PT.

BIOTA LAUT GANGGANG

JALAN KEBANGKITAN NO. 8 DUSUN BELA-BELAWA DESA POLEWALI KEC. SUPPA

BERITA ACARA INI DIKELUARKAN APABILA KARYAWAN TELAH MELAKUKAN PELANGGARAN

KEPADA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA YANG DAPAT MEMBAHAYAKAN DIRINYA
SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN.
Telah terjadi pelanggaran peraturan KESELAMATAN KERJA yang dilakukan oleh :

Nama :____________________________________________________________
Jabatan :____________________________________________________________
Pada tanggal :____________________________________________________________
Jam :____________________________________________________________
Tempat :____________________________________________________________
Jenis Pelanggaran :____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Untuk kejadian tersebut maka anda mendapat Peringatan secara bertahap : I II III
Akibat pelanggaran tersebut kemungkinan yang dapat terjadi adalah :

Tindakan perbaikan yang dilakukan setelah kejadian :

Pemberi Surat Peringatan :

Nama : Tanda tangan :

Jabatan : Tanggal :
Komentar dari pelanggar :
 PT. BIOTA LAUT GANGGANG
JALAN KEBANGKITAN NO. 8 DUSUN BELA-BELAWA DESA POLEWALI KEC. SUPPA

Nama : Tanda tangan :

Jabatan : Tanggal :

Tembusan : HRD Manager