PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg No.1 Telp 0281 632708, Fax. 0821 631015
Purwokerto. 53146
E-mail: rsmargono@jatengprov.go.id

Pro justitia
VISUM ET REPERTUM
No. 01/ VR/II/2018
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Banyumas melalui
suratnya tanggal 14 Desember 2018 Nomor R/999/XI/2018/Lantas yang ditandatangani oleh Finan
Sukma Radipta, S.H.,S.I.K.,M.H pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP XXXXX dan diterima
tanggal 14 Desember 2018 jam XX.XX WIB, maka dengan ini saya dr. Theofilus Himawan sebagai
dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa
pada tanggal 14 Desember 2018 pukul XX.XX WIB telah memeriksa dan merawat seseorang yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Ikhsan, umur 43 tahun, jenis kelamin laki-laki,
yang diduga korban kecelakaan lalu lintas…….
Hasil Pemeriksaan
Dari pemeriksaan atas korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :.............................
Fakta dari riwayat kejadian ...................................................................................................................
korban mengendarai motor dan hendak berbelok pada dini hari, Datang motor dari belakang dengan
kecepatan kencang. Korban tidak memakai helm. Korban terjatuh namun tidak diketahui bagian tubuh
mana yang jatuh telebih dahulu. Setelah terjatuh korban mengalami penurunan
kesadaran...................................................................................................................................................
Fakta dari pemeriksaan umum tubuh....................................................................................................
A. Tanggal 13 Desember 2018 pukul 04.11......................................................................................
1. Keadaan umum:.........................................................................................................................
 Kesadaran : sadar (GCS: E3V4M6).................................................................................
 Tekanan Darah : seratus dua puluh empat per delapan puluh milimeter air raksa..........
 Nadi : Tujuh puluh lima kali permenit…….................................................................
 Pernapasan : dua puluh kali permenit...............................................................................
 Suhu : tiga puluh enam derajat celsius............................................................................
2. Kepala : ditemukan luka terbuka berbentuk garis horizontal di puncak kepala belakang
kanan dengan ukuran 8 cm, batas tegas, tepi tidak rata, dan terdapat darah.
dengan batas 3 cm dari titik puncak kepala

3. Wajah : ......................................................................................................................................
 Terdapat sebuah luka tertutup berbentuk oval , batas tegas, ukuran ±2 x 1,5 cm. Luka
 berwarna merah . Luka terletah diatas tulang pipi sebelah kanan dengan batas atas 3
cm dari garis alis , batas kiri 8 cm dari garis telinga, batas kanan 7 cm dari garis tengah
tubuh, dan batas bawah 5 cm dari alis sebelah kanan…………………………………..
 Terdapat sebuah luka tertutup berbentuk tidak beraturan, batas tegas, ukuran ±3 x 2
cm. Luka berwarna merah . Luka terletah di dahi sebelah kanan.dengan batas atas 13
cm dari puncak kepala , batas kiri 8 cm dari garis telinga, batas kanan 7 cm dari garis
tengah tubuh, dan batas bawah 1 cm dari alis sebelah kanan…………………………..

4. Bibir dan mulut : tidak ditemukan jejas…………………………......................................

5. Telinga : tidak ditemukan jejas…………..........................................................................
6. Mata :tidak ditemukan jejas……………………………………........................................
7. Hidung : tidak ditemukan jejas …………………………………......................................
8. Leher : tidak ditemukan jejas…….....................................................................................
9. Dada: tidak ditemukan jejas……..……………………………........................................
10. Perut : tidak ditemukan jejas.................................................................................................
11. Punggung: tidak ditemukan jejas……………....................................................................
12. Anggota gerak atas : ...............................................................................................................
 Terdapat sebuah luka tertutup berbentuk oval 0,7x 0,5 cm. Batas tidak tegas, tepi tidak
rata, dan luka berwana merah. Luka terletak di pangkal jari
telunjuk.............................................................................................................................
 Terdapat sebuah luka tertutup berbentuk tidak beraturan 0,5x 0,7 cm. Batas tidak
tegas, tepi tidak rata, dan luka berwana merah. Luka terletak di pangkal jari tengah…..
 Terdapat sebuah luka tertutup berbentuk oval 0,5x 0,8 cm. Batas tidak tegas, tepi tidak
rata, dan luka berwana merah. Luka terletak di pangkal jari manis………………….
 Terdapat sebuah luka tertutup berbentuk oval 0,3x 0,2 cm. Batas tidak tegas, tepi tidak
rata, dan luka berwana merah. Luka terletak di pangkal punggung tangan dengan
koordinat: 2 cm dari garis tengah tangan, dan 3 cm dari pergelangan tangan sebelah
kanan……………………………………………………………………………………
 Terdapat sebuah luka tertutup berbentuk oval 0,3x 0,2 cm. Batas tidak tegas, tepi tidak
rata, dan luka berwana merah. Luka terletak 0,5 cm dari luka 7……………………….

13. Anggota gerak bawah :tidak ada jejas ditemukan..................................................................

Fakta pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan luka :..............................................................
Pemeriksaan CT SCAN-Foto Cranium pada 14 Desember 2018............................................................
Kesan: tidak ditemukan kelainan................................................................................................................
Fakta Tindakan Medik Yang Berkaitan Dengan Luka........................................................................
Telah dilakukan pertolongan kegawatdarurutan dan korban dalam pengawasan di ruang IGD..........
Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari hasil pemeriksaan pada tanggal 14 Desember 2018 dapat
disimpulkan bahwa, telah diperiksa seorang pasien atas nama Ikhsan, usia 43 tahun, jenis kelamin laki-
laki, dan pada pasien tersebut didapatkan :............................................................................
1. Sebuah luka robek di puncak kepala belakang kanan akibat trauma tumpul
2. Sebuah luka lecet di dahi kanan akibat trauma tumpul
3. Sebuah luka lecet di pipi kanan akibat trauma tumpul
4. Lima buah luka lecet di atas punggung tangan kanan akibat trauma tumpul
Keadaan tersebut dapat menimbulkan gangguan aktivitas sementara.
Penutup
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan sebagai dokter

Purwokerto, 14 Desember 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Theofilus Himawan