Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN AWAL

(Pasien Kelolaan Praktikum 1)

A. Identitas Klien
1. Nama/nama panggilan : Ny. N
2. Tempat tanggal lahir/usia : Semarang, 6 Maret 1963/55 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pelaku rawat : Anak
6. Alamat : Tembalang, Semarang
7. UPK/Dokter : Dr. Toni
8. Diagnosis : DM, HT
9. Diagnosis penyerta/metastase: Stroke
10. Tanggal Pengkajian :

B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain


Ibu Ayah Wali Perilaku Rawat
Lain
(jika ada)
Nama:Ny. N Nama:Tn. Nama: Tn. Nama: Ny.

Usia: 55 tahun Usia: Usia: Usia:

Pendidikan: SD Pendidikan: SD Pendidikan: Pendidikan:

Pekerjaan: IRT Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan:


wiraswasta wiraswasta
Agama: Islam Agama: Islam
Agama: Islam Agama: Islam
Alamat: tembalang, Alamat:
semarang tembalang,
semarang
No. telp: - Alamat: Alamat:
No. telp: - tembalang, tembalang,
semarang semarang

No. telp: No. telp:


081773xxx 082324xxx

C. Identitas Saudara Kandung


No Nama Usia Hubungan Kesehatan
1. Ny. M - Kakak kandung DM
2. Ny. A 65 Kakak kandung DM
3. Ny. N 55 Pasien DM, HT, Stroke
ringan
4. Tn. P 52 Adik kandung Sehat
5. Ny. R 48 Adik kandung HT
6. Tn. K 45 Adik kandung Sehat
7. Ny. S 42 Adik kandung sehat

D. Genogram
Keterangan:

: Laki-laki. : Hubungan Perkawinan.

: Perempuan. : Hubungan Keluarga.

: Meninggal. : Tinggal Satu Rumah.

: Klien

E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sebelum pengkajian:
.

Obat-obatan sebelumnya:

F. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : cukup baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 145/80 mmHg
b. Denyut nadi : 83 x/menit
c. Suhu : 36.4 ‘C
d. Pernafasan : 19 x/menit
4. Berat badan :
5. Tinggi badan : 150 cm
6. Kepala : mecochepal
7. Lingkar lengan :
8. Keadaan rambut dan kebersihan kepala:
Inspeksi : persebaran rambut merata, tidak lebat, tidak rontok, warna rambut putih
dominan hitam, rambut bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan luka
9. Muka
Inspeksi
a. Wajah berbentuk bulat
b. Warna kulit wajah coklat muda
c. Terdapat tahi lalat dipipi dan dagu
d. Alis, mata, hidung, mulut lengkap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak terdapat jerawat
Data lain:
10. Mata
Inspeksi
a. Palpebra
Edema : tidak terdapat edema
Radang: tidak ada peradangan
b. Sclera
Icterus :
c. Conjungtiva:
Radang : tidak ada peradangan
Anemis: warna merah muda dan tidak anemis
d. Pupil
Reflex pupil terhadap cahaya : reflex pupil normal
b. Posisi mata :
c. Gerakan bola mata : mengikuti gerakan atau sentuhan
d. Penutupan kelopak mata: menutup rapat
e. Keadaan bulu mata: bersih dan tidak rontok
f. Keadaan visus :
Palpasi
a. Tekanan bola mata: tidak ada benjolan pada bola mata
Data lain :
11. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : pas ditengah wajah, diantara kedua mata
b. Lubang hidung bersih, tidak ada serumen
12. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : sejajar pada kanan dan kiri kepala
b. Ukuran/bentuk: normal
c. Aurikel:
d. Lubang telinga: ada sedikit serumen
e. Alat bantu : tidak memakai alat bantu
f. Pemeriksaan vestibuler:
Palpasi
a. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
b. Pemeriksaan uji pendengaran: pendengaran cukup baik
Data lain :
13. Mulut
Inspeksi
a. Gigi : gigi lengkap, berwarna kuning dan ada karang gigi
b. Pemakaian gigi palsu: tidak memakai gigi palsu
c. Gusi : bersih
d. Lidah : bersih dan berwarna pink
e. Bibir : kering
Data lain :
14. Tenggorokan
a. Warna mukosa: bening
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak merasa nyeri saat menelan
15. Leher : pendek dan bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
16. Thorak dan pernafasan
Inspeksi : dada simetris
Palpasi: tidak ada benjolan atau luka
Perkusi: tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Auskultasi: tidak ada bunyi jantung dan bunyi paru-paru tambahan
17. Abdomen: berbentuk cembung dan tidak ada nyeri tekan
18. Genitalia dan anus: tidak ada cairan keluar seperti perdarahan pervagina dan anus,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada benjolan
19. Eliminasi BAK dan BAB: tidak ada nyeri saat BAK dan BAB, dan tidak ada
peradangan, tidak ada luka, tidak ada perdarahan
20. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : kanan maupun kiri mampu digerakkan mandiri dan
skala kekuatan otot kanan bernilai 5, kiri bernilai 4
Ekstremitas bawah : kanan maupun kiri mampu digerakkan mandiri
dan skala kekuatan otot kanan bernilai 5, kiri bernilai 4
21. Status Neurologis: tidak mempunyai gangguan atau penyakit neurologis

G. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium maupun foto rontgen:
Pemeriksaan tanggal oktober 2018
GDS : mg/dl
H. Terapi saat ini:
a. Diclofenac potassium 50 mg/ 8 jam
b. Metformin HCl 500 mg / 8 jam
c. Clonidine 0.15 mg/ 8 jam
d. Glimepirid 2 mg / 24 jam

I. Kondisi Psikologis, Sosial dan Spiritual

J. Masalah Saat ini


1. Merasa tetap gemuk walaupun sudah mengurangi makan
2. Kadang merasa Lelah karena setiap hari harus minum obat rutin
3. Kurang beraktivitas atau jarang olahraga

K. Tindakan saat kunjungan


1. Fisik
a. Medis: pengukuran TTV,pemeriksaan fisik, latihan senam kaki diabetic, ROM
aktif
b. Keperawatan: perkenalan, bina hubungan saling percaya, menjelaskan tujuan
kunjungan

c. Fungsional:

2. Psikologis
a. Membantu memberikan motivasi dan semangat untuk menaati pengobatan
b. Merubah pola pikir pasien menjadi hal positif dan berarti
3. Sosial
a. Berusaha untuk menciptakan hubungan keakraban dan kekeluargaan
4. Spiritual
a. Menyarankan untuk berdzikir atau bershalawat setiap waktu senggang untuk
membantu memberikan ketenangan hati dan jiwa.
b. Dan memberitahukan bahwa sakit dan sehat dari Allah, sakit itu sebagai bentuk
kasih sayang Allah pada hambaNya karena seseorang itu mampu melewati dan
sebagai pelebur dosa.
L. Tujuan Asuhan
Jangka Panjang
1.

Jangka Pendek

1.
M. Rencana Asuhan
1. Diskusi manajemen hiperglikemia
2. Latihan senam kaki diabetic
3. Latihan ROM aktif
4. Diskusi pola diit

Hari dan tanggal pengkajian:


Waktu :
Perawat :