susah untuk beraktivitas, klien

mengatakan badan terasa lemah jika dibawa untuk berjalan. Aktivitas

sehari-hari kliendi rumah sakit dibantu oleh suaminya. Klien sering

mengeluhkan pusing jika duduk ataupun berdiri ataupun berjalan.Klien

tidur + 4-5 jam dalam sehari, klien mengatakan malam sering

gelisah,merasa tidak nyaman dan sakit kepala.

Klien tidak ada mengalami deformitas atau perubahan bentuk

tubuh. Pola istirahat tidur klien biasanya tidur siang 1 jam sehari, sewaktu

mulai sakit klien mengatakan susah tidut karena sakit kepala,badan terasa

lemah dan tidak bersemangat,klian mengatakan tidur hanya 3-4 jam

sehari.Dari pengkajian dan pemeriksaan penunjang di atas didapatkan

masalah keperawatan yaitu, Gangguan Pola Tidur.

e. Proteksi

Menurut klien tidak ada alergi terhadap obat, makanan, cuaca,

debu atau factor pencetus alergi lainnya.Rambut klien bersih, kulit kepala

bersih. Kuku pendek dan bersih, Saat pengkajian,suhu 36,8ºC, membran

mukosa mulut agak kering.

59
 Gambar 3.1
Penandaan lokasi luka

Tabel 3.2

Skala Resiko Jatuh Morse

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah klienpernah Tidak 0
Ya 0
jatuhdalam 3 bulan terakhir? 25
2. Diagnosasekunder: apakah Tidak 0
Ya 0
klienmemilikilebih dari satu penyakit? 15
3. Alat Bantu jalan:
-Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 0
-Berpegangan padabenda-bendadi 30
sekitar
4. TerapiIntravena: apakahsaat ini klien
(kursi, lemari, meja) Tidak 0
Ya 20
terpasanginfus? 20
5. Gayaberjalan/ caraberpindah:
-Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
0
bergerak sendiri)
10
-Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/
20
diseret)
6. Status Mental
-Klienmenyadari kondisi dirinya 0 0
-Klienmengalami keterbatasan dayaingat 15
Total Nilai 30

60
 Jumlah nilai Skala Resiko Jatuh Morse klien adalah 30 yang

artinya , resiko rendah,berarti klien dilakukan intervensi pencegahan

resiko jatuh

f. Indera/ sense

Klien tidak ada mengeluhkan masalah pada indera pendengaran,

penciuman, pengecap ataupun peraba. Berdasarkan pemeriksaan fisik,

fungsi penglihatan klien tidak terganggu. Klien tidak ada menderita

katarak dan glaucoma, serta mata tidak buta kiri dan kanan..Fungsi

penciuman normal, klien dapat membedakan bau-bauan yang disuguhkan

yaitu mampu membedakan bau minyak wangi dengan bau balsem. Fungsi

pendengaran klien normal, klien tidak menggunakan alat bantu dengar

dan tidak tuli. Indera pengecapan normal tidak ada keluhan, klien dapat

merasakan rasa manis, pahit, asam dan asin. Indera peraba normal tidak

ada keluhan, klien mampu merasakan goresan ujung pena di tangan klien.

Berdasarkan data di atas maka tidak ada masalah keperawatan yang

ditemukan

g. Neorologi

Klien mengatakan kepalanya pusing jika duduk maupun

berdiri.Dari hasil pemeriksaan fisik klien, GCS 15, kesadaran kompos

mentis, status mental terorientasi baik itu waktu, tempat dan orang. Klien

tidak ada gelisah, halusinasi atau kehilangan memori. Klien juga tidak

mengalami afasia atau disfagia. Ukuran pupil kiri dan kanan 2 mm, reaksi

pupil kiri dan kanan isokor. Hasil pemeriksaan kaku kuduk negatif, hasil

61
 pemeriksaan reflek patologis negatif. Hasil pemeriksaan reflek fisiologis

positif. Genggaman lepas tangan kiri dan kanan sama kuat.

Pemeriksaan CT-Scan tidak dilakukan.

Dari hasil pengkajian diatas tidak ada masalah keperawatan

h. Nyeri / ketidaknyamanan

Klien mengatakan nyeri terasa di bagian kepala sampai ke

pundak,klien juga mengeluhkan nyeri ulu hati.klien mengatakan tidak

bias tidur karena nyeri.Berdasarkan pengkajian di atas maka masalah

keperawatan yang muncul adalah nyeri akut.

4. Model konsep diri

Peran klien dirumah sebagai ibu dari 3 orang anak. Klien merasa

senang menjalani perannya. Kesibukan klien sehari-hari adalah mengurus

rumah tangga. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik, klien

juga ada melakukan ibadah.

a. Sensasi Tubuh

Klien mengatakan badannya terasa lemah dan letih sehingga sulit

untuk beraktivitas. Klien mengatakan tidak bertenaga, karena nafsu

makannya yang juga kurang.

b. Citra Tubuh

Klien mengatakan menyukai bagian tubuhnya,

c. Konsistensi Tubuh

Klien menyadari bahwa dirinya adalah ibu bagi anak juga sebagai

istri .

62
d. Ideal Diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat cepat pulang ke

rumah, klien mengatakan tidak nyaman berada di rumah sakit dan ingin

cepat bisa berkumpul dengan keluarganya di rumah.

5. Moral Etik-Spiritual Diri

Klien merupakan umat muslim yang menjalani ibadah sesuai

dengan ajaran agama Islam. Klien percaya bahwa penyakit yang

dideritanya adalah ujian dari Allah SWT.Hanya saja pasien tidak sabar

ingin cepat sembuh dan pulang ke rumahnya.Selama sakit klien tidak

dapat menjalankan ibadah seperti biasanya. Dari pengkajian diatas tidak ada

ditemukan masalah keperawatan.

6. Mode fungsi peran

Klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, kedua orang

tuanya masih ada. Semua keluarga mendukung pengobatan yang sedang

dijalani klien. Saat sehat klien memiliki cukup energi untuk beraktifitas

diluar rumah, semenjak sakit, klien tidak lagi bisa beraktifitas seperti

biasa. Klien juga sering berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat

seperti hajatan, dan lainnya. Klien juga berpartisipasi dalam terapi yang

diberikan di rumah sakit. Dari data di atas tidak ditemukan masalah

keperawatan.

7. Interdependesi

Orang lain yang bermakna dalam hidup klien suami dan anak-

anak dan orangtuanya. Selama dirawat klien tampak dijaga oleh anak dan

suaminya. Klien yakin dia bisa sembuh dari sakitnya.Klien selalu

63
 berharap dan berdoa agar dia diberi kekuatan untuk bisa menerima

keadaannya saat ini. Berdasarkan pengkajian di atas tidak masalah

keperawatan.

8. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS 15 = E4V5M6

c. BB/ TB = 65 kg/ 159 cm

d. Kepala

1) Inspeksi

Keadaan kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut berwarna

hitam, penyebaran rambut merata, tidak tampak adanya

pembengkakan, kulit kepala tampak mengelupas, bentuk simetris.

2) Palpasi

Tidak teraba benjolan, pasien tidak merasakan nyeri tekan di

kepala, rambut kuat dan lebat serta tidak ada kerontokan.

e. Mata

1) Inspeksi

Keadaan mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,

reflek cahaya (+), reaksi pupil isokor (ukuran 3 mm).

2) Palpasi

Tidak teraba benjolan, pasien tidak merasakan nyeri tekan.

f. Hidung

1) Inspeksi

64
 Keadaan simetris, warna sama dengan kulit daerah lain, tidak ada

lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan dan tanda-tanda

infeksi.

2) Palpasi

Tidak teraba benjolan, pasien tidak merasakan nyeri tekan.

g. Telinga

1) Inspeksi

Bentuk dan ukuran telinga simetris kiri dan kanan, integritas kulit

tidak utuh, warna sama dengan kulit lain, tidak ada serumen, tidak

ada tanda-tanda infeksi, tidak menggunakan alat bantu dengar.

2) Palpasi

Tidak teraba benjolan, pasien tidak merasakan nyeri tekan.

h. Mulut

Inspeksi

Gigi tidak lengkap, berlobang,tidak ada perdarahan dan radang gusi,

lidah simetris, warna pink, langit-langit utuh, tidak ada tanda-tanda

infeksi, mukosa kering, pucat, warna merah, terkelupas.

i. Leher

1) Inspeksi

Tidak tampak adanya pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada

tampak pembesaran limfe dan tidak ada tampak peningkatan JVP.

2) Palpasi

65
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjer tyroid, tidak teraba

adanya pembesaran KGB (Kelenjer Getah Bening), JVP 5-2 cm

H2O.

j. Dada/ Thorax

1) Paru

a) Inspeksi : Pergerakkan dada simetris kiri dan kanan,

frekuensi pernapasan 23 x/ menit

b) Palpasi : Taktil fremitus simetris kiri dan kanan

c) Perkusi : Sonor/ resonan diseluruh lapang paru

d) Auskultasi : vesikuler

k. Abdomen

1) Inspeksi

Tidak terlihat asites, tidak ada perubahan pigmentasi pada kulit

2) Auskultasi

Bising usus (+) 8x/menit

3) Perkusi

Tympani

4) Palpasi

Hepar dan lien/ limpa tidak teraba.

l. Ekstremitas

1) Atas

Tangan kanan terpasang infus RL, akral hangat, CRT < 2 detik,

tidak ada edema

66
 2) Bawah

Kaki tidak tampak udema, akral teraba hangat, CRT < 2 detik.

3) Kekuatan otot

5555 5555

55555 5555

m. Integumen

Kulit berwarna sawo matang, turgor lambat, teraba hangat, kulit tidak

pucat tetapi agak kering, kulit tampak mengelupas.

n. Seksualitas

Tidak dilakukan pengkajian seksualitas.

9. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

No Jenis Hasil Nilai rujukan Interpretasi

. Pemeriksaan

1. HB 13,6 g/dl 12,0 – 14,0g/dl Normal

2. RBC 4,59jt/ul 4,0 – 5,0jt/ul Normal

3. HCT 43% 37,0 – 43,% Normal

4. WBC 8,0/ul 5,0 – 10,0 Normal

5. PLT 358/ul 100 – 350g/dl Normal

6 GDR 168mg/dl 180mg/dl Normal

7 Kolesterol 284mg/dl <200mg/dl Tinggi

8.. kreatinin 11,74 mg/dl 0,8 -1,3 mg/dl Tinggi

67
 b. Pemeriksaan diagnostik

1). Rontgent

Tidak dilakukan

2). EKG

Frekuensi : 86x/m

Irama : sinus rhythm

c. Terapi farmakologis

NO Nama obat indikasi Kontra indikasi Efek samping

1. Amlodipin Anti hipertensi Syok kardiogenis, Sakit kepala,

1 x 5 mg stenosis aorta, pusing

angina pectoris; mengantuk,

Hamil dan kelelahan,

menyusui, tekanan mual, nyeri

darah rendah perut,

berdebar

68
2. Chlorphenira Gejala alergi, Asma akut Mengantuk,

mine maleat demam flu -Bayi premature pusing, sakit

(ctm) biasa, gatal pada kepala,

3 x 1 tablet mata, hidung, sembelit, sakit

kulit, batuk perut,

pilek, bersin penglihatan

kabur, kering

pada mulut

dan

tenggorokan

3. B complex Pegal-pegal otot, Alergi terhadap Sensasi rasa

2 x 1 tablet kesemutan, vitamin B hangat, rasa

anemia lelah, mual,

muntah, urine

berwarna

orange, reaksi

alergi

4. Candesartan Tekanan darah Hamil, menyusui, Pusing,

1 x 8 mg tinggi, Gagal Gangguan hati kelelahan,

jantung berat ingusan, sakit

tenggorokan,

69
 edema perier,

diare, debaran

jantung

5. Sucralfat syr Radang Hipofostatemia, Gangguan

3 x 2cth lambung, sus reaksi alergi, pencernaan,

borok disfungsi ginjal mual,

yang parah sembelit, ruam

kulit, mulut

kering

6. Injeksi Sakit kepala,

ranitidine 1. Sakit 1. Riwayat sulit buang air

2 x 1 ampul maag alergi besar, diare,

menurun terhadap mual, nyeri

kan ranitidine perut, gatal-

produksi 2. Ibu gatal pada

asam menyusui kulit

lambung 3. Gagal ginjal

2. Radang

saluran

pencerna

an dan

luka

70
 lambung

7. IVFD Ringer Dehidrasi dan Hipernatremia, Edema

Lactat syok kelainan ginjal, jaringan pada

14/gtts hipovolemik kerusakan sel hati, penggunaan

asidosis laktat. volume yang

besar,

biasanya paru-

paru

10. Data fokus

Data Subjektif Data Objektif

a. Klien mengatakan tangannya a. Akral klien terasa

terasa dingin dan telapak dingin,kulit pucat

tangan pucat b. Capillary refil < 2 detik

b. Klien mengatakan pundaknya c. Klien tampak meringis

terasa berat dan terasa sakit d. Skala nyeri 5-6

c. Klien mengatakan kepalanya e. Propokative =Nyeri

sakit terasa bila bergerak

d. Klien mengatakan riwayat f. Quality=Nyeri terasa

menderita hipertensi 2 tahun seperti tertimpa beban

71
 yang lalu berat

e. Klien mengatakan tidak nafsu g. Radial =Nyeri dirasakan

makan pada kepala dan tengkuk

f. Klien mengatakan tidak h. Sevarty =Skala nyeri 5-6

menghabiskan makanannya nyeri sedang

g. Klien mengatakan mual i. Timer =Nyeri dirasakan

h. Klien mengatakan BB menurun hilang timbul berdurasi

2 kg tiga bulan terakhir kurang lebih 5 menit

i. Klien mengatakan susah tidur j. Klien tampak gelisah

j. Klien mengatakan tidurnya k. Diet pasien tidak habis

tidak nyenyak terganggu l. Klien hanya

karena sakit kepala menghabiskan 2 – 3

k. Klien mengatakan hanya tidur sendok suapan nasi

beberapa jam saja m. Klien muntah 2 kali

l. Klien mengatakan kepala

terasa berat dan nyeri

m. Klien mengatakan jarang

berolahraga

n. Klien mengatakan menyukai

makanan yang bersantan dan

ikan asin

o. klien mengatakan mual jika

sudah makan

p. klien mengatakan lingkungan

72
 di sekitar sesekali rasa berputar

q. klien mengatakan sering pusing n. Klien tampak pucat

r. klien mengatakan sering o. Mata tampak merah

minum kopi terdapat kantong mata

pada klien

p. Terpasang infuse RL:16

tetes/menit ditangan

kanan

q. Tanda Vital :

 Tekanan Darah: 180/90

mmHg

 Pernafasan : 23 x/i

 Nadi : 86 x/i

 Suhu : 36,8 0C

o. Laboratorium

 Hb : 13,6mg/dl

 Lekosit: 8000mg/dl

 Hematokrit: 43mg/dl

 Trombosit:

250,000mg/dl

 Gdr : 186mg/dl,

 Kolesterol : 286mg/dl

 Creatinin : 11,74 mg/dl

73
 11. Analisa data

NO Data Etiologii Masalah

1. DS : Peningkatan Resiko Penurunan

- Klien mengatakan afterload, curah jantung

kepalanya pusing vasokontriksi

- Klien mengatakan pembuluh darah

tangannya terasa dingin

- Klien mengatakan

pundaknya terasa berat

DO :

- Wajah klien tampak

pucat Akral klien terasa

dingin

- Capillary refil < 2 detik

- TTV :

 TD : 180/90 mmHg

 RR : 22 x/i

 N : 86 x/i

 S : 36,8 0C

- EKG hasil sinus rithem

2. DS : Peningkatan tekanan Nyeri akut

74
 - Klien mengatakan vascular serebral

kepalanya sakit

- Klien mengatakan

kepalanya pusing

- Klien mengatakan

pundaknya terasa berat

DO :

- Klien tampak meringis

- Skala nyeri 5-6

- PQRST

 P=Nyeri terasa bila

bergerak

 Q=Nyeri terasa

seperti tertimpa

beban berat

 R=Nyeri dirasakan

pada kepala dan

tengkuk

 S=Skala nyeri 5-6

nyeri sedang

 T=Nyeri dirasakan

shilang timbul

dengan durasi

75
 kurang lebih 5

menit

- TTV :

 TD : 180/90 mmHg

 RR : 22 x/i

 N : 86 x/i

 S : 36,8 0C

- Klien tampak gelisah

3. DS : Nyeri Gangguan pola

- Klien mengatakan susah tidur

tidur

- Klien mengatakan

tidurnya tidak nyenyak

terganggu karena sakit

kepala

- Klien mengatakan

hanya tidur 3-4 jam

dalam sehari

DO :

- Klien tampak sering

menguap

- Klien tampak

76
 mengantuk pada siang

hari

- Mata tampak merah

terdapat kantong mata

pada klien

- Klien tampak tidak

bersemangat

- Skala nyeri 5-6

 TD : 180/90 mmHg

 RR : 22 x/i

 N : 86 x/i

 S : 36,8 0C

DS : Kecemasan Mual

1. Klien mengatakan tidak

nafsu makan

2. Klien mengatakan tidak

menghabiskan

makanannya

3. Klien mengatakan mual

77
 4. Klien mengatakan BB

menurun 4 kg tiga

bulan terakhir

DO :

1. Klien tampak tidak nafsu

makan

2. Klien hanya

menghabiskan 2 – 3

sendok suapan nasi

3. Kulit dingin dan pucat

4. Muntah 2 kali

 TD : 180/90 mmHg

 RR : 22 x/i

 N : 86 x/i

 S : 36,8 0C

B. Diagnosa

1. Resiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan Peningkatan

afterload, vasokontriksi pembuluh darah

2. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan tekanan vascular serebral

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

4. Mual berhubungan dengan kecemasan

78
79
 C. Intervensi

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC Aktivitas Keperawatan

1. Resiko tinggi terhadap penurunan 1. Cardiac Pump Cardiac Care 1. Evaluasi adanya nyeri dada

curah jantung berhubungan effectiveness (intensitas,lokasi, durasi)

dengan peningkatan afterload, 2. Circulation Status 2. Catat adanya disritmia jantung

vasokontriksi, iskemia miokard, 3. Vital Sign Status 3. Catat adanya tanda dan gejala

hipertropi ventricular penurunan cardiac putput

Kriteria Hasil : 4. Monitor status kardiovaskuler

1. Tanda vital dalam 5. Monitor status pernafasan yang

rentang normal menandakan gagal jantung

(tekanan darah, nadi, 6. Monitor abdomen sebagai indicator

respirasi) penurunan perfusi

2. Dapat mentoleransi 7. Monitor balance cairan

aktivitas, tidak ada 8. Monitor adanya perubahan tekanan

kelelahan darah

3. Tidak ada edema 9. Monitor respon pasien terhadap

67
 paru, perifer, dan efek pengobatan antiaritmia

tidak asites 10. Atur periode latihan dan istirahat

4. Tidak ada penurunan untuk menghindari kelelahan

kesadaran 11. Monitor toleransi aktivitas pasien

12. Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Monitoring 2. Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

3. Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan

68
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi

7. Monitor adanya pulsus paradoksus

8. Monitor adanya pulsus alterans

9. Monitor jumlah dan irama jantung

10. Monitor bunyi jantung

11. Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

12. Monitor suara paru

13. Monitor pola pernapasan abnormal

14. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

15. Monitor sianosis perifer

16. Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,

69
 bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

17. Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign

2. Nyeri akut berhubungan dengan

peningkatan tekanan vaskuler 1. Pain Level, Pain 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

serebral 2. Pain control, Management komprehensif termasuk lokasi,

3. Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari

1. Mampu mengontrol ketidaknyamanan

nyeri (tahu penyebab 3. Gunakan teknik komunikasi

70
 nyeri, mampu terapeutik untuk mengetahui

menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien

nonfarmakologi 4. Kaji kultur yang mempengaruhi

untuk mengurangi respon nyeri

nyeri, mencari 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa

bantuan) lampau

Melaporkan bahwa 6. Evaluasi bersama pasien dan tim

nyeri berkurang kesehatan lain tentang

dengan ketidakefektifan kontrol nyeri masa

menggunakan lampau

manajemen nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga untuk

2. Mampu mengenali mencari dan menemukan dukungan

nyeri (skala, 8. Kontrol lingkungan yang dapat

intensitas, frekuensi mempengaruhi nyeri seperti suhu

dan tanda nyeri) ruangan, pencahayaan dan

3. Menyatakan rasa kebisingan

71
 nyaman setelah nyeri 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri

berkurang 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

4. Tanda vital dalam (farmakologi, non farmakologi dan

rentang normal inter personal)

11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

12. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi

13. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

15. Tingkatkan istirahat

16. Kolaborasikan dengan dokter jika

ada keluhan dan tindakan nyeri

tidak berhasil

17. Monitor penerimaan pasien tentang

72
 manajemen nyeri

Analgesic

Administration

1. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat

2. Cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis, dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesik yang diperlukan

atau

5. kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu

6. Tentukan pilihan analgesik

73
 tergantung tipe dan beratnya nyeri

7. Tentukan analgesik pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal Pilih

rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur

8. Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik

pertama kali

9. Berikan analgesik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

10. Evaluasi efektivitas analgesik,

tanda dan gejala (efek samping)

3. Gangguan pola tidur 1. Kelelahan Terapi relaksasi 1. Gambarkan rasionalisasi dan

berhubungan dengan nyeri 2. Tingkat kelelahan manfaat relaksasi serta jenis

74
 3. Penampilan peran relaksasi yang tersedia

Kriteria Hasil 2. Tentujan apakah ada intervensi

1. Kepuasan klien : relaksasi di masa lalu yang sudah

lingkungan fisik memberikan manfaat

2. Status kenyamanan 3. Berikan deskripsi detail terkait

intervensi yang di pilih

4. Ciptakan lingkungan yang tenang

dan tanpa distrasi dengan lampu

yang redup dan suhu lingkungan

yang nyaman, jika memungkinkan

5. Dorong klien untuk mengambil

posisi yang nyaman dengan pakaian

longgar dan mata tertutup

6. Dapatkan prilaku yang

menunjukkan terjadinya relaksasi,

misalnya nafas dalam, menguap,

75
 pernafasan perut, atau bayangan

yang menyenangkan

7. Minta klien untuk rileks dan dan

merasakan sensasi yang terjadi.

4. Mual berhubungan dengan Nutrition

kecemasan 1. Mengontrol mual dan Management 1. Lakukan pengkajian mual termasuk

muntah frekwensi,durasi,tingkat mual,dan

Setelah dilakukan factor yang menyebabkan mual

tindakan 2. Evaluasi efek mual terhadap nafsu

keperawatan 3 x 24 makan, aktivitas sehari-hari dan pola

jam kebutuhan tidur pasien

nutrisi klien 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan

terpenuhi dengan dalam keadaan hangat

kriteria hasil : 4. Anjurkan pasien mengurangi jumlah

76
 2. Dapat menghindari makanan yang bisa menimbullkan mual

factor penyebab 5. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat

nausea dengan baik untuk mengurangi mual

3. Dapat mencegah dan 6. Kolaborasi pemberian anti emetic jika

mengurangi mual mual

D. implementasi / catatan perkembangan

Implementasi hari 1

NO Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1. Resiko tinggi terhadap 02 Agustus 2018 S:

penurunan curah 1. Memonitor status kardiovaskuler - Klien mengatakan

jantung berhubungan 2. Memonitor adanya perubahan telapak tangannya

dengan peningkatan tekanan darah masih terasa

afterload, 3. Mengatur periode latihan dan dingin

vasokontriksi, iskemia istirahat untuk menghindari - Klien mengatakan

77
miokard, hipertropi kelelahan kepalanya masih

ventricular 4. Memonitor toleransi aktivitas terasa pusing

pasien - Klien mengatakan

5. Menganjurkan untuk menurunkan telapak tangannya

stress sedikit pucat

6. Memonitor Tekanan Darah, nadi,

suhu, dan Pernafasan O:

7. Mencatat adanya fluktuasi tekanan

darah - Wajah klien masih

8. Mengauskultasi Tekanan Darah tampak pucat

pada kedua lengan dan bandingkan - Akral klien terasa

9. Memonitor Tekanan Darah, nadi, dingin

Pernafasan, sebelum, selama, dan - Capillari refill 3

setelah aktivitas detik

10. Memonitor kualitas dari nadi - Klien tampak lemah

11. Memonitor suhu, warna, dan - Kesadaran : compos

78
 kelembaban kulit mentis

12. Mengidentifikasi penyebab dari - TTV :

perubahan vital sign

13. Mengaplikasikan jurnal pemberian  Tekanan Darah :

meditasi oleh Jeri Hermanto tahun 170/110 mmHg

2014 selama 10 menit  Pernafasan : 22

x/i

 Nadi : 88 x/i

 Suhu : 36,8 0C

- CGS : 15, Eye4,

Motorik6, Verbal5

A:

Masalah penurunan

curah jantung belum

teratasi

79
 P:

Intervensi dilanjutkan

3,5,6,7,9,10, 11,dan 13

2. Nyeri akut 02 Agustus 2018 S:

berhubungan dengan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara - Klien mengatakan

peningkatan tekanan komprehensif termasuk lokasi, nyeri kepalanya sudah

vaskuler serebral karakteristik, durasi, frekuensi, sedikit berkurang

kualitas dan faktor presipitasi - Klien mengatakan

2. Mengobservasi reaksi nonverbal kepalanya masih

dari ketidaknyamanan terasa pusing

3. Mengonntrol lingkungan yang - Klien mengatakan

dapat mempengaruhi nyeri pundaknya masih

4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri terasa berat

5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi O:

80
6. Meningkatkan istirahat 1. Klien tampak meringis

7. Memberikan informasi terkait nyeri 2. Skala nyeri 5

yang dialami 3. Klien tampak lemah

8. Mengaplikasikan jurnal pengaruh 4. Kesadaran : compos

slow deep breathing oleh Ni Putu mentis

Eni Darmayanti tahun 2016 selama 5. TTV :

10 menit

 Tekanan darah :

170/110 mmHg

 Pernafasan : 22

x/i

 Nadi : 88 x/i

 Suhu : 36,8 0C

6. CGS : 15, E4, M6, V5

Pupil isokor

A:

81
 Masalah nyeri akut

belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1,3,5,6,,dan 8

3. Gangguan pola tidur 02 Agustus 2018 1. Menggambarkan rasionalisasi dan S:

berhubungan dengan manfaat relaksasi serta jenis - Klien mengatakan

nyeri relaksasi yang tersedia masih suasah

2. Menentukan tujan apakah ada untuk tidur

intervensi relaksasi di masa lalu - Klien mengatakan

yang sudah memberikan manfaat nyeri pada kepala

3. Memberikan deskripsi detail terkait juga masih terasa

intervensi yang di pilih O:

4. Menciptakan lingkungan yang - Klien masih

tenang dan tanpa distrasi dengan tampak pucat

lampu yang redup dan suhu - Klien tampak

82
 lingkungan yang nyaman, jika lemah

memungkinkan - Klien mata klien

5. Mendorong klien untuk mengambil cekung

posisi yang nyaman dengan A:

pakaian longgar dan mata tertutup Gangguan pola tidur

6. Mendapatkan prilaku yang belum teratasi

menunjukkan terjadinya relaksasi, P:

misalnya nafas dalam, menguap, Intervensi dilannjutkan

pernafasan perut, atau bayangan 1,3,4,5,7

yang menyenangkan

7. Meminta klien untuk rileks dan dan

merasakan sensasi yang terjadi.

4. Mual berhubungan 02 Agustus 2018 1. Lakukan pengkajian mual termasuk S:

dengan kecemasan frekwensi,durasi,tingkat mual,dan 1. Klien mengatakan

83
 factor yang menyebabkan mual tidak menghabiskan

2. Evaluasi efek mual terhadap nafsu makanannya

makan, aktivitas sehari-hari dan pola 2. Klien mengatakan

tidur pasien masih mual

3. Anjurkan makan sedikit tapi sering 3. Klien mengatakan

dan dalam keadaan hangat BB turun 4 kg pada

4. Anjurkan pasien mengurangi jumlah tiga bulan terakhir

makanan yang bisa menimbullkan

mual O:

5. Berikan istirahat dan tidur yang 1. Klien tampak tidak

adekua untuk mengurangi mual nafsu makan

6. Kolaborasi pemberian anti emetic jika 2. Klien tampak hanya

mual makan beberapa

suapan (2-3 sendok)

A:

Masalah mual b.d iritasi

84
 lambung belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1,2,3,4,5,6

Implementasi hari ke 2

NO Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1. Resiko tinggi terhadap 03 Agustus 2018 S:

penurunan curah 1. Mengevaluasi adanya nyeri dada - Klien mengatakan

jantung berhubungan (intensitas,lokasi, durasi) telapak tangannya

dengan peningkatan 2. Mencatat adanya disritmia jantung tidak terasa dingin lagi

afterload, 3. Memonitor status kardiovaskuler - Klien mengatakan

vasokontriksi, iskemia 4. Memonitor abdomen sebagai telapak tangannya

indicator penurunan perfusi masih sedikit pucat

miokard, hipertropi
5. Memonitor adanya perubahan

85
ventricular tekanan darah O:

6. Mengatur periode latihan dan - Wajah klien masih

istirahat untuk menghindari tampak pucat

kelelahan

7. Memonitor toleransi aktivitas pasien - Akral klien terasa

8. Memonitor adanya dyspneu, fatigue, sudah tersa hangat

tekipneu dan ortopneu - Capillari refill < 3

9. Menganjurkan untuk menurunkan detik

stress - Kesadaran : compos

10. Memonitor Tekanan Darah, nadi, mentis

suhu, dan Pernafasan - Tanda Vital :

11. Mencatat adanya fluktuasi tekanan

darah  Tekanan Darah :

12. Memonitor Tekanan Darah, 150/100 mmHg

nadi,Pernafasan sebelum, selama,  Pernafasan : 20 x/i

dan setelah aktivitas  Nadi : 88 x/i

13. Memonitor kualitas dari nadi

86
 14. Memonitor suhu, warna, dan  Suhu : 36,6 0C

kelembaban kulit  CGS : 15, E4, M6,

15. Memonitor sianosis perifer V5

16. Mengaplikasikan jurnal pemberian A:

meditasi oleh Jeri Hermanto tahun Masalah penurunan curah

2014 selama 10 menit jantung teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

1,5,7,10, 11,13 dan 17

2. Nyeri akut 02 Agustus 2018 S:

berhubungan dengan Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien mengatakan nyeri

peningkatan tekanan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kepalanya sudah sedikit

vaskuler serebral durasi, frekuensi, kualitas dan faktor berkurang

presipitasi 2. Klien mengatakan

87
2. Mengonntrol lingkungan yang dapat kepalanya masih terasa

mempengaruhi nyeri pusing

3 Meningkatkan istirahat 3. Klien mengatakan

4 Memberikan informasi terkait nyeri yang pundaknya masih terasa

dialami berat

5. Mengaplikasikan jurnal pengaruh slow

deep breathing oleh Ni Putu Emy Darma O:

Yanti tahun 2016 selama 10 menit untuk 1. Klien tampak

mengurangi nyeri memegang kepalanya

2. Skala nyeri 4

3. Klien tampak lemah

4. KU sedang

5. Kesadaran : compos

mentis

6. Tanda Vital

Tekanan Darah : 150/100

88
 mmHg

Pernafasan : 20 kali/menit

3. Gangguan pola tidur 02 Agustus 2018 1. Menggambarkan rasionalisasi dan S:

berhubungan dengan manfaat relaksasi serta jenis - Klien mengatakan

nyeri relaksasi yang tersedia masih suasah

2. Menentukan tujan apakah ada untuk tidur

intervensi relaksasi di masa lalu - Klien mengatakan

yang sudah memberikan manfaat nyeri pada kepala

3. Memberikan deskripsi detail juga masih terasa

terkait intervensi yang di pilih O:

4. Menciptakan lingkungan yang - Klien masih

tenang dan tanpa distrasi dengan tampak pucat

lampu yang redup dan suhu - Klien tampak

lingkungan yang nyaman, jika lemah

memungkinkan - Klien mata klien

5. Mendorong klien untuk cekung

89
 mengambil posisi yang nyaman A:

dengan pakaian longgar dan mata Gangguan pola tidur

tertutup belum teratasi

6. Mendapatkan prilaku yang P:

menunjukkan terjadinya relaksasi, Intervensi dilannjutkan

misalnya nafas dalam, menguap, 1,3,4,5,7

pernafasan perut, atau bayangan

yang menyenangkan

7. Meminta klien untuk rileks dan

dan merasakan sensasi yang

terjadi.

4. Mual berhubungan 03 Agustus 2018 1. Melakukan pengkajian mual termasuk S:

dengan kecemasan frekwensi,durasi,tingkat mual,dan 4. Klien mengatakan

factor yang menyebabkan mual tidak menghabiskan

90
2. Mengevaluasi efek mual terhadap makanannya

nafsu makan, aktivitas sehari-hari dan 5. Klien mengatakan

pola tidur pasien masih mual

3. Menganjurkan makan sedikit tapi 6. Klien mengatakan

sering dan dalam keadaan hangat BB turun 4 kg pada

4. Menganjurkan pasien mengurangi tiga bulan terakhir

jumlah makanan yang bisa

menimbullkan mual O:

5. Memberikan istirahat dan tidur yang 3. Klien tampak tidak

adekua untuk mengurangi mual nafsu makan

6. Berkolaborasi pemberian anti emetic 4. Klien tampak hanya

jika mual makan beberapa

suapan (2-3 sendok)

A:

Masalah mual b.d iritasi

91
 lambung belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6

Implementas hari ke 3

NO Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1. Resiko tinggi terhadap 04 Agustus 2018 1. Mengevaluasi adanya nyeri dada S:

penurunan curah (intensitas,lokasi, durasi) - Klien mengatakan

jantung berhubungan 2. Mencatat adanya disritmia jantung telapak tangannya

dengan peningkatan 3. Memonitor status kardiovaskuler tidak terasa dingin lagi

afterload, 4. Memonitor abdomen sebagai indicator - Klien mengatakan

penurunan perfusi telapak tangannya

vasokontriksi, iskemia

92
miokard, hipertropi 5. Memonitor adanya perubahan tekanan tidak pucat

ventricular darah

6. Mengatur periode latihan dan istirahat O:

untuk menghindari kelelahan - Wajah klien tidak

7. Memonitor toleransi aktivitas pasien pucat lagi

8. Memonitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu - Akral klien terasa

9. Menganjurkan untuk menurunkan stress sudah tersa hangat

10. Memonitor Tekanan Darah, nadi, suhu, - Capillari refill < 3

dan Pernafasan detik

11. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah - Kesadaran : compos

12. Memonitor Tekanan Darah, mentis

nadi,Pernafasan sebelum, selama, dan - Tanda Vital :

setelah aktivitas

13. Memonitor kualitas dari nadi  Tekanan Darah :

14. Memonitor suhu, warna, dan 170/100 mmHg

kelembaban kulit

93
 15. Memonitor sianosis perifer  Pernafasan : 20 x/i

 Nadi : 85 x/i

 Suhu : 36,6 0C

 CGS : 15, E4, M6,

V5

A:

Masalah penurunan curah

jantung teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

1,5,7,10, 11,13

2. Nyeri akut 04 Agustus 2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:

berhubungan dengan komprehensif termasuk lokasi, 1. Klien mengatakan nyeri

peningkatan tekanan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas kepalanya sudah sedikit

94
vaskuler serebral dan faktor presipitasi berkurang

2. Mengonntrol lingkungan yang dapat 2. Klien mengatakan

mempengaruhi nyeri kepalanya masih terasa

3. Meningkatkan istirahat pusing

4. Memberikan informasi terkait nyeri yang 3. Klien mengatakan

dialami pundaknya masih terasa

5. Mengaplikasikan jurnal pengaruh slow berat

deep breathing oleh Ni Putu Emy Darma

Yanti tahun 2016 selama 10 menit untuk O:

mengurangi nyeri 1. Klien tampak

memegang kepalanya

2. Skala nyeri 4

3. Klien tampak lemah

4. KU sedang

5. Kesadaran : compos

mentis

6. Tanda Vital

95
 Tekanan Darah : 150/100

mmHg

Pernafasan : 20 kali/menit

3. Gangguan pola tidur 03 Agustus 2018 1. Menggambarkan rasionalisasi dan S:

berhubungan dengan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi - Klien mengatakan

nyeri yang tersedia sudah mulai

2. Menentukan tujan apakah ada tertidur

intervensi relaksasi di masa lalu yang - Klien mengatakan

sudah memberikan manfaat nyeri pada kepala

3. Memberikan deskripsi detail terkait juga masih terasa

intervensi yang di pilih tetapi sesekali

4. Menciptakan lingkungan yang tenang O:

dan tanpa distrasi dengan lampu yang - Klien masih

redup dan suhu lingkungan yang tampak tidak

nyaman, jika memungkinkan pucat

96
 5. Mendorong klien untuk mengambil - Klien tampak

posisi yang nyaman dengan pakaian sudah

longgar dan mata tertutup bersemangat

6. Mendapatkan prilaku yang - Klien mata klien

menunjukkan terjadinya relaksasi, cekung

misalnya nafas dalam, menguap, A:

pernafasan perut, atau bayangan yang Gangguan pola tidur

menyenangkan teratasi sebagian

7. Meminta klien untuk rileks dan dan P:

merasakan sensasi yang terjadi. Intervensi dilannjutkan

1,3,4,5,7

4. Mual berhubungan 04 Agustus 2018 1. Melakukan pengkajian mual S:

dengan kecemasan termasuk frekwensi,durasi,tingkat 7. Klien mengatakan

mual,dan factor yang menyebabkan tidak menghabiskan

mual makanannya

97
2. Mengevaluasi efek mual terhadap 8. Klien mengatakan

nafsu makan, aktivitas sehari-hari masih mual

dan pola tidur pasien 9. Klien mengatakan

3. Menganjurkan makan sedikit tapi BB turun 4 kg pada

sering dan dalam keadaan hangat tiga bulan terakhir

4. Menganjurkan pasien mengurangi

jumlah makanan yang bisa O:

menimbullkan mual 5. Klien tampak tidak

5. Memberikan istirahat dan tidur yang nafsu makan

adekua untuk mengurangi mual 6. Klien tampak hanya

6. Berkolaborasi pemberian anti makan beberapa

emetic jika mual suapan (2-3 sendok)

A:

Masalah mual b.d iritasi

lambung belum teratasi

98
P:

Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6

99