RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

Komplek Ruko Asih Raya No. 06-15 Batu Aji, Batam

Telp : (0778) 363 318, 363 127. Fax (0778) 363 164. Email : graha_Hermine@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE
NOMOR : 010/SK.AF.TN/RSGH/I/2017

TENTANG

AKREDITASI FORMAT / TATA NASKAH ( KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN SPO )

AKREDITASI RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang

tertata dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu
ditetapkan kebijakan penentuan format / tata naskah ( kebijakan,
pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi.
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata
naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di Rumah
Sakit Graha Hermine.

Mengingat : 1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333./Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang standart pelayanan RS.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan minimal RS.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran.
5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes, 2012.
6. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tenang Kesehatan.
7. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262).
M EMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata naskah ( kebijakan,
 pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di Graha Hermine.
Kedua : Keputusan penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan
spo ) akreditasi di Graha Hermine sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BATAM
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Direktur
RS. Graha Hermine

dr. Fajri Israq, MARS

 Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Hermine
Nomor : 010/SK.AF.TN/RSGH/I/2017
Tentang : Penentuan format / tata naskah ( Kebijakan, Pedoman,
panduan, dan spo ) akreditasi

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN

1. Page Layout :
a. Kertas A4
b. Costum size kertas A4 (width 21 cm dan height 29,7 cm)
c. Margin (Top = 1,5 cm, Bottom = 1.5 cm, Left = 3 cm, Right = 1.5 cm)
d. Jenis tulisan Times New Roman
e. Ukuran tulisan 12
f. Spasi 1.5
2. Kop untuk kebijakan / SK Rumah Sakit Graha Hermine di sebelah kiri atas, identitas rumah sakit di
bagian tengah (tulisan di bold) untuk penomoran surat dan alamat jenis penulisan biasa (tidak di bold).
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan huruf kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan dokumen (BATAM) dan tanggal
diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RS Graha Hermine), Nama Direktur (huruf kecil
dan ditebalkan) dan NIK Direktur (huruf besar tanpa ditebalkan).
6. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Hermine
Nomor Dokumen : ……………………(sesuai No SK) spasi 1
Tentang : ……………………(sesusi Judul SK)
7. Contoh dokumen ( kebijakan, pedoman, panduan dan SPO ) terlampir.

Batam, 7 Agustus 2017

Direktur
RS Graha Hermine

dr. Fajri Israq, MARS

 Contoh Kebijakan

RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

Komplek Ruko Asih Raya No. 06-15 Batu Aji, Batam
Telp : (0778) 363 318, 363 127. Fax (0778) 363 164. Email : graha_Hermine@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE BATAM
NOMOR
: ..................................................
TENTANG
KEBIJAKAN ……………………………………………..
RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE BATAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE BATAM

Menimbang : a. ………………..
b. …………..........
c. …………………

Mengingat : 1. Undang Undang ………….

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ………………..
3. ……………..
4. ……………..
5. ……………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Tentang Kebijakan …………..
Kedua : Kebijakan …………………. di Graha Hermine sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BATAM
Pada tanggal : 02 Januari 2017
Direktur
RS. Graha Hermine

dr. Fajri Israq, MARS

 KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN DAN PANDUAN

1. Page Layout :
g. Kertas A4
h. Costum size kertasa A4 (width 21 cm dan height 29,7 cm)
i. Margin (Top = 1,5, Bottom = 1.5, Left = 3, Right = 1.5)
j. Jenis tulisan Times New Roman
k. Ukuran tulisan 12
l. Spasi 1.5
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
4. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Hermine Batam
Nomor Dokumen : ………………
Tentang : …………….. ( spasi 1 )
5. Contoh dokumen (pedoman, panduan) terlampir.
 Contoh Cover

Height 4 cm
Width 5,19 cm

RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

PEDOMAN

…………………………………………………………….
(Tulisan Judul Pedoman atau Panduannya)

EDISI 1

RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

Komplek Ruko Asih Raya No. 06-15 Batu Aji, Batam
Telp : (0778) 363 318, 363 127. Fax (0778) 363 164. Email : graha_Hermine@yahoo.com
 Contoh KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugerah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (sesuai
judul pedoman) Rumah Sakit Graha Hermine ini dapat selesai disusun.
Buku Pedoman ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam menjalankan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (sesuai judul pedoman) di Rumah Sakit Graha Hermine.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang Petunjuk pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Graha Hermine.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya atas bantuan semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (sesuai judul
pedoman) Rumah Sakit Graha Hermine.

Tim Penyusun
 FORMAT SK Pemberlakuan
Pedoman/panduan
RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE
Komplek Ruko Asih Raya No. 06-15 Batu Aji, Batam
Telp : (0778) 363 318, 363 127. Fax (0778) 363 164. Email : graha_Hermine@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE BATAM
NOMOR : .............................................................
TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN …………………………
RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE BATAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE BATAM

Menimbang : a. …………………..
b. …………………..
c. …………………..
Mengingat : 1. Undang undang ……………….
2. …………………..
3. …………………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR GRAHA HERMINE TENTANG PEDOMAN / PANDUAN
…………………… GRAHA HERMINE
Pertama : Memberlakukan Pedoman/Panduan …………………… Graha Hermine Sebagaiman
Dimaksud Dalam Ketetapan ini untuk Dijadikan Acuan Dalam Menyelenggarakan
………………… di Graha Hermine.
Kedua : Pedoman/panduan ……………………. di Graha Hermine sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusuan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BATAM
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Direktur
RS. Graha Hermine

dr. Fajri Israq, MARS

 Contoh Daftar isi Pedoman

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................. i
KEPUTUSAN DIREKTUR NO. ...../..../RSGH TENTANG PEDOMAN......................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.......................................................................................................................1
B. Tujuan ..................................................................................................................................... 2
C. Ruang lingkup ........................................................................................................................ 3
D. Batasan Operasional .............................................................................................................. 4
E. Landasan Hukum .................................................................................................................. 5

BAB II PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

A. Kewaspadaan Standar ......................................................................................................... 4
B. Kewaspadaan Berbasis Penularan / Transmisi................................................................... 7
C.Perawatan Pasien Dalam Isolasi .......................................................................................... 12
BAB III PENUTUP........................................................................................................................... 13

DAFTAR PUSTAKA

Catatan :

Penulisan nomer halaman disesuaikan masing-masing pedoman.

 Contoh Daftar isi panduan

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................. i
KEPUTUSAN DIREKTUR NO. ...../..../RSGH TENTANG PEDOMAN......................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
BAB II PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI............ 2
BAB III TATALAKSANA ..................................................................................................... 3
BAB IV DOKUMENTASI..................................................................................................... 4
DAFTAR PUSTAKA

Catatan :

Penulisan nomer halaman disesuaikan masing-masing pedoman.

 Contoh Format Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit
Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang…………………………………………………………………………………………………….
B. Tujuan Pedoman…………………………………………………………………………………………………
C. Ruang LingkupPelayanan…………………………………………………………………………………
D. Batasan Operasional……………………………………………………………………………………………
E. Landasan Hukum………………………………………………………………………………………………
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia………………………………………………………………………
B. Distribusi Ketenagaan…………………………………………………………………………………………….
C. Pengaturan Jaga………………………………………………………………………………………………………
BAB III STANDAR DAN FASILITAS
A. Denah Ruangan……………………………………………………………………………………………………….
B. Standar Fasilitas……………………………………………………………………………………………………
BAB IV TATA LAKSAN PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 Contoh SPO

JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

01 1/1

RS. Graha Hermine

Ditetapkan oleh :
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL 07 Januari 2017

dr. Fajri Israq, MARS

PENGERTIAN berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian (dari judul SOP)
Contoh :
SOP Pemasangan gelang identifikasi pasien rawat inap
Pengertian : Proses kegiatan identifikasi pasien dengan cara memasang gelang
identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan
TUJUAN berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik (agar bisa menjadi landasan yang
jelas untuk setiap prosedur dan langkah-langkah kegiatan yang ada dalam SOP)
Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …….
Misal :
1) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk identifikasi
pasien rawat inap ……..
2) Menjamin terlaksananya kegiatan pembayaran pasien ke kasir
sesuai dengan kebijakan pembayaran yang ada di RS....
3) Menjamin terlaksananya pemerikaan pasien rawat jalan di
Poliklinik Spesialis RS.....secara efisien dan safety
4) Memastikan……..
KEBIJAKAN Direktur/Pimpinan RS yang mendasari dibuatnya SOP tersebut
Contoh :
Kebijakan : Setiap pasien rawat inap yang memiliki risiko jatuh dengan tingkat
risiko jatuh sedang dan tinggi dipasangkan gelang identifikasi risiko jatuh
(Peraturan Direktur no.006/PER/DIR/II/2012 ttg kebijakan pelayanan instalasi
rawat inap di RS X)
PROSEDUR Merupakan bagian utama yang menguraiakan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja ttt. Bisa dalam bentuk Flow chart atau narasi
langkah-langkah atau gabungan ke-2 nya
UNIT TERKAIT bagian atau unit lain di RS yang terkait dan atau prosedur terkait dengan SOP
tersebut
Tambahan bagian dari SOP (boleh ada, boleh tidak)
Ruanglingkup : batasan kegiatan dari awal sampai akhir
Contoh : SOP Pemasangan gelang identitas
Ruanglingkup : Mengatur tata cara pemasangan gelang identitas pasien sejak pasien dinyatakan
rawat inap sampai proses pemasang gelang selesai.
Dokumen terkait :
Pada SOP pemasangan gelang identifikasi
Contoh dokumen terkait :
1. SOP Pemasangan gelang identifikasi alergi
2. SOP Pemasangan gelang identifikasi gelang risiko jatuh
3. SOP Identifikasi pasien rawat inap dalam melakukan tindakan medis atau keperawatan
4. SOP Identifikasi Pasien rawat inap dalam pemberian obat

TATA CARA PENYUSUNAN SOP

1. hal-hal yg perlu diingat : WHO, HOW (mengembangkan, sosialisasi, pengendalian)
2. Syarat penyusunan SOP :

TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN
1. SPO ditulis oleh yang mengerjakan, panitia/direksi hanya mengkoreksi
2. SPO harus “flowchart” dari suatu kegiatan
3. Harus jelas WHO for WHAT, WHERE, WHEN, WHY
4. Kalimat perintah (jgn majemuk), ada S-P-O , jeals –ringkas
5. SPO Pelayanan harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
SPO Profesi hars mengacu pada standar profesi, standar pelayanan, perkembangan IPTEK
dan keselamatan pasien.

LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN SOP

1. Identifikasi kebutuhan : bisa dimulai dengan menggambarkan proses bisnis unit kerja>dari sini akan
diketahui kebutuhan-keebutuhan SPO yang harus dibuat
2. Mulai membuat flow chart dari proses kegiatan (buat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses. Pelaksana: unit kerja yang terlibat langsung
3. Diuraikan kegiatan di masing-masing kotak, dengan bahasa sederhana tp jelas
4. Bbrp SPO mungkin perlu diuji coba dulu
5. SPO yang telah tersusun oleh pelaksanan unit kerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO : untuk
ditanggapi, mengkoreksi , tidak terjadi tumpang tindih antar SPO bagian lain
6. Diajukan ke Direktur/pimpinan RS untuk di syahkan dan diberlakukan
7. Dilakukan sosialisasi ke unit-unit terkait, bila perlu adakan pelatihan
8. Perlu mmperhatikan : tata cara penomoran SPO, tata cara penyimpanan SPO, tata cara
pendistribusian SPO, dan tata cara evaluasi

Catatan :
Petunjuk pengisian SPO (sesuai buku)