PEMERINTAH KECAMATAN …………

DESA ………………………………

ANGGARAN DASAR DESA SIAGA KESEHATAN

KELOMPOK SOLIDARITAS KESEHATAN MASYARAKAT DESA

BAB. I
Nama, Tempat, Kedudukan, Waktu dan Lingkungan Kerja;

Pasal. 1
Perkumpulan ini diberi nama " KELOMPOK SOLIDARITAS KESEHATAN MASYARAKAT DESA
………………KECAMATAN ……………………..KABUPATEN NGADA "

Pasal. 2
Kelompok Solidaritas ini berkedudukan di Desa……………………….., Kecamatan………………….dan
dibentuk untuk waktu yang tidak terbatas;

BAB. II
Asas, Sifat, Tujuan dan Usaha

Pasal: 3
Kelompok Solidaritas Kesehatan ini berasaskan kekeluargaan, kegotongroyongan , Siaga, Cepat
dan Tanggap dan bersifat Sosial.
Pasal : 4
Tujuan Kelompok Solidaritas Kesehatan ini adalah memupuk rasa cinta sesama Masyarakat
Desa dan turut merasakan Penderitaan bersama serta berperan sebagai Usaha saling
membantu secara sadar dari, oleh dan untuk para anggota Masyarakat khususnya Ibu Hamil dan
Bayi yang mengalami peristiwa Persalinan dan dirujuk ke Rumah Sakit dan Kegawatdaruratan
dalam mendukung Program Revolusi KIA di Kabupaten Ngada .
BAB. III
Keanggotaan
Pasal 5 :
Keanggotaan Kelompok Solidaritas Kesehatan ini terdiri dari :
a. Diprioritaskan bagi Ibu Hamil, Ibu Bersalin, Bayi dan Balita yang mengalami kasus penyakit
dan harus dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pemerintah;
b. Masyarakat Desa yang mengalami kasus Penyakit dan Akseptor KB yang Harus dirujuk Ke
Puskesmas dan atau Rumah Sakit Umum.
c. Semua Masyarakat yang berdomisili di Desa, tidak terkecuali.

Pasal 6
Yang syah diterima menjadi anggota Kelompok Solidaritas ini apabila :
a. Telah terdaftar dalam buku Register Penduduk Desa
b. Telah melunasi Iuran serta kewajiban lainnya yang syah.

Pasal 7
Keanggotaan didalam Kelompok ini berakhir apabila anggota :
a. Meninggal Dunia
b. Pindah Domisili (Tempat Tinggal ) dari Desa ke Tempat lain di luar Desa.
c. Kehilangan syarat - syarat keanggotaan

BAB. IV
Hak dan Kewajiban Anggota
Pasal 8
Setiap Anggota mempunyai hak :
a. Mengeluarkan pendapat, hak memilih dan dipilih
b. Mendapat Pelayanan yang sama pada saat mengalami Kasus Rujukan ke Puskesmas dan
atau Rumah Sakit Umum ;
c. Meminta pertanggungjawaban pelaksanaan Program Desa Siaga dan Penggunaan Dana
Solidaritas Kesehatan Desa Siaga melalui Musyawarah Masyarakat Desa;

Pasal 9
Setiap Anggota berkewajiban :
a. Melunasi Uang Pangkal dan Iuran serta kewajiban lainnya, secara teratur setiap bulannya
atau Triwulan serta menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Pengurus Desa Siaga;
b. Memberikan Informasi secara cepat kepada Pengurus Desa Siaga dan Pengurus Jejaring
tentang adanya Kasus Penyakit yang dialami sesama anggota untuk penanganan
selanjutnya ;
c. Dengan sukarela dalam bentuk apapun untuk mengambil bagian pada setiap Peristiwa
Kasus Rujukan yang dialami anggota dalam Desa Siaga ini;

BAB. V
Penasehat/Pengawas dan Pemeriksa
Pasal 10
Penasehat /Pengawas dan Pemeriksa terdiri dari 4 orang, dengan tugas sebagai berikut :
a. Memberi bimbingan/Nasihat untuk kepentingan Pengembangan Desa ini baik diminta
maupun tidak diminta;
b. Melakukan Pengawasan terhadap semua kegiatan yang berpautan dengan kepentingan
Masyarakat dalam Bidang Kesehatan di Desa Siaga ini ;
c. Melakukan pemeriksaan terhadap pembukuan bendaharawan se waktu - waktu apabila
diperlukan.
BAB. VI
Pengurus
Pasal 11
a. Pengurus dipilih oleh Anggota dalam Musyawarah Masyarakat Desa
b. Pengurus terdiri dari Pengurus inti Desa Siaga dan seksi - seksi :
1. Pengurus Inti terdiri dari :
 Seorang Penanggung Jawab ( Kepala Desa )
 Seorang Ketua
 Seorang Wakil Ketua
 Seorang Sekretaris
 Seorang Bendahara
2. Seksi - Seksi atau Jejaring terdiri dari :
 Seksi Pendataan/ Jejaring Notifikasi
 Seksi Dana/Jejaring Dana
 Seksi Pengangkutan/Jejaring Trasportasi
 Seksi Donor Darah/Jejaring Darah
 Seksi KB/Jejaring KB
c. Pengurus dipilih untuk waktu 3 (Tiga ) Tahun
d. Pengurus lama setelah meletakan Jabatannya dapat dipilih kembali
e. Pemilihan dianggap syah apabila telah disetujui 2/3 anggota yang hadir
f. Anggota Pengurus dapat diberhentikan apabila melalaikan kewajibannya yang merugikan
Desa Siaga ini.

BAB VII
Hak dan Kewajiban Pengurus

Pasal 12
Pengurus berhak :
a. Melaksanakan penagihan uang Iuran anggota kepada anggota yang lalai dalam
penyetorannya yang telah ditetapkan dalam ART.
b. Mengelola keuangan Kelompok Solidaritas Dalam Desa Siaga ini secara baik dan
bertanggung jawab.
c. Mengusulkan pemberhentian bagi anggota Kelompok ini yang dianggap tidak mentaati
syarat - syarat keanggota didalam Musyawarah Masyarakat Desa (anggota);
d. Menetapkan /mengambil langkah - langkah kebijaksanaan yang dianggap perlu;

Pasal 13
Pengurus berkewajiban :
a. Mengurus dan Mengkoordinasikan segala kegiatan atau keperluan yang berkaitan dengan
Kasus Persalinan Bagi Ibu Hamil dan Juga Anggota Masyarakat yang mengalami Kasus
Rujukan dan membutuhkan Sarana Transportasi serta Transfusi Darah dari anggota dalam
Desa ini;
b. Mengundang dan mengadakan Rapat/Musyawarah untuk hal - hal yang berpautan dengan
kepentingan Desa Siaga ini;
c. Memberi Pertanggungjawaban tentang penggunaan keuangan serta kekayaan lainnya
kepada anggota melalui Musyarawah Masyarakat Desa .
d. Memberi Laporan keadaan keuangan baik lisan maupun tulisan setiap kali Musyarawah
Masyarakat Desa

BAB . VIII
Rapat Anggota / Pengurus

Pasal 14
a. Rapat terdiri dari : Rapat Pengurus, Musyawarah Masyarakat Desa dan Pertemuan Desa;
b. Musyawarah Masyarakat Desa diadakan sekurang - kurangnya setahun sekali
c. Rapat Pengurus diadakan setiap 3 (Tiga ) bulan sekali dan sesewaktu bila dianggap penting
oleh ketua
d. Pertemuan anggota Pengurus Inti dan Pengurus Jejaring diadakan setiap bulan sekali;

Pasal 15

a. Kekuasaan tertinggi Kelompok ini terletak pada Musyawarah Masyarakat Desa

b. Keputusan Musyawarah Masyarakat Desa diusulkan/diambil secara musyawarah dan
mufakat
c. Musyawarah Masyarakat Desa diadakan untuk :
 Menetapkan AD dan ART
 Memilih Badan Pengurus
 Mendengar pertanggungjawaban keuangan dan kegiatan - kegiatan lainnya
 Memberhentikan anggota pengurus yang telah melalaikan kewajibannya yang
merugikan Desa Siaga ini;
d. Rapat Pengurus diadakan untuk mengatur mekanisme kerja Jejaring/Seksi – seksi serta
tugas - tugas pengurus
e. Pertemuan Desa untuk memupuk rasa kekeluargaan dan kewajiban anggota Masyarakat
dalam membayar iuran tepat pada waktunya.

BAB. IX
Keuangan

Pasal 16
a. Dana Solidaritas Kesehatan dalam Desa Siaga ini diperoleh dari para anggota berupa, Uang
Pangkal dan Uang Iuran Wajib dan Usaha lainnya yang syah;
b. Perubahan Uang Pangkal dan Iuran ditetapkan melalui keputusan Musyawarah Masyarakat
Desa;

BAB. X
Penutup

Pasal 17
Hal - hal yang belum diatur dalam Anggaran Dasar ini akan diatur dalam Anggaran Rumah
Tangga (ART)
Anggaran Dasar ini dibuat berasaskan musyawarah dan mufakat pada rapat Pembentukan Desa
Siaga Kesehatan pada Bulan ………………Tahun…………………..

DITETAPKAN DI : ……………………..
PADA TANGGAL : ……………………..

AN. PENGURUS INTI DESA SIAGA ……………………………..

KETUA SEKRETARIS,

…………………………. …………………………….
 PEMERINTAH KECAMATAN …………
DESA ………………………………

ANGGARAN RUMAH TANGGA

KELOMPOK SOLIDARITAS KESEHATAN MASYARAKAT DESA

BAB I
Umum

Pasal 1
Bahwa untuk melaksanakan Anggaran Dasar Kelompok Solidaritas Kesehatan Masyarakat
Desa…………….Kecamatan ………………… Kabupaten Ngada yang telah ditetapkan oleh
Musyawarah Masyarakat Desa pada tanggal ………………………… yang berasaskan kekeluargaan,
kegotong royongan dan bersifat Sosial, Siap dan Tanggap ,serta yang bertujuan sesuai Pasal 4
Anggaran Dasar tersebut, maka Musyawarah Masyarakat Desa tanggal ………………….
menetapkan Anggaran Rumah Tangga (ART) berdasarkan pasal 16 Anggaran Dasar sebagai
Peraturan Pelaksanaannya.
BAB II
Keanggotaan

Pasal 2

Keanggotaan Kelompok Solidaritas Kesehatan Masyarakat Dalam Desa Siaga ini seperti
dimaksud dalam Pasal 5 dan 6 Anggaran Dasar (AD) dapat dikelompokan sebagai berikut :
a. Semua Ibu Hamil yang berdomisili di dalam Desa …………………………………
b. Semua Bayi dan Balita yang berdomisili di dalam Desa …………………………
c. Semua Masyarakat Desa yang terdaftar dalam Buku Register Penduduk Desa
………………………
d. Penambahan Anggota Kelompok ini selanjutnya hanya boleh di terima menjadi anggota
adalah :
 Anak kandung Lahir baru
 Anggota (Suami/Istri) dari Rumah Tangga yang baru menikah
e. Bagi Masyarakat/Penduduk yang baru Pindah ke Desa …………………….. dapat diterima
menjadi anggota Kelompok Solidaritas ini apabila memenuhi Persyaratan membayar Uang
Pangkal dan Iuran Dana Solidaritas Kesehatan terhitung sejak dibentuknya Kelompok
Solidaritas ini.
BAB III
Penasihat/Pengawas dan Pemeriksa

Pasal 3
a. Penasehat/Pengawas dan Pemeriksa adalah Anggota Kelompok yang ditetapkan dan
jumlahnya sesuai dengan AD Bab. V, Pasal 10
b. Tugas - tugasnya sesuai AD Pasal 10
BAB IV
Kepengurusan

Pasal 4
Susunan Pengurus seperti dimaksud dalam pasal 11 AD mempunyai tugas masing - masing sbb:

1. Penanggung Jawab : Sebagai koordinator dan Penanggung jawab umum atas

Desa Siaga dan Kelompok Solidaritas ini baik keluar
maupun kedalam.
2. Ketua : Sebagai koordinator atas Pelaksanaan Program Kegiatan
Desa Siaga ini baik keluar maupun kedalam.
3. Wakil Ketua : Mewakili ketua dalam urusan koordinasi dan
bertanggung jawab terhadap Program Kegiatan Desa
Siaga baik kedalam maupun keluar.
4. Sekretaris : Melaksanakan urusan kesekretariatan
5. Bendahara : 1. Menerima, menyimpan dan membukukan semua
transaksi keuangan yang terjadi dan mengeluarkan
uang atas persetujuan ketua;
2. Menyimpan dan mempertanggungjawabkan
terhadap inventaris Desa Siaga.
6. Seksi - Seksi : Melaksanakan tugasnya sesuai fungsinya masing -
masing

BAB V
Keuangan

Pasal 5
1. Uang Pangkal dan Uang Iuran Dana Solidaritas Kesehatan ditetapkan sebagai berikut :
a. Uang Pangkal per Kepala Keluarga sebesar ......................... Rp.
……………………../Tahun
b. Uang Iuran peranggota sebesar ................................................ Rp.
…………………./Bulan
2. Uang Pangkal dibayar dengan mencicil selama 2 (Dua) bulan terhitung sejak Bulan …………..
sampai dengan …………………..
3. Uang Iuran Wajib Anggota dibayar Per Bulan terhitung sejak bulan …………………………………
dan seterusnya.

Pasal 6
Besarnya Biaya Transport dari Dana Solidaritas Kesehatan bagi Ibu Hamil , Bayi dan
masyarakat yang mendapat kasus Rujukan dan Pengeluaran lain –lain ditetapkan sebagai
berikut :
a. Biaya Transport Bumil ,Bayi Rujukan dari Rumah ke Puskesmas Rp.
…………………../PP
b. Biaya Transport Bumil ,Bayi Rujukan dari Rumah ke RSU Rp.
…………………../PP
c. Biaya Transport Masyarakat Rujukan dari Rumah ke RSU Rp.
…………………../PP
d. Biaya Transport Akseptor KB Rujukan dari Rumah ke RSU Rp.
…………………../PP
e. Biaya Transport Calon Donor Darah dari Rumah ke RSU Rp.
…………………../PP

Pasal 7
a. Besarnya Biaya Solidaritas Peristiwa Kelahiran ditetapkan sebesar Rp.
………………………/Bulin
b. Besarnya Biaya Pemulihan bagi Pendonor Darah ditetapkan sebesar Rp.
………………………/Pendonor

Pasal 8
Biaya Solidaritas Peristiwa Kelahiran sesuai pasal 7 ART ini dimaksudkan untuk membantu
Biaya Pemulihan Kondisi Ibu Pasca Persalinan/Nifas dengan Gizi yang baik ;
Biaya Pemulihan bagi Calon Donor Darah dimaksudkan untuk mengembalikan kondisi Fisik
pendonor setelah melakukan Donor darah.
 Pasal 9
1. Sumbangan Dana Solidaritas Kesehatan bagi Masyarakat dari luar yang bukan anggota
Masyarakat Desa tetapi tetapi mendapat musibah penyakit di wilayah Desa dan harus
dirujuk ke RSU misalnya Pekerja Musiman/ Buruh diberikan sumbangan Biaya Transport
sebesar Rp. ……………………………….
2. Dana Solidaritas untuk kepentingan Administrasi PengurusInti dan Seksi – Seksi yaitu
untuk :
a. Pengadaan ATK ditetapkan Rp…………………………………/Tahun

BAB VI
Penutup

Pasal 10
Hal - hal lain yang belum diatur dalam ART ini dapat diatur dengan Peraturan tambahan atas
persetujuan Musyawarah Masyarakat Desa sesuai dengan perkembangan Situasi dan Kondisi
pada waktu yang akan datang.

DITETAPKAN DI :
……………………………………
PADA TANGGAL :
……………………………………

AN. PENGURUS INTI DESA SIAGA ……………………………..

KETUA SEKRETARIS,

…………………………. …………………………….
KECAMATAN …………………
KABUPATEN NGADA