UNIVERSITAS NEGERI MALANG

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Informed Consent
Persetujuan Partisipasi dalam Penelitian

Perkenalkan, saya Erni Dwiyanti mahasiswa jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat,

Fakultas Ilmu Keolahragaan, Universitas Negeri Malang. Saya bermaksud mengadakan
penelitian dengan judul “Pengaruh Intensitas Kebisingan terhadap Tekanan Darah
dan Denyut Nadi pada Mahasiswa Peserta Pratikum Pengelasan II di Universitas
Negeri Malang”.
Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Malang. Saya
berharap Anda bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Eligibilitas
Partisipan dalam penelitian ini adalah orang yang terlibat atau termasuk dalam kriteria
sebagai berikut :
1. Partisipan adalah mahasiswa Pendidikan Teknik Mesin Universitas Negeri Malang
yang mengikuti matakuliah pratikum pengelasan II
2. Partisipan dalam kondisi sehat baik jasmani maupun rohani
3. Partisipan bersedia menggunakan earmuff yang telah disediakan selama pratikum
pengelasan
4. Partisipan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes
5. Partisipan tidak mengonsumsi kopi atau minuman bersoda 1 jam terakhir
6. Partisipan tidak merokok 1 jam terakhir

Keterlibatan Penelitian
Dalam partisipasi Anda selama penelitian ini, kami membutuhkan kesediaan Anda
untuk meluangkan waktu. Peneliti akan melakukan pengukuran tekanan darah dan denyut
nadi Anda sebelum dan sesudah mengikuti pratikum pengelasan II.
Setelah Anda membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, saya memohon
kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian dengan mengisi surat
persetujuan partisipasi dalam penelitian (inform consent) pada halaman selanjutnya.

Dengan hormat,
Malang, 25 Januari 2017
 UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Informed Consent
Persetujuan Partisipasi dalam Penelitian

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. HP :

Menyatakan bahwa :
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian yang berjudul
“Pengaruh Intensitas Kebisingan terhadap Tekanan Darah dan Denyut Nadi pada
Mahasiswa Peserta Pratikum Pengelasan II di Universitas Negeri Malang”.
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun bersedia menjadi partisipan dalam penelitian ini dengan
kondisi data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

Malang,
2017
Yang membuat pernyataan,

( )